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1、急性肺血栓栓塞首选溶栓治疗急性肺血栓栓塞首选溶栓治疗北京军区总医院心肺中心北京军区总医院心肺中心崔俊玉崔俊玉 概概 述述 肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism,PE):pulmonary embolism,PE):是以各种栓是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, pulmonary thromboembolism, P
2、TE): PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动 脉或其分枝引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和脉或其分枝引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和 病理生理综合征。肺动脉内原位血栓形成，并非病理生理综合征。肺动脉内原位血栓形成，并非 外周血栓脱落所致，临床上与肺栓塞不易区别。外周血栓脱落所致，临床上与肺栓塞不易区别。肺梗死（肺梗死（pulmonary infarction,PI): pulmonary infarction,PI): 是指肺栓是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。塞发生后引起肺组织出血或坏死。深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（deep venous
3、 deep venous thrombosis,DVT): thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。栓）。静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（venous venous thromboembolism,VTE): PTE thromboembolism,VTE): PTE 和和DVTDVT是同一疾是同一疾病过程中两个不同阶段，病过程中两个不同阶段， 统称为统称为VTE.VTE.深静脉血深静脉血栓形成栓形成（deep deep venous venous thrombosith
4、rombosis,DVT): s,DVT): 纤维蛋白、纤维蛋白、血小板、血小板、红细胞等红细胞等血液成份血液成份在深静脉在深静脉管腔内形管腔内形成凝血块成凝血块（血栓）。（血栓）。静脉血栓静脉血栓栓塞症栓塞症（venous venous 肺血管阻力肺血管阻力肺动脉高压肺动脉高压 右心室后负荷右心室后负荷 右心室扩张右心室扩张 右心室收缩功能不全右心室收缩功能不全 右室壁张力右室壁张力 心室间隔左移心室间隔左移 左心室顺应性左心室顺应性 左心室前负荷左心室前负荷 右心室缺血右心室缺血 每搏量每搏量 冠状血流冠状血流 心排血量心排血量 低血压低血压/低灌注低灌注急性肺栓塞引起血流动力学紊乱的病理
5、生理学急性肺栓塞引起血流动力学紊乱的病理生理学肺栓塞病生理特点肺栓塞病生理特点肺栓塞后发生肺梗死者不到肺栓塞后发生肺梗死者不到1010。肺栓塞后肺组织不易发生坏死：主要机制是肺肺栓塞后肺组织不易发生坏死：主要机制是肺组织有四重血液供应：组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。动脉阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易发生肺梗死。既往有心肺疾病者易发生肺梗死。肺栓塞临床表现肺栓塞临床表现肺
6、栓塞临床表现取决于肺栓塞临床表现取决于： 肺肺栓栓塞塞的的面面积积、发发展展速速度度、原原心心肺肺功功能能状状态态、肺肺血血管管内内皮皮细细胞胞及及神神经经体体液液反反应应等。等。轻轻者者（2 23 3肺肺段段）可可无无任任何何症症状状，重重者者（15151616肺段）可发生休克或猝死。肺段）可发生休克或猝死。病病情情的的轻轻重重决决定定患患者者的的预预后后和和治治疗疗策策略略的选择。的选择。肺栓塞范围与临床表现肺栓塞范围与临床表现大面积（块）肺栓塞（大面积（块）肺栓塞（massive PTE)massive PTE)：栓塞栓塞2 2个肺叶或以上，或个肺叶或以上，或2 2个肺叶以下但临床上以休
7、个肺叶以下但临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压904040mmHg,mmHg,持续持续1515分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。量或感染中毒症所致血压下降。非大面积（块）肺栓塞（非大面积（块）肺栓塞（non-massive PTE)non-massive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。次大面积（块）肺栓塞（次大面积（块）肺栓塞（submassive PTE)submassive PTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心
8、室运动功能减弱非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。或出现右心功能不全的表现。血流动力学分层血流动力学分层血流动力学不稳定血流动力学不稳定：临床上以休克和低血压为：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压主要表现，即体循环动脉收缩压904040mmHg,mmHg,持续持续1515分钟以上。须分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。（指大面积肺栓塞）症所致血压下降。（指大面积肺栓塞） 血流动力学稳定血流动力学稳定：体动脉压力无明显变化。：体动脉压力无明显变化。（指非大面积肺栓塞）（指非大面积
9、肺栓塞）按右心功能不全分层按右心功能不全分层不伴右心功能不全和肺动脉高压不伴右心功能不全和肺动脉高压伴有右心功能不全和肺动脉高压（指次伴有右心功能不全和肺动脉高压（指次大面积肺栓塞）大面积肺栓塞）如何判断右心功能不全如何判断右心功能不全右心室扩张右心室扩张肺动脉高压肺动脉高压右心室右心室/ /左心室舒张内径比率左心室舒张内径比率0.60.6右心室游离壁运动机能减弱右心室游离壁运动机能减弱右心功能下降伴右心室后负荷增加右心功能下降伴右心室后负荷增加心室间隔左移心室间隔左移左心室舒张期充盈障碍（左心室舒张期充盈障碍（A/E1 )A/E1 )肺栓塞危险分层与预后肺栓塞危险分层与预后低低危危肺肺栓栓塞
10、塞组组：血血流流动动力力学学稳稳定定且且无无右右心心功功能能不不全，住院病死率全，住院病死率4%8080mmHgmmHg，心心脏脏指指数数2.52.5L/min/mL/min/m2 2及尿量及尿量5050ml/hml/h。如如出出现现呼呼吸吸衰衰竭竭且且严严重重低低氧氧血血症症可可短短时时应应用用机机械通气治疗。械通气治疗。手术和介入治疗手术和介入治疗肺肺动动脉脉血血栓栓摘摘除除术术：大大块块肺肺栓栓塞塞伴伴有有休休克克、肾肾功功能能衰衰竭竭等等，内内科科治治疗疗失失败败或或不不宜宜内内科科治治疗疗者者，可行肺动脉血栓摘除术，但死亡率较高。可行肺动脉血栓摘除术，但死亡率较高。经经导导管管肺肺动
11、动脉脉血血栓栓碎碎裂裂术术：多多用用于于急急性性肺肺栓栓塞塞伴伴低低血血压压，且且溶溶栓栓或或抗抗凝凝治治疗疗禁禁忌忌或或经经溶溶栓栓治治疗疗无无效效的的患患者者。主主要要方方法法包包括括旋旋转转导导管管碎碎裂裂、血栓抽吸术，也可兼给局部溶栓治疗。血栓抽吸术，也可兼给局部溶栓治疗。溶栓治疗“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗 凝治疗多中心临床试验凝治疗多中心临床试验”初步结果初步结果时间：时间：1997.8-1999.8 ,1997.8-1999.8 ,共共2 2年年参加单位参加单位: : 全国全国2323所医院所医院确诊的肺栓塞患者确诊的肺栓塞患者: 257: 25
12、7例例入选患者入选患者: 127: 127例例治疗方案治疗方案: : UK 2UK 2万万IU/kg/2h IU/kg/2h 静脉滴注，栓静脉滴注，栓复欣复欣 0.4 0.4 ml q12h ml q12h 皮下注射皮下注射分组疗效及出血发生率分组疗效及出血发生率分组分组例数例数有效率（）有效率（）出血例数出血例数(%)UKS7090.02(2.2)UK3177.41(3.2)总总UK10186.13(3.0)S2661.52(7.8)UKS:尿激酶及栓复欣治疗组尿激酶及栓复欣治疗组;UK:尿激酶治疗组尿激酶治疗组;S:栓复欣治疗组。栓复欣治疗组。 溶栓开始时间与住院转归的关系溶栓开始时间与住
13、院转归的关系溶栓时间溶栓时间 治愈治愈 显效显效 好转好转 无效无效 恶化恶化 死亡死亡 合计合计 有效率有效率 ( (周周) ) ( (例例) () (例例) ) （例）（例） ( (例例) () (例例) () (例例) () (例例) (%) ) (%) 1 2 1 5 3 2 0 0 11 81.8 2 1 5 3 2 0 0 11 81.8 合计合计 13 43 27 8 1 3 95 87.4 13 43 27 8 1 3 95 87.4 * * 与与1 12 2周组相比周组相比 P P = 0.029 = 0.029结论：结论：本本“多中心临床试验多中心临床试验”方案治疗急性肺栓
14、塞是方案治疗急性肺栓塞是有效、安全、可行的。有效、安全、可行的。 溶栓治疗宜早开始溶栓治疗宜早开始, ,一周内疗效最好一周内疗效最好, , 两周以两周以上也可能有效。上也可能有效。 王辰教授负责的王辰教授负责的“10.510.5”攻关专题结论攻关专题结论溶栓治疗适应证溶栓治疗适应证高危患者（大面积肺栓塞）。高危患者（大面积肺栓塞）。中中危危患患者者（次次大大面面积积肺肺栓栓塞塞）（意意见见不不一一）。有以下情况还应积极溶栓：有以下情况还应积极溶栓：增强增强CTCT发现主肺及左右动脉近端大量新鲜血栓发现主肺及左右动脉近端大量新鲜血栓既往存在栓塞性肺动脉高压，再发急性肺栓塞既往存在栓塞性肺动脉高压
15、，再发急性肺栓塞发病时间短，右心负荷明显增加者发病时间短，右心负荷明显增加者溶栓治疗的绝对禁忌证溶栓治疗的绝对禁忌证近期活动性胃肠道大出血近期活动性胃肠道大出血两两个个月月内内的的脑脑血血管管意意外外、颅颅内内或或脊脊柱柱创创伤伤或或外外科手术科手术活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤）活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤）年年龄龄不不是是溶溶栓栓的的绝绝对对禁禁忌忌症症，高高龄龄患患者者溶溶栓栓同同样有效，但严重出血风险增加样有效，但严重出血风险增加溶栓治疗的相对禁忌证溶栓治疗的相对禁忌证未控制的高血压（收缩压未控制的高血压（收缩压180180mmHgmmHg，舒张压舒张压110110m
16、mHgmmHg）出血性糖尿病，包括合并严重肾病和肝病者；出血性糖尿病，包括合并严重肾病和肝病者； 近期（近期（1010天内）外科大手术、不能被压迫止血天内）外科大手术、不能被压迫止血血管的穿刺、器官活检或分娩血管的穿刺、器官活检或分娩近期大小创伤近期大小创伤感染性心内膜炎、妊娠感染性心内膜炎、妊娠出血性视网膜病、心包炎出血性视网膜病、心包炎动脉瘤、左房血栓、咯血动脉瘤、左房血栓、咯血潜在的出血性疾病。潜在的出血性疾病。溶栓治疗时间窗溶栓治疗时间窗溶溶栓栓时时间间窗窗通通常常在在肺肺栓栓塞塞发发病病或或复复发发后后2 2周周以以内内，溶溶栓栓治治疗疗开开始始越越早早，疗疗效效越越好好，每每延延迟
17、迟1 1天天疗疗效效下下降降0.80.8。鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定少少部部分分患患者者发发病病3 34 4周周，病病情情重重，如如考考虑虑血血栓栓新鲜也可溶栓。但应认真权衡风险和获益。新鲜也可溶栓。但应认真权衡风险和获益。溶栓药物溶栓药物常用药物：常用药物：链激酶链激酶尿激酶尿激酶重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA)rt-PA)。国内急性大面积和次大面积肺栓塞溶国内急性大面积和次大面积肺栓塞溶栓治疗随机对照试验栓治疗随机对照试验l我国在我国在“十五十五”期间，期间，36个研究中心的个研究中心的246例患者例患者被随机分为被随机分为尿激
18、酶尿激酶12小时溶栓组小时溶栓组、尿激酶尿激酶2小时溶小时溶栓组栓组、rt-PA50mg溶栓组溶栓组和和rt-PA100mg溶栓组溶栓组。l结果显示：上述结果显示：上述4种溶栓方案的临床有效率均在种溶栓方案的临床有效率均在94%以上，尤其以以上，尤其以rt-PA50mg的临床疗效最佳。的临床疗效最佳。而且大出血的总发生率较低而且大出血的总发生率较低(8.86%)。l因此认为国人急性大面积和次大面积肺栓塞溶栓因此认为国人急性大面积和次大面积肺栓塞溶栓治疗治疗rt-PA50mg方案疗效及安全性好。方案疗效及安全性好。常用溶栓方案常用溶栓方案u链链激激酶酶（SKSK）：2525万万U U溶溶于于10
19、0ml 100ml 液液中中，30min30min静静注注，然然后后以以1010万万U/hU/h，持持续续静静点点24h24h。有有抗抗原原性性, ,用用前需用地塞米松前需用地塞米松 l尿尿激激酶酶（UKUK）：1 1）12h12h方方案案：首首剂剂4400IU/kg4400IU/kg溶溶于于0.90.9盐盐水水20ml20ml中中，在在10min10min内内静静脉脉推推注注；继继以以2200IU/kg/h2200IU/kg/h溶溶于于0.90.9盐盐水水250ml250ml中中连连续续用用药药12h12h；2 2）2h2h方方案案：2 2万万IU/kgIU/kg溶溶于于0.9% 0.9%
20、NS100mlNS100ml中中持持续续2h2h左右静脉泵入。左右静脉泵入。l重重组组组组织织型型纤纤溶溶酶酶原原激激活活剂剂（rt-PArt-PA）：根根据据体体重重给给50-100mg50-100mg，加入，加入100ml100ml液体中静脉静滴或泵入液体中静脉静滴或泵入2h2h。 对老龄血栓作用也较强。对老龄血栓作用也较强。 SKSK、UKUK使用期间停用肝素，使用期间停用肝素，rt-PArt-PA根据情况根据情况因2h溶栓方案操作简便，安全性和疗效与12h或24h方案相当，故目前多采用2h方案。溶栓治疗宜高度个体化溶栓治疗有效的主要指标溶栓治疗有效的主要指标l症状减轻，特别是呼吸困难症
21、状减轻，特别是呼吸困难l呼吸及心率减慢，血压升高，脉压增宽呼吸及心率减慢，血压升高，脉压增宽l血气血气溶栓治疗并发症溶栓治疗并发症溶溶栓栓疗疗法法最最重重要要并并发发症症是是出出血血，发发生生率率约为约为5%5%7%7%，致死性出血约为，致死性出血约为1%1%。溶溶栓栓药药其其他他副副作作用用还还可可能能有有发发热热、过过敏敏反反应应、低低血血压压、恶恶心心、呕呕吐吐、肌肌痛痛、头头痛等。过敏反应多见于用链激酶患者。痛等。过敏反应多见于用链激酶患者。肺栓塞溶栓治疗的具体实施肺栓塞溶栓治疗的具体实施 l确确诊诊后后审审慎慎考考虑虑溶溶栓栓治治疗疗适适应应证证与与禁禁忌忌证。证。l验血型和备血，查
22、血小板计数。验血型和备血，查血小板计数。l选择溶栓药及给药途径选择溶栓药及给药途径l溶栓过程尽量减少患者搬动。溶栓过程尽量减少患者搬动。l溶溶栓栓过过程程不不用用肝肝素素，溶溶栓栓完完成成后后应应测测PTT或或aPTT，如如小小于于对对照照值值2.5倍倍（或或80秒秒），开开始始应应用用肝肝素素（不不用用负负荷荷剂剂量）抗凝。量）抗凝。l溶栓治疗优点溶栓治疗优点与单独肝素抗凝治疗比较与单独肝素抗凝治疗比较加速血栓溶解（部分或全部溶解）加速血栓溶解（部分或全部溶解）恢复或改善肺组织灌注恢复或改善肺组织灌注降低肺动脉压，逆转右心衰竭降低肺动脉压，逆转右心衰竭消除对左心舒张充盈及排血影响，从而消除对
23、左心舒张充盈及排血影响，从而恢复血流动力学稳定性恢复血流动力学稳定性降低病死率降低病死率危险分层与治疗危险分层与治疗高高危危患患者者（大大面面积积肺肺栓栓塞塞组组）：如如无无溶溶栓栓禁禁忌忌证证，应应积积极极迅迅速速地地给给予予溶溶栓栓治治疗疗或或在在某些情况下实施外科血栓摘除术。某些情况下实施外科血栓摘除术。中中危危患患者者（次次大大面面积积肺肺栓栓塞塞组组）：溶溶栓栓？抗抗凝凝？意意见见不不一一致致。是是否否溶溶栓栓治治疗疗，应应认认真权衡溶栓风险和获益。真权衡溶栓风险和获益。低低危危患患者者：无无需需溶溶栓栓，如如无无抗抗凝凝禁禁忌忌证证，均应给予抗凝治疗均应给予抗凝治疗抗凝治疗方案抗凝
24、治疗方案两种方案：两种方案：普普通通肝肝素素继继予予低低分分子子量量肝肝素素加加华华法法林林（少数患者）。（少数患者）。大块肺栓塞不能溶栓或错过溶栓最佳时机者大块肺栓塞不能溶栓或错过溶栓最佳时机者大块肺栓塞溶栓即刻效果不佳者大块肺栓塞溶栓即刻效果不佳者低分子量肝素加华法林低分子量肝素加华法林( (大多数患者）大多数患者）。抗凝治疗药物抗凝治疗药物常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为荷量为80U/kg80U/kg（一般（一般300030005000U)5000U)，继之，继之7007001 0001 000U/hU/h或或18U/kg/h18U/
25、kg/h维持。用普通肝素治疗维持。用普通肝素治疗需要监测，部分凝血活酶时间（需要监测，部分凝血活酶时间（aPTTaPTT）至少要至少要大于对照值的大于对照值的1.51.5倍（通常是倍（通常是1.51.5倍倍2.02.0倍）。倍）。脉用普通肝素，一般脉用普通肝素，一般3 35 5天左右，继以低分子天左右，继以低分子量肝素皮下注射合并华法林。量肝素皮下注射合并华法林。亦可应用低分子量肝素，不需监测抗凝指标。亦可应用低分子量肝素，不需监测抗凝指标。低分子量肝素需与华法林重叠使用，直到低分子量肝素需与华法林重叠使用，直到INRINR达到达到2.02.03.03.0左右再停用低分子量肝素。左右再停用低分
26、子量肝素。l应用肝素前和使用肝素的第应用肝素前和使用肝素的第3-5天必须进天必须进行血小板计数，如长时间使用肝素尚应行血小板计数，如长时间使用肝素尚应在第在第7-10天和天和14天复查天复查lLMWH因因HIT发生率低，只有在疗程长发生率低，只有在疗程长于于7天后每隔天后每隔2-3天复查血小板计数天复查血小板计数抗凝治疗药物抗凝治疗药物最常用口服药物为华法林，初期应与肝最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，初始剂量一般为素重叠使用，初始剂量一般为3 3mg,mg,以后以后根据国际标准化比率（根据国际标准化比率（INRINR）调整剂量调整剂量, ,长期服用者长期服用者INRINR宜维持在
27、宜维持在2.02.03.03.0之间。之间。口服抗凝药至少持续口服抗凝药至少持续6 6个月，静脉血栓形个月，静脉血栓形成危险因素长期存在者应长期抗凝治疗。成危险因素长期存在者应长期抗凝治疗。 抗凝治疗时间抗凝治疗时间急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要少需要3 36 6个月。个月。如果急性肺栓塞发展成慢性血栓栓塞性肺动脉如果急性肺栓塞发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。高压者应长期抗凝治疗。如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者右心压力负荷，影像学检查
28、肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的危险因素类型决定抗凝时间。应根据血栓形成的危险因素类型决定抗凝时间。抗凝治疗时间抗凝治疗时间部分病例的危险因素短期可以消除，例如服雌部分病例的危险因素短期可以消除，例如服雌激素、临时制动、创伤和手术，疗程可能为激素、临时制动、创伤和手术，疗程可能为6 6个月即可；个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，需要至少对于栓子来源不明的首发病例，需要至少6 6个个月的抗凝；月的抗凝；对复发性对复发性VTEVTE、合并肺心病或静脉血栓栓塞危合并肺心病或静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应终身抗凝治疗。如癌险因素长期存在的患者应终身抗凝治疗。如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓
29、症等症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。 抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症l出血出血发生率约发生率约3%7%，应查血小板，应查血小板计数和其他凝血指标，与抗凝强度及自计数和其他凝血指标，与抗凝强度及自身状况有关身状况有关l肝素导致的血小板减低（肝素导致的血小板减低（HIT）是肝素直是肝素直接引起血小板聚集或由肝素依赖性的接引起血小板聚集或由肝素依赖性的IgGIgG抗体导致抗体导致l其他其他皮肤坏死皮肤坏死、过敏反应、骨质疏松、过敏反应、骨质疏松危险分层与治疗危险分层与治疗高高危危患患者者（大大面面积积肺肺栓栓塞塞组组）：如如无无溶溶栓栓禁禁忌忌证证，应应积积极极迅迅速速地地给给予予溶溶栓栓治治疗疗
30、或或在在某些情况下实施外科血栓摘除术。某些情况下实施外科血栓摘除术。中中危危患患者者（次次大大面面积积肺肺栓栓塞塞组组）：溶溶栓栓？抗抗凝凝？意意见见不不一一致致。是是否否溶溶栓栓治治疗疗，应应认认真权衡溶栓风险和获益。真权衡溶栓风险和获益。低低危危患患者者：无无需需溶溶栓栓，如如无无抗抗凝凝禁禁忌忌证证，均应给予抗凝治疗均应给予抗凝治疗溶栓还是抗凝？溶栓还是抗凝？很难回答，需综合分析很难回答，需综合分析溶栓还是抗凝？溶栓还是抗凝？取决于：取决于：栓塞面积的大小栓塞面积的大小血流动力学是否稳定血流动力学是否稳定有无禁忌症有无禁忌症肺栓塞：溶栓还是抗凝？肺栓塞：溶栓还是抗凝？目前大面积和次大面积
31、中的临床表现较目前大面积和次大面积中的临床表现较重的病人要首选溶栓治疗，依据为较大重的病人要首选溶栓治疗，依据为较大规模的国人的临床试验。不要延误溶栓规模的国人的临床试验。不要延误溶栓抢救的时机，但也要严格掌握适应症，抢救的时机，但也要严格掌握适应症，并注意出血并发症。并注意出血并发症。溶栓治疗优点溶栓治疗优点与单独肝素抗凝治疗比较与单独肝素抗凝治疗比较加速血栓溶解（部分或全部溶解）加速血栓溶解（部分或全部溶解）恢复或改善肺组织灌注恢复或改善肺组织灌注降低肺动脉压，逆转右心衰竭降低肺动脉压，逆转右心衰竭消除对左心舒张充盈及排血影响，从而消除对左心舒张充盈及排血影响，从而恢复血流动力学稳定性恢复
32、血流动力学稳定性降低病死率降低病死率对于错过了溶栓时机或非溶栓适应症的病人应及时对于错过了溶栓时机或非溶栓适应症的病人应及时进行抗凝治疗进行抗凝治疗-非一线治疗。非一线治疗。作用起效慢，不能用于较重的血流动力学不稳定的作用起效慢，不能用于较重的血流动力学不稳定的患者。患者。肝素用量应大于常规剂量，并注意监测肝素用量应大于常规剂量，并注意监测APTT，低分低分子肝素要与华法林并用，直至子肝素要与华法林并用，直至INR达标，然后长期应达标，然后长期应用华法林。用华法林。华法林受多种因素影响，华法林受多种因素影响，INR达标率低，达标率低，INR反复反复监测，医生还需承担责任，病人依从性差。监测，医
33、生还需承担责任，病人依从性差。华法林是一把华法林是一把“双刃剑双刃剑”。新型抗凝剂国内尚缺乏。新型抗凝剂国内尚缺乏。抗凝治疗的局限性抗凝治疗的局限性l许多因素如食物、药物、肝功能等影响许多因素如食物、药物、肝功能等影响华法令的代谢作用，最常见的情况为广华法令的代谢作用，最常见的情况为广谱抗菌素的使用或停用都可能导致胃肠谱抗菌素的使用或停用都可能导致胃肠菌群改变，影响胃肠道对维生素菌群改变，影响胃肠道对维生素K的吸收，的吸收，从而影响到凝血功能从而影响到凝血功能 影响华法令作用的药物影响华法令作用的药物l 起加强作用的起加强作用的起抑制作用的起抑制作用的乙胺碘呋酮乙胺碘呋酮奎尼丁奎尼丁巴比妥类巴
34、比妥类利福平利福平广谱抗生素广谱抗生素苯妥英钠苯妥英钠口服避孕药口服避孕药曲唑酮曲唑酮洛法他汀洛法他汀水杨酸水杨酸萘夫西林萘夫西林消胆胺消胆胺流感疫苗流感疫苗保泰松保泰松硫糖铝硫糖铝利眠宁利眠宁别嘌呤醇别嘌呤醇氯贝特氯贝特肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素水合氯醛水合氯醛甲硝唑甲硝唑奥美拉唑奥美拉唑甲状腺素甲状腺素扑热息痛扑热息痛西咪替西咪替丁丁 影响华法令作用的疾病影响华法令作用的疾病l起加强作用的疾病起加强作用的疾病起抑制作用的疾病起抑制作用的疾病l甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进老年老年饮食中维生素饮食中维生素K摄入过多摄入过多l充血性心力衰竭充血性心力衰竭肝病肝病遗传性华法令耐药遗传性华法令耐药l维生素维生素K缺乏缺乏发热发热甲状腺功能减低甲状腺功能减低l胆道疾病胆道疾病吸收不良吸收不良肾病综合征肾病综合征l恶性肿瘤恶性肿瘤营养不良营养不良溶栓及抗凝治疗的局限性溶栓及抗凝治疗的局限性存在溶栓禁忌证存在溶栓禁忌证肺动脉完全阻塞溶栓效果差肺动脉完全阻塞溶栓效果差血栓处于非急性期无法从溶栓治疗中获益血栓处于非急性期无法从溶栓治疗中获益大块大块PEPE、血流动力学不稳定者，经积极抗凝及溶栓血流动力学不稳定者，经积极抗凝及溶栓治疗病死率仍高达治疗病死率仍高达18%18% 54%54%
