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1、多重耐药菌的预防与控制 20160820 多重耐多重耐药（MDRMDR）: :主要是指主要是指对临床使用的床使用的 抗菌抗菌药物同物同时呈呈现耐耐药的的细菌。菌。 全耐全耐药（PDRPDR）: :对 抗菌抗菌药物都耐物都耐药的的细菌。菌。 广泛耐广泛耐药（XDRXDR）：）： 除除 抗菌抗菌药（主要指多粘菌素和替（主要指多粘菌素和替加加环素）外，几乎素）外，几乎对所有所有类别抗菌抗菌药物不敏感。物不敏感。三类或三类以上三类或三类以上几乎所有几乎所有多重耐药菌的定义多重耐药菌的定义1 12 2类类MDRMDRXDRXDRPDRPDR 是指是指内在的或先天内在的或先天的（非的（非获得）得）对某些抗
2、菌某些抗菌药物物耐耐药， 它反映一个菌种所有或几乎所有代表的野生型菌它反映一个菌种所有或几乎所有代表的野生型菌株株对抗菌抗菌药物的耐受性。物的耐受性。 例如，枸例如，枸橼酸杆菌酸杆菌对氨氨苄西林是天然耐西林是天然耐药。天然耐药的定义天然耐药的定义MDRMDRPDRPDR常常见细菌的天然耐菌的天然耐药【肠杆菌科细菌天然耐药表肠杆菌科细菌天然耐药表】常常见细菌的天然耐菌的天然耐药【非发酵糖革兰阴性菌天然耐药表非发酵糖革兰阴性菌天然耐药表】常常见细菌的天然耐菌的天然耐药【葡萄球菌天然耐药表葡萄球菌天然耐药表】常常见细菌的天然耐菌的天然耐药【肠球菌属天然耐药表肠球菌属天然耐药表】医院感染防控中的多重耐
3、药菌医院感染防控中的多重耐药菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）耐万古霉素耐万古霉素肠球菌（球菌（VREVRE）产超广超广谱-内内酰胺胺酶（ESBLsESBLs）细菌菌耐碳青霉耐碳青霉烯类抗菌抗菌药物物肠杆菌科杆菌科细菌（菌（CRECRE）耐碳青霉耐碳青霉烯类抗菌抗菌药物物鲍曼不曼不动杆菌（杆菌（CR-ABCR-AB）多重耐多重耐药/ /泛耐泛耐药铜绿假假单胞菌（胞菌（MDR/PDR-PA)MDR/PDR-PA)多重耐多重耐药结核分枝杆菌等核分枝杆菌等常见多重耐药常见多重耐药耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）产超广超广谱-
4、内内酰胺胺酶（ESBLsESBLs）细菌菌耐碳青霉耐碳青霉烯类抗菌抗菌药物物鲍曼不曼不动杆菌（杆菌（CR-ABCR-AB）多重耐多重耐药/ /泛耐泛耐药铜绿假假单胞菌（胞菌（MDR/PDR-PA)MDR/PDR-PA)耐万古霉素耐万古霉素肠球菌（球菌（VREVRE）几个常见的多重耐药菌几个常见的多重耐药菌MRSAMRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA是重要的院内感染菌，是重要的院内感染菌，发生率高生率高耐耐药药物：所有的物：所有的-内内酰胺胺类药物物敏感敏感药物：万古霉素、利奈物：万古霉素、利奈唑胺、达福普胺、达福普丁丁/奎奴普丁及达托霉素等新奎奴普丁及达托霉素等
5、新药；其他；其他实际敏感敏感药物物万古霉素治疗MRSA 肺炎的临床失败率在40% 以上，治疗失败与剂量不足有关，建议其血清谷浓度要在15 20 g /ml以上!建议万古霉素或利奈唑胺静脉治疗轻症患者，如对磷霉素、夫西地酸敏感、可选用根据感染的严重程度治疗7 21 天易易传递，医院内感染的主要，医院内感染的主要细菌菌产生生该酶的主要的主要细菌菌为： 大大肠杆菌、克雷伯菌属杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、杆菌属、伤寒沙寒沙门菌属菌属产产ESBLsESBLs革兰阴性菌革兰阴性菌ESBLs-ESBLs-产超广谱产超广谱内酰胺酶内酰胺酶大大肠埃希菌、克雷伯菌埃希菌、克雷伯菌的研究最多，其产ESBLs率也最高
6、应结合药敏试验和临床表现严重性，确定抗菌药物治疗方案对轻至中度感染患者，首选复方-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂；次选氨基糖苷类与头霉素类抗菌药物联合治疗治疗效果不佳者，换用碳青霉烯类抗菌药物；对严重的产ESBLs肠杆菌科细菌感染，以及医院发生产ESBLs肠杆菌科感染，可以首选碳青霉烯类抗菌药物或联合治疗方案可可选药物：物： 实际敏感的非敏感的非-内内酰胺胺类药物物 替加替加环素和多粘菌素等新素和多粘菌素等新药医院感染控制医院感染控制-切切实可行的方法可行的方法CRE CRE 耐碳青霉烯类肠杆菌耐碳青霉烯类肠杆菌产碳青霉碳青霉烯类肠杆菌的出杆菌的出现将造成新的抗将造成新的抗感染感染难题积极培养、合
7、理用极培养、合理用药、加、加强医院感染控制医院感染控制是是应对产碳青霉碳青霉烯类肠杆菌的切杆菌的切实可行的可行的措施措施不要把希望完全寄托在新不要把希望完全寄托在新药的使用上的使用上CRE CRE 耐碳青霉烯类肠杆菌耐碳青霉烯类肠杆菌VRE-VRE-耐万古霉素的肠球菌耐万古霉素的肠球菌MDR/XDRPA:MDR/XDRPA:多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌感染多为医院感染，多重耐药对产ESBLsESBLs铜绿假单孢菌的抗菌药物治疗，可以选择复方-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂治疗（推荐药物为哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸）、氨基糖苷类联合头霉素类抗菌药物（推荐药物阿米卡
8、星、妥布霉素、头孢西丁、头孢美唑等），或碳青霉烯类抗菌药物（推荐药物为亚胺培南、美罗培南、帕尼培南）对亚胺培南、美洛培南耐药的铜绿假单胞菌，可以选择环丙沙星或抗假单胞氨基糖苷类抗生素（检测敏感）多重耐药菌感染流行三环节多重耐药菌感染流行三环节传传(感感)染源染源传播途径传播途径宿主宿主患者患者医务人员医务人员患者患者医务人员医务人员 空气、飞沫、接触空气、飞沫、接触易感人群易感人群感感 染染 源源多重耐多重耐药菌感染的感染源：菌感染的感染源：多重耐多重耐药菌菌感染感染患者患者多重耐多重耐药菌菌定植定植患者患者被多重耐被多重耐药菌菌污染染的的医医疗器械、器具及物品器械、器具及物品污染染的的环境境
9、、设备工作人工作人员的的手手等等等等易感人群1 1、机体免疫机能、机体免疫机能严重受重受损者者2 2、婴幼儿及老年人幼儿及老年人3 3、接受各种免疫抑制、接受各种免疫抑制剂治治疗者者4 4、长期使用广期使用广谱抗菌抗菌药物者物者5 5、接受各种侵、接受各种侵袭性操作的患者性操作的患者6 6、住院、住院时间长者者7 7、手、手术时间长者者8 8、营养不良者养不良者多重耐药菌感染人群的特点1 1、有、有危危险因素因素的患者易的患者易发生多重耐生多重耐药菌感染菌感染 行行气管插管、中心静脉插管气管插管、中心静脉插管、泌尿道插管泌尿道插管的患者，的患者，手手术时间长。2 2、婴幼儿和老年人幼儿和老年人
10、易易发生多重耐生多重耐药菌感染菌感染 主要与主要与婴幼儿和老年人幼儿和老年人抵抗力低抵抗力低有关有关3 3、多重耐、多重耐药菌感染与菌感染与基基础疾病疾病有关有关 血液和造血系血液和造血系统疾病患者、疾病患者、恶性性肿瘤、内分泌、瘤、内分泌、营养代养代谢、免疫疾病、免疫疾病类患者患者4 4、多重耐、多重耐药菌感染多数菌感染多数与性与性别无关无关现代医院感染现代医院感染最重要的问题是最重要的问题是MDRO多重耐多重耐药菌感染，菌感染，导致：致： 病死率增加病死率增加 医医疗花花费增加增加 医医疗质量和患者安全量和患者安全问题多重耐多重耐药菌感染的菌感染的预防，有防，有赖于：于： 感染控制感染控制
11、 抗菌抗菌药物控制物控制卫生部办公厅关于印发卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）防与控制技术指南（试行）的通知的通知（2011.1.172011.1.17）一、加一、加强多重耐多重耐药菌医院感染管理菌医院感染管理（一）重（一）重视多重耐多重耐药菌医院感染管理菌医院感染管理（二）加（二）加强重点重点环节管理管理（三）加大人（三）加大人员培培训力度力度二、二、强化化预防与控制措施防与控制措施（一）加（一）加强医医务人人员手手卫生生（二）（二）严格格实施隔离措施施隔离措施（三）遵守无菌技（三）遵守无菌技术操作操作规程程（四）加（四）加强清清洁和消毒工作
12、和消毒工作三、合理使用抗菌三、合理使用抗菌药物物四、建立和完善四、建立和完善对多重耐多重耐药菌的菌的监测（一）加（一）加强多重耐多重耐药菌菌监测工作工作（二）提高（二）提高临床微生物床微生物实验室的室的检测能力能力2024/8/31Dr.HU Bijie27 预防传播预防传播合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗有效的诊断和治疗预防感染预防感染12 12 遏制医务工作者传播遏制医务工作者传播11 11 隔离患者隔离患者9 9 严格掌握万古霉素应用指证严格掌握万古霉素应用指证1 1 接种疫苗接种疫苗2 2 拔除导管拔除导管6 6 专家会诊专家会诊7 7 治疗感染，而非污染治疗感染，而非
13、污染3 3 针对性病原治疗针对性病原治疗8 8 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖4 4 控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用5 5 应用当地资料应用当地资料10 10 及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的预防抗菌药物耐药的12项措施项措施一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）（一）严格格执行手行手卫生生医医务人人员：严格按照格按照WHOWHO五大洗手指征五大洗手指征进行手行手卫生。生。保保洁人人员、工勤人、工勤人员：进行面行面对面面现场指指导与演示，主与演示，主要是要是手手卫生、消毒隔离知生、消毒隔离知识。患者及家属：患者及家属：进行耐心的行耐心的说明，并明，并告知洗手告知洗手等消
14、毒隔离等消毒隔离措施的重要性，提供洗手措施的重要性，提供洗手设施或手消毒施或手消毒剂。二、强化预防与控制措施二、强化预防与控制措施（二）（二）严格实施隔离措施严格实施隔离措施 主管医生在接到主管医生在接到通知通知后，开具后，开具“接触隔离接触隔离”医嘱，并在医嘱，并在多重耐药登记本多重耐药登记本上予以记录。上予以记录。护士采取接触隔离防控措施，并在护士采取接触隔离防控措施，并在多重耐药多重耐药菌消毒措施落实登记表菌消毒措施落实登记表上予以记录。上予以记录。通过各种形式的通过各种形式的隔离标识隔离标识，早交班通报早交班通报等信息发布形式，告知等信息发布形式，告知全科医务人员注意，全科医务人员注意
15、，做好个人防护及各项隔离预防措施！做好个人防护及各项隔离预防措施！病病历夹、患者床旁患者床旁、患者一患者一览表表、腕腕带上上设立醒目的立醒目的蓝色隔色隔离离标识，并通，并通报全科医全科医务人人员，以防止耐，以防止耐药菌的交叉菌的交叉传播。播。病房外、病房外、床床头/ /床尾放置床尾放置快速手消毒快速手消毒剂。放置防放置防护用品（口罩、帽子、手套、隔离衣、快用品（口罩、帽子、手套、隔离衣、快速手消毒速手消毒剂）专柜，病房内柜，病房内门口放置医口放置医疗废物桶。物桶。患者床旁放置小型医患者床旁放置小型医疗废物桶。物桶。 尽量尽量限制限制患者、减少其他人患者、减少其他人员出入房出入房间，如如VREV
16、RE应严格限制，格限制，医医护人人员相相对固定固定，专人人诊疗护理理，所有，所有诊疗尽可能由他尽可能由他们完成，包完成，包括括标本的采集。本的采集。进入病房入病房应戴帽子、口罩、手套或隔离衣戴帽子、口罩、手套或隔离衣等，当等，当可能可能产生气溶胶的操作（如吸痰或生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治化治疗等）等）时，应戴戴标准外科口罩和准外科口罩和护目目镜。离开房间前离开房间前先摘掉手套先摘掉手套，再脱去隔离衣、口罩再脱去隔离衣、口罩等丢至等丢至黄色医疗废物桶黄色医疗废物桶，再使用速干手消进行，再使用速干手消进行手卫生。手卫生。在患者床旁在患者床旁就地就地进行行换药换药后后产生的医生的医疗废物要物要双
17、双层医医疗废物袋物袋规范封扎范封扎换药后脱去手套后后脱去手套后及及时进行手行手卫生生多重多重耐药菌患者的换药耐药菌患者的换药 听诊器听诊器 血压计血压计 体温计体温计 输液架输液架 担架担架 床旁心电图机床旁心电图机 轮椅轮椅专人专用专人专用非专人专用，每一位患者使用前后消毒非专人专用，每一位患者使用前后消毒1000mg/L1000mg/L含含氯消毒剂氯消毒剂或或乙醇乙醇 减少或避免设备共用减少或避免设备共用外出外出诊疗：先先通知通知该诊疗科室科室，及，及时采取感染控制措施。采取感染控制措施。转科或科或转院院时，必必须在在转科科记录或出院小或出院小结中向中向接收方接收方书面面说明明培养培养结果
18、及果及对该患者患者应使用接触使用接触隔离措施，并隔离措施，并安排医安排医务人人员陪同陪同，向接受方，向接受方说明明对该患者患者应使用接触隔离措施。使用接触隔离措施。转科记录转科记录手术记录手术记录 被服管理：被服管理：患者使用后的被服患者使用后的被服应放置于黑色塑料袋内放置于黑色塑料袋内规范封范封扎，封扎后在封口扎，封扎后在封口处粘粘贴“感染性被服感染性被服”标签，由洗衣房人由洗衣房人员收集，并注意交接提示。收集，并注意交接提示。 医医疗废物管理：物管理：利器置入利器置入利器盒利器盒，其余医，其余医疗废物均放置在物均放置在黄色黄色废物物袋袋中，中，VRSEVRSE、VREVRE的感染患者医的感
19、染患者医疗废物必物必须放入放入双双层废物袋物袋中，置入医中，置入医疗废物周物周转桶中，由桶中，由总务科科专职人人员统一回收。一回收。三、三、预防控制关防控制关键措施措施合理用合理用药 “超超级细菌菌”的出的出现是是滥用抗生素最直接的用抗生素最直接的恶果果优化抗菌化抗菌药物的合理使用，以减少耐物的合理使用，以减少耐药菌及多重菌及多重耐耐药菌的菌的产生和生和筛选。切切实落落实抗菌抗菌药物分物分级管理，禁止越管理，禁止越级用用药。提高提高治治疗性抗菌性抗菌药物使用的物使用的微生物送微生物送检率率严格格执行行围术期抗菌期抗菌药物物预防性使用的相关防性使用的相关规定定术前术前0.5-2h0.5-2h内使用抗菌药物内使用抗菌药物何时开始隔离？发现多重耐药菌发现多重耐药菌感染感染患者和患者和定植定植患者后，患者后，要尽快反馈相关临床科室，指导采取有要尽快反馈相关临床科室，指导采取有效治疗和感染控制措施。效治疗和感染控制措施。何时解除隔离？患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，直至染情况，直至连续连续2次（每次间隔应大于次（每次间隔应大于24h）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。愈方可解除隔离。
