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1、糖尿病患者围手术期的处理 一、概述一、概述二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前处理四、术前处理五、术中处理五、术中处理六、术后处理六、术后处理一、概述一、概述 （一）糖尿病患病率（一）糖尿病患病率我国糖尿病患病率约我国糖尿病患病率约9.7%9.7%，患病人数近，患病人数近1 1亿亿糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者25%25%50%50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术的糖尿病患者一生中会经历各种手术接受外科手术的中老年患者中，其中接受外科手术的中老年患者中，其中15%15%20%20%
2、为糖尿病患者为糖尿病患者（二）糖尿病患者接受手术，血糖控制不（二）糖尿病患者接受手术，血糖控制不 良会导致良会导致 代谢紊乱、急慢性并发症、抵抗力减低、易感染、代谢紊乱、急慢性并发症、抵抗力减低、易感染、 组织修复能力差组织修复能力差手术复杂性增加、并发症多、风险大手术复杂性增加、并发症多、风险大住院期延长、死亡率高住院期延长、死亡率高二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响（一）应激状态（一）应激状态 手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤1 1. .应激的影响应激的影响胰胰岛岛素素拮拮抗抗激激素素分分泌泌增增加加（CA CA 、
3、糖糖皮皮质质激激素素、GHGH、胰胰高高糖糖素素等水平升高）等水平升高）胰岛素抵抗加重和胰岛素分泌障碍胰岛素抵抗加重和胰岛素分泌障碍胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加胰胰岛岛素素减减少少：肾肾上上腺腺素素抑抑制制胰胰岛岛素素释释放放；胰胰岛岛素素的的清清除除在应激时加速在应激时加速 2 2应激的其它影响应激的其它影响VIPVIP、PRLPRL、血管加压素血管加压素( (VP)VP)等水平升高等水平升高巨噬细胞巨噬细胞白介素白介素-1-1和肿瘤坏死因子和肿瘤坏死因子1 1白介素白介素-1(-1(内源性致热原内源性致热原) ) 刺激肝细胞生成和释放免疫球刺激肝细胞生成和释放免疫球 蛋白、刺激粒细胞、
4、单核细胞、细胞集落刺激因子、释放蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子、释放 白介素白介素-2-2、干扰素等、干扰素等2 2肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子( (中毒性休克表现中毒性休克表现) ) 低血压、代谢性酸中毒、低血压、代谢性酸中毒、 高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等3 3应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化血糖波动血糖波动诱发糖尿病急性并发症诱发糖尿病急性并发症麻麻醉醉、失失血血和和抗抗感感染染用用药药有有可可能能使使原原来来处处于于临临界状态的心、肾功能加重界状态的心、肾功能加重（二）代谢率升高二
5、）代谢率升高应应激激时时代代谢谢率率增增加加，择择期期手手术术代代谢谢率率增增加加10101515，有感染者可增加有感染者可增加20204545，能量消耗过多，能量消耗过多手手术术、麻麻醉醉、禁禁食食状状态态下下，体体内内供供能能的的葡葡萄萄糖糖主主要要来来源源于于糖糖原原分分解解和和糖糖异异生生。而而糖糖尿尿病病患患者者缺缺乏乏糖糖原原储储备备，易易导致能量供给不足。导致能量供给不足。（三）致酮症倾向三）致酮症倾向择期择期手术：手术：术后术后3 3小时酮体可上升小时酮体可上升2 23 3倍倍禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量应应激激状状态态：升升
6、糖糖激激素素释释放放，刺刺激激肝肝糖糖产产生生，限限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体能量消耗：能量消耗：CACA释放使心率快，换气量增加释放使心率快，换气量增加胰岛素减少胰岛素减少胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响 （一）一）糖尿病增加误诊糖尿病增加误诊普通尿路感染易快速发展至肾盂肾炎、败血症普通尿路感染易快速发展至肾盂肾炎、败血症糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数 及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆老老年年糖糖尿尿病病者者患患急急腹腹症
7、症时时腹腹部部体体征征可可不不明明显显，因因而而延延误治疗误治疗（二）二）糖尿病增加手术死亡率糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.51.5倍。突出倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者：表现于老年、病程长、血糖控制不佳者：麻醉意外增加麻醉意外增加组织修复能力减弱，组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）免疫功能下降和感染（全身、局部）营养不良营养不良微血管病变微血管病变 肾脏病变肾脏病变肾功能不全肾功能不全 神经病变神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等大血管病变
8、大血管病变 心血管病变心血管病变心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、 高血压、心性猝死等高血压、心性猝死等 脑血管病变脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 周围血管病变周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等动脉栓塞、深部静脉栓塞等（三）三）低血糖危险性低血糖危险性1 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大2 2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反 应衰退应衰退延迟低血糖延迟低血糖药物影响：药物影响：b b受体阻滞剂、某些麻醉药受体阻滞剂、某些麻醉药
9、CACA反应反应 不足不足掩盖低血糖掩盖低血糖临床表现：交感神经兴奋临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗神心慌、手抖、出汗神 经精神症状经精神症状视力模糊、定向障碍、视力模糊、定向障碍、 精神障碍、昏迷精神障碍、昏迷四、术前处理四、术前处理（一）一般原则（一）一般原则需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和 实验室检查结果实验室检查结果手术：手术类别、麻醉方式等手术：手术类别、麻醉方式等制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）（二）手术类别（二）
10、手术类别小小型型手手术术（如如活活组组织织检检查查、体体表表手手术术、血血管管造造影影或或介介入入等等）0.50.51 1小小时时完完成成，局局部部麻麻醉醉，不不需需禁禁食食，无菌手术无菌手术中中、大大型型手手术术（如如开开胸胸、开开腹腹、开开颅颅、骨骨折折内内固固定定、截截肢肢等等）1 1小小时时以以上上，椎椎管管或或全全身身麻麻醉醉，需需禁禁食食，胃肠道或非无菌手术胃肠道或非无菌手术（三）术前检查（三）术前检查病史和查体病史和查体小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、 尿糖、尿尿糖、尿 酮体、电解质、血气分析等酮体、电解质、血气分析等中、大型手
11、术：术前除以上项目外还需检查肝肾功中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功 能、心电图，胸片等能、心电图，胸片等 根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价（四）血糖控制（四）血糖控制1 1控制血糖的目的控制血糖的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率有利于伤口愈合有利于伤口愈合控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失麻醉和术中用药时不引起低血糖麻醉和术中用药时不引起低血糖2 2血糖控制水平血糖控制水平择择期期手手术术：空空腹腹血血糖糖控控制制
12、在在8 8mmolmmol/L/L以以下下，全全天天血血糖糖7 711.1mmol/L11.1mmol/L，急诊手术：急诊手术：（1 1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生 命体征稳定命体征稳定（2 2）血糖最好控制在）血糖最好控制在1414mmolmmol/L/L以下再施行手术以下再施行手术（3 3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛 素和密切监测血糖素和密切监测血糖（五）术前糖尿病治疗选择（五）术前糖尿病治疗选择 1.1.原口服降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者2 2型糖尿病
13、病人型糖尿病病人病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症单单纯纯饮饮食食或或饮饮食食加加口口服服降降糖糖药药治治疗疗，空空腹腹血血糖糖在在8 8mmolmmol/L/L以以下下手术类别为小手术手术类别为小手术* *处理处理a a术前术前3 3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲），天停用长效口服降糖药（如格列苯脲），停二甲双胍停二甲双胍b b改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等）格列吡嗪等）c c术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前监测血糖，调整口服降糖药剂量2.2.需要用胰岛素者需要用胰岛素者1 1型糖尿病型
14、糖尿病2 2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症空腹血糖在空腹血糖在9mmol/L9mmol/L以上以上手术类别为中、大型手术手术类别为中、大型手术* *处理处理原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原用胰岛素者继续胰岛素治疗，原用胰岛素者继续胰岛素治疗，停二甲双胍停二甲双胍a a短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中、长效胰岛素睡前短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中、长效胰岛素睡前b b短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前c c根据血糖调整胰岛素剂量根据血糖调整胰岛素剂量（六）胰
15、岛素应用（六）胰岛素应用 1.1.胰岛素应用的重要性胰岛素应用的重要性解决解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素 抵抗、胰岛素需要量增加）抵抗、胰岛素需要量增加）维持维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化防止糖尿病急性并发症防止糖尿病急性并发症保证能量需要保证保证能量需要保证利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合临时胰岛素应用的简易方法1 1、剂型、剂型- -选用短效或速效胰岛素类似物选用短效或速效胰岛素类似物2 2、血糖调整范围（、血糖调整范围（9-10mmol/l)9-10mmol/l
16、)3 3、快速血糖监测（、快速血糖监测（Q2h Q2h Q4h ) Q4h )4 4、根据血糖情况及时注射胰岛素、根据血糖情况及时注射胰岛素 临时胰岛素应用的简易方法 11-14mmol/l 2u 11-14mmol/l 2u 14-16mmol/l 3-4u 14-16mmol/l 3-4u 16mmol/l 5-6u 16mmol/l 5-6u胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗初始初始剂量的确定剂量的确定按病情轻重估计按病情轻重估计: :全胰切除病人日需要全胰切除病人日需要40-5040-50单位；单位；多数病人可从每日多数病人可从每日18-2418-24单位单位初始剂量按初始剂量按0.3-0.
17、8u/Kg0.3-0.8u/Kg体重体重胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗初始初始剂量的确定剂量的确定 R，R，R，N （或来得时） 胰岛素笔1支（自费）基础胰岛素作用抑制餐前、夜间的肝糖产生抑制脂肪分解、酮体产生胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗初始初始剂量的确定剂量的确定早餐多早餐多 中餐少中餐少 晚餐中量晚餐中量 睡前小睡前小R 25R 25 30% R 1530% R 15 20% R 2020% R 20 25% N 20%25% N 20%如：如：6 4 4 46 4 4 4 8 6 6 4 8 6 6 4五、术中处理五、术中处理（一）原口服降糖药不需变更者一）原口服降糖药不需变更者不加葡萄糖
18、也不用降糖药，术后监测血糖不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖（二）需要用胰岛素者（二）需要用胰岛素者小小型型手手术术：当当日日术术前前短短效效胰胰岛岛素素2/32/3剂剂量量( (皮皮下下注注射射) )，禁禁食食者餐前胰岛素临时停用者餐前胰岛素临时停用中、大型中、大型手术：手术：a. a. 静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（GIKGIK）b.b. 血血糖糖宜宜控控制制在在8 81111mmolmmol/L/L，不不宜宜低低于于6.0mmol/6.0mmol/或或超超过过14.0 14.0 mmolmmol/L/Lc. c. 胰胰岛岛素素泵
19、泵（有有条条件件可可应应用用），仅仅给给基基础础量量，但但需需根根据据血血糖糖监监测测临临时时追加追加d. d. 术中血糖监测每术中血糖监测每2 2小时小时1 1次，高风险手术每小时次，高风险手术每小时1 1次次葡萄糖胰岛素氯化钾溶液葡萄糖胰岛素氯化钾溶液( (GIK)GIK)滴注滴注葡萄糖溶液（葡萄糖溶液（5 5或或1010）短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为1u1u：4g4g）氯化钾氯化钾( (2020mmolmmol/L=1.5g/1000ml/L=1.5g/1000ml）5 5葡萄糖葡萄糖500500ml + RI 6u+10ml + RI 6u+10KC
20、l 7.5 mlKCl 7.5 ml1010葡葡萄萄糖糖或或1010葡葡萄萄糖糖盐盐水水500500ml ml + + RI RI 12u+ 1012u+ 10KCl 7.5 mlKCl 7.5 ml3.3.术中葡萄糖需要量术中葡萄糖需要量基基础础代代谢谢率率增增加加，摄摄食食不不足足，消消耗耗增增加加，糖糖尿尿病病急急性性并并发发症症的的危危险性增加险性增加长长时时间间手手术术，术术中中葡葡萄萄糖糖成成人人每每分分钟钟2 24 4mg/kgmg/kg，儿儿童童每每分分钟钟5 5mg/kgmg/kg（如如：5 5葡葡萄萄糖糖500500ml+RIml+RI 6u+106u+10KCl KCl
21、7.5 7.5 ml ml 2-32-3小小时时滴完）滴完）4.4.术中胰岛素需要量术中胰岛素需要量通常情况每克葡萄糖需要胰岛素通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0 02 20 03u3u肝肝脏脏疾疾病病、肥肥胖胖者者、严严重重感感染染时时、糖糖类类皮皮质质激激素素治治疗疗、手手术术应应激激较强适当增加胰岛素量较强适当增加胰岛素量必必要要时时可可以以在在极极化化液液中中增增加加胰胰岛岛素素剂剂量量或或另另外外单单独独静静脉脉泵泵注注射射0.5-2u/h0.5-2u/h六、术后处理六、术后处理（一）小型手术（一）小型手术 监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质控控制制血血糖糖，空
22、空腹腹血血糖糖6.06.09.09.0mmolmmol/L/L，餐餐后后2 2小小时时血血糖糖8.08.011.0 11.0 mmolmmol/L/L调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素注意病情变化和伤口情况注意病情变化和伤口情况有感染倾向者加用抗生素有感染倾向者加用抗生素( (二）中、大型手术二）中、大型手术1 1监测指标监测指标血血糖糖（术术后后当当天天约约每每2 24 4小小时时监监测测一一次次，以以后后逐逐渐渐减减少少监监测测次次数数），尿尿糖糖，尿尿酮酮体体电电解解质质，肝肝、肾肾功功能，血气分析，心电监护能，血气分析，心电监护血糖
23、控制（同前）血糖控制（同前）2 2注意糖尿病急性并发症注意糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKADKA）非酮症性高渗性糖尿病昏迷（非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDCNHDC）乳酸性酸中毒（乳酸性酸中毒（LALA）3 3维持水、电解质平衡，保证足够营养维持水、电解质平衡，保证足够营养每日糖类每日糖类( (碳水化合物碳水化合物) )摄人量不少于摄人量不少于200200g g肾肾功功能能、消消化化功功能能允允许许前前提提下下，适适当当增增加加蛋蛋白白质比例质比例术后禁食者术后禁食者给予给予GIKGIK能进食者应鼓励进食能进食者应鼓励进食不能进食者除继用不能进食者除继用GIKGIK
24、外，可鼻饲营养外，可鼻饲营养4 4胰岛素应胰岛素应用用根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素 浓度浓度术后禁食者必须术后禁食者必须2424小时持续静脉微泵注射小时持续静脉微泵注射0.5u-0.5u-2u/h2u/h，直至能进食改为餐前皮下注射，直至能进食改为餐前皮下注射伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药素或改口服降糖药原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改需改胰岛素治疗胰岛素治疗5 5防止感染防止感染加加用用抗抗生生素素，有有显显性性蛋蛋白白尿尿者者避避免免用用有有肾肾毒性的氨基糖苷类抗生素毒性的氨基糖苷类抗生素6 6预防血管栓塞预防血管栓塞早早作作肢肢体体活活动动，及及时时应应用用抗抗血血小小板板凝凝聚聚药药物等物等
