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1、使用降糖药时使用降糖药时需警惕的地方需警惕的地方主要内容主要内容各各类降糖降糖药物特点物特点常常见不良反不良反应类型型肝和肝和肾的的问题药物相互作用物相互作用糖尿病治疗药物发展糖尿病治疗药物发展80351019209764211950196019701980199020002010动物胰岛素磺脲类噻唑烷二酮类双胍类人胰岛素人胰岛素类似物 -糖苷酶抑制剂 格列奈类 GLP-1类似物 DPP-4抑制剂SGLT-2抑制剂降糖药物种类降糖药物种类磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂双胍类-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类GLP-1类似物DPP-4抑制剂胰岛素动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物对待不同的不良反应对待不同的不良
2、反应不常见不严重较常见不严重不常见严重常见且严重头晕、腹泻乏力、多汗乳酸酸中毒低血糖不同的态度不同的态度胰岛素胰岛素全身不良反应：低血糖低血糖体重增加体重增加水肿常见于面部、四肢，一段时间后常可自行消失屈光不正表现为视物模糊、远视，血糖控制稳定后即可消失过敏胰岛素胰岛素局部不良反应：皮下脂肪皮下脂肪增生增生发现后立即停止该部位注射注射部位疼痛放至室温再使用消毒后待酒精挥发后再注射避免在体毛根部注射更换新针头磺脲类磺脲类一代已基本停用二代：格列本格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等三代：格列美脲长效中效短效短效普通片长效控释片磺脲类磺脲类低血糖低血糖体重增加体重增加消化道反应肝功能损害，转肝
3、酶升高、黄疸骨髓抑制过敏，与磺胺类药物存在交叉过敏格列本脲最严重格列奈类格列奈类低血糖胃肠道反应乏力转氨酶升高口服促泌剂口服促泌剂-禁忌症禁忌症1型糖尿病酮症酸中毒严重肝肾功能不全二甲双胍二甲双胍主要是胃胃肠道反道反应应从小剂量开始并逐渐增加剂量；多出现在治疗的早期（绝大多数发生于前周）非缓释制剂分次随餐服用乳酸酸中毒乳酸酸中毒乳酸酸中毒概率非常低(30/100万)，由此致死的概率更低(15/100万例)。掌握好禁忌证的前提下，长期应用不增加乳酸酸中毒风险监测GFR影响维生素B12的吸收，若下降建议补充维生素。二甲双胍二甲双胍-禁忌症禁忌症中重度肾功能障碍严重心、肺疾患严重肝功能不全严重感染和
4、外伤，外科大手术，临床有低血压和缺氧等急慢性代谢性酸中毒，包括酮症酸中毒持续性腹泻，反复呕吐其他：酗酒，维生素B12缺乏，造影时二甲双胍二甲双胍-肝肾肝肾二甲双胍主要以原形经肾小管排泄，清除率是肌酐的3.5倍，本身对肾功能没有影响，临床上一见到“蛋白尿”就停用二甲双胍的做法是没有依据的。建议通过估算肾小球滤过率（eGFR）来调整剂量：eGFR60时无需减量、45-60之间需减量、小于45时需停用。二甲双胍不经过肝脏代谢，不竞争肝脏P450酶，不存在肝毒性。只是由于目前肝功能不全患者使用二甲双胍的资料较少，一般建议血清转氨酶超过3倍正常上限时避免使用、转氨酶轻度偏高患者使用时应密切监测肝功能。-
5、糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂阿卡波糖伏格列波糖米格列醇通过抑制小肠上皮细胞上的-糖苷酶，抑制碳水化合物分解为葡萄糖-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂胃胃肠道反道反应应从小剂量开始肝功能损害的报道，黄疸，血液：贫血、血小板减少-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂-禁忌症禁忌症明显消化和吸收障碍的患者由于肠胀气可能恶化的疾患（如疝气、肠梗阻、肠溃疡）严重肾功能损害TZD，噻唑烷二酮类，噻唑烷二酮类吡格列酮罗格列酮TZD，噻唑烷二酮类，噻唑烷二酮类轻中度水水肿体重增加联用时增加低血糖风险增加骨折风险，尤其女性严重心功能不全禁用重心功能不全禁用血液：血红蛋白、白细胞下降上呼吸道感染1999年罗格列酮上市。2007年11月罗
6、格列酮处方说明书中被添加心心血管安全性血管安全性的黑框警告。2010年严格限制罗格列酮及其复方药物的使用。2013年6月6日FDA作出放宽罗格列酮使用限制的建议。2013年11月25日，FDA解除对罗格列酮的处方限制2007年FDA发布信息，警告含罗格列酮及吡格列酮的产品，可能增加女性骨折的风险。2009年SFDA修订吡格列酮说明书，增加心血管风险、黄斑水肿、骨折风险2010年FDA警告吡格列酮有引起的膀胱癌风险罗格列酮命运曲折罗格列酮命运曲折 噻唑烷二酮类的曲折命运噻唑烷二酮类的曲折命运2015年12月16日FDA宣布取消针对含罗格列酮的风险评估及管控计划。TZD-禁忌症禁忌症III级和和I
7、V级心衰心衰患者膀胱癌病史膀胱癌病史或不明原因血尿的患者禁用吡格列酮DPP-4抑制剂抑制剂一般不良反应：腹泻、恶心、头痛、过敏不会影响体重GLP-1类似物类似物胃胃肠道反道反应头痛轻度低血糖食欲下降上呼吸道感染可疑：胰腺炎、甲状腺肿瘤常见不良反应类型常见不良反应类型体重增加低血糖过敏胃肠道反应肝功能肾功能体重增加体重增加胰岛素口服促泌剂噻唑烷二酮类通过生活方式配合，控制体重低血糖低血糖胰岛素口服促泌剂联合使用联合使用？低血糖低血糖胰岛素类似物低血糖风险低于重组人胰岛素短效更短，长效更平稳格列本格列本脲低血糖风险大大高于其他口服促泌剂尤其是对肾功能不全患者及老年人与受体结合后不易脱离，半衰期长，
8、代谢物有降糖活性；GLP-1受体受体胰岛素颗粒胰岛素颗粒葡萄糖刺激胰岛素分泌的机制葡萄糖刺激胰岛素分泌的机制胰腺胰腺细胞细胞ATP/ADP葡萄糖转运葡萄糖转运蛋白蛋白K/ATP通道通道电压依赖性电压依赖性Ca2+ 通道通道葡萄糖葡萄糖Ca2+胰岛素释胰岛素释放放Gromada J, et al. Pflugers Arch Eur J Physiol. 1998;435:583-594; MacDonald PE, et al. Diabetes. 2002;51:S434-S442.GLP-1受受体体胰岛素颗粒胰岛素颗粒葡萄糖依赖的促胰岛素分泌作用葡萄糖依赖的促胰岛素分泌作用胰腺胰腺细胞细胞
9、ATP/ADP葡萄糖转运葡萄糖转运蛋白蛋白K/ATP通道通道电压依赖性电压依赖性Ca2+ 通道通道cAMPATPCa2+葡萄糖葡萄糖Ca2+胰岛素胰岛素释放释放Gromada J, et al. Pflugers Arch Eur J Physiol. 1998;435:583-594; MacDonald PE, et al. Diabetes. 2002;51:S434-S442.不建议再使用格列本脲，包括含此成分的中西药复方制剂如消渴丸、二甲双胍格列本脲过敏过敏磺脲类胰岛素与磺脲类可能交叉过敏的药物与磺脲类可能交叉过敏的药物磺胺磺脲类利尿剂磺酰丙胺类NSAIDS丙磺舒尼美舒利、塞来昔布呋
10、塞米氢氯噻嗪吲达帕胺布美他尼胰岛素过敏胰岛素过敏动物胰岛素重组人胰岛素胰岛素类似物瘙痒、皮疹、水泡风团、硬结、萎缩局部寒战、高热、荨麻疹呼吸困难、低血压、休克全身酒精过敏？酒精过敏？鱼虾过敏？鱼虾过敏？胰岛素过敏的处理胰岛素过敏的处理对不需要长期依赖胰岛素的患者，可尝试口服药对于局部过敏反应时，可尝试联用抗过敏药物继续使用胰岛素，观察是否可以耐受更换胰岛素制剂胰岛素脱敏治疗（通过点刺试验选择过敏反应最小的胰岛素制剂，从最小浓度逐渐递增观察是否耐受）胰岛素静脉泵入（浓度低，聚合作用减弱）免疫抑制剂胃肠道反应胃肠道反应二甲双胍-糖苷酶抑制剂GLP-1类似物胃肠道胃肠道-二甲双胍二甲双胍恶心、腹部不
11、适、腹泻发生率1030%多出现在治疗早期措施：小剂量起始，缓慢加量餐中服用更换剂型（肠溶片、缓释片）胃肠道胃肠道-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂主要症状：腹胀、稀便、肠鸣、排气增加（腹胀腹泻最常见）主要在治疗起始阶段，30天左右会逐渐耐受*阿卡波糖米格列醇（症状较轻）伏格列波糖（发生率较低）措施：调整剂量更换品种肝功能肝功能磺脲类（停药）非磺脲类促泌剂（罕见，轻度不需停药）-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类（不明确）肾功能肾功能没有！目前降糖药物没有表示会对肾功能造成损害肝肾功能不全时肝肾功能不全时应如何调整用药？应如何调整用药？肾功能不全对血糖的影响肾功能不全对血糖的影响肾性贫血时，红细胞寿命缩短，HbA
12、1c检测结果假性偏低代谢性酸中毒时能导致HbA1c结果假性偏高因此建议对此类患者，检测糖化白蛋白更可靠肾功能不全对血糖的影响肾功能不全对血糖的影响可能因某些尿毒症毒素的蓄积，干扰胰岛素作用造成胰岛素抵抗肾功能严重受损时（GFR7%，随机血糖5mmol/L，依具体情况再定根据肾功能调整剂量Acta Diabetol (2013) 50:28329155504540353025606030eGFR (mL/min/1.73 m2)胰岛素利拉鲁肽艾塞那肽利格列汀瑞格列奈*阿卡波糖米格列醇注射药物口服药物二甲双胍 吡格列酮 西格列汀 沙格列汀格列美脲格列齐特维格列汀阿格列汀ESRD血液透析 代表有临床
13、研究证实或有明确临床数据证实 谨慎使用 调整剂量*严重肾功能损伤或肾功能不全需进行血液透析的2型糖尿病患者在增加瑞格列奈服用剂量时应谨慎肾功能不全时的用药选择肾功能不全时的用药选择可参见2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册_糖尿病分册_2015年版分类分类通用名通用名无需调整无需调整eGFR*减量减量 eGFR*慎慎用用 eGFR*禁用禁用 eGFR*双胍类盐酸二甲双胍6045-5945磺脲类格列本脲6060格列吡嗪6030-5930格列齐特6045-5930-4530格列喹酮3015-3015格列美脲6045-5945格列奈类瑞格列奈全程全程那格列奈全程全程-糖苷酶抑制剂阿卡波糖3030伏格列波糖3030米格列醇3090%），合用时，合用时促使磺脲类药物游离浓度增加，增加低血糖风险处理方法：及时监测血糖，调整剂量；或可以考虑换用那格列奈小结小结合理的患者宣教，妥善处理胃肠道反应，增加使用二甲双胍、-糖苷酶抑制剂的依从性使用胰岛素和促泌剂的患者，制定合理的降糖目标，加强用药教育和生活方式干预，避免低血糖熟悉二甲双胍、 -糖苷酶抑制剂、TZD的禁忌症，最大程度帮患者选择药物结合患者肝肾功能，选择合理的降糖药物
