神神经经外科外科查查体体 威海市威海市经经区医院区医院 刘帮清刘帮清 一、一般一、一般检查 神经系统检查包括：神经精神状况、颅神经、运动系统、感觉系统、神经反射、脑膜刺激征及植物神经系统等检查时应认真细致地按顺序进行，检查既要全面，又应根据病史掌握重点 （一）神经精神状态 1.意识状态 是反映病情轻重的指标之一，临床上可分为： ①清醒：病人意识清楚 ②嗜睡：精神倦怠，欲睡，但能正确回答问题对疼痛刺激敏感，可唤醒，腱反射、光反射存在，生命体征平稳 ③昏睡：处于深睡眠，对疼痛刺激迟钝，需较重的疼痛及言语刺激方可叫醒，腱反射、光反射存在，生命体征平稳 ④昏迷：意识丧失，对刺激无反应，瞳孔对光反射减弱或消失，不能被唤醒 （1）浅昏迷 对疼痛有反应，生理反射存在，不能被唤醒2）中昏迷 重症刺激可有反应，腱反射消失，光反射迟钝，生命体征轻度变化3）深昏迷 对疼痛无反应，无生理反射，光反射消失，生命体征显著变化 格拉斯哥昏迷分级（GCS）和计分睁眼反应 计分语言反应 计分运动反应 计分自动睁眼 4回答正确 5遵嘱 6呼唤睁眼 3回答错误 4定位 5刺痛睁眼 2词语不清 3逃避 4无反应 1只能发音 2屈曲 3 无反应 1过伸 2无反应 1轻型：GCS 13~15分，昏迷在20分钟之内中型：GCS 9~12分，昏迷在20分钟至6小时重型：GCS 3~8分，昏迷在6小时以上 2.智力 通过询问病人各种问题,了解其智能情况. （1）理解力 询问病人姓名、年龄、职业、工作和学习情况。
（2）记忆力 询问病人过去所经过事情 （3）定向力 病人对人物、时间、地点和方向的识别4）计算力 根据病人的文化程度，应用较容易的数学方法让其计算3.语言 讲话时表达方式和内容，语言是否清楚、流利，有无失语等4.精神状态 如妄想、幻觉、欣快、淡漠、缄默不语和强迫哭笑二）颅神经 颅神经共12对，按次序命名前2对（嗅、视）是脑的神经纤维束，其他10对由脑干发出，在脑干内有它们的起源神经核颅神经有感觉和运动纤维，主要司头、面部感觉和运动 二、二、二、二、颅颅神神神神经检查经检查 脑脑干腹干腹干腹干腹侧侧面外面外面外面外观观1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 I、灰质结构(脑神经核) 后正中沟 界沟 一般躯体运动 特殊内脏运动 一般内脏运动 内脏感觉 一般躯体感觉 特殊躯体感觉 ⅢⅢⅢⅢ n n E.W.E.W. ⅤⅤⅤⅤn n 中脑核中脑核中脑核中脑核 ⅣⅣⅣⅣ n n ⅥⅥⅥⅥ n n ⅤⅤⅤⅤ. .m.nm.n 上泌上泌上泌上泌涎涎涎涎核核核核 感觉主核感觉主核感觉主核感觉主核 ⅦⅦⅦⅦ.n.n XII.nXII.n 疑核疑核疑核疑核 IXXXI 下泌涎核下泌涎核下泌涎核下泌涎核 迷走迷走迷走迷走 神经神经神经神经 背核背核背核背核 孤孤孤孤 ⅦⅦⅦⅦ束束束束 ⅨⅨⅨⅨ核核核核 ⅩⅩⅩⅩ三三三三叉叉叉叉神神神神经经经经脊脊脊脊束束束束核核核核 前前前前 蜗蜗蜗蜗庭庭庭庭神神神神 腹腹腹腹 背背背背经经经经核核核核 核核核核 紧靠中线两侧排列 沿着界线内侧排列 中脑中脑中脑中脑桥脑桥脑桥脑桥脑延髓延髓延髓延髓脑干的内部结构 三叉神经中脑核三叉神经中脑核三叉神经中脑核三叉神经中脑核三叉神感觉主核三叉神感觉主核三叉神感觉主核三叉神感觉主核前庭神经核前庭神经核前庭神经核前庭神经核蜗神经核蜗神经核蜗神经核蜗神经核三叉神经脊束核三叉神经脊束核三叉神经脊束核三叉神经脊束核孤束核孤束核孤束核孤束核舌舌舌舌下下下下神神神神经经经经核核核核迷迷迷迷走走走走神神神神经经经经背背背背核核核核三叉神经运动核三叉神经运动核三叉神经运动核三叉神经运动核面神经核面神经核面神经核面神经核疑核疑核疑核疑核副神经核副神经核副神经核副神经核上、下泌涎核上、下泌涎核上、下泌涎核上、下泌涎核（（（（ⅦⅦⅦⅦ ⅨⅨⅨⅨ））））EWEW动眼神经核动眼神经核动眼神经核动眼神经核滑车神经核滑车神经核滑车神经核滑车神经核展神经核展神经核展神经核展神经核脑脑干干干干脑脑神神神神经经核分布核分布核分布核分布 嗅嗅嗅嗅觉觉通路通路通路通路BACKBACK 嗅神嗅神经的的检查法法闭眼，以手指压一侧鼻孔，用盛于小瓶的挥发性闭眼，以手指压一侧鼻孔，用盛于小瓶的挥发性闭眼，以手指压一侧鼻孔，用盛于小瓶的挥发性闭眼，以手指压一侧鼻孔，用盛于小瓶的挥发性芳香物（樟脑、松节油等）置于鼻孔下。
分别测芳香物（樟脑、松节油等）置于鼻孔下分别测芳香物（樟脑、松节油等）置于鼻孔下分别测芳香物（樟脑、松节油等）置于鼻孔下分别测试左右鼻孔，嘱患者说出嗅到的气味试左右鼻孔，嘱患者说出嗅到的气味试左右鼻孔，嘱患者说出嗅到的气味试左右鼻孔，嘱患者说出嗅到的气味分别观察分别观察分别观察分别观察一侧或两侧的正常、减退、消失、过敏等检查一侧或两侧的正常、减退、消失、过敏等检查一侧或两侧的正常、减退、消失、过敏等检查一侧或两侧的正常、减退、消失、过敏等检查前注意鼻腔是否通畅前注意鼻腔是否通畅前注意鼻腔是否通畅前注意鼻腔是否通畅减退或消失 嗅觉通路受损，多见于鼻粘膜病变、颅前窝骨折、额叶底部肿瘤、颅底脑膜炎等幻嗅 闻到难闻的恶臭或怪味，实际上不存在，系钩回和海马回的刺激症状，为癫痫发作的先兆，称为钩会发作 视觉视觉通路及不同部位通路及不同部位通路及不同部位通路及不同部位损损害的害的害的害的视视野缺野缺野缺野缺损损1 1、视神经、视神经、视神经、视神经——左眼全肓左眼全肓左眼全肓左眼全肓2 2、视交叉中部、视交叉中部、视交叉中部、视交叉中部—— 两眼颞侧偏肓两眼颞侧偏肓两眼颞侧偏肓两眼颞侧偏肓3 3、一侧视交叉侧部、一侧视交叉侧部、一侧视交叉侧部、一侧视交叉侧部—— 一侧性鼻侧肓一侧性鼻侧肓一侧性鼻侧肓一侧性鼻侧肓4 4、视束、视束、视束、视束——右同向偏肓右同向偏肓右同向偏肓右同向偏肓5 5、视辐射的下部、视辐射的下部、视辐射的下部、视辐射的下部—— 右上象限肓右上象限肓右上象限肓右上象限肓6 6、视辐射的上部、视辐射的上部、视辐射的上部、视辐射的上部—— 右下象限肓右下象限肓右下象限肓右下象限肓7 7、视辐射全部、视辐射全部、视辐射全部、视辐射全部—— 右同向偏肓右同向偏肓右同向偏肓右同向偏肓 （黄斑区保留）（黄斑区保留）（黄斑区保留）（黄斑区保留）BACKBACK视锥、视杆视锥、视杆视锥、视杆视锥、视杆C C双极双极双极双极C C神经节神经节神经节神经节C C视交叉视交叉视交叉视交叉视束视束视束视束外侧膝状体外侧膝状体外侧膝状体外侧膝状体( (内囊后支后部) )视放射视放射视放射视放射枕叶视觉中枢枕叶视觉中枢枕叶视觉中枢枕叶视觉中枢( (枕叶距状裂两侧的楔叶和舌叶) )(部分纤维到四叠体与动眼神经的艾-魏（Edinger-Westphal）核组成光反射通路) 视神神经检查法法1 1、视力（近视力、远视力或辨认手指数目或光感）、视力（近视力、远视力或辨认手指数目或光感）、视力（近视力、远视力或辨认手指数目或光感）、视力（近视力、远视力或辨认手指数目或光感）2 2、视野（对照法、周边视野计或平面视野计检查）、视野（对照法、周边视野计或平面视野计检查）、视野（对照法、周边视野计或平面视野计检查）、视野（对照法、周边视野计或平面视野计检查）3 3、眼底、眼底、眼底、眼底 ( (视乳头、视网膜血管及视网膜）视乳头、视网膜血管及视网膜）视乳头、视网膜血管及视网膜）视乳头、视网膜血管及视网膜）4 4、瞬目反射（视反射）、瞬目反射（视反射）、瞬目反射（视反射）、瞬目反射（视反射） 眼运眼运眼运眼运动动神神神神经经BACKBACK 各各各各眼眼眼眼外外外外肌肌肌肌的的的的运运运运动动方方方方向向向向分分分分解解解解图图 霍纳氏征的神经机制霍纳氏征的神经机制霍纳氏征的神经机制霍纳氏征的神经机制瞳瞳孔孔扩扩大大的的神神经经通通路路 瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔缩缩小的神小的神小的神小的神经经通路通路通路通路视锥、视杆视锥、视杆视锥、视杆视锥、视杆C C 双极双极双极双极C C 节节节节C C视神经视神经视神经视神经视交叉视交叉视交叉视交叉 视束视束视束视束顶盖前区顶盖前区顶盖前区顶盖前区上丘上丘上丘上丘视视视视觉觉觉觉反反反反射射射射中中中中枢枢枢枢EWEW核（双侧）核（双侧）核（双侧）核（双侧）睫状神经节睫状神经节睫状神经节睫状神经节瞳孔括约肌瞳孔括约肌瞳孔括约肌瞳孔括约肌 复视产生的原理复视产生的原理复视产生的原理复视产生的原理A右眼内斜 B右眼外斜 M黄斑区 O目的物 O 假象两眼同向偏斜的有关神两眼同向偏斜的有关神两眼同向偏斜的有关神两眼同向偏斜的有关神经经支配支配支配支配图图 眼运眼运动神神经检查法法1）眼睑与眼裂 注意眼睑有无下垂，双侧眼睑是否对称。
眼眼眼眼球球球球有有有有无无无无前前前前突突突突或或或或内内内内陷陷陷陷、、、、斜视、同向偏斜及眼颤斜视、同向偏斜及眼颤斜视、同向偏斜及眼颤斜视、同向偏斜及眼颤 动眼神经麻痹 下垂严重，常伴有其他眼肌 瘫痪和瞳孔散大；眼睑下垂 交感神经麻痹 下垂较轻，仅用力上提眼睑 时才可出现，常伴有瞳孔缩小，称为霍纳（ Horner）征眼睑裂变宽→面神经周围性瘫痪2）眼球运动 眼外肌→动眼、滑车及外展神经支配3）瞳孔 正常直径3~4mm （外形、对光反射、调节辐辏反射）（外形、对光反射、调节辐辏反射）（外形、对光反射、调节辐辏反射）（外形、对光反射、调节辐辏反射） 一侧瞳孔散大→动眼神经麻痹，可见于钩回疝、脑瘤、动脉瘤、脑外伤及视神经或眼球损伤一侧瞳孔缩小→颈交感神经损害双侧瞳孔散大→见于失明、脑缺氧及深度昏迷双侧瞳孔缩小→见于桥脑损伤、蛛网膜下腔出血及应用冬眠药物视神经损害→同侧直接与对侧间接对光反射消失，而同侧瞳孔间接对光反射存在。
动眼神经传出神经损害→同侧直接与间接对光反射均消失而对侧的间接对光反射存在严重中脑顶盖部损害的病人，瞳孔多有不圆严重中脑顶盖部损害的病人，瞳孔多有不圆 三叉神三叉神三叉神三叉神经经的分布的分布的分布的分布三叉神三叉神三叉神三叉神经经的中枢通路的中枢通路的中枢通路的中枢通路BACKBACK丘脑腹后内侧核丘脑腹后内侧核丘脑腹后内侧核丘脑腹后内侧核中央后回下部中央后回下部中央后回下部中央后回下部中央前回下部中央前回下部中央前回下部中央前回下部中央前回下部中央前回下部中央前回下部中央前回下部 三叉神三叉神三叉神三叉神经经的周的周的周的周围围性和性和性和性和节节段性支配及中枢通路段性支配及中枢通路段性支配及中枢通路段性支配及中枢通路 三叉神三叉神经检查法法1、、面面部部感感觉觉 用用针针、、棉棉絮絮及及盛盛有有冷冷、、热热水水的的玻玻璃璃管管分分别别试试之之如如有有障障碍碍注注意意其其分分布布情情况况、、性性质质及及程程度度三三叉叉神神经经任任何何一一支支或或数数支支受受到到刺刺激激时时，，在在相相应应的的分分支支区区域域内内科科发发生生感感觉觉过过敏敏或或自自发发性性神神经经痛痛，，后后者者常常见见于于三三叉叉神神经经痛痛及及桥桥小小脑脑肿肿瘤瘤。
三三叉叉神神经经周周围围支支损损害害，，可可引引起起同同侧侧颜颜面面部部及及口口腔腔粘粘膜膜相相应应区区域域感感觉觉减减退退或或消消失失，，眼眼支支损损害害可可出出现现角角膜膜反反射射减减退退或或消消失失此此情情况况可可见见于于颅颅中中窝窝或或颅颅后后窝窝肿肿瘤瘤、、外外伤伤、、海海绵绵窦窦和和眶眶上上裂裂病病变变等等三三叉叉神神经经脊脊束束核核受受损损，，可可引引起起面面部部分分离离性性感感觉觉改改变变，，即即痛痛温觉丧失而触觉保留温觉丧失而触觉保留2、、咀咀嚼嚼肌肌群群运运动动 观观察察颞颞肌肌与与咀咀嚼嚼肌肌有有无无萎萎缩缩，，张张口口观观察察下下颌颌有有无无偏偏斜斜一一侧侧三三叉叉神神经经运运动动支支受受损损，，则则该该侧侧颞颞肌肌萎萎缩缩，，咀咀嚼嚼肌肌力力减减弱弱，，张张口口下下颌颌偏偏向向病病侧侧，，多多见见于于三三叉叉神神经经纤纤维维瘤瘤下下颌颌支支受受到到刺刺激激时时，，可可发发生生下下颌颌强强直直性性收收缩缩或或咀咀嚼嚼肌肌痉痉挛挛，，可见于桥脑炎症、破伤风等可见于桥脑炎症、破伤风等3 3、、、、反反反反射射射射 ①①①①角角角角膜膜膜膜反反反反射射射射 一一一一侧侧侧侧角角角角膜膜膜膜反反反反射射射射消消消消失失失失见见见见于于于于该该该该侧侧侧侧三三三三叉叉叉叉神神神神经经经经眼眼眼眼支支支支受受受受损损损损或或或或面面面面神神神神经经经经周周周周围围围围性性性性瘫瘫瘫瘫痪痪痪痪。
三三三三叉叉叉叉神神神神经经经经受受受受损损损损时时时时，，，，刺刺刺刺激激激激患患患患者者者者角角角角膜膜膜膜，，，，双双双双眼眼眼眼均均均均不不不不瞬瞬瞬瞬目目目目，，，，而而而而刺刺刺刺激激激激对对对对侧侧侧侧角角角角膜膜膜膜，，，，则则则则双双双双侧侧侧侧均均均均有有有有瞬瞬瞬瞬目目目目动动动动作作作作；；；；面面面面神神神神经经经经受受受受损损损损时时时时，，，，不不不不论论论论刺刺刺刺激激激激哪哪哪哪一一一一侧侧侧侧角角角角膜膜膜膜，，，，患患患患者者者者均均均均无无无无瞬瞬瞬瞬目目目目动动动动作作作作，，，，而而而而对对对对侧侧侧侧均均均均有有有有瞬瞬瞬瞬目目目目动动动动作作作作双双双双侧侧侧侧角角角角膜膜膜膜反反反反射射射射消消消消失失失失，，，，多多多多见见见见于于于于昏昏昏昏迷迷迷迷、、、、麻麻麻麻醉醉醉醉及及及及脑脑脑脑干干干干肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤病病病病人人人人②②②②下下下下颌颌颌颌反反反反射射射射 下下下下颌颌颌颌反反反反射射射射消消消消失失失失，，，，可可可可见见见见于于于于三三三三叉叉叉叉神神神神经经经经下下下下颌颌颌颌支支支支或或或或桥桥桥桥脑脑脑脑运运运运动动动动核核核核损损损损害害害害，，，，下下下下颌颌颌颌反反反反射亢进常见于双侧锥体束损害，如假性球麻痹等。
射亢进常见于双侧锥体束损害，如假性球麻痹等射亢进常见于双侧锥体束损害，如假性球麻痹等射亢进常见于双侧锥体束损害，如假性球麻痹等 面神面神面神面神经经的分支的分支的分支的分支BACKBACK 面神面神经检查法法1、面部表情肌的功能、面部表情肌的功能 观观察察两两侧侧面面部部是是否否对对称称，，有有无无面面部部偏偏侧侧萎萎缩缩或或面面肌肌痉痉挛挛嘱嘱患患者者作作皱皱额额、、蹙蹙眉眉、、闭闭眼眼、、露露齿齿、、鼓鼓颊颊及及吹吹口口哨哨等等动动作作，，注注意意额额纹纹、、鼻鼻唇唇沟沟、、口口角角两两侧侧是是否否对对称称昏迷患者可分别重压两侧眶上切迹，注意面肌收缩是否对称昏迷患者可分别重压两侧眶上切迹，注意面肌收缩是否对称2 2、舌前、舌前2/32/3味觉的测试味觉的测试 准备糖、盐、醋、奎宁溶液，于纸上写准备糖、盐、醋、奎宁溶液，于纸上写“甜、咸、酸、苦甜、咸、酸、苦”字样嘱患者伸字样嘱患者伸舌，以棉签蘸试剂涂于或滴在一侧舌面上，舌不能缩进，感到味道后用手指纸板舌，以棉签蘸试剂涂于或滴在一侧舌面上，舌不能缩进，感到味道后用手指纸板上字样，不识字者举手示意试另一侧必需漱口后再试。
上字样，不识字者举手示意试另一侧必需漱口后再试 面神面神面神面神经经核的核上支配核的核上支配核的核上支配核的核上支配 临床意义①周围性面瘫 一侧周围性面瘫，患侧鼻唇沟变浅或消失，眼裂变宽，口角偏向健侧，露齿时更明显，吹口哨及鼓腮不能，闭眼时麻痹侧眼球上翻（或内转），于角膜下方露出巩膜的现象，称为贝尔（Bell）征患桥脑肿瘤或血管疾病的病人，因同时损害面与外展神经核，故患侧伴有外展神经瘫痪；桥脑小脑角病变如听神经瘤、三叉神经纤维瘤及蛛网膜炎等，伴有患侧舌前2/3味觉障碍；内耳孔病变，因听神经同时受损，可伴有耳鸣、耳聋、也可出现泪腺、唾液腺分泌障碍；膝状神经节受损时，可出现泪腺分泌减少或消失；面神经管受损时，由于鼓索神经受损，可伴有舌前2/3味觉障碍、唾液分泌缺乏等②中枢性面瘫 面神经核上部接受两侧锥体束支配，面神经核下部接受对侧锥体束支配当一侧锥体束受损时，仅出现对侧下组面肌瘫痪，但表情的神经作用如微笑动作可以存在 前庭前庭前庭前庭蜗蜗神神神神经经通路通路通路通路小脑的绒球、结节和顶核小脑的绒球、结节和顶核小脑的绒球、结节和顶核小脑的绒球、结节和顶核前庭脊髓束前庭脊髓束前庭脊髓束前庭脊髓束脊髓脊髓脊髓脊髓管理肌张力和姿势管理肌张力和姿势管理肌张力和姿势管理肌张力和姿势●前庭神经节前庭神经节 前庭神经与前庭神经与前庭神经与前庭神经与ⅢⅢⅢⅢ、、、、ⅣⅣⅣⅣ、、、、ⅥⅥⅥⅥ脑神经及脊髓的连系脑神经及脊髓的连系脑神经及脊髓的连系脑神经及脊髓的连系前庭前庭前庭前庭蜗蜗神神神神经经的中枢通路的中枢通路的中枢通路的中枢通路BACKBACK(颞骨岩部颞骨岩部) 位听神位听神经检查法法 一、一、一、一、 听力听力听力听力（（（（1 1）、单耳气导骨导比较法）、单耳气导骨导比较法）、单耳气导骨导比较法）、单耳气导骨导比较法( (RinneRinne试验试验试验试验) )（（（（2 2）、双耳骨导比较法）、双耳骨导比较法）、双耳骨导比较法）、双耳骨导比较法(Weber(Weber试验试验试验试验) )（（（（3 3）、骨导敏度试验（）、骨导敏度试验（）、骨导敏度试验（）、骨导敏度试验（SchwabachSchwabach试验）试验）试验）试验）二、前庭功能二、前庭功能二、前庭功能二、前庭功能 （（（（1 1）、自发现象检查）、自发现象检查）、自发现象检查）、自发现象检查 自发性眼球震颤检查法自发性眼球震颤检查法自发性眼球震颤检查法自发性眼球震颤检查法 自发性倾倒检查（自发性倾倒检查（自发性倾倒检查（自发性倾倒检查（RombergRomberg试验）试验）试验）试验） 定位试验检查（错定物位征）定位试验检查（错定物位征）定位试验检查（错定物位征）定位试验检查（错定物位征） （（（（2 2）、诱发现象检查）、诱发现象检查）、诱发现象检查）、诱发现象检查 温度刺激试验温度刺激试验温度刺激试验温度刺激试验( (冷热水试验冷热水试验冷热水试验冷热水试验) ) 旋转试验旋转试验旋转试验旋转试验 ( (加速刺激试验加速刺激试验加速刺激试验加速刺激试验) ) 感音性耳感音性耳感音性耳感音性耳感音性耳感音性耳聋聋聋和和和和和和传导传导传导性耳性耳性耳性耳性耳性耳聋鉴别聋鉴别聋鉴别表表表表表表 感音性耳感音性耳聋传导性耳性耳聋RinneRinneRinneRinne试验试验: : : : 气气气气导导> > > >骨骨骨骨导导 骨骨骨骨导导> > > >气气气气导导WeberWeberWeberWeber试验试验: : : : 骨骨骨骨导导偏向健偏向健偏向健偏向健侧侧 骨骨骨骨导导偏向患偏向患偏向患偏向患侧侧骨骨骨骨导导敏度敏度敏度敏度试验试验: : : : 骨骨骨骨导导短于正常短于正常短于正常短于正常 骨骨骨骨导长导长于正常于正常于正常于正常 高音高音高音高音阶阶听听听听觉觉障碍障碍障碍障碍 低音低音低音低音阶阶听听听听觉觉障碍障碍障碍障碍BACKBACK 左左左左侧侧前庭周前庭周前庭周前庭周围围性性性性损损害的症状害的症状害的症状害的症状 ①眩晕 是外界环境旋转或病人自身旋转的感觉，是其身体尤其是头部的空间位置感觉异常。
内耳迷路或前庭神经受损时，眩晕较重，病人感到身体或周围景物向一定方向旋转，并常伴有恶心、呕吐、耳鸣及焦虑不安等；眼球震颤及身体倾斜亦较明显前庭神经核受损时眩晕较轻，而眼球震颤较恒定可见于脑干肿瘤、外伤、炎症等②眼球震颤 指眼球自发性或诱发性的左、右、上、下或转动性较规律的摆动发现眼球震颤时，注意其方向、强度、类型、振幅、速度及持续时间等眼球震颤多由迷路、前庭神经及小脑疾病所引起③闭目难立征 右小脑疾病引起的倾倒，倒向患侧，，头位变动时，倾倒方向不变；由于耳性眩晕引起者，倾倒的方向与眩晕的方向相反，并随头位变动而改变 舌舌舌舌咽咽咽咽神神神神经经的的的的纤纤维维和和和和分分分分布布布布BACKBACK● 迷迷迷迷走走走走神神神神经经的的的的纤纤维维和和和和分分分分布布布布BACKBACK迷走神经副迷走神经副交感神经节交感神经节 舌咽、迷走神舌咽、迷走神经检查法法（（（（1 1）、感觉）、感觉）、感觉）、感觉（（（（2 2）、运动）、运动）、运动）、运动（（（（3 3）、味觉）、味觉）、味觉）、味觉( ( ( (舌后舌后舌后舌后1/31/31/31/3味觉味觉味觉味觉) ) ) ) (4) (4) (4) (4)、、、、 反射反射反射反射意义意义意义意义一侧舌咽神经、迷走神经受损时，悬雍垂偏向健侧，患者腭弓下一侧舌咽神经、迷走神经受损时，悬雍垂偏向健侧，患者腭弓下一侧舌咽神经、迷走神经受损时，悬雍垂偏向健侧，患者腭弓下一侧舌咽神经、迷走神经受损时，悬雍垂偏向健侧，患者腭弓下垂，声音嘶哑，吞咽呛咳及咽反射消失等。
双侧受损时，病人出垂，声音嘶哑，吞咽呛咳及咽反射消失等双侧受损时，病人出垂，声音嘶哑，吞咽呛咳及咽反射消失等双侧受损时，病人出垂，声音嘶哑，吞咽呛咳及咽反射消失等双侧受损时，病人出现严重的吞咽呛咳（食物由鼻孔呛出）、发音困难（说话呈鼻音）现严重的吞咽呛咳（食物由鼻孔呛出）、发音困难（说话呈鼻音）现严重的吞咽呛咳（食物由鼻孔呛出）、发音困难（说话呈鼻音）现严重的吞咽呛咳（食物由鼻孔呛出）、发音困难（说话呈鼻音）、咽反射消失（软腭呈松弛状态），此为真性球麻痹一侧锥体、咽反射消失（软腭呈松弛状态），此为真性球麻痹一侧锥体、咽反射消失（软腭呈松弛状态），此为真性球麻痹一侧锥体、咽反射消失（软腭呈松弛状态），此为真性球麻痹一侧锥体束或皮质损害时，由于疑核受双侧锥体束支配，故不出现临床症束或皮质损害时，由于疑核受双侧锥体束支配，故不出现临床症束或皮质损害时，由于疑核受双侧锥体束支配，故不出现临床症束或皮质损害时，由于疑核受双侧锥体束支配，故不出现临床症状双侧受损时，则引起双侧软腭麻痹、发音及吞咽不能，但存状双侧受损时，则引起双侧软腭麻痹、发音及吞咽不能，但存状双侧受损时，则引起双侧软腭麻痹、发音及吞咽不能，但存状。
双侧受损时，则引起双侧软腭麻痹、发音及吞咽不能，但存有较迟钝的咽反射动作，称为假性球麻痹；可伴有双侧面肌及四有较迟钝的咽反射动作，称为假性球麻痹；可伴有双侧面肌及四有较迟钝的咽反射动作，称为假性球麻痹；可伴有双侧面肌及四有较迟钝的咽反射动作，称为假性球麻痹；可伴有双侧面肌及四肢瘫痪、精神症状及脑干病理反射（掌颏、吸吮反射）等肢瘫痪、精神症状及脑干病理反射（掌颏、吸吮反射）等肢瘫痪、精神症状及脑干病理反射（掌颏、吸吮反射）等肢瘫痪、精神症状及脑干病理反射（掌颏、吸吮反射）等 副副副副神神神神经经的的的的分分分分布布布布BACKBACK 副神副神经检查法法1 1、胸锁乳突肌检查、胸锁乳突肌检查、胸锁乳突肌检查、胸锁乳突肌检查2 2、斜方肌检查、斜方肌检查、斜方肌检查、斜方肌检查意义意义一侧副神经或其脊髓核受损时，同侧胸锁乳突一侧副神经或其脊髓核受损时，同侧胸锁乳突一侧副神经或其脊髓核受损时，同侧胸锁乳突一侧副神经或其脊髓核受损时，同侧胸锁乳突肌及斜方肌瘫痪、萎缩下颏转向患侧，用力肌及斜方肌瘫痪、萎缩下颏转向患侧，用力肌及斜方肌瘫痪、萎缩下颏转向患侧，用力肌及斜方肌瘫痪、萎缩下颏转向患侧，用力向对侧转头时无力，患侧肩下垂，耸肩不能。
向对侧转头时无力，患侧肩下垂，耸肩不能向对侧转头时无力，患侧肩下垂，耸肩不能向对侧转头时无力，患侧肩下垂，耸肩不能可见于脊髓空洞症及肌萎缩性侧束硬化症等可见于脊髓空洞症及肌萎缩性侧束硬化症等可见于脊髓空洞症及肌萎缩性侧束硬化症等可见于脊髓空洞症及肌萎缩性侧束硬化症等双侧受损时，病人头颈后仰及前屈无力，并常双侧受损时，病人头颈后仰及前屈无力，并常双侧受损时，病人头颈后仰及前屈无力，并常双侧受损时，病人头颈后仰及前屈无力，并常出现迷走神经与舌咽神经受损的症状可见于出现迷走神经与舌咽神经受损的症状可见于出现迷走神经与舌咽神经受损的症状可见于出现迷走神经与舌咽神经受损的症状可见于颅后窝、枕大孔区肿瘤、外伤和炎症等颅后窝、枕大孔区肿瘤、外伤和炎症等颅后窝、枕大孔区肿瘤、外伤和炎症等颅后窝、枕大孔区肿瘤、外伤和炎症等 舌舌舌舌下下下下神神神神经经的的的的纤纤维维和和和和分分分分布布布布BACKBACK 舌下神舌下神经检查法法嘱患者伸舌，观察其是否有偏斜、舌肌萎缩、舌肌颤动嘱患者伸舌，观察其是否有偏斜、舌肌萎缩、舌肌颤动嘱患者伸舌，观察其是否有偏斜、舌肌萎缩、舌肌颤动嘱患者伸舌，观察其是否有偏斜、舌肌萎缩、舌肌颤动。
核上性损害仅见伸舌向病灶对侧偏斜；核上性损害仅见伸舌向病灶对侧偏斜；核上性损害仅见伸舌向病灶对侧偏斜；核上性损害仅见伸舌向病灶对侧偏斜；核性损害可见明显的肌束颤动、伸舌向病灶侧偏斜；核性损害可见明显的肌束颤动、伸舌向病灶侧偏斜；核性损害可见明显的肌束颤动、伸舌向病灶侧偏斜；核性损害可见明显的肌束颤动、伸舌向病灶侧偏斜；核下性损害可见病侧舌肌萎缩、伸舌向病灶侧偏斜；核下性损害可见病侧舌肌萎缩、伸舌向病灶侧偏斜；核下性损害可见病侧舌肌萎缩、伸舌向病灶侧偏斜；核下性损害可见病侧舌肌萎缩、伸舌向病灶侧偏斜；双侧损害伸舌受限或不能双侧损害伸舌受限或不能双侧损害伸舌受限或不能双侧损害伸舌受限或不能 三、运三、运动系系统检查 组成组成组成组成起止起止起止起止行程行程行程行程交叉交叉交叉交叉皮皮皮皮质质质质脊脊脊脊髓髓髓髓束束束束皮皮皮皮质质质质核核核核束束束束锥锥体体系系 运动传导路运动传导路四肢肌躯干肌躯干肌中央前回中上2/3中央旁小叶前部中央前回下1/3内囊膝内囊后肢中脑：脚底中3/5脑桥基底部延髓锥体锥体交叉锥体交叉锥体交叉锥体交叉75％纤维皮皮质质脊脊髓髓侧侧束束皮皮质质脊脊髓髓前前束束沿途陆续离开锥体束，终止于躯体运动和特殊内脏运动8核。
发动发动随意运动随意运动四肢近端肌 运动传导通路运动传导通路运动传导通路运动传导通路锥体细胞锥体细胞锥体细胞锥体细胞上上上上运运运运动动动动神神神神经经经经元元元元锥体束锥体束锥体束锥体束皮质脊髓束皮质脊髓束皮质脊髓束皮质脊髓束皮质脑干束皮质脑干束皮质脑干束皮质脑干束下下下下运运运运动动动动神神神神经经经经元元元元颅神经核颅神经核颅神经核颅神经核及其纤维及其纤维及其纤维及其纤维前角细胞前角细胞前角细胞前角细胞及其纤维及其纤维及其纤维及其纤维锥体束交叉锥体束交叉锥体束交叉锥体束交叉 锥体束锥体束• 性质• 组成• 起止、行程、交叉• 换元• 支配范围大脑皮层大脑皮层躯运躯运中枢中枢皮皮质质脑脑干干束束皮皮质质脊脊髓髓束束内囊后肢后肢 膝部膝部 中脑脚底脚底脑桥基底部基底部锥体锥体延髓75%纤维纤维 锥体交叉锥体交叉沿途陆续离开锥体束终止于特内运特内运 躯体运动躯体运动脑神经核脊髓前角运动细胞脊髓前角运动细胞头颈肌躯干四肢肌皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束皮质脊髓前束皮质脊髓前束 支配特点支配特点支配特点支配特点舌下神经核和面神经核的下半只受舌下神经核和面神经核的下半只受对侧锥体束支配对侧锥体束支配，其余 6个半核为双侧支配。
脊髓前角运动细胞外侧核受对侧锥脊髓前角运动细胞外侧核受对侧锥体束支配体束支配，内侧核为双侧支配锥体束损伤时，只有单侧支配的核团锥体束损伤时，只有单侧支配的核团才会产生症状才会产生症状锥体束锥体束锥体束锥体束 损伤症状损伤症状损伤症状损伤症状:• •面神经核面神经核面神经核面神经核 【核上瘫核上瘫】•舌下神经核舌下神经核 核上瘫核上瘫•对侧上、下肢硬瘫对侧上、下肢硬瘫 锥体系锥体系锥体束锥体束锥体束锥体束上上神经元神经元下神经元下神经元效效效效应应应应器器器器损损伤伤症症状状鉴鉴别别瘫痪瘫痪肌张力肌张力腱腱反射反射病理反射病理反射浅浅反射反射肌肌萎缩萎缩痉挛性瘫痪痉挛性瘫痪(硬瘫硬瘫)迟缓性瘫痪迟缓性瘫痪(软瘫软瘫)亢进亢进阳性阳性 ( + )或或消失消失无无 (短期内不出现)消失消失阴性阴性 ( – )消失消失出现出现反射弧反射弧中断中断锥锥体体束束对对下下神神经经元元的的抑抑制制性性影影响响消消失失(锥体束损伤的确凿证据锥体束损伤的确凿证据婴幼儿除外婴幼儿除外)(下神经元不断发放冲动保证肌肉的营养代谢) 面神经核面神经核面神经核面神经核 核上瘫核上瘫面神经核面神经核面神经核面神经核 核下瘫核下瘫舌下神经核舌下神经核舌下神经核舌下神经核 核上瘫核上瘫锥体束锥体束锥体束锥体束损伤症状损伤症状损伤症状损伤症状口口角角歪歪向向患患侧侧舌舌尖尖歪歪向向健健侧侧 【【锥体外系锥体外系】】锥体系以外的运动传导路，协助锥体系锥体系以外的运动传导路，协助锥体系更好地完成随意运动。
更好地完成随意运动特点特点特点特点• 发生古老发生古老•多次中继，联系复杂，多次中继，联系复杂， 形成若干反馈通路形成若干反馈通路功能功能功能功能• 调节肌张力调节肌张力•自动自动 整体姿势整体姿势（完成无意识习惯性动作（完成无意识习惯性动作)维持维持调节调节• 配合锥体系，协调肌群配合锥体系，协调肌群 运动，纠正随意运动的运动，纠正随意运动的 误差，确保精细动作的误差，确保精细动作的 完成完成锥体外系可锥体外系可分为分为分为分为 1 皮质皮质皮质皮质——纹体纹体纹体纹体——苍白球系苍白球系苍白球系苍白球系 ⑴⑴ 皮质—纹状体—背测丘脑环路 ⑵⑵ 纹体—黑质环路 ⑶⑶ 苍白球—底丘脑环路( P359) 2 皮质皮质皮质皮质——脑桥脑桥脑桥脑桥——小脑系小脑系小脑系小脑系 环路环路①①皮质纹体苍白球系形成 环环路路锥锥体体外外系系纹体苍白球系 传传出出网状结构皮 质—脑桥—小脑系环环路路②②环路环路③③ 四、感四、感觉系系统检查 大脑中央后回大脑中央后回大脑中央后回大脑中央后回丘脑丘脑丘脑丘脑延髓（丘系交叉平面）延髓（丘系交叉平面）延髓（丘系交叉平面）延髓（丘系交叉平面）脊髓丘脑束脊髓丘脑束脊髓丘脑束脊髓丘脑束脊髓脊髓脊髓脊髓后索后索后索后索后根后根后根后根（痛温觉）（痛温觉）（痛温觉）（痛温觉）皮肤粘膜感受器皮肤粘膜感受器皮肤粘膜感受器皮肤粘膜感受器触觉触觉触觉触觉肌腱关节感受器肌腱关节感受器肌腱关节感受器肌腱关节感受器（深感觉）（深感觉）（深感觉）（深感觉）感觉传导通路感觉传导通路感觉传导通路感觉传导通路 本体感觉本体感觉精细触觉精细触觉传导路传导路 起止起止起止起止行程行程行程行程交叉交叉交叉交叉损伤损伤损伤损伤: : 感觉性共济失调感觉性共济失调感觉性共济失调感觉性共济失调T T4～5脊神经节脊神经节Ⅰ周围突中枢突传入神经后根躯干四肢躯干四肢上肢、上肢、躯干上部躯干上部下肢、下肢、躯干下部躯干下部肌肌、、腱腱、、关关节节薄束薄束楔束楔束、薄束、薄束后索外内 楔楔 薄薄束束核核Ⅱ内侧丘系交叉内侧丘系交叉内侧丘系内侧丘系中线旁下橄榄核之间贯穿斜方体红核背外侧丘脑腹后丘脑腹后外侧核外侧核Ⅲ中央后回中上中央后回中上2/3 和中央旁小叶后部和中央旁小叶后部丘脑丘脑中央辐射中央辐射内囊后肢 痛温粗触觉痛温粗触觉传导路传导路 起止起止起止起止行程行程行程行程交叉交叉交叉交叉损伤症状损伤症状脊神经节脊神经节Ⅰ周围突中枢突传入神经后根躯干四肢躯干四肢皮肤皮肤白质前连合白质前连合交叉交叉脊髓丘脑束脊髓丘脑束(前束)(侧束)后角后角ⅠⅣⅤ层层Ⅱ脊髓丘系脊髓丘系下橄榄核背外侧内侧丘系的外侧丘脑腹后丘脑腹后外侧核外侧核Ⅲ中央后回中上中央后回中上2/3和中央旁小叶后部和中央旁小叶后部丘脑丘脑中央辐射中央辐射内囊后肢边上升边交叉上升1—2节段痛温痛温粗触粗触 丘脑丘脑腹后内侧核腹后内侧核三叉三叉神经节神经节三三叉叉神神经经脊脊束束三叉神经三叉神经感觉核感觉核中央后回中央后回下下1/3丘脑丘脑中央辐射中央辐射内囊后肢ⅠⅡⅢ内侧丘系背侧三叉三叉三叉三叉丘系丘系丘系丘系头面部头面部(深深)浅感觉浅感觉传导路 脑脑膜刺激征膜刺激征膜刺激征膜刺激征是一种防御反射是一种防御反射是一种防御反射是一种防御反射, ,为脑为脑脊膜和神脊膜和神脊膜和神脊膜和神经经根受到刺激性根受到刺激性根受到刺激性根受到刺激性损损害害害害时时, ,相相相相应应肌群肌群肌群肌群发发生的反射生的反射生的反射生的反射性性性性痉挛痉挛所致。
主要所致主要所致主要所致主要见见于于于于脑脑膜炎、蛛网膜下腔出血、膜炎、蛛网膜下腔出血、膜炎、蛛网膜下腔出血、膜炎、蛛网膜下腔出血、颅颅内内内内压压增高和增高和增高和增高和脑脑膜膜膜膜转转移移移移瘤等•颈颈强（屈强（屈强（屈强（屈颈试验颈试验））））•布布布布鲁鲁津斯基津斯基津斯基津斯基( ( ( (BrudzinskiBrudzinskiBrudzinskiBrudzinski) ) ) )征征征征• 颈颈部征部征部征部征• 耻耻耻耻骨骨骨骨联联合征合征合征合征• 下肢征下肢征下肢征下肢征•克匿格克匿格克匿格克匿格(Kerning)(Kerning)(Kerning)(Kerning)征征征征 屈屈屈屈颈试验颈试验 布布鲁津斯基津斯基(Brudzinski)征征 克匿格克匿格(Kerning)征征 。