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1、主要内容|一、有关护理病历相关问题的解读|二、护理记录中存在的问题与分析 |三、护理记录书写规范要求 |四、提高护理病历书写质量，增强医疗纠纷防范意识 一一.护护理理病病历历相相关关问问题题解解读读 1、病历和护理病历的概念、病历和护理病历的概念 病病历历是是记记载载患患者者的的患患病病情情况况和和诊诊疗疗过过程程中中所所有有详详细细事事宜宜的的载载体体，是是医医生生在在诊诊疗疗过过程程中中观观察察疗疗效效，调调整整治治疗疗，做做出出正正确确判判断断和和处处理理的的主主要要依依据据，是是病病员员在在接接受受诊诊疗疗过过程程中中的的客客观观资资料料。护护理理病病历历是其中不可缺少的一部分。是其中
2、不可缺少的一部分。 护护理理病病历历是是护护士士对对病病人人的的病病情情变变化化，治治疗疗情情况况及及采采取取的的护护理理措措施施的的全全程程记记录录，是是临临床床工工作作的的原原始始文文字字记记录录，是是医医生生观观察察诊诊疗疗效效果果和和调调整整治治疗疗方方案案 的的重重要要依依据之一。据之一。一.护理病历相关问题解读2、护理病历书写特征、护理病历书写特征（1 1）为为特特殊殊读读者者而而写写，记记载载对对患患者者的的观观察察、医医嘱嘱，主主客客观观资资料料及及护护理理结果等。结果等。（2 2）反反映映患患者者病病情情的的主主客客观观状状况况，必须包括患者主诉及护士观察情况。必须包括患者主
3、诉及护士观察情况。（3 3）护理记录具有连续性。）护理记录具有连续性。（4 4）护理记录反映权利关系。）护理记录反映权利关系。一.护理病历相关问题解读3、传传统统护护理理病病历历记记录录模模式式的的缺缺陷陷 整体护理记录主观资料多，表格繁琐，过于泛化，在护理诊断的引导下套搬套用，反映不出个性化病情，易造成与医疗不一致。功能制护理记录过于简单，记录核心围绕着医嘱的落实，缺乏所实施护理措施的记录和落实医嘱过程中的举证依据，忽略了非操作性护理措施的记录，许多反映护理活动特色的记录不归档，使护士缺乏这种责任感和法律意识，从而缺乏自我保护意识和证据意识，已不是应当前医疗护理行为举证倒置的要求。一.护理病
4、历相关问题解读4.从法律的角度认识和理解，现从法律的角度认识和理解，现行护理病历书写的重要性行护理病历书写的重要性。 护护理理病病历历是是真真实实而而客客观观的的文文字字记记录录，若若发发生生医医疗疗纠纠纷纷或或病病人人涉涉及及刑刑事事案案件件时时，完完整整，可可靠靠的的护护理理记记录录可可提提供供当当时时诊诊疗疗的的真真实实过过程程，而而成成为为重重要要的的法法律律证证据据或或线线索索。护护理理病病历历记记载载了了病病人人治治疗疗护护理理的的全全过程，反映了病人病情的演变，是具有法律效力的。二、二、二、二、护护护护理理理理病病病病历历历历书书书书写写写写中中中中常常常常见见见见问问问问题题题
5、题分分分分析析析析 |1、体温单体温单 记记录录中中存存在在的的问问题题：住住院院病病人人离离院院测测不不到到体体温温或或病病人人感感觉觉正正常常而而拒拒测测体体温温的的现现象象常常见见，体体温温描描绘绘出出现现空空缺缺，曲曲线线不不能能连连续续。有有的的护护士士随随意意编编造造虚虚假假数数据据，影影响响了了记记录录的的真真实实性性。在在举举证证责责任任倒倒置置的的情情况况下下，由由于于护护士士的的这这种种编编造造数数据据的的行行为为往往往往会会使使出出现现在在法法庭庭上上的的病病历历受受到到患患方方甚甚至至法法官官的的质质疑疑。为为此此，本本着着实实事事求求是是的的态态度度，对对于于因因病病
6、人人外外出出而而缺缺漏漏的的项项目目，应应当当保保持持空空缺缺，但但应应注注明明“离离院院”、“拒拒测测”等等字字样样。其其次次存存在在血血压压、术术日日、大大便便次次数数、出出入入量量等等记记录录不不实实。尤尤其其大大便便次次数数，有有的的护护士士想想当当然然，每每天天给给病病人人记记录录大大便便一一次次，而而不不去去认认真真询询问问，结结果果病病人人因因环环境境改改变变或或术术后后卧卧床床术术日日无无大大便便却却未未被被护护士士发发现现，因因而而延延误误处处理理时时间。间。二、二、二、二、护护护护理理理理病病病病历历历历书书书书写写写写中中中中常常常常见见见见问问问问题题题题分分分分析析析
7、析2.医嘱单记录中存在的问题：医嘱单记录中存在的问题：（1）医嘱执行者与签名者不符。临床处理医嘱与执行医嘱并非一人所为，却随意他人代签全签；（2）盲目执行口头医嘱，补记不及时。该行为无论是否造成伤害，一旦出现纠纷，护士无法提供书面证据为自己辩护。如某医院发生一起医疗纠纷，原因是注射安痛定过敏。据护士讲述当时患者体温39，通知医生，医生口头嘱注射安痛定2ml，护士未坚持让医生先开医嘱后执行的要求，当注射发生严重的过敏反应后，医生则不承认有过此项口头医嘱，最后确定护士为越权，承担索赔；二、二、二、二、护护护护理理理理病病病病历历历历书书书书写写写写中中中中常常常常见见见见问问问问题题题题分分分分
8、（3）对有疑问或不确切的医嘱不及时沟通提出质疑，盲目的执行。如 医 生 医 嘱 为 “0.9%NS1000ml 、5%GS1000ml 、胰岛素32u，ivgtt”护士对该医嘱没有提出任何疑义，也没有与医生沟通，凭想当然将32单位的胰岛素分别以8单位装入个瓶液体内，结果患者出现低血糖表现，经及时处理后症状缓解。因此当事人受到了处罚。 （4）执行医嘱的时间不准确 。如注射青霉素医嘱的执行，在没有验证皮试是否过敏的情况下（既20分钟后）签时。否则一旦出现过敏反应，也会因记录不严谨，而引起纠纷。二、二、二、二、护护护护理理理理病病病病历历历历书书书书写写写写中中中中常常常常见见见见问问问问题题题题分
9、分分分|3. 3.护理记录单书写中存在的问护理记录单书写中存在的问题（重点分析）题（重点分析）（1 1）护理记录客观性的缺陷护理记录客观性的缺陷 护护士士对对主主观观与与客客观观的的判判断断有有混混淆淆：如如果果是是病病人人的的主主观观感感受受，必必须须注注明明“患患者者的的主主诉诉”，如如 ：病病人人出出现现辱辱骂骂护护士士，乱乱扔扔东东西西等等现现象象，护护士士书书写写为为“患患者者精精神神异异常常”，这这是是护护士士的的主主观观判判断断，为为错错误误记记录录。护护士士应应把把病病人人的的异异常常表表现现真真实实记记录录。又又如如：“病病人人血血压压偏偏高高”为为主主观观记记录录，护护士士
10、应应描描述述血血压压的的测测量量数数值值；再再如如护护士士记记录录“病病人人夜夜间间睡睡眠眠尚尚可可”，而而医医生生查查房房时时病病人人却却主主诉诉一一夜夜未未睡睡，护护士士应应该该巡巡视视病病房房时时询询问问病病人人夜夜间间睡睡眠眠情情况况再再作作记记录录，并并以以“患者主诉患者主诉”形式记录。形式记录。二、二、二、二、护护护护理理理理病病病病历历历历书书书书写写写写中中中中常常常常见见见见问问问问题题题题分分分分 （2 2）护理记录单真实性缺陷）护理记录单真实性缺陷 记录内容前后矛盾记录内容前后矛盾 抄袭医生病程记录抄袭医生病程记录 涂改现象突出涂改现象突出 二、二、二、二、护护护护理理理
11、理病病病病历历历历书书书书写写写写中中中中常常常常见见见见问问问问题题题题分分分分|（3 3）护护理理记记录录的的准准确确性性和和确确切切性缺陷性缺陷|（4 4）护护理理记记录录的的完完整整性性和和连连续续性缺陷性缺陷|（5 5）护理记录的规范性缺陷）护理记录的规范性缺陷|（6 6）护理记录不及时性缺陷）护理记录不及时性缺陷|值值得得注注意意的的是是 ：护护理理记记录录是是一一把双刃剑把双刃剑 |一方面完善护理记录，可以改变以往护理记录的欠缺，举不出证据的局面，对护士起到保护作用。|另一方面，如果工作不到位或不能及时发现病情变化，贻误了治疗或抢救时机，造成患者的人身损害，同样，客观的护理记录也
12、是保护患者合法权益的依据。三.护理记录书写规范要求|1 1、书写要求及质量标准（原则）、书写要求及质量标准（原则）|记记录录要要用用蓝蓝黑黑墨墨水水填填写写，内内容容及及时时、准确、客观、准确、真实准确、客观、准确、真实|完完整整、重重点点突突出出，简简单单扼扼要要。体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸分分别别以以蓝蓝、红红、黑黑铅铅笔笔绘制。绘制。|记记录录应应使使用用中中文文，医医学学术术语语准准确确，记记录录时时间间具具体体到到分分钟钟，以以24小小时时制制表示。表示。|文文字字工工整整，字字迹迹清清晰晰，表表述述准准确确，语语句句通通顺顺，标标点点正正确确。书书写写过过程程中中出出现现错错字字
13、时时，应应当当用用双双横横线线划划在在错错字字上上，不不得得采采用用刮刮、粘粘、涂涂等等方方法法掩盖或去除原来的字迹。掩盖或去除原来的字迹。三.护理记录书写规范要求|上上级级护护理理人人员员有有审审查查下下级级护护理理人人员员书书写写护护理理记记录录的的责责任任，修修改改时时，用用红红墨墨水水在在错错字字上上划划双双横横线线，并并在在上上方方注注明明修修改改内内容容日日期期，修修改改员员签签全全名，以保持原记录清楚、可辩。名，以保持原记录清楚、可辩。|抢抢救救急急危危患患者者，未未能能及及时时书书写写护护理理病病志志。，有有关关护护理理人人员员应应在在抢抢救救结结束后束后6 6小时内据实补记，
14、并加以注明。小时内据实补记，并加以注明。|书书写写护护理理记记录录的的人人员员，必必须须为为取取得得中中华华人人民民共共和和国国护护士士执执业业证证书书的的注注册册护护士士。见见习习护护士士进进修修护护士士必必须须在在本本院院护护士士指指导导下下完完成成记记录录并并分分别别签签字。如见习护士字。如见习护士注册护士。注册护士。|住住院院病病案案归归挡挡前前护护士士张张检检查查后后要要在在住院案首页质控护士内签全名。住院案首页质控护士内签全名。四.提高护理病历书写质量 实实际际工工作作中中如如何何作作好好记记录录总总结结起起来应注意以下几方面来应注意以下几方面 1 1、临床资料临床资料|主主诉诉。
15、主主诉诉属属于于客客观观资资料料的的范范畴畴，值值得得一一提提是是，一一定定要要是是患患者者自自身身的的主主要要不不适适，主主观观感感觉觉等等，而而不不是是护护理理人人员员的的主主观观感感觉觉，因此应以因此应以“患者主诉患者主诉”来叙述。来叙述。原原有有及及新新出出现现的的症症状状、体体征征，这这是是体体现现病病情情变变化化过过程程的的客客观观资资料料，也也是是体体现现记记录录连续性的要求。连续性的要求。|对对患患者者目目前前病病情情或或状状况况判判断断有有明明显显意意义义的的资资料料。如如休休克克病病人人，应应记记录录血血压压、神神志志、尿尿量量、输输液液量量、末末梢梢循循环环等等，用用以以
16、观观察察和和判断休克是否好转。判断休克是否好转。| 记记录录病病人人自自觉觉症症状状，情情绪绪、心心理理。对对于于这这些些方方面面的的描描写写一一定定要要注注意意自自觉觉的的症症状状，尽尽量量按按病病人人的的原原话话记记录录，如病人担心手术等。如病人担心手术等。|几几重重要要的的实实验验室室阳阳性性化化验验及及特特殊殊检检查查结结果果。这这里里不不是是指指所所有有的的检检查查结结果果，而而是是记记录录那那些些有有助助于于病病情情观观察察的的检检查查结结果果并并且且记记录录是是只只记记录录实实际际结结果果，不不对对结结果果加加以以分分析析和和评评价价，以以体体现现记记录录的的客客观观性性。如如服
17、服用用洋洋地地黄黄类类药药物物的的病病人人，可可记记录录血血钾钾的的浓浓度度，糖糖尿尿病病病病人人可可记记录录血血糖糖、尿尿糖糖的结果。的结果。| 患患者者新新出出现现的的情情况况。如如入入院院、手手术术、出出院院、进进行行了了有有创创伤伤性性的的操操作作等等。（1）入入院院记记录录。应应记记录录主主诉诉简简要要现现病病史史，和和本本次次发发作作有有关关的的过过去去史史，采采取取的的护护理理措措施施及及效效果果（2）手手术术记记录录。手手术术当当天天应应记记录录手手术术时时间间、麻麻醉醉方方式式、回回病病室室后后病病人人的的情情况况、伤伤口口引引流流情情况况，采采取取的的护护理理措措施及效果。
18、施及效果。| （3）出出院院记记录录。记记录录病病人人出出院院当当天天的的病病情情，存存在在的的护护理理问问题题，对对病病人人的的出出院院指指导导及及指指导导的的效效果果等等。（4）有有创创伤伤性性的的操操作作。应应记记录录操操作作的的名名称称、操操作作时时间间、操操作作后后的的病病人人情情况况。如如各各种种插插管管造造影影、介介入入治治疗疗、大大的穿刺及活检等。的穿刺及活检等。|记记录录住住院院期期间间出出现现的的突突发发事事件件。如如失失踪踪、坠坠床床、病病人人企企图图伤伤人人或或自自杀杀，无无理理漫漫骂骂，对对输输液液内内有有异异物物的的争争议议等等情情况况，均均应应如如实记录。实记录。
19、|2.2.护理措施护理措施|护理措施应从观察、对病人及家属的教育，护理治疗措施3方面考虑，具体可归纳为（1）观观察察内内容容。如生命体征的变化，药物的不良反应等，值得一提的是：病人有症状时医生未给处理意见，嘱“观察”，观察同样是医嘱，要记录嘱观察的医生姓名和观察内容及结果。|（2）护理治疗措施。）护理治疗措施。| a 对病情和治疗有影响的护理操作，如吸氧、吸痰、术前准备、温水擦浴。| b临时给药。应记录药名、剂量、给药后病人的反应。| c 皮试阳性程度。不仅记录在医嘱单上，在护理记录单上也应做记录 | d预防并发症的措施。如褥疮的预防措施，术后肺部感染的预防等。| （2）护理治疗措施。）护理治
20、疗措施。|e 抢救措施的记录。要详细叙述病情变化经过和所采取的具体措施，如神志、血压、脉搏、瞳孔等的变化过程，药物治疗（药名、剂量、用药途径）。气管插管、呼吸器的使用、心肺复苏、除颤器的使用等。抢救结束后，务必准确记录停止抢救时间。抢救过程中如不能及时完成记录，应在抢救工作结束后6小时内及时补全记录|(3)对病人及家属的教育。对病人及家属的教育。|A.健康教育记录教育的形式、主要内容。医生告之（病人病情、转归、治疗方案；而护士则根据医生诊断几治疗方案，侧重于对病人的饮食、睡眠、排泄、服药、活动及锻炼、环境和制度进行宣传告之，不要超出职权范围。|B.记录向患者及家属交代的防止意外发生的事项，以避
21、免发生意外时引起纠纷，如绝对卧床休息等。|(4)上级护士长查房。上级护士长查房。 护士长查房是发现护理过程中的问题，及时采取措施保证护理质量的有效形式，故要记录查访的时间和查访者，但因其具体内容中有对病人病情的分析过程，古具体内容应记录在查房本上，要注意的是，以上措施并不是指准备采取的措施，是将已做的事实记录下来，如为促进术后肠蠕动的恢复采取早期活动的措施，可记为：帮助病人翻身4次，床边坐起4次，15分钟一次。|（5）反应或护理效果）反应或护理效果 是指患者接受治疗或护理后的反应结果。反应结果包括达到或没有达到预期效果、甚至出现不良反应，还有的措施实施后，效果不是很快出现，而是需要护士继续观察，所以，记录护理效果时不仅仅是记录最后结果，对本班内没有得到预期效果的结果，也应将真实的情况记录下来。记录的原则是只要有护理措施就应有护理效果。
