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1、第九章第九章 血流动力学监控血流动力学监控1血流动力学监控p血流动力学监测(hemodynamic monitoring)是麻醉医师实施临床工作的一项重要内容。p临床麻醉、麻醉恢复室、ICU，血流动力学监测贯穿麻醉科临床工作的始终。p血流动力学监测是反映心脏、血管、血液、组织的氧供氧耗等方面的功能指标，为临床麻醉和临床治疗提供数字化依据。p血流动力学调控-一门深奥的学问。2血流动力学监控一、动脉压监测一、动脉压监测（一）测定方法（一）测定方法（一）测定方法（一）测定方法u无创（间接）测压无创（间接）测压u有创（直接）测压有创（直接）测压第一节第一节 血流动力学的临床监测血流动力学的临床监测3血
2、流动力学监控1 1 1 1、无创伤性测量法、无创伤性测量法、无创伤性测量法、无创伤性测量法 根据袖套充气方式的不同，分为两大类：根据袖套充气方式的不同，分为两大类：根据袖套充气方式的不同，分为两大类：根据袖套充气方式的不同，分为两大类： （1 1 1 1）手动测压法；）手动测压法；）手动测压法；）手动测压法； 摆动显示法摆动显示法摆动显示法摆动显示法 听诊法听诊法听诊法听诊法 触诊法触诊法触诊法触诊法 （2 2 2 2）自动测压法。）自动测压法。）自动测压法。）自动测压法。4血流动力学监控手动测压法为经典的血压测量方法，即袖套测压法。手动测压法为经典的血压测量方法，即袖套测压法。手动测压法为经
3、典的血压测量方法，即袖套测压法。手动测压法为经典的血压测量方法，即袖套测压法。优点：优点：优点：优点： 1 1 1 1）所用的设备简单；）所用的设备简单；）所用的设备简单；）所用的设备简单； 2 2 2 2）费用低；）费用低；）费用低；）费用低； 3 3 3 3）便于携带。）便于携带。）便于携带。）便于携带。适用范围：适用范围：适用范围：适用范围：一般手术病人的监测。一般手术病人的监测。一般手术病人的监测。一般手术病人的监测。缺缺缺缺点点点点：费费费费时时时时费费费费力力力力、不不不不能能能能连连连连续续续续监监监监测测测测、不不不不能能能能自自自自动动动动报报报报警警警警、束缚监测者的其他医
4、疗行为。束缚监测者的其他医疗行为。束缚监测者的其他医疗行为。束缚监测者的其他医疗行为。5血流动力学监控袖套袖套袖套袖套听诊间歇听诊间歇听诊间歇听诊间歇肥胖肥胖肥胖肥胖校对校对校对校对手动测压法导致误差的因素有手动测压法导致误差的因素有手动测压法导致误差的因素有手动测压法导致误差的因素有6血流动力学监控自动测压法自动测压法自动测压法自动测压法 p是是是是当当当当今今今今临临临临床床床床麻麻麻麻醉醉醉醉和和和和ICUICUICUICU中中中中使使使使用用用用最最最最广广广广的的的的血血血血压压压压监监监监测测测测方方方方法法法法，它它它它克克克克服服服服了了了了手手手手动动动动测测测测压压压压法法
5、法法的的的的一一一一些些些些缺缺缺缺点点点点，是是是是现现现现代代代代心心心心血血血血管管管管监测史上的重大突破之一。监测史上的重大突破之一。监测史上的重大突破之一。监测史上的重大突破之一。p自动测压法分为：自动测压法分为：自动测压法分为：自动测压法分为： 1. 1. 1. 1.自动间断测压法自动间断测压法自动间断测压法自动间断测压法 2. 2. 2. 2.自动连续测压法自动连续测压法自动连续测压法自动连续测压法7血流动力学监控 自自自自动动动动无无无无创创创创伤伤伤伤性性性性测测测测压压压压法法法法（automated automated automated automated noninv
6、asive noninvasive noninvasive noninvasive bloodpressure, ANIBPbloodpressure, ANIBPbloodpressure, ANIBPbloodpressure, ANIBP或或或或NIBPNIBPNIBPNIBP）。）。）。）。 特特特特点点点点：是是是是对对对对伪伪伪伪差差差差的的的的检检检检出出出出相相相相当当当当可可可可靠靠靠靠，如如如如上上上上肢肢肢肢抖抖抖抖动动动动时时时时能能能能够够够够使使使使袖袖袖袖套套套套充充充充气气气气暂暂暂暂停停停停，接接接接着着着着测测测测压压压压又又又又能能能能够够够够自自自自动动
7、动动重重重重复复复复进进进进行行行行。在测压仪内还安装了压力的上下限报警装置。在测压仪内还安装了压力的上下限报警装置。在测压仪内还安装了压力的上下限报警装置。在测压仪内还安装了压力的上下限报警装置。8血流动力学监控无创伤性，重复性好；无创伤性，重复性好；无创伤性，重复性好；无创伤性，重复性好；操作简单，易于掌握；操作简单，易于掌握；操作简单，易于掌握；操作简单，易于掌握；适用范围广泛；适用范围广泛；适用范围广泛；适用范围广泛；自动化监测，能够按需要定时测压，省时省力；自动化监测，能够按需要定时测压，省时省力；自动化监测，能够按需要定时测压，省时省力；自动化监测，能够按需要定时测压，省时省力；能
8、够自动检出袖套的大小，确定充气量；能够自动检出袖套的大小，确定充气量；能够自动检出袖套的大小，确定充气量；能够自动检出袖套的大小，确定充气量；自动报警。自动报警。自动报警。自动报警。NIBPNIBPNIBPNIBP的优点：的优点：的优点：的优点：9血流动力学监控p特特特特点点点点：是是是是一一一一种种种种经经经经动动动动脉脉脉脉穿穿穿穿刺刺刺刺置置置置管管管管后后后后直直直直接接接接测测测测量量量量血血血血压压压压的的的的方法，能够反映每一个心动周期的血压变化情况。方法，能够反映每一个心动周期的血压变化情况。方法，能够反映每一个心动周期的血压变化情况。方法，能够反映每一个心动周期的血压变化情况
9、。p优优优优点点点点：对对对对于于于于血血血血管管管管痉痉痉痉挛挛挛挛、休休休休克克克克、体体体体外外外外循循循循环环环环转转转转流流流流的的的的病病病病人其测量结果更为可靠。人其测量结果更为可靠。人其测量结果更为可靠。人其测量结果更为可靠。p缺点：缺点：缺点：缺点：操作不当会引起血肿、血栓形成等并发症。操作不当会引起血肿、血栓形成等并发症。操作不当会引起血肿、血栓形成等并发症。操作不当会引起血肿、血栓形成等并发症。2 2、有创伤性动脉压监测法、有创伤性动脉压监测法10血流动力学监控p各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术；各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术；各类危重病人和复杂的大
10、手术及有大出血的手术；各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术；p体外循环心内直视手术；体外循环心内直视手术；体外循环心内直视手术；体外循环心内直视手术；p需行低温和控制性降压的手术；需行低温和控制性降压的手术；需行低温和控制性降压的手术；需行低温和控制性降压的手术；p严重低血压、休克等需反复测量血压的手术；严重低血压、休克等需反复测量血压的手术；严重低血压、休克等需反复测量血压的手术；严重低血压、休克等需反复测量血压的手术；p需反复采取动脉血样作血气等测量的病人；需反复采取动脉血样作血气等测量的病人；需反复采取动脉血样作血气等测量的病人；需反复采取动脉血样作血气等测量的病人；p需要用血管扩
11、张药或收缩药治疗的病人；需要用血管扩张药或收缩药治疗的病人；需要用血管扩张药或收缩药治疗的病人；需要用血管扩张药或收缩药治疗的病人；p呼吸心跳停止后复苏的病人呼吸心跳停止后复苏的病人呼吸心跳停止后复苏的病人呼吸心跳停止后复苏的病人 。适应证适应证适应证适应证11血流动力学监控桡动脉桡动脉桡动脉桡动脉肱动脉肱动脉肱动脉肱动脉尺动脉尺动脉尺动脉尺动脉足背动脉足背动脉足背动脉足背动脉股动脉股动脉股动脉股动脉测压途径有：测压途径有：测压途径有：测压途径有：12血流动力学监控动脉穿刺插管术动脉穿刺插管术动脉穿刺插管术动脉穿刺插管术13血流动力学监控最主要的并发症最主要的并发症最主要的并发症最主要的并发症
12、 血血血血栓栓栓栓形形形形成成成成或或或或栓栓栓栓塞塞塞塞引引引引起起起起的的的的血血血血管管管管阻阻阻阻塞塞塞塞，甚甚甚甚至至至至有有有有肢肢肢肢体体体体缺血、坏死。缺血、坏死。缺血、坏死。缺血、坏死。出血；出血；出血；出血；动脉瘤；动脉瘤；动脉瘤；动脉瘤；感染；感染；感染；感染；动静脉瘘等。动静脉瘘等。动静脉瘘等。动静脉瘘等。14血流动力学监控（二）临床意义（二）临床意义（二）临床意义（二）临床意义p动脉压即血压是最基本的心血管监测项目。动脉压即血压是最基本的心血管监测项目。动脉压即血压是最基本的心血管监测项目。动脉压即血压是最基本的心血管监测项目。p反映心排出量、外周血管总阻力、血容量、
13、血反映心排出量、外周血管总阻力、血容量、血反映心排出量、外周血管总阻力、血容量、血反映心排出量、外周血管总阻力、血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关，是衡量循管壁弹性、血液粘滞度等因素有关，是衡量循管壁弹性、血液粘滞度等因素有关，是衡量循管壁弹性、血液粘滞度等因素有关，是衡量循环功能的重要指标之一。环功能的重要指标之一。环功能的重要指标之一。环功能的重要指标之一。p动脉压随动脉干的不同有差异动脉压随动脉干的不同有差异动脉压随动脉干的不同有差异动脉压随动脉干的不同有差异p外周动脉收缩压高于主动脉，舒张压相反外周动脉收缩压高于主动脉，舒张压相反外周动脉收缩压高于主动脉，舒张压相反外周动脉收缩压
14、高于主动脉，舒张压相反p指导容量治疗指导容量治疗指导容量治疗指导容量治疗15血流动力学监控二、中心静脉压监测二、中心静脉压监测 是是是是指指指指上上上上、下下下下腔腔腔腔静静静静脉脉脉脉与与与与心心心心房房房房交交交交界界界界处处处处的的的的压压压压力力力力，反反反反映映映映右心室前负荷，不能反映左心功能。右心室前负荷，不能反映左心功能。右心室前负荷，不能反映左心功能。右心室前负荷，不能反映左心功能。临临临临床床床床常常常常用用用用穿穿穿穿刺刺刺刺路路路路径径径径：右右右右颈颈颈颈内内内内静静静静脉脉脉脉；锁锁锁锁骨骨骨骨下下下下静静静静脉脉脉脉；股股股股静静静静脉脉脉脉 16血流动力学监控1
15、7血流动力学监控p严重创伤、休克及急性循环功能衰竭等危重病人。严重创伤、休克及急性循环功能衰竭等危重病人。严重创伤、休克及急性循环功能衰竭等危重病人。严重创伤、休克及急性循环功能衰竭等危重病人。p各类大、中手术，尤其是心血管、特殊手术。各类大、中手术，尤其是心血管、特殊手术。各类大、中手术，尤其是心血管、特殊手术。各类大、中手术，尤其是心血管、特殊手术。p需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人。需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人。需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人。需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人。p需接受大量、快速输血补液的病人。需接受大量、快速输血补液的病人。需接受大
16、量、快速输血补液的病人。需接受大量、快速输血补液的病人。p为经静脉安装起搏器提供途径为经静脉安装起搏器提供途径为经静脉安装起搏器提供途径为经静脉安装起搏器提供途径1 1 1 1、适应证、适应证、适应证、适应证18血流动力学监控p感感感感染染染染：感感感感染染染染率率率率约约约约为为为为2%-10%2%-10%2%-10%2%-10%。因因因因此此此此穿穿穿穿刺刺刺刺时时时时应应应应注注注注意意意意无无无无菌菌菌菌操操操操作，导管留置期应注意加强护理。作，导管留置期应注意加强护理。作，导管留置期应注意加强护理。作，导管留置期应注意加强护理。p出血和血肿：应作局部压迫。出血和血肿：应作局部压迫。出
17、血和血肿：应作局部压迫。出血和血肿：应作局部压迫。p其他：气栓、血栓、气胸、血胸、心包压塞和神经损其他：气栓、血栓、气胸、血胸、心包压塞和神经损其他：气栓、血栓、气胸、血胸、心包压塞和神经损其他：气栓、血栓、气胸、血胸、心包压塞和神经损伤等，因此预防措施的关键在于熟悉局部解剖学，严伤等，因此预防措施的关键在于熟悉局部解剖学，严伤等，因此预防措施的关键在于熟悉局部解剖学，严伤等，因此预防措施的关键在于熟悉局部解剖学，严格操作规程格操作规程格操作规程格操作规程 2 2 2 2、并发症与防治、并发症与防治、并发症与防治、并发症与防治19血流动力学监控pCVPCVPCVPCVP的正常值为的正常值为的正
18、常值为的正常值为5555l2cmH2Ol2cmH2Ol2cmH2Ol2cmH2O。p如如如如果果果果CVP CVP CVP CVP 25cmH2O25cmH2O25cmH2O25cmH2O，提提提提示示示示右右右右心心心心房房房房充充充充盈盈盈盈欠欠欠欠佳佳佳佳或或或或血血血血容量不足。容量不足。容量不足。容量不足。pCVPCVPCVPCVP1515151520202020cmH2OcmH2OcmH2OcmH2O，提提提提示示示示右右右右心心心心功功功功能能能能不不不不良良良良或或或或血血血血容容容容量量量量超负荷。超负荷。超负荷。超负荷。pCVPCVPCVPCVP结结结结合合合合其其其其他他
19、他他血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学参参参参数数数数综综综综合合合合分分分分析析析析，在在在在临临临临床床床床麻麻麻麻醉醉醉醉和和和和ICUICUICUICU中中中中对对对对病病病病人人人人右右右右心心心心功功功功能能能能和和和和血血血血容容容容量量量量变变变变化化化化的的的的评评评评估有很高的参考价值。估有很高的参考价值。估有很高的参考价值。估有很高的参考价值。3 3 3 3 、临床意义、临床意义、临床意义、临床意义20血流动力学监控三、肺动脉压和肺动脉楔压监测三、肺动脉压和肺动脉楔压监测21血流动力学监控22血流动力学监控1.由静脉插入经上腔或下腔静脉，通过右房、右室、由静脉插入经
20、上腔或下腔静脉，通过右房、右室、由静脉插入经上腔或下腔静脉，通过右房、右室、由静脉插入经上腔或下腔静脉，通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉。肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉。肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉。肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉。在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压（在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压（在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压（在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压（pulmonary pulmonary pulmonary pulmonary arterial pressure, PAP)arterial pressure
21、, PAP)arterial pressure, PAP)arterial pressure, PAP)。2.2.2.2.当漂浮导管在肺小动脉的楔入部位所测得的压力称当漂浮导管在肺小动脉的楔入部位所测得的压力称当漂浮导管在肺小动脉的楔入部位所测得的压力称当漂浮导管在肺小动脉的楔入部位所测得的压力称为肺小动脉楔压（为肺小动脉楔压（为肺小动脉楔压（为肺小动脉楔压（pulmonary arterialwedge pulmonary arterialwedge pulmonary arterialwedge pulmonary arterialwedge pressure, PAWPpressure,
22、 PAWPpressure, PAWPpressure, PAWP）（一）概念（一）概念（一）概念（一）概念23血流动力学监控4.PAWP4.PAWP4.PAWP4.PAWP和和和和PAPPAPPAPPAP是反映左心前负荷与右心后负荷的指标是反映左心前负荷与右心后负荷的指标是反映左心前负荷与右心后负荷的指标是反映左心前负荷与右心后负荷的指标5.5.5.5.中中中中心心心心静静静静脉脉脉脉压压压压不不不不能能能能反反反反映映映映左左左左心心心心功功功功能能能能，当当当当病病病病人人人人存存存存在在在在有有有有左左左左心心心心功能不全时，进行功能不全时，进行功能不全时，进行功能不全时，进行PAPP
23、APPAPPAP和和和和PAWPPAWPPAWPPAWP监测是很有必要的。监测是很有必要的。监测是很有必要的。监测是很有必要的。6.6.6.6.正常值：正常值：正常值：正常值：（PASPPASPPASPPASP）15 15 15 15 20202020mmHg, mmHg, mmHg, mmHg, （PADPPADPPADPPADP）6 6 6 6 12121212mmHg,mmHg,mmHg,mmHg,（PAMPPAMPPAMPPAMP）9 9 9 9 17171717mmHg,mmHg,mmHg,mmHg,（PAWPPAWPPAWPPAWP）5 5 5 5 12121212mmHgmmHg
24、mmHgmmHg。24血流动力学监控1 1 1 1 ARDSARDSARDSARDS患者的诊治；患者的诊治；患者的诊治；患者的诊治；2 2 2 2 低血容量性休克患者的扩容监测；低血容量性休克患者的扩容监测；低血容量性休克患者的扩容监测；低血容量性休克患者的扩容监测；3 3 3 3 指导与评价血管活性药物治疗时的效果；指导与评价血管活性药物治疗时的效果；指导与评价血管活性药物治疗时的效果；指导与评价血管活性药物治疗时的效果；4 4 4 4 急性心肌梗死；急性心肌梗死；急性心肌梗死；急性心肌梗死；5 5 5 5 区别心源性和非心源性肺水肿。区别心源性和非心源性肺水肿。区别心源性和非心源性肺水肿。
25、区别心源性和非心源性肺水肿。（二）适应证（二）适应证（二）适应证（二）适应证25血流动力学监控1 1 1 1、心律失常；、心律失常；、心律失常；、心律失常；2 2 2 2、气囊破裂；、气囊破裂；、气囊破裂；、气囊破裂；3 3 3 3、肺动脉破裂和出血；、肺动脉破裂和出血；、肺动脉破裂和出血；、肺动脉破裂和出血；4 4 4 4、其他并发症有：感染、肺栓塞、导管打结等。、其他并发症有：感染、肺栓塞、导管打结等。、其他并发症有：感染、肺栓塞、导管打结等。、其他并发症有：感染、肺栓塞、导管打结等。（三）并发症与防治（三）并发症与防治（三）并发症与防治（三）并发症与防治26血流动力学监控心心心心排排排排
26、出出出出量量量量（cardiac cardiac cardiac cardiac output, output, output, output, COCOCOCO）：是是是是指指指指一一一一侧侧侧侧心心心心室室室室每每每每分分分分钟钟钟钟射射射射出出出出的的的的总总总总血血血血量量量量，正正正正常常常常人人人人左左左左、右右右右心心心心室室室室的的的的排排排排血量基本相等。血量基本相等。血量基本相等。血量基本相等。影响因素：影响因素：影响因素：影响因素：心率、心肌收缩力、前后负荷等。心率、心肌收缩力、前后负荷等。心率、心肌收缩力、前后负荷等。心率、心肌收缩力、前后负荷等。四、心排出量监测四、心
27、排出量监测27血流动力学监控1 1 1 1、温度稀释法（即热稀释法）；、温度稀释法（即热稀释法）；、温度稀释法（即热稀释法）；、温度稀释法（即热稀释法）；2 2 2 2、心阻抗血流图；、心阻抗血流图；、心阻抗血流图；、心阻抗血流图；3 3 3 3、食管、气管多普勒技术等。、食管、气管多普勒技术等。、食管、气管多普勒技术等。、食管、气管多普勒技术等。4 4 4 4、经脉搏心输出量监测（、经脉搏心输出量监测（、经脉搏心输出量监测（、经脉搏心输出量监测（PICOPICOPICOPICO）。）。）。）。（一）测量（一）测量（一）测量（一）测量COCOCOCO的方法的方法的方法的方法28血流动力学监控1
28、.1.1.1.监测心泵功能。监测心泵功能。监测心泵功能。监测心泵功能。2.2.2.2.指导补液、输血和心血管药物治疗有意义。指导补液、输血和心血管药物治疗有意义。指导补液、输血和心血管药物治疗有意义。指导补液、输血和心血管药物治疗有意义。3.3.3.3.通过通过通过通过COCOCOCO计算其他血流动力学参数。计算其他血流动力学参数。计算其他血流动力学参数。计算其他血流动力学参数。4.4.4.4.判断组织氧供需平衡。判断组织氧供需平衡。判断组织氧供需平衡。判断组织氧供需平衡。（二）临床意义（二）临床意义（二）临床意义（二）临床意义29血流动力学监控第二节第二节第二节第二节 血流动力学的调控血流动
29、力学的调控血流动力学的调控血流动力学的调控监测的目的监测的目的准确评估准确评估明确诊断明确诊断指导治疗指导治疗维护正常维护正常30血流动力学监控血容量血容量血管血管弹性性心排量心排量周周围血管阻力血管阻力血液粘度血液粘度 影响影响动脉脉压主要因素主要因素动脉脉压31血流动力学监控前负荷后负荷心肌收缩力血流动力学变化的主要影响因素：血流动力学变化的主要影响因素：32血流动力学监控1.1.1.1.判定：判定：判定：判定：CVP 、 PAWP2.2.2.2.前负荷过低：前负荷过低：前负荷过低：前负荷过低： 临床表现：口渴，少尿；BP、CVP、PAWP低。 处理：补液、调整体位等。3.3.3.3.前负
30、荷过高：前负荷过高：前负荷过高：前负荷过高： 临床表现：组织水肿、肺水肿 处 理：体位；利尿；扩血管（硝酸甘油最常用硝酸甘油最常用）一、前负荷的调节 前负荷：指心肌收缩之前所遇到的阻力或负荷，心室舒张末期的容积或压力就是心室肌的前负荷。与静脉回流量有关33血流动力学监控二、后负荷的调节 心肌的后负荷：指心肌收缩之后所遇到的阻力或负荷。主动脉压和肺动脉压就是左右心室的后负荷1 1 1 1、血管扩张药：、血管扩张药：、血管扩张药：、血管扩张药：p硝普钠：最常用，扩小动脉较扩静脉强p硝苯地平：钙拮抗剂，扩张小动脉p酚妥拉明：主要用于嗜铬细胞瘤p前列腺素E1：相对选择性肺血管扩张剂p吸入NO：扩张通气
31、区域肺血管34血流动力学监控注意：大剂量使用加重内脏器官（包括冠脉）缺血2 2 2 2、血管收缩药：、血管收缩药：、血管收缩药：、血管收缩药：p当存在严重的低血压而是用一般的正性肌力药无效时，可考虑用去甲肾上腺素，一般2-16ug/minp治疗感染中毒性休克时，去甲肾上腺素是一线血管活性药物，常用剂量为：0.03-1.52-16ug/（kg。min）35血流动力学监控（一）正性肌力药：（一）正性肌力药：（一）正性肌力药：（一）正性肌力药：洋地黄类、拟交感胺类、磷酸二酯洋地黄类、拟交感胺类、磷酸二酯酶抑制剂酶抑制剂p洋地黄类使用时首选毛花苷洋地黄类使用时首选毛花苷C C静脉注射静脉注射( (西地兰西地兰0.2-0.2-0.4mg)0.4mg)p肾上腺素（肾上腺素（0.03-0.10.03-0.1g/kgming/kgmin）p多巴酚丁胺多巴酚丁胺p多巴胺（多巴胺（1-21-2、2-52-5g/kgming/kgmin）p米力农：米力农：0.375-0.750.375-0.75g/g/（kgminkgmin）（二）负性肌力药：（二）负性肌力药：（二）负性肌力药：（二）负性肌力药：受体阻滞剂、钙通道阻滞剂受体阻滞剂、钙通道阻滞剂三、心肌收缩力的调节36血流动力学监控谢 谢！37血流动力学监控
