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1、胸外科常见疾病山东中医药大学第二附属医院山东中医药大学第二附属医院 赵敏赵敏 胸部解剖与生理胸骨胸椎肋骨（肋骨（12对）对） 胸部解剖与生理 胸部的骨性胸廓胸部的骨性胸廓1:支支撑撑保保护护胸胸腔腔内内脏脏（心心 脏，大血管，肺脏）脏，大血管，肺脏）2:参与呼吸功能参与呼吸功能. 胸膜腔胸膜腔 是脏层胸膜和壁层胸膜间的潜在性间隙. 左, 右各一个, 纵隔介于其间, 互不相通, 呈负压. 胸膜腔胸膜腔 Pleural cavity胸部解剖与生理胸廓的完整性和胸膜腔胸廓的完整性和胸膜腔的密闭性是维持胸腔负的密闭性是维持胸腔负压的必要条件，保持胸压的必要条件，保持胸腔负压对维持呼吸、循腔负压对维持呼
2、吸、循环功能具有重要意义。环功能具有重要意义。胸膜腔负压胸膜腔负压Intrapleural pressureIntrapleural pressure：静息状态： -4 -6 cm H2O吸气时： -8 -10 cmH2O呼气时： -3 -5 cm H2O负压作用：负压作用： 1.保持肺的扩张和通气功能 2.促使静脉血回流心脏 呼吸动作呼吸动作 吸气时： 1.肋间肌收缩, 胸廓前后径, 横径 增大负压升高(约占通气的20-25%) 2.膈肌收缩下降, 上下径增大负 压升高(约占通气的70-75%) 3.有利于肺的膨胀和气体吸入肺脏。呼吸动作呼气时： 与上述均相反, 负压下降下降到 -3 -5
3、cm H2O, 促使肺弹性回缩,气体呼出肺脏。胸部解剖特点完整的胸廓是支架胸膜内呈负压软弱的纵隔居正中膈肌运动能力大胸外科常见疾病肺癌食管癌胸腺瘤漏斗胸气胸/肺大疱胸部外伤 发病率和死亡率发病率和死亡率: Chest trauma accounts for 8% occurrences of total traumatic cases, more than 25% of death caused by trauma.IncidenceproportionMortalityproportion胸外伤概况胸外伤概况胸部损伤分类根据损伤暴力的性质不同可分为: 1.钝性伤 2.穿透伤根据损伤是否造成胸
4、膜腔与外界沟通分为: 1.闭合性损伤 2.开放性损伤 胸外伤病因胸外伤病因 穿透伤穿透伤钝性伤钝性伤 车祸伤车祸伤坠落伤坠落伤挤压伤挤压伤刀刺伤刀刺伤火器伤火器伤病因: A.减速性暴力 B.挤压性暴力 C.撞击性暴力 D.冲击性暴力程度:(较轻) A.肋骨或胸骨骨折 B.肺组织顿挫伤 ARDS,心力衰竭 C.心脏顿挫伤。特点: 多数病人不需要开胸手术治疗钝性伤穿透伤病因病因: A.火器伤火器伤 B. 锐器伤锐器伤程度程度: :(较重较重)A.器官组织裂伤器官组织裂伤B.进行性出血进行性出血特点: 1).伤情进展快 2).多数需要开胸手术治疗闭合性损伤 Closed injury 病因： 挤压、
5、坠落、撞击、钝器打击等。程度： 轻度：胸壁软组织挫伤, 单纯肋骨骨折 重度：胸内器官和心血管损伤导致 血胸、气胸、膈疝、支气管断裂等开放性损伤 Open injury 病因（Etiological factor）： 利器伤, 火器伤, 严重撞伤等。程度 Level （均较重） 开放性气胸，血胸，心血管损伤，较重 影响呼吸和循环功能。1.压力波造成组织破坏撕裂血管，破坏肺泡组织破坏气管支气管树2.创伤性膈肌破裂 钝性伤钝性伤胸外伤病理生理胸外伤病理生理穿透伤合并损伤穿透伤合并损伤闭合性气胸闭合性气胸开放性气胸开放性气胸张力性气胸张力性气胸气肿气肿血胸血胸血气胸血气胸血管损伤血管损伤 呼吸困难呼吸
6、疼痛通气不足捻发音胸壁矛盾运动 肋骨骨折（Rib Fractures）50% of significant chest trauma cases due to blunt traumaCompressional forces flex and fracture ribs at weakest pointsRibs 1-3 requires great force to fracturePossible underlying lung injuryRibs 4-9 are most commonly fracturedRibs 9-12 less likely to be fracturedTr
7、ansmit energy of trauma to internal organsIf fractured, suspect liver and spleen injuryHypoventilation is COMMON due to PAIN(一）肋骨骨折定义 肋骨受力后，其连续性发生破坏， 称肋骨骨折。二、病因1、直接暴力2、间接暴力3、病理骨折 易发部位13478101112多根多处肋骨骨折连枷胸（Flail Chest ） 严重的闭合性胸部损伤导致多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，并出现反常呼吸即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突称为连枷胸。连枷胸病因病因：严重的闭合性
8、胸部损伤导致多根多处肋骨骨折；结果结果：使局部胸壁失去肋骨支撑而软化；临床表现临床表现：出现反常呼吸即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突；反常呼吸运动正常呼吸运动反常呼吸运动肋骨骨折并发症肋骨骨折并发症若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响了正常呼吸功能和血液循环。如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为闭合性气胸；如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放性气胸；治疗方法治疗方法单纯肋骨骨折，因有肋间肌固定，很少有移位，不予处理亦能自行愈合，即使对位不良畸形愈合，亦不影响呼吸。但骨折引起的各种并发症要及时处理，否则会造成严重后果。因此在处理时
9、首先要注意并发症的预防和治疗，骨折则为次要的。 治疗方法治疗方法少数肋骨一处骨折：可采用胶布固定法，即用胶布固定胸壁，限制胸壁的呼吸运动，减少骨折端活动，可达到止痛的目的。该方法手法简便，取材容易，粘得正确，可以减轻骨端摩擦及疼痛，但其缺点为固定不牢，妨碍呼吸，不利咳嗽、咯痰，应用不当可反促成骨折移位。因此对多根肋骨骨折、老年及肥胖病人不宜使用本法。 治疗方法治疗方法多发肋骨双折：除一般疼痛，因有反常呼吸导致呼吸效能减低，全身缺氧，阻碍静脉回流，严重影响循环，上述方法不能解决反常呼吸，则可采用肋骨牵引术或钢丝内固定术，目的是消除胸壁浮动，纠正胸廓内陷。治疗方法肋骨牵引术是在浮动胸壁的中央选择1
10、条2条可以吃力的肋骨，在局麻下用钳夹住内陷的肋骨，通过滑动牵引来消除胸壁浮动，重量为0.5公斤1公斤，时间为1周2周。Sternal Fracture & Dislocation （胸骨骨折和错位）Associated with severe blunt anterior traumaDirect Blow (比如：方向盘)Incidence: 5-8%Mortality: 25-45%Myocardial contusionPericardial tamponadeCardiac rupturePulmonary contusionDislocation uncommon but same
11、MOI as fractureTracheal depression if posterior自发性气胸自发性气胸气胸气胸- - -定义：定义：气体进入胸膜腔，气体进入胸膜腔，造成胸膜腔内积造成胸膜腔内积气状态称气胸。气状态称气胸。概述概述气胸（气胸（pneumothorax）是由于某种原因导致脏是由于某种原因导致脏层或壁层胸膜破裂，空气进入胸膜腔，导致胸腔层或壁层胸膜破裂，空气进入胸膜腔，导致胸腔内气体的积聚。内气体的积聚。气胸是常见的急症之一，其发病率约气胸是常见的急症之一，其发病率约546/10万。万。起病急骤，症状可能严重，如不及时诊断与处理，起病急骤，症状可能严重，如不及时诊断与处理
12、，有可能导致患者呼吸和循环功能障碍甚至死亡。有可能导致患者呼吸和循环功能障碍甚至死亡。 概述概述自发性气胸自发性气胸 原发（特发）性气胸原发（特发）性气胸 继发性气胸继发性气胸( (COPDCOPD、肺结核等）肺结核等）外伤性气胸外伤性气胸 创伤性气胸创伤性气胸 人工气胸（诊断性、治疗性）人工气胸（诊断性、治疗性） 特殊类型的气胸特殊类型的气胸 气压伤（正压机械通气）气压伤（正压机械通气） 月经性气胸、妊娠反复发作性气胸月经性气胸、妊娠反复发作性气胸 马凡氏（马凡氏（MarfanMarfan）综合征合并气胸综合征合并气胸 概述概述诱因：诱因：大多数（约大多数（约2/32/3以上）是在正常活动或
13、安静休息以上）是在正常活动或安静休息时发病，常无明显诱因可寻时发病，常无明显诱因可寻 ；部分患者可有用力动作，如体力劳动、提重物、部分患者可有用力动作，如体力劳动、提重物、体育活动、分娩、高声喊叫、大笑等；体育活动、分娩、高声喊叫、大笑等；部分患者由于支气管炎症或痉挛所致。部分患者由于支气管炎症或痉挛所致。 临床表现临床表现气胸的症状气胸的症状取决于胸腔内气体量、气胸发生的速度、气胸的类型、取决于胸腔内气体量、气胸发生的速度、气胸的类型、肺脏及身体原来的健康状况以及有无并发症等。肺脏及身体原来的健康状况以及有无并发症等。 胸痛与呼吸困难为气胸最突出和最早出现的症状（约胸痛与呼吸困难为气胸最突出
14、和最早出现的症状（约90%90%），常），常同时出现；同时出现； 约约1/31/3患者可有干咳患者可有干咳 ；张力性气胸与血气胸患者除呼吸困难加重外，还可能有烦躁不安、张力性气胸与血气胸患者除呼吸困难加重外，还可能有烦躁不安、大汗淋漓、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降等休克症状大汗淋漓、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降等休克症状 。临床表现临床表现体征：体征：少量气胸可无异常体征；少量气胸可无异常体征；肺压缩肺压缩30%30%以上时可患有侧胸廓饱满、肋间隙增以上时可患有侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动减弱、叩诊过度反响或呈鼓音、语宽、呼吸运动减弱、叩诊过度反响或呈鼓音、语颤和呼吸音减低甚至消失；颤和呼
15、吸音减低甚至消失；大量气胸时，心脏及气管向对侧移位。大量气胸时，心脏及气管向对侧移位。 影像学检查影像学检查X线检查线检查是诊断气胸最可靠的方法。是诊断气胸最可靠的方法。典型的气胸典型的气胸X线表现为气胸部分透亮度增加，无线表现为气胸部分透亮度增加，无肺纹理，肺向肺门萎缩，密度增高，其边缘可见肺纹理，肺向肺门萎缩，密度增高，其边缘可见发线样脏层胸膜阴影；发线样脏层胸膜阴影；健侧肺可有代偿性肺气肿，肺纹理增粗；健侧肺可有代偿性肺气肿，肺纹理增粗；气管与纵隔可向健侧移位；气管与纵隔可向健侧移位；并发胸水或血液时，可见到液平面。并发胸水或血液时，可见到液平面。 影像学检查影像学检查影像学检查影像学检
16、查影像学检查影像学检查subpulmonic pneumothorax影像学检查影像学检查液气胸液气胸影像学检查影像学检查胸胸部部CT可可清清晰晰地地显显示示少少量量气气胸胸和和与与肺肺组组织织重重叠叠部位的气胸；部位的气胸；确定胸腔积气的位置、程度；确定胸腔积气的位置、程度；有可能发现肺气肿疱；有可能发现肺气肿疱；易于鉴别局限性气胸和肺大疱。易于鉴别局限性气胸和肺大疱。影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查胸部胸部CTCT影像学检查影像学检查纵隔和皮下气肿纵隔和皮下气肿影像学检查影像学检查纵隔气肿纵隔气肿诊诊 断断症状症状 体征体征 X线与线与CT检查检查胸腔诊断性穿刺胸腔诊断性穿刺胸腔内
17、压力测定胸腔内压力测定 胸腔镜检查胸腔镜检查 临床分型临床分型1 1、单纯性（闭合性）气胸：、单纯性（闭合性）气胸：约约50%80%，胸膜胸膜裂口较小，肺脏萎缩到一定程度后裂口自行闭合，裂口较小，肺脏萎缩到一定程度后裂口自行闭合，经抽气后气体逐渐减少；胸腔测压显示胸腔内压经抽气后气体逐渐减少；胸腔测压显示胸腔内压力为低度正压或负压。力为低度正压或负压。临床分型临床分型2、交交通通性性（开开放放性性）气气胸胸：约约20%30%，胸胸膜膜裂裂口口较较大大，或或因因胸胸膜膜粘粘连连的的牵牵引引妨妨碍碍肺肺脏脏萎萎缩缩，使使裂裂口口张张开开不不易易关关闭闭，或或因因裂裂口口与与支支气气管管相相通通形形
18、成成支支气气管管胸胸膜膜瘘瘘，空空气气可可随随呼呼吸吸自自由由出出入入胸胸腔腔；胸胸膜膜腔腔测测压压在在“0”上上下下波波动动，抽抽气气后后很很快快回回复复到原来的压力。到原来的压力。临床分型临床分型3、张张力力性性（高高压压性性）气气胸胸：约约3%5%，胸胸膜膜裂裂口口呈呈单单向向活活瓣瓣，吸吸气气时时裂裂口口张张开开气气体体进进入入胸胸腔腔，呼呼气气时时裂裂口口关关闭闭气气体体不不能能排排出出，胸胸膜膜腔腔中中积积气气迅迅速速增增多多，压压力力迅迅速速上上升升；胸胸膜膜腔腔测测压压为为正正压压，抽抽气至负压不久又变为正压。气至负压不久又变为正压。请在此处添加标题请在此处添加副标题治疗治疗对
19、症处理：对症处理： 1、镇咳和镇静、镇咳和镇静 2、保持大便通畅、保持大便通畅 3、抗感染、抗感染 4、吸氧、吸氧治疗治疗一、保守治疗：一、保守治疗：肺压缩肺压缩20%，症状轻微或无症状的单纯性气胸，症状轻微或无症状的单纯性气胸，不需排气；不需排气；限制活动或卧床休息，让胸腔内气体自行吸收，但限制活动或卧床休息，让胸腔内气体自行吸收，但需注意观察病情变化，警惕气胸扩大；需注意观察病情变化，警惕气胸扩大； 胸腔气体每日吸收胸腔气体每日吸收1.25% ；吸氧（吸氧（30%40%）可加速气胸的吸收（吸氧可降）可加速气胸的吸收（吸氧可降低胸膜毛细血管内氮分压，加快吸收率约低胸膜毛细血管内氮分压，加快吸
20、收率约4倍）。倍）。 治疗治疗二、胸腔穿刺抽气：二、胸腔穿刺抽气：对气胸量对气胸量 20%，或气胸量，或气胸量虽不足虽不足20%但患者症状明显者，应给予胸腔穿刺但患者症状明显者，应给予胸腔穿刺抽气，及时缓解症状，加速肺的复张。抽气，及时缓解症状，加速肺的复张。 1、紧急简易排气法、紧急简易排气法 2、人工气胸器抽气、人工气胸器抽气 3、胸腔闭式引流（正压连续排气法）、胸腔闭式引流（正压连续排气法） 4、负压吸引排气（负压连续排气、负压吸引排气（负压连续排气法）法） 治疗治疗抽气或插管常用部位：锁骨中线外侧第抽气或插管常用部位：锁骨中线外侧第2肋间或肋间或腋前线第腋前线第45肋间；肋间；进针部位
21、：下一肋骨上缘；进针部位：下一肋骨上缘；抽气量：每次不超过抽气量：每次不超过1000ml；抽气时间：抽气时间：23日一次；日一次；注意引流瓶的消毒。注意引流瓶的消毒。治疗治疗 胸腔闭式引流胸腔闭式引流（正压连续排气法）（正压连续排气法）胸腔引流管插入的位置胸腔引流管插入的位置 胸腔闭式引流术Thoracic closed drainage排排气气排排液液胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术适应症适应症1.1.中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸2.2.少量气胸经穿刺术治疗无好转者少量气胸经穿刺术治疗无好转者3.3.需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者需使用机械通
22、气或人工通气的气胸或血气胸者4.4.血胸血胸5.5.脓胸脓胸6.6.乳糜胸乳糜胸7.7.胸腔积液胸腔积液8.8.开胸手术后开胸手术后治疗治疗三、胸腔镜治疗：三、胸腔镜治疗：对经抽气或引流处理对经抽气或引流处理710天仍天仍有漏气者，或有支气管胸膜瘘者，或经胸膜粘连有漏气者，或有支气管胸膜瘘者，或经胸膜粘连术后又复发者均可采用胸腔镜治疗。术后又复发者均可采用胸腔镜治疗。四、外科手术治疗：四、外科手术治疗：手术的目的是结扎或切除肺手术的目的是结扎或切除肺大疱、或胸膜修补、或对壁层胸膜切除或摩擦促大疱、或胸膜修补、或对壁层胸膜切除或摩擦促使其与脏层胸膜粘连，防止气胸复发。使其与脏层胸膜粘连，防止气胸复发。
