保险公司医保与高诊讲解

《保险公司医保与高诊讲解》由会员分享，可在线阅读，更多相关《保险公司医保与高诊讲解（65页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、全省健康险推动全省健康险推动医保与高诊医保与高诊福建分公司教育培训部福建分公司教育培训部4月月14日日全省健康险推动全省健康险推动目目 录录一、我国基本医疗保险介绍一、我国基本医疗保险介绍二、中国医疗及医疗体制的现状分析二、中国医疗及医疗体制的现状分析三、高诊无忧与医保的优势对比三、高诊无忧与医保的优势对比全省健康险推动全省健康险推动 指职工在患病时能得到目前所指职工在患病时能得到目前所能提供的、能支付得能提供的、能支付得能提供的、能支付得能提供的、能支付得起的、适宜的治疗技术，起的、适宜的治疗技术，起的、适宜的治疗技术，起的、适宜的治疗技术，它包括基本药物、基本服务、它包括基本药物、基本服务

2、、基本技术和基本费用等内容。基本技术和基本费用等内容。 通俗地讲，是指参保职工患病治疗时，基本医疗保通俗地讲，是指参保职工患病治疗时，基本医疗保险提供的是险提供的是基本医疗保险药品目录内的药品、医疗保险基本医疗保险药品目录内的药品、医疗保险基本医疗保险药品目录内的药品、医疗保险基本医疗保险药品目录内的药品、医疗保险医疗服务项目内的治疗、医疗保险支付标准内的费用医疗服务项目内的治疗、医疗保险支付标准内的费用医疗服务项目内的治疗、医疗保险支付标准内的费用医疗服务项目内的治疗、医疗保险支付标准内的费用。什么是基本医疗保险？什么是基本医疗保险？全省健康险推动全省健康险推动“基本医保基本医保”的基本内容

3、有哪些的基本内容有哪些？ 基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，普通门诊的费用由个人帐户支付或相结合，普通门诊的费用由个人帐户支付或个人自负，门诊特殊病种和住院医疗费实行个人自负，门诊特殊病种和住院医疗费实行社会统筹。社会统筹。全省健康险推动全省健康险推动覆盖对象覆盖对象机机关关事业单位事业单位城镇企业城镇企业民办非民办非企业单位企业单位社会团体社会团体民营企业民营企业国有企业国有企业三资企业三资企业基本医疗保障对象基本医疗保障对象包括城镇所有劳动者包括城镇所有劳动者全省健康险推动全省健康险推动医保政策医保政策基本医疗保险基金管理模式基本医疗保险基金管理模

4、式个人账户个人账户累积累积一般门诊费用及住一般门诊费用及住院费用、特殊病种院费用、特殊病种自付部分支付自付部分支付统筹基金统筹基金保障基金保障基金住院及部门急诊住院及部门急诊大病起付线以上大病起付线以上封顶线在下医疗费用封顶线在下医疗费用单位缴费单位缴费8%个人缴费个人缴费2%部分部分4040岁以下岁以下4040岁以上至退休岁以上至退休退休人员退休人员个人缴费个人缴费 单位划入单位划入 个人缴费个人缴费 单位划入单位划入 个人缴费个人缴费 单位划入单位划入2%2%1%1%2%2%2%2%0 05%5%全省健康险推动全省健康险推动门诊特殊病种（共两类门诊特殊病种（共两类1111种）种）甲类：甲类

5、：（1 1）恶性肿瘤化学治疗和放射治疗）恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（2 2）重症尿毒症透析治疗）重症尿毒症透析治疗（3 3）结核病规范治疗）结核病规范治疗（4 4）器官移植抗排异反应治疗）器官移植抗排异反应治疗（5 5）精神分裂症治疗）精神分裂症治疗（6 6）危重病的抢救）危重病的抢救乙类：乙类：（1 1）高血压病）高血压病（2 2）糖尿病）糖尿病（3 3）再生障碍性贫血）再生障碍性贫血（4 4）慢性心功能衰竭）慢性心功能衰竭（5 5）系统性红斑狼疮）系统性红斑狼疮治疗周期长、费用高，可在门诊治疗的慢性病治疗周期长、费用高，可在门诊治疗的慢性病超过医保给付限额的部分，完全自理超过医保给付限额的

6、部分，完全自理在起付标准与给付限额之间的部分，在起付标准与给付限额之间的部分，主要由统筹基金支付，个人承担一部分主要由统筹基金支付，个人承担一部分低于起付标准的部分，由个人帐户支低于起付标准的部分，由个人帐户支付，超出个人帐户部分，费用自理付，超出个人帐户部分，费用自理给付限额：年工资的给付限额：年工资的4倍倍起付标准：年工资的起付标准：年工资的1012当当疾疾病病发发生生时时所所需需的的全全部部医医疗疗费费用用蓝色部分为蓝色部分为自理费用，自理费用，绿色部分由绿色部分由医保给付。医保给付。统筹基金起付线统筹基金起付线统筹基金封顶线统筹基金封顶线全省健康险推动全省健康险推动封顶线：封顶线：指统

7、筹基金一年度内最高支付额，为当指统筹基金一年度内最高支付额，为当地上年度职工年平均工资的地上年度职工年平均工资的4 4倍倍, ,为为5300053000元元起付线：起付线：指住院或部门、急诊大病医疗进入社会指住院或部门、急诊大病医疗进入社会统筹的起始线，为年平均工资的统筹的起始线，为年平均工资的10%-12%,10%-12%,为为10001000元元左右左右全省健康险推动全省健康险推动住院和门诊特殊病种费用个人自付比例住院和门诊特殊病种费用个人自付比例住院和门诊特殊病种费用个人自付比例住院和门诊特殊病种费用个人自付比例退休员工自付比例为在职员工的退休员工自付比例为在职员工的68%68%公务员个

8、人负担比例下降公务员个人负担比例下降40%40%住院和门诊住院和门诊特殊病种费用特殊病种费用三级医院三级医院二级医院二级医院一级医院一级医院( (含基层医疗机构含基层医疗机构) )甲等甲等乙等乙等甲等甲等乙等乙等起付标准起付标准-5000-5000元元18%18%16%16%15%15%13%13%10%10%50005000元元-10000-10000元元15%15%14%14%12%12%11%11%8%8%1000010000元元-20000-20000元元12%12%10%10%10%10%9%9%5%5%2000020000元元最高支付限额最高支付限额10%10%9%9%8%8%6%

9、6%4%4%全省健康险推动全省健康险推动年度内多次住院时年度内多次住院时年度内多次住院时年度内多次住院时 统筹基金支付有什么规定？统筹基金支付有什么规定？统筹基金支付有什么规定？统筹基金支付有什么规定？ 参保人员在年度内（参保人员在年度内（1 1月月1 1日至日至1212月月3131日）住院医疗费用日）住院医疗费用, ,由统由统筹基金支付的起付标准依住院次数的增加而筹基金支付的起付标准依住院次数的增加而递减，递减，年度内首次住年度内首次住院由统筹基金支付的起付标准为福州市上年度职工平均工资总额院由统筹基金支付的起付标准为福州市上年度职工平均工资总额的的10%10%，年度内多次住院每次递减年度内

10、多次住院每次递减3%3%，直至降至直至降至零零止。止。 门诊特殊病种及治疗项目的医疗费用由统筹基金支付的起付门诊特殊病种及治疗项目的医疗费用由统筹基金支付的起付标准为福州市上年度职工平均工资总额的标准为福州市上年度职工平均工资总额的12% 12% 。全省健康险推动全省健康险推动年度内多次住院时年度内多次住院时年度内多次住院时年度内多次住院时 统筹基金支付有什么规定？统筹基金支付有什么规定？统筹基金支付有什么规定？统筹基金支付有什么规定？统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用的医疗费用:主要由统筹基金支付，主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例

11、但个人也要负担一定比例全省健康险推动全省健康险推动举举 例例 说说 明明张某，在省立医院（三甲）住院医疗费用张某，在省立医院（三甲）住院医疗费用共共2200022000元，元，其中符合基本医疗保险规定的有其中符合基本医疗保险规定的有1800018000元，元，个人帐户有个人帐户有600600元，元，问他自己还要交多问他自己还要交多少现金？若张某为在职职工，则个人需支付费用少现金？若张某为在职职工，则个人需支付费用为：为：（假设当前的起付线为（假设当前的起付线为10001000元元）个人支付费用个人支付费用34303430元元起付线起付线以下以下10001000元元起付线以上起付线以上,封顶线以

12、下封顶线以下5000元元10000元元(10000-5000)x15%=750750元元起付线以上起付线以上,封顶线以下封顶线以下10000元元20000元元(18000-10000)x12%=960960元元起付线以上起付线以上,封顶线以下封顶线以下起付标准起付标准1000元元5000元元(5000-1000)x18%=720720元元+=+个人负担个人负担=3430 + 40003430 + 400074307430元元=个人负担占总费用的个人负担占总费用的34%34%全省健康险推动全省健康险推动 缴费年限缴费年限（含含20032003年年1212月月3131日前在国有企业、县日前在国有企

13、业、县以上集体企业工作累计工龄以上集体企业工作累计工龄）满满2525年以上的，退休年以上的，退休后个人不缴纳基本医疗保险费后个人不缴纳基本医疗保险费, ,可继续享受基本可继续享受基本医疗保险待遇。缴费年限不足医疗保险待遇。缴费年限不足2525年的，应按本人年的，应按本人退休时上年度平均缴费工资为基数补足退休时上年度平均缴费工资为基数补足2525年。年。退休人员基本医疗保险待遇和资格退休人员基本医疗保险待遇和资格全省健康险推动全省健康险推动自谋职业的职工如何缴纳基本医疗保险费？自谋职业的职工如何缴纳基本医疗保险费？其基本医疗保险费包括用人单位缴费和个人缴其基本医疗保险费包括用人单位缴费和个人缴费

14、，均由个人自行向医保中心缴纳。基本医疗保险费，均由个人自行向医保中心缴纳。基本医疗保险费以不低于福州市上年度职工月平均工资的费以不低于福州市上年度职工月平均工资的60%60%为为缴费基数，按缴费基数，按10%10%的比例缴纳。大病商业补充医疗的比例缴纳。大病商业补充医疗保险费为保险费为8080元。元。 全省健康险推动全省健康险推动 用人单位按其在职职工和退休人员总数，用人单位按其在职职工和退休人员总数，以以每人每年每人每年8080元元标准缴纳大病补充医疗保险保费标准缴纳大病补充医疗保险保费, ,所需费用由单位和个人共同负担所需费用由单位和个人共同负担. .其中个人账户其中个人账户支付支付363

15、6元，元，统筹基金支付统筹基金支付4444元。元。由市医疗保险管由市医疗保险管理中心统一向商业保险公司办理。理中心统一向商业保险公司办理。 何为大病补充医疗保险？何为大病补充医疗保险？全省健康险推动全省健康险推动大病补充医疗保险最高支付限额为大病补充医疗保险最高支付限额为1515万元。万元。 假设假设: :当前的封顶线为当前的封顶线为5300053000元，元，那么保障范围为那么保障范围为5300053000元至元至203000203000元元大病补充医疗保险赔付比例分两段：大病补充医疗保险赔付比例分两段： 实赔实赔8 8万前即医疗费在万前即医疗费在5300053000元至元至13300013

16、3000元元部分，部分， 按按9090给付；给付； 实赔实赔8 8万后即医疗费在万后即医疗费在133000133000元至元至203000203000元元部部 分，按分，按9595给付。给付。何为大病补充医疗保险？何为大病补充医疗保险？全省健康险推动全省健康险推动例：一个冠状动脉搭桥术的客户自费花多少？例：一个冠状动脉搭桥术的客户自费花多少？（单位已购买了基本医疗保险并参加了大病统筹）（单位已购买了基本医疗保险并参加了大病统筹） 客户住三甲医院，前后共花费客户住三甲医院，前后共花费1010万元万元，假设属于，假设属于医疗保险报销规定范围的为医疗保险报销规定范围的为9 9万元。万元。（假设当前的

17、封顶线为（假设当前的封顶线为5300053000元，即大病统筹保障范围元，即大病统筹保障范围为为5300053000元至元至203000203000元元 ）举举 例例 说说 明明全省健康险推动全省健康险推动= 1000 = 1000 + +（5000 - 10005000 - 1000） 18% 18% （720720） + +（10000 - 500010000 - 5000） 15% 15% （750750） + +（20000 - 1000020000 - 10000） 12% 12% （12001200） + +（53000 - 2000053000 - 20000） 10% 10%

18、（33003300） + +（80000 - 5300080000 - 53000） 10% 10% （27002700） + +（90000 - 8000090000 - 80000） 5% 5% （500500） + 10000 + 10000 = = 2017020170元元自付费用自付费用全省健康险推动全省健康险推动自付费用自付费用 = = 90000 53000 90000 53000 （3700037000） + 1000 + 1000 + +（5000 - 10005000 - 1000） 18% 18% （720720） + +（10000 - 5000) 15% 10000

19、- 5000) 15% （750750） + +（20000 - 1000020000 - 10000） 12% 12% （12001200） + +（53000 - 2000053000 - 20000） 10% 10% （33003300） + 10000 + 10000 = = 5397053970元元若仅有基本医疗保险，没有大病统筹：若仅有基本医疗保险，没有大病统筹：全省健康险推动全省健康险推动自费部分自费部分: :在社会医疗保险报销范围之外的医疗项目及药品支出。在社会医疗保险报销范围之外的医疗项目及药品支出。自负部分自负部分: :在社会医疗保险报销范围之内在社会医疗保险报销范围之内,

20、 ,但因为比例给付但因为比例给付, ,而需要而需要个人自己承担的医疗项目及药品支出。个人自己承担的医疗项目及药品支出。 两个重要概念两个重要概念 全省健康险推动全省健康险推动社保医疗保险的自费项目社保医疗保险的自费项目1 1 1 1、基本药品、基本药品、基本药品、基本药品( (药品前标有药品前标有“”“”标记的为非处方药品标记的为非处方药品, ,不含注射剂不含注射剂):): 是指临床治疗必需、使用广泛、疗效肯定、价格合理、质是指临床治疗必需、使用广泛、疗效肯定、价格合理、质量稳定的常规药物、首选药物。使用此类药品，社会医保量稳定的常规药物、首选药物。使用此类药品，社会医保100%100%的报销

21、的报销。2 2 2 2、控制药品、控制药品、控制药品、控制药品( (药品前标有药品前标有“”“”标记标记) )： 是指可供临床治疗中选择、疗效好、价格偏高的药物。使是指可供临床治疗中选择、疗效好、价格偏高的药物。使用此类药品，参保职工个人需自理用此类药品，参保职工个人需自理20%20%的费用。的费用。全省健康险推动全省健康险推动社保医疗保险的自费项目社保医疗保险的自费项目3 3 3 3、特需药品、特需药品、特需药品、特需药品( (药品前标有药品前标有“”“”标记标记) )： 是指疗效和安全性明显高于常规药品，但价格昂贵的进口是指疗效和安全性明显高于常规药品，但价格昂贵的进口药、贵重药、新特药等

22、。使用此类药品，参保职工个人需自理药、贵重药、新特药等。使用此类药品，参保职工个人需自理50%50%。4 4 4 4、一次性器械、一次性器械、一次性器械、一次性器械: : : :参保职工需自理参保职工需自理100%100%。5 5 5 5、床位费的超额部分：、床位费的超额部分：、床位费的超额部分：、床位费的超额部分：参保职工需自理参保职工需自理100%100%。 全省健康险推动全省健康险推动 16001600元住院费，自费元住院费，自费12001200元！元！ 副教授看病质疑副教授看病质疑武汉全国首起医保案武汉全国首起医保案全省健康险推动全省健康险推动 据武汉晚报报道，据武汉晚报报道，“160

23、0“1600多元住院费，个人自付高达近多元住院费，个人自付高达近12001200元。这算不元。这算不算医保？算医保？”江汉大学法学副教授牟某一场病看出诸多困惑，遂将江汉社会保江汉大学法学副教授牟某一场病看出诸多困惑，遂将江汉社会保险管理处告上法庭。昨天，江汉区法院开庭审理了这起引人注目的官司。据险管理处告上法庭。昨天，江汉区法院开庭审理了这起引人注目的官司。据悉，这是全国首起医保纠纷案，已引起国家社保机构有关人士的重视。悉，这是全国首起医保纠纷案，已引起国家社保机构有关人士的重视。 牟某诉称，去年牟某诉称，去年1212月，他经由单位与江汉区社保处建立了社会基本医疗月，他经由单位与江汉区社保处建

24、立了社会基本医疗保险关系。今年保险关系。今年7 7月，他因病住进一家三级医院。当他结算医疗费用时，却月，他因病住进一家三级医院。当他结算医疗费用时，却大吃一惊：大吃一惊：16141614元医疗费，个人需支付的金额竟高达元医疗费，个人需支付的金额竟高达11731173元，医保只付元，医保只付372372元。如青霉素皮试试剂、双氧水等，这些被牟某认为属于最基本的医疗费用，元。如青霉素皮试试剂、双氧水等，这些被牟某认为属于最基本的医疗费用，却未被社保部门纳入医保支付的范围。却未被社保部门纳入医保支付的范围。 那么牟某自付的医疗费主要支付在哪些方面了？据法庭调查，原来，那么牟某自付的医疗费主要支付在哪

25、些方面了？据法庭调查，原来，“门槛费门槛费”就去了就去了900900元。武汉市规定，三级医疗机构统筹基金起付标准为元。武汉市规定，三级医疗机构统筹基金起付标准为900900元，即个人起付标准元，即个人起付标准900900元。元。 法庭未当庭裁决。社保部门有关人士介绍说，我国目前推行的是一种多法庭未当庭裁决。社保部门有关人士介绍说，我国目前推行的是一种多层次的医保体系，牟某参加的是基本医保，是保障职工的基本医疗需求的一层次的医保体系，牟某参加的是基本医保，是保障职工的基本医疗需求的一种保险，种保险，“保而不包保而不包”。摘自摘自华西都市报华西都市报20022002年年1111月月3030日日全省

26、健康险推动全省健康险推动一个结论一个结论: :现行政府医疗保障制度现行政府医疗保障制度存在存在两大两大硬伤硬伤: :保障覆盖人群不足保障覆盖人群不足! ! 保障力度不足保障力度不足! !全省健康险推动全省健康险推动两个思考两个思考: : 政府医疗保障制度政府医疗保障制度低水平低水平, ,全民福利性全民福利性的基调及缺陷，能否为我们提供覆盖所有需求的基调及缺陷，能否为我们提供覆盖所有需求的保障的保障? ? 面对目前制度的两大缺陷面对目前制度的两大缺陷, ,如何规划自己的如何规划自己的健康保障健康保障? ?全省健康险推动全省健康险推动医保，牵动老百姓心弦的话题医保，牵动老百姓心弦的话题医保，让人欢

27、喜让人忧医保，让人欢喜让人忧欢喜的是住院可以找医保；欢喜的是住院可以找医保；忧的是，哪些能报，哪些不能报？忧的是，哪些能报，哪些不能报？报多少，都无法预料。报多少，都无法预料。全省健康险推动全省健康险推动目目 录录一、我国基本医疗保险介绍一、我国基本医疗保险介绍二、中国医疗及医疗体制的现状分析二、中国医疗及医疗体制的现状分析三、高诊无忧与医保的优势对比三、高诊无忧与医保的优势对比全省健康险推动全省健康险推动中国医疗的现状（一）中国医疗的现状（一） 188 188位：位：20002000年，世界卫生组织年，世界卫生组织“卫生筹资与分配卫生筹资与分配公平性公平性”排序中，中国居世界第排序中，中国居

28、世界第188188位。位。5050：我国每年有近我国每年有近5050的人本应到门诊看病、的人本应到门诊看病、3030人本应住院治疗，却因各种原因得不到救治。人本应住院治疗，却因各种原因得不到救治。12123737：由于大处方，我国卫生费用的由于大处方，我国卫生费用的12123737被浪费掉了。被浪费掉了。全省健康险推动全省健康险推动 根据国家卫生部公布的根据国家卫生部公布的“20052005年中国卫生统计提年中国卫生统计提要要”的数据，我国的卫生总费用从的数据，我国的卫生总费用从19801980年的年的143.2143.2亿亿元元急速上涨到急速上涨到20032003年的年的6623.36623

29、.3亿元，亿元，但在这飞涨的但在这飞涨的卫生费用构成中，政府卫生支出从卫生费用构成中，政府卫生支出从36.2%36.2%下降至下降至17.2%17.2%，社会卫生支出从，社会卫生支出从42.6%42.6%下降至下降至27.3%27.3%，个人卫个人卫生支出却从生支出却从21.2%21.2%剧增至剧增至55.5%55.5%，甚至在，甚至在20012001年一度年一度高达高达60.0%60.0%。中国医疗的现状（二）中国医疗的现状（二）全省健康险推动全省健康险推动 香港中文大学政治与公共行政系王绍光教授研香港中文大学政治与公共行政系王绍光教授研究发现，究发现，20002000年，发达国家的政府负担

30、了卫生总费年，发达国家的政府负担了卫生总费用的用的73%73%，转型国家的政府负担了转型国家的政府负担了70%70%，最不发达国最不发达国家的政府负担了家的政府负担了59.3%59.3%，其他发展中国家的政府负其他发展中国家的政府负担了担了57.2%57.2%，中国则只负担了中国则只负担了39.4%39.4%。 中国医疗的现状（三）中国医疗的现状（三）全省健康险推动全省健康险推动 中国承认中国承认医疗改革基本失败医疗改革基本失败一个严肃的热门话题：一个严肃的热门话题：一个严肃的热门话题：一个严肃的热门话题： 全省健康险推动全省健康险推动 政府医疗体制改革目标：政府医疗体制改革目标：低水平，广覆

31、盖。低水平，广覆盖。20062006年：中国社会形势分析与预测年：中国社会形势分析与预测社会蓝皮书显社会蓝皮书显示，全国有示，全国有65.7%65.7%的人没有任何形式的医疗保险，中的人没有任何形式的医疗保险，中国医疗保障体系仅仅覆盖了国医疗保障体系仅仅覆盖了1/31/3强的国民。强的国民。 中国国务院发展研究中心近期报告指出城镇医疗保中国国务院发展研究中心近期报告指出城镇医疗保险制度存在险制度存在三个制度缺陷。三个制度缺陷。背景资料背景资料背景资料背景资料: : : :全省健康险推动全省健康险推动 引入个人账户，不符合医疗保险制度设计引入个人账户，不符合医疗保险制度设计的基本原则。要求个人账

32、户支付平时的门诊费的基本原则。要求个人账户支付平时的门诊费用，实质上是要求个人自己来解决基本医疗服用，实质上是要求个人自己来解决基本医疗服务问题。这种务问题。这种“大病统筹，小病自费大病统筹，小病自费”的制度的制度设计，违背了设计，违背了“预防为主预防为主”的医学规律。的医学规律。缺陷一：门诊自负缺陷一：门诊自负全省健康险推动全省健康险推动 只保障就业人员及退休人员，将少年儿童、老人及只保障就业人员及退休人员，将少年儿童、老人及无法就业的人员及农民排除在外。这样的制度设计必然无法就业的人员及农民排除在外。这样的制度设计必然导致如下结果：导致如下结果：1 1、社会弱势人群难以得到医疗保障；社会弱

33、势人群难以得到医疗保障；2 2、在一部分人有医疗保障而另外一部分人没有医疗保在一部分人有医疗保障而另外一部分人没有医疗保障的情况下，无法避免体制外人员以各种方式侵蚀体制障的情况下，无法避免体制外人员以各种方式侵蚀体制内医疗资源的问题。内医疗资源的问题。缺陷二：非全民福利缺陷二：非全民福利全省健康险推动全省健康险推动 无法对医疗服务提供者的行为约束无法对医疗服务提供者的行为约束, ,以至医疗服务以至医疗服务费用无法控制。这样费用无法控制。这样, ,维持资金平衡就成为医疗保险自身维持资金平衡就成为医疗保险自身的难题。强调参保者享受的待遇与缴费紧密挂钩，不能的难题。强调参保者享受的待遇与缴费紧密挂钩

34、，不能缴费甚至不能及时缴费就无法享受相关保障待遇。长此缴费甚至不能及时缴费就无法享受相关保障待遇。长此以往，医疗保险事实上就演变成自愿参加的，且只有具以往，医疗保险事实上就演变成自愿参加的，且只有具备缴费能力才能参加的备缴费能力才能参加的“富人俱乐部富人俱乐部”。缺陷三：嫌贫济富缺陷三：嫌贫济富全省健康险推动全省健康险推动社会医保体系下：社会医保体系下：社会医保体系下：社会医保体系下：保障覆盖人群不足保障覆盖人群不足! !公务员公务员: : : :享有社会医保及公务员医疗补助享有社会医保及公务员医疗补助社会事业单位职员及部分企业职员社会事业单位职员及部分企业职员: :享有社会医保及单位补充医疗

35、享有社会医保及单位补充医疗部分企业职员部分企业职员: : 享有社会医保享有社会医保离退休人员离退休人员: :享有社会医保享有社会医保全省健康险推动全省健康险推动社会医保体系下：社会医保体系下：社会医保体系下：社会医保体系下：保障覆盖人群不足保障覆盖人群不足! !无固定雇佣关系者无固定雇佣关系者（少年儿童、自由职业、无法就业人员、（少年儿童、自由职业、无法就业人员、农民、非离退休老人农民、非离退休老人 ）: : 完全赤裸在病魔面前完全赤裸在病魔面前! !全省健康险推动全省健康险推动 社会社会医保报销范围医保报销范围狭小狭小 必须符合社保报销范围的费用必须符合社保报销范围的费用比例，方可比例，方可

36、给付给付 其他费用其他费用( (护理护理, ,营营养养休养休养, ,误工误工) )无法得到补偿无法得到补偿首要原因首要原因社会医保体系下：社会医保体系下：社会医保体系下：社会医保体系下：保障力度不够保障力度不够! !超过医保封顶线部分超过医保封顶线部分医保规定个人自负部分医保规定个人自负部分医保没有覆盖到医保没有覆盖到的项目和药品的项目和药品目前医保尚未覆盖的人目前医保尚未覆盖的人群（占总人口的群（占总人口的70%70%）医保封顶线医保封顶线医保起付线医保起付线医保起付标准以下部分医保起付标准以下部分：部分均：部分均为为目前基本医保不负担的内容目前基本医保不负担的内容：目前基本医保不能覆盖到的

37、人群：目前基本医保不能覆盖到的人群：目前基本医保不能覆盖到的费用部分：目前基本医保不能覆盖到的费用部分统筹基金支付统筹基金支付的医疗费用的医疗费用全省健康险推动全省健康险推动 国务院发展研究中心和世界卫生组织国务院发展研究中心和世界卫生组织“中中国医疗卫生体制改革国医疗卫生体制改革”合作课题组正式公布了合作课题组正式公布了课题报告，报告对中国医疗卫生体制改革的基课题报告，报告对中国医疗卫生体制改革的基本评价是：本评价是：“从总体上讲，改革是不成功的从总体上讲，改革是不成功的”全省健康险推动全省健康险推动有没有一种有没有一种能突破医保报销范围能突破医保报销范围的的商业健康险商业健康险来来构建构建

38、我们完整我们完整的健康保障体系的健康保障体系? ?从而让从而让正确正确的选择成为的选择成为有效有效的选择的选择 ! !医医保保不不足足的的部部分分由由高诊高诊无忧无忧商商业业保保险险来来填填补补全省健康险推动全省健康险推动目目 录录一、我国基本医疗保险介绍一、我国基本医疗保险介绍二、中国医疗及医疗体制的现状分析二、中国医疗及医疗体制的现状分析三、高诊无忧与医保的优势对比三、高诊无忧与医保的优势对比全省健康险推动全省健康险推动高诊无忧高诊无忧PKPK社保医疗社保医疗全省健康险推动全省健康险推动三金双豁免三金双豁免四奖两报销四奖两报销社保医疗高诊无忧PK PK 功功能能只只 有有 住院住院 门诊门

39、诊门诊、住院、津贴、门诊、住院、津贴、豁免、奖励、身价豁免、奖励、身价全省健康险推动全省健康险推动PK PK 利利益益高诊无忧社保医疗有病早受益，有病早受益，没病有奖励，没病有奖励，终了还返本。终了还返本。生不生病都划算！生不生病都划算！ 有病报销低，有病报销低， 没病当白扔。没病当白扔。“劫富济贫劫富济贫”！全省健康险推动全省健康险推动PK PK 津贴补助津贴补助高诊无忧社保医疗有二种津贴有二种津贴一种补助一种补助津贴无免赔天数津贴无免赔天数无任何津贴补助无任何津贴补助报销有门槛费和封顶线报销有门槛费和封顶线全省健康险推动全省健康险推动政府行为：政府行为：保费每年变化，地域保费每年变化，地域

40、性差异大。性差异大。缴费渠道单一缴费渠道单一均衡保费：均衡保费：一旦确定，不再变更。一旦确定，不再变更。缴费渠道多样缴费渠道多样PK PK 缴缴费费高诊无忧社保医疗全省健康险推动全省健康险推动不管钱是怎样花的，不管花不管钱是怎样花的，不管花多少，限额内多少，限额内100%100%报销！报销！发票复印件报销同样有效发票复印件报销同样有效报销范围仅限于社保报销范围仅限于社保规定范围内规定范围内需要发票原件才可以需要发票原件才可以报销报销PK PK 报销范围报销范围高诊无忧社保医疗全省健康险推动全省健康险推动重复给付，重复给付，报销总额报销总额可大于住院总费用。可大于住院总费用。不能重复给付不能重复

41、给付，报销总报销总额不能超过住院总费用。额不能超过住院总费用。PK PK 报销额度报销额度高诊无忧社保医疗全省健康险推动全省健康险推动报销时限短报销时限短6060天天报销时限长报销时限长2 2年年PK PK 报销时限报销时限高诊无忧社保医疗全省健康险推动全省健康险推动个性化服务个性化服务理赔便捷，服务质量高理赔便捷，服务质量高异地理赔，手续平常简便异地理赔，手续平常简便官僚式服务官僚式服务理赔服务质量差理赔服务质量差异地住院、意外事故理赔难异地住院、意外事故理赔难手续繁琐，理赔难度大手续繁琐，理赔难度大PK PK 服务质量服务质量高诊无忧社保医疗全省健康险推动全省健康险推动有医保的人群有医保的

42、人群强调：强调：保而不包，解决自费部分过高的问题保而不包，解决自费部分过高的问题 有不等于包，补充社保有不等于包，补充社保全省健康险推动全省健康险推动安享计划安享计划高诊无忧高诊无忧 IPAIPA不花钱的补充医疗保险不花钱的补充医疗保险全省健康险推动全省健康险推动没有医保的人群没有医保的人群强调：强调：需要医疗保险，没有起付线，封顶线需要医疗保险，没有起付线，封顶线终身险，不打折，有豁免终身险，不打折，有豁免全省健康险推动全省健康险推动双享计划双享计划高诊无忧高诊无忧 太平一世太平一世门诊有补贴，住院有报销，终身有理赔门诊有补贴，住院有报销，终身有理赔保底保息保险保底保息保险全省健康险推动全省

43、健康险推动尊享计划尊享计划高诊无忧高诊无忧 福禄双至福禄双至6060岁以前看病不花钱岁以前看病不花钱 6060岁以后看病有余钱岁以后看病有余钱全省健康险推动全省健康险推动u医疗保障到终身，保证续保无烦恼医疗保障到终身，保证续保无烦恼u突破社保来报销，病发高峰保障高突破社保来报销，病发高峰保障高u若无理赔有奖励，健康增值保到老若无理赔有奖励，健康增值保到老u住院重症加手术，三金给付性价高住院重症加手术，三金给付性价高u重疾全残双豁免，免赔天数也取消重疾全残双豁免，免赔天数也取消“高诊无忧” 让您后顾无忧全省健康险推动全省健康险推动结结 束束 语语每一辆车都配备了刹车，当驾驶员看到前面可能每一辆车

44、都配备了刹车，当驾驶员看到前面可能存在的危险时或许可以用刹车来规避，但并不能因此存在的危险时或许可以用刹车来规避，但并不能因此排除所有风险，为什么所有的小车都配置了保险带甚排除所有风险，为什么所有的小车都配置了保险带甚至气囊？就因为这些装备是补充的保障措施，能够最至气囊？就因为这些装备是补充的保障措施，能够最大程度地保障车上人员的安全。大程度地保障车上人员的安全。全省健康险推动全省健康险推动社会医保就好像刹车，商业健康类保险就社会医保就好像刹车，商业健康类保险就是保险带，是对医保体系的有利补充。是保险带，是对医保体系的有利补充。没有人没有人会因为有刹车就不要保险带，更不会有人有了安全带会因为有刹车就不要保险带，更不会有人有了安全带就不用刹车，越来越多的人会想要配置气囊的。就不用刹车，越来越多的人会想要配置气囊的。全省健康险推动全省健康险推动让我们共同让我们共同为您的健康为您的健康保驾护航保驾护航让您的健康让您的健康高诊无忧高诊无忧