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1、 直肠癌直肠癌 carcinoma of rectum 概述直肠癌是发生在乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，占消化道恶性肿瘤的第二位我国与西方国家直肠癌发病特点直肠癌发病率比结肠癌高，约为1.5:1；低位直肠癌发生比例高，约占65%75%；青年人直肠癌比例高，约占10%15%；概述病因 直肠癌发病机制迄今尚不清楚，可能与以下因素有关：饮食及致癌物质：高脂、高蛋白饮食（使甲基胆蒽增多）及少纤维素饮食； 直肠慢性炎 遗传因素：抑癌基因突变和遗传不稳定性； 癌前病变：如家族性肠息肉病、直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤等。病理学大体类型溃疡型：约占50%以上；分化程度较低，向肠腔深层及周围浸润，较早转移。
2、肿块型：又称髓样癌、菜花型癌，向周围浸润少，预后较好。浸润型：又称硬癌、狭窄型癌，分化程度低，沿肠壁浸润，使肠腔狭窄，转移早、预后差。内镜所见病理学组织学类型 腺癌 管状腺癌和乳头状腺癌：约占75%85%，前者又分为高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌。 粘液腺癌：占10%20%,癌组织内大量粘液为其特征，恶性程度高。 印戒细胞癌：胞核深染，偏于胞浆一侧，似戒指样，恶性程度高，预后差。 未分化癌：癌细胞小、排列无规律，预后差。病理学组织学类型腺鳞癌：又称腺棘细胞癌，由腺癌细胞和鳞癌细胞组成，主要见于直肠下段及肛管，为中、低分化。恶性黑色素瘤：少见。病理学病理分期Dukes分期：Dukes A期：
3、浸润深度未超出浆膜，无淋巴结转移；Dukes B期：侵入浆膜外或周围组织，可整块切除，无淋巴结转移；Dukes C期：侵及全层，有淋巴结转移； C1期：癌灶附近或系膜淋巴结转移； C2期：系膜动脉根部淋巴结转移，可切除； Dukes D期：局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能切除，或伴远处转移 病理学转移途径直接扩散：向肠管周围及肠壁深层浸润，肿瘤浸润肠壁一周约需12年，纵轴方向浸润发生较晚；直肠下段因缺乏浆膜，肿瘤易向四周浸润，侵入周围脏器。 淋巴转移：为直肠癌主要转移途径，上段直肠癌：经直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移；下段（腹膜返折以下）：可向上、侧方转移为主；齿状线周围肿瘤
4、可向上、侧方和下方转移，向下可达腹股沟淋巴结。 病理学转移途径大宗资料显示：肿瘤下缘平面以下，淋巴结阳性率为6.5%(98/1500)，平面以下2cm淋巴结阳性率为2%（30/1500），肿瘤向远处肠壁浸润超过2cm者不超过3%，故下段直肠癌大多行全直肠系膜切除仍可保肛；病理学转移途径血行转移：经门静脉转移到肝，经骼静脉转移到肺、骨、脑。直肠癌梗阻或手术挤压易造成血行转移。种植转移：发生率较低，主要见于上段直肠癌。临床表现直肠刺激症状：便意频繁、排便不尽感、里急后重感、肛内下坠感。肠腔狭窄症状：肠腔狭窄时大便变细、变形，部分梗阻时有肠梗阻症状。癌肿破溃感染症状：粘液脓血便。症状出现频率：便血8
5、090%，便频6070%，便细40%，粘液便35%，肛门疼痛20%，里急后重20%，便秘10%。周围脏器浸润症状：侵犯前列腺、膀胱有尿频、尿急、血尿；侵犯骶前神经有骶尾部剧痛；肝转移有肝脏肿大、黄疸、贫血、消瘦、浮肿及恶液质。诊 断 根据病史、体检、影像学检查和内镜检查可作出诊断，准确率达95%以上 诊 断常用的检查手段大便潜血：无症状阳性率1%以上。直肠指检：为诊断直肠癌的最重要方法，因我国直肠癌约75%为低位，指检可触及，指检需描述癌肿部位、距肛缘距离、肿瘤大小、范围、固定程度和与周围脏器关系。内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜及纤维结肠镜，不仅直视下可肉眼诊断，而且可取活检；直肠癌诊断明确
6、后仍需行纤维结肠镜检查，以排外多发癌可能，其发生率为5%10%。诊 断影像学检查 钡剂灌肠检查：是结肠癌的重要检查方法，对直肠癌意义不大，但可排外多发癌和息肉可能。腔内B超检查：可检查肠壁浸润深度和周围脏器侵犯情况。腹部CT检查：可了解直肠癌盆腔内扩散情况及有无肝转移，为临床常用的检查方法。腹部超声检查：以了解肝转移情况，为直肠癌的常规检查。诊 断肿瘤标志物检查：CEA (carcinoembryonic antigen) 为目前公认的具有术前诊断和术后监测意义的肿瘤标志物，直肠癌血清CEA水平与Dukes分期正相关；CEA主要用于预测直肠癌的预后和监测复发。其它检查：腹股沟淋巴结肿大需行淋巴
7、活检；直肠前壁肿瘤女性需行阴道检查和双合诊检查，男性行膀胱镜检。 治 疗因直肠癌特殊的解剖、生理及病理学特点，其外科治疗也具有一定特殊性，目前，其治疗仍以手术治疗为主，辅以放、化疗以及生物治疗和中医治疗等的综合治疗。治 疗直肠癌部位的划分： 从外科角度：分为上段：距齿状线10cm以上，中段：距齿状线510cm；下段：距齿状线5cm以下； 从解剖角度（根据血供、淋巴回流及有无浆膜）：分为上段和下段。治 疗手术治疗原则凡能切除的直肠癌如无手术禁忌均需尽早手术；切除范围：癌肿及足够的两端肠段，已侵犯的邻近器官全部或部分，四周可能受浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结；不能行根治性手术，则行姑息性手术，以缓
8、解症状；伴肝转移，如能切除则同时行肝转移癌切除。治 疗直肠癌根治手术原则足够充分的原发灶切除合理的淋巴结清扫直肠系膜全切除（TME）保留盆腔植物神经，减少术后排尿及性功能障碍 治疗治 疗术式选择 根据癌肿部位、大小、活动度、细胞分化程度及术前控便能力等因素综合判断。 直肠癌位于狭窄的骨盆腔内，与前列腺，膀胱，子宫阴道等相邻，肿瘤过大时易侵犯这些器官，此时应根据病人的实际情况选择联合切除。治疗治 疗局部切除：适用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌；有：经肛门局部切除、骶后径路局部切除。腹会阴联合直肠癌根治术（miles术）：原则上适用于腹膜返折以下的肿瘤。切除范围：乙状结肠远
9、端、全部直肠，肠系膜下动脉及区域淋巴结、全直肠系膜，肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪，肛管及肛门周围直径约5cm皮肤、皮下脂肪及括约肌，左下腹永久性乙状结肠单腔造瘘。术式选择Miles术治 疗经腹直肠癌切除术（直肠癌前切除术，Dixons术）： 适用于齿状线以上5cm的直肠癌，也有更近距离的直肠癌；在行根治性手术原则基础上，要求切除癌肿远端3cm以上，但术后可能存在控便困难等，近期有行J型贮袋手术，但疗效待评价。治 疗经腹直肠癌切除、近端造瘘、远端封闭术（Hartmann术）：适用于全身情况差，不能耐受miles术或合并急性肠梗阻不宜行Dixon手术的病人。后盆腔脏器清扫或全盆腔清扫术：前者适用于子宫
10、侵犯，一并切除子宫，后者适用于膀胱侵犯，直肠连同膀胱或子宫、膀胱切除。治 疗腹腔镜直肠癌根治术：为目前具有很好发展前景的直肠癌微创手术方式。保留盆腔植物神经的直肠癌根治术：可保护病人术后排尿功能和性功能，改善生活质量。姑息性乙状结肠造瘘术：适用于晚期直肠癌病人，以解决病人排便困难。术式选择治 疗放疗 术前放疗可提高手术切除率，减少术后复发；术后放疗，适用于晚期或未达到根治或局部复发的病人治 疗化疗 根治性手术后的辅助治疗，可提高术后5年生存率，但DukesA期肿瘤根治术后可无需化疗。给药途径有：动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔化疗等。治 疗化疗时机、用药方法依病人情况、个人治疗经验而定
11、。化疗的常规模式：单一化疗: 5-FU作为标准联合化疗: 增强疗效,降低毒副作用辅助化疗: 联合其他手段治 疗其它治疗： 基因治疗 导向治疗 免疫治疗等 治 疗肛管癌的治疗：miles手术+双侧腹股沟淋巴结清扫或双侧腹股沟区预防性放疗 预 后 直肠癌根治术后总5年生存率60%左右，早期直肠癌为80%90%。 预 后直肠癌Dukes分期与根治术后生存率%Dukes分期 5年 10年 A期 52.4 (54/103) 29.1 (16/55) B期 45.1 (32/71) 27.9 (12/43)C 期 33.0(38/115) 20.0 (12/60)总生存率 42.9 (124/289) 24.1 (38/58)思考题我国直肠癌发病特点，病理类型、分期及转移方式；直肠癌的临床表现及诊断方法；直肠癌外科治疗原则及手术术式的选择；直肠癌放、化疗的意义及化疗模式。
