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1、腹痛中医内科学脾胃系病证概述一、定义 腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。现代医学对“腹痛”的认识分类按发病：急性:发病急，病情重，变化快慢性：起病慢，病程长，间歇性按科别：内科：如急性胃肠炎、急性胰腺炎（先发热后腹痛）儿科：如肠梗阻、胆道蛔虫症妇科：如异位妊娠、附件炎外科：如急性阑尾炎、胆石症等急腹症（先腹痛后发热）按性质：器质性功能性：如胃肠神经症、肠易激综合征腹痛的发生机制内脏性腹痛Visceralpain躯体性腹痛Somaticpain牵涉痛Referredpain疼痛部位不确切，接近腹中部定位准确定位于体表，具有体神经传导特点疼痛感觉模糊，多钝痛、不适程度剧烈而持
2、续，可有局部腹肌强直程度剧烈，部位明确常伴植物神经兴奋症，如恶心呕吐出汗等可因咳嗽体位变化而加剧局部有压痛、肌紧张及感觉过敏30岁男性，以急性阑尾炎住院，早期腹痛位于脐周，伴恶心、呕吐。其腹痛发生机制是（）A.牵涉痛牵涉痛B.反射性腹痛C.躯体性腹痛D.中枢性腹痛E.内脏性腹痛病因腹腔内病变引起的腹痛：腹腔脏器的炎症、破裂、穿孔、管腔梗阻或扭转、脏器出血或缺血及腹内脏器及其支持组织如：内脏被膜、韧带、网膜、肠系膜等的紧张和牵引导致的腹痛。病因腹腔外脏器的腹痛：1.腹肌病变：如损伤、肌炎、肌纤维炎等。2.胸腔和胸壁疾病：如肺炎、心绞痛（可以表现为上腹部疼痛）、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎，胸部带
3、状疱疹。 病因全身疾病引起的腹痛：如腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、尿毒症、铅中毒、血卟啉病、糖尿病酮症酸中毒等引起的腹痛。神经与精神性腹痛：如胃神经官能症、肠易激综合征等。诊断步骤确定是否腹腔内病变所致除外外科急腹症（急性阑尾炎、急性胆囊炎）：除外妇科疾病：腹痛部位腹痛部位中上腹部胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎右上腹胆囊炎胆石症 、肝脓肿痛在麦氏点阑尾炎脐周部疼痛小肠疾病左下腹痛结肠疾病下腹部疼痛盆腔炎、膀胱炎、异位妊娠破裂弥漫性或不定腹膜炎、肠梗阻、肿瘤、铅中毒等。腹痛性质及程度胃、十二指肠溃疡穿孔突发的中上腹剧烈刀割样，烧灼样痛胃炎、急性胰腺炎中上腹持续剧痛或阵发性加剧胆道蛔虫症典型剑突下钻顶
4、样痛胃肠痉挛阵发性绞痛，脐周、下腹部。胆石症阵发性绞痛，右上腹，右肩背部泌尿系结石腰部，腹股沟、会阴部。腹痛诱发和缓解因素：急性胰腺炎酗酒、暴饮暴食胆道疾病油腻食物消化性溃疡进食刺激性食物腹痛加重，服碱性药物疼痛减轻肠粘连腹部手术史肝、脾破裂腹部外伤急性胃炎、幽门梗阻呕吐后腹痛缓解结肠、直肠的病变随排便、排气缓解伴随症状发热寒战急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿,也可见于腹腔外疾病。黄疸见于肝、胆、胰疾病。休克腹腔脏器破裂;胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。呕吐食管、胃肠病变腹泻消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。返酸、嗳气胃十二指肠溃疡或胃炎血尿泌尿系疾病问诊要点1.起病情况
5、：诱因，缓解因素2.腹痛性质和严重度3.部位4.腹痛时间：与进食，活动，体位的关系。5.伴随症状6.末次月经时间中医病因病机病因病机一、病因1外感时邪2饮食不节3.情志失调4阳气素虚外感时邪寒凝热结情志因素 气滞（血瘀）饮食不节食积湿热病邪结于腹阳虚脏寒脏腑失温脉络失养腹部脏腑经络受病经脉痹阻气机淤滞不通则痛腹部经络不得舒展腹痛二、病机1 1、腹中有、腹中有肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等脏腑肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等脏腑，并为，并为足三阴、足三阴、 足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉循行之处足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉循行之处，外邪、饮，外邪、饮 食情志等病因，皆可导致相关脏腑功能失
6、调，使气血郁滞，食情志等病因，皆可导致相关脏腑功能失调，使气血郁滞， 脉络痹阻，不通则痛。脉络痹阻，不通则痛。2 2、本病的基本病机为脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，、本病的基本病机为脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻， “不痛则痛不痛则痛”，或脏腑经脉失养，或脏腑经脉失养，不荣而痛不荣而痛。 3 3、病理因素主要有、病理因素主要有寒凝、火郁、食积、气滞、血寒凝、火郁、食积、气滞、血瘀。病理性质瘀。病理性质 不外寒、热、虚、实四端。不外寒、热、虚、实四端。 病因病机小结病因病机小结诊查要点 、诊断依据1、凡是以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。2 2、注意与腹痛相
7、关病因，脏腑经络相关的症状。3 3、根据性别、年龄、婚况，与饮食、情志、受凉等关系，起病经过，其它伴发症状，鉴别何腑受病，明确病理性质。病证鉴别病证鉴别1、胃痛与腹痛、胃痛与腹痛关系及胃处腹中，与肠相连，腹相似点 痛常伴有胃痛的症状，胃 痛亦时有腹痛的表现；胃痛：胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶 心、嗳气等胃病见症，腹痛：腹痛部位在胃脘以下，在腹痛恶心、嗳 气等见症，较少见。2腹痛与其它内科疾病中的腹痛症状腹痛与其它内科疾病中的腹痛症状 痢疾之腹痛：伴有里急后重，下痢赤白脓血；积聚之腹痛：以腹中包块为特征腹痛病证： 以腹部疼痛为主要表现。相关检查相关检查 1 1、血常规中白细胞总数增高，分类中
8、性粒细胞比例增高，、血常规中白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增高，提示提示 有感染存在；有感染存在；2 2、血、尿淀粉酶检查升高多提示急慢性胰腺炎存在；、血、尿淀粉酶检查升高多提示急慢性胰腺炎存在；3 3、电子胃镜、肠镜，腹腔镜，消化道钡餐，、电子胃镜、肠镜，腹腔镜，消化道钡餐，B B超，腹部超，腹部X X线线( (全消全消 化道钡餐、腹部平片、腹部透视等化道钡餐、腹部平片、腹部透视等) )等有助于明确病等有助于明确病变部位和变部位和 性质；性质；4 4、必要时可行腹部、必要时可行腹部CTCT检查以排除外科、妇科疾病以及腹检查以排除外科、妇科疾病以及腹部占位性部占位性 病变；病变；5 5、胃
9、肠道压力测定有助于胃肠功能紊乱性疾病的诊断。、胃肠道压力测定有助于胃肠功能紊乱性疾病的诊断。 辨证论治一、辨证要点 l l辨腹痛性质寒痛：腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减；热痛：痛在脐腹，痛处有热感，时轻时重，得凉痛减者；气滞：腹痛时轻时重，痛处不定，攻冲作痛，嗳气或矢气则胀痛减轻；血瘀：少腹刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，经常夜间加剧；伤食：因饮食不慎，脘腹胀痛，嗳气频作，嗳后稍舒，痛 甚欲便，便后痛减；暴痛多实，伴腹胀，呕逆，拒按等；久痛多虚，痛势绵绵，喜揉喜按。病因病机主症发病病程寒寒凝气滞不通则痛腹痛暴做得热痛减急骤较短热邪热雍滞腑气不通腹痛急迫痛处灼热较
10、急较短虚气血不足脏腑失养腹痛绵绵喜温喜按较缓较长实腑气不通传导失职腹胀腹痛拒按有形较急较短气气机不畅腑气不通腹痛胀满痛处不定较急较短血气滞日久血行淤滞腹部刺痛痛处不移较缓较长寒、热、虚、实、气、血寒、热、虚、实、气、血腹痛的区别简表腹痛的区别简表 2 2辨腹痛部位辨腹痛部位 胁腹、少腹痛胁腹、少腹痛多属多属肝经病证肝经病证； 脐以上大腹疼痛脐以上大腹疼痛，多为，多为脾胃病证脾胃病证； 脐以下小腹痛脐以下小腹痛多多属膀胱及大小肠病证属膀胱及大小肠病证。治疗原则治疗原则1、 治疗腹痛多治疗腹痛多以以“通通”字立法字立法，应根据辨证的虚实寒热，应根据辨证的虚实寒热，在气在血，确立相应治法。在气在血，
11、确立相应治法。2 2、在通法的基础上，结合审证求因，标本兼治。、在通法的基础上，结合审证求因，标本兼治。属实证者，属实证者，重在祛邪疏重在祛邪疏导；导；对虚痛，应温中补虚，益气养血对虚痛，应温中补虚，益气养血，不可滥施，不可滥施攻下。攻下。3 3、对于、对于久痛入络久痛入络，绵绵不愈之腹痛，可采取，绵绵不愈之腹痛，可采取辛润活血通络辛润活血通络之之法。法。 证治分类证治分类 l l寒邪内阻证寒邪内阻证 主证：腹痛拘急，遇寒痛甚，得温痛减，口淡不渴，形寒主证：腹痛拘急，遇寒痛甚，得温痛减，口淡不渴，形寒肢冷；肢冷；兼证：小便清长，大便清稀或秘结；兼证：小便清长，大便清稀或秘结； 舌脉：舌质淡，苔
12、白腻，脉沉紧。舌脉：舌质淡，苔白腻，脉沉紧。证机概要：寒邪凝滞，中阳被遏，脉络痹阻。证机概要：寒邪凝滞，中阳被遏，脉络痹阻。治法：散寒温里，理气止痛。治法：散寒温里，理气止痛。 2 2湿热壅滞证湿热壅滞证主证：腹痛拒按，烦渴引饮，大便秘结或溏滞不爽，潮热汗主证：腹痛拒按，烦渴引饮，大便秘结或溏滞不爽，潮热汗出；出；兼证：小便短黄；兼证：小便短黄；舌脉：舌质红苔黄燥或黄腻，脉滑数。舌脉：舌质红苔黄燥或黄腻，脉滑数。证机概要：湿热内结，气机壅滞，腑气不通。证机概要：湿热内结，气机壅滞，腑气不通。治法：泄热通腑，行气导滞。治法：泄热通腑，行气导滞。 3 3饮食积滞证饮食积滞证主证：脘腹胀满，疼痛拒按
13、，嗳腐吞酸，恶食呕恶，痛而欲泻，主证：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，恶食呕恶，痛而欲泻， 泻后痛减；泻后痛减；兼证：或大便秘结；兼证：或大便秘结；舌脉：舌苔厚腻，脉滑。舌脉：舌苔厚腻，脉滑。证机概要：食滞内停，运化失司，胃肠不和。证机概要：食滞内停，运化失司，胃肠不和。 治法：消食导滞，理气止痛。治法：消食导滞，理气止痛。 4 4肝郁气滞证肝郁气滞证主证：腹痛胀闷，主证：腹痛胀闷，痛无定处痛无定处，痛引少腹痛引少腹，或兼痛窜两胁或兼痛窜两胁，时，时作作 时止；时止；兼证：兼证：得嗳气或矢气则舒，遇忧思恼怒则剧得嗳气或矢气则舒，遇忧思恼怒则剧；舌脉：舌质红，苔薄白，脉弦。舌脉：舌质红，苔薄白，脉
14、弦。证机概要：肝气郁结，气机不畅，疏泄失司。证机概要：肝气郁结，气机不畅，疏泄失司。治法：疏肝解郁，理气止痛。治法：疏肝解郁，理气止痛。 5 5瘀血内停证瘀血内停证主证：主证： 腹痛较剧，痛如针刺，痛处固定，经久不愈；腹痛较剧，痛如针刺，痛处固定，经久不愈；舌脉：舌质紫黯，脉细涩。舌脉：舌质紫黯，脉细涩。证机概要：瘀血内停，气机阻滞，脉络不通。证机概要：瘀血内停，气机阻滞，脉络不通。治法：活血化瘀，和络止痛。治法：活血化瘀，和络止痛。 6 6，中虚脏寒证，中虚脏寒证主证：主证：腹痛绵绵，时作时止腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，形寒肢冷喜温喜按，形寒肢冷，神，神疲乏力，气短懒言；疲乏力，气短懒言；
15、兼证：胃纳不佳，面色无华，大便溏薄；兼证：胃纳不佳，面色无华，大便溏薄；舌脉：舌质淡，苔薄白，脉沉细。舌脉：舌质淡，苔薄白，脉沉细。证机概要：证机概要：中阳不振，气血不足，失于温养中阳不振，气血不足，失于温养。治法：温中补虚，缓急止痛。治法：温中补虚，缓急止痛。治疗基本治疗治法：通调腑气，缓急止痛。取相应的募穴、下合穴为主。主穴中脘天枢关元足三里方义中脘：胃募、腑会天枢：大肠募、脐旁关元：小肠募，脐下足三里：胃之下合穴，调畅气机，通腑止痛调畅气机，通腑止痛配穴寒邪内阻：神阙饮食积滞：下脘、粱门肝郁气滞：期门、太冲中虚脏寒：脾俞、神阙淤血内停：阿是穴、膈俞脐周疼痛：上巨虚脐下疼痛：下巨虚少腹疼痛
16、：曲泉上巨虚：脐周疼痛，即以双侧天枢穴为中心的疼痛，属大肠，应取大肠的下合穴上巨虚。此种腹痛临床多见，多于各种急慢性肠炎，只针上巨虚即可，也可配合天枢一起应用效果更好。下巨虚：脐下疼痛，特别是以关元穴为中心的腹痛，属小肠病，应刺小肠的下合穴下巨虚，因脐下为人体的元气（原气）所聚的地方，所以脐下小腹疼痛，几乎无一例外都是多呈隐痛，喜按，且按之虚软，症属肾元亏虚；还有一些病例在下午酉时（5-7点）加重，脐下腹疼痛只针下巨虚就有效，临床上多配合针关元、太溪穴，用补法，效果更好。曲泉：主要治疗脐下腹部两侧的少腹的疼痛，多于肝经有关，可针刺肝经的下合穴曲泉，如肘后歌曰：“脐腹有病曲泉针”。临床上多见左下
17、腹胀痛，甚则有时起包块，疼痛则欲大便，便后疼痛缓解，多见于慢性结肠炎患者，此病常用的中药方是白术芍药散。临床上针刺常配合阿是穴一起用。对于此类病人应嘱调畅情志，勿恼怒，否则病因不除，病易反复。妇科病人可见两侧少腹疼痛，但也多是以左侧少腹为重，此为肝气行于左有关，常规治疗无效时，结合脉证，此类病人多是胀甚于痛，多有走窜或有包块，伴心烦，左关脉大于其它部位，每遇生气即加重者，属肝郁无疑，当从肝论治，可针可药，多收佳效。操作毫针常规刺。寒证可用艾灸法。腹痛发作时，足三里可持续行针1-3分钟，直到痛止或缓解。其他治疗耳针取胃、小肠、大肠、肝、交感、神门、皮质下、脾。每次选用3-5穴，毫针刺法，或埋针法、压丸法。穴位注射穴位敷贴按语1.针灸治疗腹痛效果较好，但针刺止痛后应明确诊断，积极治疗原发病，以防延误病情。如属急腹症者，在针灸治疗的同时应严密观察病情，必要时采取其他治疗措施。预防调护1、腹痛多与饮食失调不关，平素宜饮食有节，要养成良好的饮食习惯，饭前洗手，细嚼慢咽，饭后不宜立即参加体育活动。2、虚寒者宜进热食；热证宜进温食；食积腹痛者宜暂禁食或少食。3、医生须密切注意患者的面色、腹痛部位、性质、程度、时间、腹诊情况、二便及其伴随症状，并须观察腹痛与情绪、饮食寒温等因素的关系。4、如见患者腹痛剧烈、拒按、冷汗淋漓、四肢不温、呕吐不止等症状，须警惕出现厥脱证，须立即处理，以免贻误病情。
