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1、重型颅脑外伤的代谢重型颅脑外伤的代谢改变和营养支持改变和营养支持背景l颅脑外伤治疗现状颅脑外伤治疗现状l2007版颅脑外伤救治指南版颅脑外伤救治指南(3ed.) 1 颅脑外伤后颅脑外伤后7天之前，天之前，PN/EN： A 未瘫痪病人：未瘫痪病人：140% BEE B 瘫痪病人：瘫痪病人： 100% BEE 2 蛋白质占热卡大于蛋白质占热卡大于15% 3 在在72小时前开始营养支持小时前开始营养支持背景l营养支持的地位营养支持的地位:为什么需营养支持为什么需营养支持?l时机时机?l途径途径?l制剂制剂?l允许性低热卡营养允许性低热卡营养,过度喂养过度喂养?lTGC?Metabolic conse
2、quences of head injury Metabolic consequences of head injury (From Young and Ott with permission)(From Young and Ott with permission) Head injury (Central injury) Cytokines Hormones Prostaglandins Others (Systemic injury) Acute phase response Altered vascular permeability Immunomodulation Hypercatab
3、olism Hyperglycemia Altered gastric emptying and gut permeability颅脑外伤后的代谢状态颅脑外伤后的代谢状态-高代谢代谢l发生机制发生机制 : 分解代谢激素分解代谢激素-皮质激素、高血糖皮质激素、高血糖素、儿茶酚胺升高。素、儿茶酚胺升高。 介素作用介素作用-氧自由基、前列腺素、氧自由基、前列腺素、白三烯白三烯 l时间时间: 35天达到高峰天达到高峰 。l影响因素影响因素: GCS评分、评分、TPN、感染、激素、痉挛、痉挛 。颅脑外伤后的代谢状态颅脑外伤后的代谢状态-代谢率代谢率l850950 kcal/m2/d或2030 kcal/
4、kg/dl体重=50 kg1300 kcal;60 kg1500 kcal; 70 kg1700 kcal; 80 kg1900 kcal; lREE=BEE x 应激因素应激因素 应激因素应激因素: 无并发症的大手术无并发症的大手术-1.01.1 中等创伤中等创伤/中等腹膜炎中等腹膜炎-1.25 严重损伤（颅脑外伤）/感染/器官衰竭-1.31.6 烧伤面积烧伤面积40%-2.0颅脑外伤病人的营养支持的颅脑外伤病人的营养支持的方法方法热卡热卡(Kcal/kg/d)l体重70kg正常男性(静息状态下) 26l开颅手术后(最佳估算) 26l强直体位(GCS45分),第一周 4050l强直体位(GC
5、S45分),第二周 5060l痛刺激定位或回缩反应(GCS67分),第一周 3040l痛刺激定位或回缩反应(GCS67分),第二周 4050 lGCS812分 3035 l截瘫 27l四肢瘫 23l高教授指出：在角弓反张或强直的患者，高教授指出：在角弓反张或强直的患者，由于肌纤维的收缩都会有产热，高分解由于肌纤维的收缩都会有产热，高分解代谢。此类患者可以给予镇静镇痛，必代谢。此类患者可以给予镇静镇痛，必要时用非去极化的肌松剂。支链氨基酸要时用非去极化的肌松剂。支链氨基酸可以增加储氮。可以增加储氮。Formulas for prediction of energy requirements in
6、 head injuryClifton regression equation- GCS 7:%RME=152-14(GCS)+0.4(HR)+7(DSI) GCS 7:%RME=90-3(GCS)+0.9 (HR)Harris-Benedict equation（HB公式：算基础代谢率）- Men Men: kcal/24hr=66.5+(13.8*W)+(5.0*H)-(6.8*A) WomenWomen: kcal/24hr=655+(9.6*W)+(1.8*H)-(4.7*A) W,Weight(kg); H,height(cm); A,age(yr)颅脑外伤后的代谢状态颅脑外伤后的代
7、谢状态-高分解状态分解状态l负氮平衡： 尿氮尿氮11.334.1g/d平均平均21.9 g/d 分解蛋白质分解蛋白质130 g/d。时间:类同代谢状态。类同代谢状态。影响因素：1.代谢率代谢率 2.糖皮质激素的应用 3.制动制动 4.营养物质摄入营养物质摄入 5.蛋白质组成蛋白质组成 6.激素调控激素调控 胰高血糖素，生长激素胰高血糖素，生长激素 颅脑外伤后的高分解状态颅脑外伤后的高分解状态l损伤和分解性疾病的尿氮丢失情况损伤和分解性疾病的尿氮丢失情况 (g/kg/d) 选择性手术选择性手术-0.214 0.027 骨折骨折- -0.317 0.018 败血症败血症 -0.366 0.060
8、烧伤烧伤-0.369 0.035 颅脑外伤 -0.36 0.08 正常人正常人 -0.085 0.002持续高分解代谢肌 肉 群 内 脏 蛋 白 器 官 功 能 免 疫 反 应 感 染 多器官功能障碍 （MODS）营养不良的后果营养不良的后果l累积10000Kcal MOF发生率大于90%。l免疫力差l切口愈合困难l感染等并发症增加营养不良的后果营养不良的后果l及时补充优于事后纠正UnderfeedingUnderfeeding重型颅脑外伤后机体的反应重型颅脑外伤后机体的反应l免疫功能变化免疫功能变化重型颅脑外伤后机体的反应重型颅脑外伤后机体的反应l胃肠道功能改变胃肠道功能改变lCUSHING
9、 溃疡溃疡?lCushing溃疡（溃疡（Cushings ulcer）：又）：又称库欣溃疡，是指在颅脑损伤、脑病变称库欣溃疡，是指在颅脑损伤、脑病变或颅内手术后发生的或颅内手术后发生的应激性溃疡应激性溃疡。溃疡。溃疡可见于食管、胃与十二指肠。此种溃疡可见于食管、胃与十二指肠。此种溃疡通常深而具穿透性，偶尔整块局部胃肠通常深而具穿透性，偶尔整块局部胃肠壁完全溶解，引起穿孔。壁完全溶解，引起穿孔。 lCushing溃疡的发病机制尚未完全阐明，一般认为是溃疡的发病机制尚未完全阐明，一般认为是颅脑损伤后：（颅脑损伤后：（1）颅内压升高影响丘脑下部和脑干的）颅内压升高影响丘脑下部和脑干的功能，使交感神经
10、兴奋，体内儿茶酚胺分泌增多，胃功能，使交感神经兴奋，体内儿茶酚胺分泌增多，胃粘膜血管强烈收缩，导致粘膜损害，而胃十二指肠粘粘膜血管强烈收缩，导致粘膜损害，而胃十二指肠粘膜损害是上消化道出血的重要因素；（膜损害是上消化道出血的重要因素；（2）副交感神经）副交感神经或抑制交感中枢的植物神经调节失衡，引起胃酸、胃或抑制交感中枢的植物神经调节失衡，引起胃酸、胃蛋白酶分泌增加，氢离子逆向渗入，促进和加重胃粘蛋白酶分泌增加，氢离子逆向渗入，促进和加重胃粘膜损害；（膜损害；（3）治疗中应用糖皮质激素，促进胃酸和胃）治疗中应用糖皮质激素，促进胃酸和胃蛋白酶分泌，减少胃粘膜粘液分泌，并使胃粘膜萎缩，蛋白酶分泌，
11、减少胃粘膜粘液分泌，并使胃粘膜萎缩，从而加重胃肠粘膜的损害；（从而加重胃肠粘膜的损害；（4）常合并低氧血症、高）常合并低氧血症、高血糖、代谢性酸中毒等，可导致胃粘膜上皮细胞缺血，血糖、代谢性酸中毒等，可导致胃粘膜上皮细胞缺血，缺氧致粘膜病变，从而导致上消化道出血。缺氧致粘膜病变，从而导致上消化道出血。l临床研究显示胃内临床研究显示胃内pH保持在保持在4.0以上可以防止以上可以防止应激性溃疡的发生。甲氰咪胍为一种应激性溃疡的发生。甲氰咪胍为一种H2受体拮受体拮抗剂，对应激性溃疡和上消化道出血有确切的抗剂，对应激性溃疡和上消化道出血有确切的疗效。奥美拉唑是疗效。奥美拉唑是H 泵抑制剂，可明显抑制胃
12、泵抑制剂，可明显抑制胃酸分泌对组胺、五肽胃泌素及对迷走神经引起酸分泌对组胺、五肽胃泌素及对迷走神经引起的胃酸分泌有明显的抑制作用，对的胃酸分泌有明显的抑制作用，对H2受体不能受体不能抑制的由二丁环腺苷引起的胃酸分泌也有强而抑制的由二丁环腺苷引起的胃酸分泌也有强而持久的抑制作用。不良反应主要为恶心、腹胀、持久的抑制作用。不良反应主要为恶心、腹胀、腹泻、便秘等，一般反应轻微和短暂，大多不腹泻、便秘等，一般反应轻微和短暂，大多不影响治疗。影响治疗。l高教授指出：高教授指出：cushing溃疡已经从溃疡已经从30%下下降到降到3%。原因是。原因是1，控制颅内压，控制颅内压2，控制，控制体温体温 3，质
13、子泵抑制剂的使用，质子泵抑制剂的使用重型颅脑外伤后机体的反应重型颅脑外伤后机体的反应l高血糖反应高血糖反应 “创伤性糖尿病创伤性糖尿病” 定义定义 机制机制NICU的血糖控制l高血糖对机体的危害高血糖对机体的危害 感染感染 炎症反应和内皮损伤炎症反应和内皮损伤 无氧酵解乳酸堆积无氧酵解乳酸堆积 细胞线粒体功能细胞线粒体功能 急形心肌缺血急形心肌缺血 重型颅脑外伤预后的独立因素重型颅脑外伤的血糖控制l严格血糖控制严格血糖控制(TGC)l强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗(IIT)l优点优点:an den Berghe重型颅脑外伤的血糖控制l严格血糖控制严格血糖控制(TGC)l强化胰岛素治疗强化胰岛素治
14、疗(IIT): 目标治疗控制血糖在目标治疗控制血糖在3.96.1mmol/Ll改良血糖控制改良血糖控制 ：5.08.3 mmol/L BRAIN ENERGY CRISIS!IIT(改良)将将100u胰岛素加入胰岛素加入100ml生理盐水，生理盐水，120mg/dl时，时，1u/h（1mmol/l=18mg/dl）150mg/dl时，时，2u/h180mg/dl时时, 3u/h220mg/dl时，时，5u/h。入入NICU后，后， 未达到正常血糖水平，未达到正常血糖水平，Q.12h 达到正常血糖水平，达到正常血糖水平， Q.2hIIT (改良)血糖水平血糖水平 胰岛素调整胰岛素调整 40mg/
15、dl 停用胰岛素，给予停用胰岛素，给予1amp高糖，高糖，1h再再测定测定4079 mg/dl 停用胰岛素，给予停用胰岛素，给予1/2amp高糖，高糖，1h测定测定80120 mg/dl 维持胰岛素剂量，维持胰岛素剂量，1h测定测定 120150 mg/dl 维持胰岛素剂量，维持胰岛素剂量，1h测定测定 151180 mg/dl 增加胰岛素增加胰岛素1u/h，1h测定测定 180 mg/dl 增加胰岛素增加胰岛素2u/h，1h测定测定 TGC&IITl注意事项：注意事项： 保证热卡和葡萄糖摄入保证热卡和葡萄糖摄入,含糖制剂持续输注；含糖制剂持续输注； 管饲启动或终止时需与胰岛素治疗同步管饲启动
16、或终止时需与胰岛素治疗同步 增减剂量营养时同步增减胰岛素增减剂量营养时同步增减胰岛素 院内转运病人的要求院内转运病人的要求TGC&IITl注意药物的影响注意药物的影响 l降低应激降低应激 l强调肠内营养强调肠内营养 l提高治疗实施的依从性提高治疗实施的依从性重型颅脑外伤后的营养摄入不重型颅脑外伤后的营养摄入不足足营养、能量供给不足； 胃肠功能紊乱：胃肠功能紊乱： 应激性溃疡，应激性溃疡， 胃排空延缓，胃排空延缓， 肠道粘膜通透性改变，肠道粘膜通透性改变， 菌群失调腹泻菌群失调腹泻(难辨梭型杆菌难辨梭型杆菌?)。 过度喂养的危害过度喂养的危害lCO2 产生过多l分钟通气量增加l呼吸功能不全l C
17、O2 潴留导致COPD病人呼酸l肺水肿l增加心功能不全几率 l高血糖l脂质堆积l脂肪肝l氮质血症l水电解质紊乱颅脑外伤病人的营养支持的颅脑外伤病人的营养支持的方法方法营养素营养素l蛋白质蛋白质1.5g/kg/dl支链氨基酸，谷氨酰胺支链氨基酸，谷氨酰胺l脂肪乳供能脂肪乳供能30% l维生素及微量元素维生素及微量元素 l精确总液体量及电解质精确总液体量及电解质颅脑外伤病人的营养支持的颅脑外伤病人的营养支持的方法方法营养素营养素l要素膳要素膳:含有人体必需的各种营养素，经含有人体必需的各种营养素，经复水后可形成溶液或较稳定的悬浮液。复水后可形成溶液或较稳定的悬浮液。 l非要素膳非要素膳:匀浆匀浆l
18、疾病专用型配方疾病专用型配方lAll in one颅脑外伤病人的营养支持的颅脑外伤病人的营养支持的方法方法时机时机l强调强调早期营养支持的重要性的重要性 。l肠外营养在伤后就可以开始肠外营养在伤后就可以开始 。l肠内营养肠内营养不必待肠鸣音恢复就可开始，就可开始， 鼻空肠管，鼻胃管可在伤后鼻空肠管，鼻胃管可在伤后2448小时小时内置入。内置入。Timing of administration of nutritionlGuidelinelRapp(1983)lHadley(1986)lYoung(1987)lSacks(1995)lTaylor(1999)lMinard(2000)Early
19、feedingl Patients who were not fed within 5 and 7 days after TBI had a 2- and 4-fold increased likelihood of death, respectively. The amount of nutrition in the first 5 days was related to death; every 10-kcal/kg decrease in caloric intake was associated with a 30-40% increase in mortality rates. Th
20、is held up even after controlling for factors known to affect mortality, including arterial hypotension, age, pupillary status, initial GCS score, and CT scan findings. Hrtl REffect of early nutrition on deaths due to severe traumatic brain injury.J Neurosurg. 2008 Jul;109(1):50-6.颅脑外伤的营养支持的途径颅脑外伤的营
21、养支持的途径 肠内营养肠内营养l营养因子经门静脉进入肝脏营养因子经门静脉进入肝脏l促进肠蠕动促进肠蠕动l增进门静脉系统的血流增进门静脉系统的血流l促进胃肠道激素的释放吸收促进胃肠道激素的释放吸收l改进肠黏膜屏障功能，减少肠道细菌易位和内改进肠黏膜屏障功能，减少肠道细菌易位和内毒素吸收毒素吸收l对物质的吸收有一定的选择性对物质的吸收有一定的选择性颅脑外伤的营养支持的途径颅脑外伤的营养支持的途径 肠内营养肠内营养优点：符合人体生理要求，营养物质易吸收优点：符合人体生理要求，营养物质易吸收 费用低费用低 并发症少，易管理并发症少，易管理 缺点：主要是增加吸入性肺炎发生的机会缺点：主要是增加吸入性肺炎
22、发生的机会 方法：鼻胃管方法：鼻胃管,鼻空肠管鼻空肠管,胃造口胃造口,空肠造口空肠造口 采用采用均匀输入 法 颅脑外伤的营养支持的途径颅脑外伤的营养支持的途径 肠内营养肠内营养l烧伤病人的肠源性感染(Alexender)l肠道是应激反应的中心器官(Wilmore)lIf the gut function, use the gut! lWhen the gut works, and can be used safely, use it.lIf enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be
23、saved.颅脑外伤的营养支持的途径颅脑外伤的营养支持的途径 肠内营养肠内营养lPEG颅脑外伤的营养支持的途径颅脑外伤的营养支持的途径 肠内营养肠内营养l全营养支持的概念l强调EN的药理作用 20%颅脑外伤的营养支持的途径颅脑外伤的营养支持的途径 肠内营养肠内营养l查胃滞留查胃滞留l体位体位l护理细节护理细节l镇静肌松的作用镇静肌松的作用颅脑外伤病人的营养支持的颅脑外伤病人的营养支持的途径途径肠外营养肠外营养缺点 静脉导管有关的并发症静脉导管有关的并发症( (感染、血气胸、导管栓子感染、血气胸、导管栓子) ) 代谢并发症代谢并发症( (肝脏瘀胆、骨病肝脏瘀胆、骨病) ) 旷置肠道，肠粘膜萎缩旷
24、置肠道，肠粘膜萎缩优点 肠内营养的补充 Enteral versus ParenterallGrahm(1989) EN(jejunal)EN(gastric)lYoung(1987) ENPNlBorzotta(1994) ENPN氮平衡测定氮平衡测定lN(in)-protein intake/6.25 (g/day)lN(out)-urine urea N/0.8 (g/day)+Gl loss (2-4 g/day)+cutaneous loss (0-4 g/day)lNitrogen(N) Balance=N(in)-N(out)lOptimal=+2-4 g/dayVisceral
25、 Protein MarkersProtein Marker Normal Values Half Life (days)Albumin 3.5 mg/dl 20Transferrin 200 mg/dl 8.5Prealbumin 20-30 mg/dl 1.3Retinol-binding protein 4-5 mg/dl 0.4免疫营养的概念l谷氨酰胺l-3不饱和脂肪酸l精氨酸精氨酸l核苷酸核苷酸营养支持与SIRS,SEPSIS,MOFl肠内营养的重要性肠内营养的重要性l肠道功能衰竭的危害的危害(ACS?)l相互作用相互作用颅脑外伤病人的营养支持的颅脑外伤病人的营养支持的方法方法激素调
26、控激素调控目的目的: 早期积极营养支持虽能改善负氮平早期积极营养支持虽能改善负氮平 衡不能达到正氮平衡，衡不能达到正氮平衡， 寻求外源性激素促进合成代谢，寻求外源性激素促进合成代谢，合理利用能量物质，有利于分解代谢的合理利用能量物质，有利于分解代谢的恢复。恢复。颅脑外伤病人的营养支持的颅脑外伤病人的营养支持的方法方法激素调控激素调控生长激素生长激素 : 减轻颅脑外伤急性期反应，减轻颅脑外伤急性期反应， 促进蛋白质合成，促进蛋白质合成， 增加体内氮储存；增加体内氮储存； 促进肌肉生长；促进肌肉生长； 增加脂肪氧化分解；增加脂肪氧化分解； 增加肠道对钙磷的吸收；增加肠道对钙磷的吸收； 调节并增强免
27、疫功能。调节并增强免疫功能。 外伤与手术使用剂量：外伤与手术使用剂量：48IU/天共天共714天。天。 副作用副作用: 部分病人出现高血糖部分病人出现高血糖 , 颅脑外伤病人的营养支持的颅脑外伤病人的营养支持的方法方法激素调控激素调控胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子-1: 由由70个氨基酸组成的单链多肽个氨基酸组成的单链多肽 介导生长激素促合成效应的多种机制介导生长激素促合成效应的多种机制 具有降血糖效应具有降血糖效应 重型颅脑外伤者早期应用可获得正氮平衡重型颅脑外伤者早期应用可获得正氮平衡 提高患者生存率提高患者生存率 临床尚未推广临床尚未推广上海市神经外科急救中心上海市神经外科急救中心l营养支持小结1.营养支持是基础治疗2.营养支持与其他ICU治疗相辅相成3.强调肠内营养和全营养的概念4.强调早期营养循序渐进和持续喂养THANK YOU!
