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1、20172017年患者安全目标解读年患者安全目标解读医院感染：医院感染：WHOWHO统计数据如下：统计数据如下：5%-15%5%-15%的患者在医院诊疗过程中会受到不同程度的感的患者在医院诊疗过程中会受到不同程度的感染，染，ICUICU高达高达40%40%欧洲医院约欧洲医院约500500万例万例/ /年年 患者安全现状如何？患者安全现状如何？用药错误：美国发生用药错误：美国发生150150万人万人/ /年年手术差错：国内曾有患者右脚有病，左脚挨刀的报道手术差错：国内曾有患者右脚有病，左脚挨刀的报道不良注射：全球有不良注射：全球有33%33%的乙肝由不良注射引起的乙肝由不良注射引起全球性公共卫生
2、问题全球性公共卫生问题医患双方的共同责任医患双方的共同责任不安全事件的影响不安全事件的影响对病人的影响对病人的影响 - -病情恶化、器官功能障碍、甚至危及生命病情恶化、器官功能障碍、甚至危及生命对医院的影响对医院的影响 -直接影响医院的社会效益和经济效益直接影响医院的社会效益和经济效益 甚至影响医院的生存甚至影响医院的生存对当事人的影响对当事人的影响 -经济、职称、法律诉讼、职业、精神和心理经济、职称、法律诉讼、职业、精神和心理医院管理理念的进步患者维权意识的提高患者安全问题已经引起世界卫生组织及众多国家医务界高度关注患者安全工作面临诸多挑挑 战战LOGO 患者安全目标是倡导和推动患者安全活动
3、最有效的方式之一，是绝大多数国家的通行做法。中国医院协会从2006年起连续发布患者安全目标，患者安全目标，之后几乎每年进行修改。 2017版更简明化、标识化，更具操作性。历年历年患者安全目标患者安全目标2007年年一、提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度二、提高病房与门诊用药的安全性三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱四、建立临床实验室“危急值”报告制度五、严格防止手术患者、部位及术式错误的发生六、严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范七、防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生八、鼓励主动报告医疗不良事件2008年年一、严格执行查对制度，提高医务人员对
4、患者身份识别的准确性二、提高用药安全三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱四、建立临床实验室“危急值”报告制度五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误六、严格执行手卫生规范，符合医院感染控制的基本要求七、防范与减少患者跌倒事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全历年患者安全目标历年患者安全目标20092010年年一、执行查对制度，正确识别患者的身份二、提高用药的安全性三、执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，正确执行医嘱四、临床“危急值”报告制度五、执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错
5、误六、执行手卫生规范，减少相关感染的风险七、防范与减少患者因跌坠床等风险的危害八、防范与减少患者压疮发生九、报告医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全20112012年年一、执行查对制度，正确识别患者的身份二、提高用药的安全性三、执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，正确执行医嘱四、临床“危急值”报告制度五、执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误六、执行手卫生规范，减少相关感染的风险七、防范与减少患者因跌坠床等风险的危害八、防范与减少患者压疮发生九、报告医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全患者安全目标对比患者安全目标对比20142015年年一、严格执行查对制度，正确
6、识别患者身份二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息四、减少医院感染的风险五、提高提高用药安全六、强化强化临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害八、加强医院全员急救培训，保障安全救治加强医院全员急救培训，保障安全救治九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响作负荷对患者安全的影响2017版版目标一正确识别患者身份目标二强化手术安全核查目标三确保确保用药安全目标四减少医院相关性感染目标
7、五落实落实临床“危急值”管理制度目标六加强医务人员有效沟通目标七防范与减少意外伤害目标八鼓励患者参与患者安全目标九主动报告患者安全事件目标十加强医学装备及信息系统安全管加强医学装备及信息系统安全管理理患者安全目标对比患者安全目标对比JCI-2017版版目标一正确识别患者身份目标二提高团队间的有效沟通目标三安全用药目标四仪器设备报警安全目标五预防感染目标六识别患者安全风险目标七预防手术部位错误2017版版目标一正确识别患者身份目标二强化手术安全核查目标三确保用药安全目标四减少医院相关性感染目标五落实临床“危急值”管理制度目标六加强医务人员有效沟通目标七防范与减少意外伤害目标八鼓励患者参与患者安全
8、目标九主动报告患者安全事件目标十加强医学装备及信息系统安全管加强医学装备及信息系统安全管理理正确识别患者身份正确识别患者身份目标一目标一20172017年患者安全目标详细解读年患者安全目标详细解读（一）（一）（三）（三）（二）（二）细细 则则 严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。患者由至少两种标识认定，如姓名、病案号、出生日和治疗。患者由至少两种标识认定，如姓名、病案号、出生日期等，期等，但不包括患者的床号或房间号。但不包括患者的床号或房间号。不得采用条码扫描等信不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法。息识别技术作为唯
9、一识别方法。在输血时采用双人核对来识别患者的身份。在输血时采用双人核对来识别患者的身份。 对手术、传染病、对手术、传染病、药物过敏药物过敏、精神病人、意识、精神病人、意识障碍、语言障碍等特殊患者应有身份识别标识障碍、语言障碍等特殊患者应有身份识别标识（如腕带、床头卡、指纹等）。（如腕带、床头卡、指纹等）。措措 施施 l（一）严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗（一）严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗v 严格执行标准化查对流程严格执行标准化查对流程v 至少使用至少使用两种两种标识认定患者标识认定患者，如姓名、住院号、出生日期等，如姓名、住院号、出生日期等，但
10、但不包括患者床号、房间号。不包括患者床号、房间号。v采用采用反问式、开放式反问式、开放式认定患者认定患者，进行双向查对，进行双向查对v 发散思维发散思维查对：处置、用药时反思查对：处置、用药时反思患者为什么用这种药、为什么患者为什么用这种药、为什么做这种治疗，做这种治疗，如：患者用止痛药如：患者用止痛药哪里痛？哪里痛？措措 施施 l（二）输血时，严格落实（二）输血时，严格落实双人核对双人核对。 交叉配血采交叉配血采血，遵循床旁血，遵循床旁2 2人核对和单个采血的原则，严禁同人核对和单个采血的原则，严禁同时采集两名患者的交叉配血血标本时采集两名患者的交叉配血血标本输血前：必须输血前：必须2 2人
11、落实人落实“三查八对三查八对”输血时：必须输血时：必须2 2人床旁查对患者身份人床旁查对患者身份措措 施施 l（三）做好患者身份识别标识（如（三）做好患者身份识别标识（如腕带腕带、床头卡）管理，尤其是、床头卡）管理，尤其是手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍等特手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍等特殊患者殊患者特殊患者确认身份时应注意：无回应或意识不清、精神障碍、老年痴特殊患者确认身份时应注意：无回应或意识不清、精神障碍、老年痴呆等病人呆等病人 ，请家属协助辨认；身份不详病人（无名氏）使用床头卡、，请家属协助辨认；身份不详病人（无名氏）使用床头卡、腕带、腕带、
12、 临时性代号；接受特殊治疗照护而无陪（新生儿）使用腕带临时性代号；接受特殊治疗照护而无陪（新生儿）使用腕带与特殊标记与特殊标记强化手术安全核查强化手术安全核查目标二目标二20172017年患者安全目标详细解读年患者安全目标详细解读细细 则则A 择期手术须在完成各项术前检查与评估工作后，方可下达手术医嘱。择期手术须在完成各项术前检查与评估工作后，方可下达手术医嘱。B 由实施手术的医生标记手术部位，标记时应该在患者清醒和知晓的由实施手术的医生标记手术部位，标记时应该在患者清醒和知晓的情况下进行。规范手术部位识别制度与工作流程。情况下进行。规范手术部位识别制度与工作流程。C 建立手术安全核查及手术风
13、险评估的制度和流程，切实落实世界建立手术安全核查及手术风险评估的制度和流程，切实落实世界卫生组织手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的监管措施。卫生组织手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的监管措施。D 围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范。围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范。右腿患病，左腿手术右腿患病，左腿手术 u手术室中，落实手术室中，落实“三方核查三方核查”三方：有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方：有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士核查时间：核查时间：麻醉实施前麻醉实施前 手术开始前手术开始前 离开手术室前离开手术室前措措 施施确保用药安全确保用药安全目标三
14、目标三20172017年患者安全目标详细解读年患者安全目标详细解读（一）规范药品管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、（一）规范药品管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存、识别与使用的要求。看似）药品有严格的贮存、识别与使用的要求。（二）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、肿瘤化疗药（二）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、肿瘤化疗药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用与品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用与管理规范。管理规范。（三）规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行制度及流程。（三）规范临床用药医嘱的开具、审核、查对
15、、执行制度及流程。（四）制定并执行药物重整制度及流程。（四）制定并执行药物重整制度及流程。细细 则则怎么做怎么做-才能保障患者用药安全才能保障患者用药安全l医嘱转抄和执行时，严格查对医嘱转抄和执行时，严格查对l加强科内常用药物知识学习，包括加强科内常用药物知识学习，包括药物化学名、商品名、用药物化学名、商品名、用法、剂量、途径、药理作用、不良反应、配伍禁忌等，法、剂量、途径、药理作用、不良反应、配伍禁忌等，及时及时发现错误医嘱发现错误医嘱l特殊情况执行口头医嘱时，必须大声复述一遍，经医生核对特殊情况执行口头医嘱时，必须大声复述一遍，经医生核对无误后方可执行无误后方可执行l配药时，严格无菌操作，
16、遵循现配现用的原则配药时，严格无菌操作，遵循现配现用的原则l执行时，要注意药物配伍禁忌执行时，要注意药物配伍禁忌措措 施施给药时：给药时：口服给药，核对口服药单、药品质量、剂量、有效期，看服到口口服给药，核对口服药单、药品质量、剂量、有效期，看服到口正确实施给药，做到正确实施给药，做到“五准确五准确” 准确时间、准确剂量、准确药物浓度、准确途径、准确病人准确时间、准确剂量、准确药物浓度、准确途径、准确病人严密观察药物的作用和副作用，用药后如有不适或异常时，停药严密观察药物的作用和副作用，用药后如有不适或异常时，停药并报告医生。并报告医生。特殊用药：特殊用药：严格交接班，悬挂标识警示，如升压药、
17、扩血管药物措措 施施规范病房药品安全管理规范病房药品安全管理药品药品分类分类放置：内服、注射、外用、消毒药、高危、毒麻剧，杜绝混放置：内服、注射、外用、消毒药、高危、毒麻剧，杜绝混放放药品标签明显、清晰药品标签明显、清晰毒、麻、剧药品做到毒、麻、剧药品做到“五专五专”高浓度电解质、化疗药物等特殊药品，有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品，有高危药品高危药品标识标识加强效期管理加强效期管理药品清理，统一要求药品清理，统一要求措措 施施减少医院相关性感染减少医院相关性感染目标四目标四20172017年患者安全目标详细解读年患者安全目标详细解读1（一）落实手卫生规范，为（一）落实手卫生规范，为执行手卫
18、生提供必需的保障执行手卫生提供必需的保障和有效的监管措施。和有效的监管措施。3（三）有预防多重耐药菌感染（三）有预防多重耐药菌感染的措施和抗菌药物合理应用规的措施和抗菌药物合理应用规范，尽可能降低医院相关感染范，尽可能降低医院相关感染的风险。的风险。2（二）医护人员在无菌临床操（二）医护人员在无菌临床操作过程中应严格遵循无菌操作作过程中应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。规范，确保临床操作的安全性。45（五）落实医院感染监（五）落实医院感染监测指标体系并持续改进。测指标体系并持续改进。6（六）严格执行各种废弃物（六）严格执行各种废弃物的处理流程。的处理流程。细细 则则（四）使用合格的
19、无菌医疗器（四）使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒应遵械。有创操作的环境消毒应遵循医院感染控制的基本要求。循医院感染控制的基本要求。据统计据统计 我国感染性疾病发病我国感染性疾病发病 4,000,0004,000,000人人/ /年年 医院感染发病率医院感染发病率 8/1008/100人人 医院感染治疗费用医院感染治疗费用 150150亿元人民币亿元人民币/ /年年医院感染现状医院感染现状国内的研究证实，医务人员手上革兰阴性杆菌携带率高达国内的研究证实，医务人员手上革兰阴性杆菌携带率高达20%20%30%30%。在护理过程中、中途中断操作和洗手之前对戴手套的手进在护理过程中、中途中断操
20、作和洗手之前对戴手套的手进行采样培养，接触患者、患者衣物或病床后会导致金黄色行采样培养，接触患者、患者衣物或病床后会导致金黄色葡萄球菌平均葡萄球菌平均17%17%（9%9%25%25%）从患者身上传到医务人员的）从患者身上传到医务人员的手套上。手套上。措措施施严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 操作过程中严格遵循无菌操作规范操作过程中严格遵循无菌操作规范 使用合格的、效期内的无菌物品使用合格的、效期内的无菌物品环境消毒应遵循医院感染控制的基本要求，如治环境消毒应遵循医院感染控制的基本要求，如治疗室、换药室、手术室、产房等疗室、换药室、手术室、产
21、房等 废弃物：严格执行各种废弃物的处理流程，遵循废弃物：严格执行各种废弃物的处理流程，遵循安全注射制度安全注射制度落实临床落实临床“危急值危急值”管理制度管理制度目标五目标五20172017年患者安全目标详细解读年患者安全目标详细解读A （一）明确临床（一）明确临床“危急值危急值”报告制度，规范并报告制度，规范并落落实操作实操作流程。流程。B （二）根据医院实际情况，明确（二）根据医院实际情况，明确“危急值危急值”报告报告项目与项目与 范围，如范围，如临床检验至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、临床检验至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分
22、凝血活酶时间等及血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等及 其他涉及患者生命指证变化需要即刻干预的指标。其他涉及患者生命指证变化需要即刻干预的指标。C （三）定期监测评估（三）定期监测评估“危急值危急值”报告执行情况。报告执行情况。细细 则则定义：定义：危急值危急值通常指的是检验结果非常异常，当出现这样的检验结通常指的是检验结果非常异常，当出现这样的检验结果时，患者可能已处于危险边缘，临床医师如不及时处理，果时，患者可能已处于危险边缘，临床医师如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命。这种可能危及患者安全或生有可能危及患者安全甚至生命。这种可能危及患者安全或生命的检验数值称为危急值，危
23、急值也称为紧急或警告值。命的检验数值称为危急值，危急值也称为紧急或警告值。措措 施施l掌握临床危急值范围掌握临床危急值范围l建立建立“危急值登记本危急值登记本”l接获电话通知接获电话通知 “危急值危急值” 时时记录检验结果、报告者姓名记录检验结果、报告者姓名、报告、报告时间时间进行复述，确认无误，护士签字进行复述，确认无误，护士签字立即报告医生，医生签字，护理记录立即报告医生，医生签字，护理记录遵医嘱处理遵医嘱处理及时追踪及时追踪LOGO案例：抽血钾的风波案例：抽血钾的风波 医生给患者开出急查血钾的化验单，护士在患者静脉输液一侧的上肢抽血，当时患者正在输入kcl，化验结果显示化验的血钾高。化验
24、室向科室电话报告危急值，当班护士立即通知主任和护士长，查找血钾高的原因。找到原因后，向患者及家属解释，争得患者同意后给予患者再次抽血查血钾，血钾值正常。加强医务人员有效沟通加强医务人员有效沟通目标六目标六20172017年患者安全目标详细解读年患者安全目标详细解读A（一）合理配置人力资源，关注医务人员（一）合理配置人力资源，关注医务人员的劳动的劳动 强度强度，确保诊疗安全。，确保诊疗安全。B（二）建立规范化信息沟通交接程序，并建立（二）建立规范化信息沟通交接程序，并建立相关监管相关监管 制度制度，确保交接程序的正确执行。，确保交接程序的正确执行。C（三）确保沟通过程中信息的正确、完整与及时性。
25、（三）确保沟通过程中信息的正确、完整与及时性。D（四）规范并严格执行重要检查（验）结果和诊断过程的（四）规范并严格执行重要检查（验）结果和诊断过程的口头、电话和书面交接流程。口头、电话和书面交接流程。E（五）强调跨专业协作，为医务人员提供多种沟通方式和渠道，提（五）强调跨专业协作，为医务人员提供多种沟通方式和渠道，提升团队合作能力，倡导多学科诊疗模式。升团队合作能力，倡导多学科诊疗模式。细细 则则口头医嘱口头医嘱 做好记录做好记录保留安瓿保留安瓿抄下，抄下，并复述确认并复述确认4251 1及时补及时补开医嘱开医嘱63措措 施施双重复核双重复核后执行后执行 正确执行医嘱：非紧急不使用口头或电话医
26、嘱，紧急抢救时：正确执行医嘱：非紧急不使用口头或电话医嘱，紧急抢救时：2接接获获口口头头或或电电话话通通知知的的患患者者“危危急急值值”或或其其他他重重要要的的检检验验结结果果时时，接接获获者者必必须须规规范范、完完整整地地记记录录检检验验结结果果和和报报告告者者的的姓姓名名与与电电话话，进行复述确认无误后方可提供医师使用进行复述确认无误后方可提供医师使用3 规范沟通交流模式，规范沟通交流模式，规范信息沟通交接程规范信息沟通交接程序，确保沟通过程中信息的正确、完整与及序，确保沟通过程中信息的正确、完整与及时性。时性。措措 施施防范与减少意外伤害防范与减少意外伤害目标七目标七20172017年患
27、者安全目标详细解读年患者安全目标详细解读（一）加强高风险人群管理，制定重大医疗风险应急预案。（一）加强高风险人群管理，制定重大医疗风险应急预案。（二）评估有跌倒、坠床、压力性损伤（压疮）等风险的高危患者，采（二）评估有跌倒、坠床、压力性损伤（压疮）等风险的高危患者，采取有效措施防止意外伤害的发生。取有效措施防止意外伤害的发生。（三）落实跌倒、坠床、压力性损伤等意外事件报告制度、处理预案与（三）落实跌倒、坠床、压力性损伤等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。工作流程。（四）加强对患者及家属关于跌倒、坠床、压力性损伤等的健康教育。（四）加强对患者及家属关于跌倒、坠床、压力性损伤等的健康教育。细细
28、 则则措施l掌握常见意外事件处理的应掌握常见意外事件处理的应急预案急预案l加强对患者及家属关于跌倒、加强对患者及家属关于跌倒、坠床、烫伤、压力性损伤等坠床、烫伤、压力性损伤等的健康教育的健康教育l做好患者入院评估，加强跌倒、坠床、做好患者入院评估，加强跌倒、坠床、烫伤、压力性损伤（压疮）等高风险烫伤、压力性损伤（压疮）等高风险人群管理，采取有效措施防止意外伤人群管理，采取有效措施防止意外伤害的发生。害的发生。l落实跌倒、坠床、烫伤、压落实跌倒、坠床、烫伤、压力性损伤等意外事件报告制力性损伤等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。度、处理预案与工作流程。措措 施施鼓励患者参与患者安全鼓励患者参与
29、患者安全目标八目标八20172017年患者安全目标详细解读年患者安全目标详细解读（一）加强医务人员与患者及家属的有效沟通。（一）加强医务人员与患者及家属的有效沟通。（二）为患者提供多种参与医疗照护过程的方式与途径。（二）为患者提供多种参与医疗照护过程的方式与途径。（三）为医务人员和患者提供相关培训，鼓励患者参与医疗过程。（三）为医务人员和患者提供相关培训，鼓励患者参与医疗过程。（四）注重保护患者隐私。（四）注重保护患者隐私。细细 则则01020304l加强医务人员与患者及家属的有效沟通。加强医务人员与患者及家属的有效沟通。主动邀请患者参与医疗安全管理，患者在接受诊疗护理前主动邀请患者参与医疗安
30、全管理，患者在接受诊疗护理前告知其目的和风险，如请患者参与手术部位确认。告知其目的和风险，如请患者参与手术部位确认。药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。患者参与用药时的查对。宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，告知患者提供真实病宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。情和真实信息的重要性。健康知识的教育，取得患者、家属更好的配合健康知识的教育，取得患者、家属更好的配合措措 施施l注重保护患者隐私。注重保护患者隐私。典型案例：典型案例： 20162016年年9 9月月2222日，在日
31、，在“问政四川问政四川”平台上，一投诉网平台上，一投诉网贴引来众多网友关注，某县妇幼保健院一护士拍摄妇科患贴引来众多网友关注，某县妇幼保健院一护士拍摄妇科患者检查时的私密照后传到微信群与他人一起者检查时的私密照后传到微信群与他人一起“讨论讨论”，被，被网友质疑侵犯别人隐私、无职业道德。事发后，医院责令网友质疑侵犯别人隐私、无职业道德。事发后，医院责令其在大会上做检讨，并处其在大会上做检讨，并处500500元罚金。随后，该护士由于舆元罚金。随后，该护士由于舆论压力大主动提出辞职。论压力大主动提出辞职。主动报告患者安全事件主动报告患者安全事件目标九目标九20172017年患者安全目标详细解读年患者
32、安全目标详细解读（一）领导班子重视，定期听取患者安全工作汇报，采取有效措施，着力（一）领导班子重视，定期听取患者安全工作汇报，采取有效措施，着力改善患者安全。改善患者安全。（二）建立医院安全事件报告平台，提供有效、便捷的报告途径，鼓励医（二）建立医院安全事件报告平台，提供有效、便捷的报告途径，鼓励医务人员全员参与，自愿、主动报告患者安全事件、近似错误和安全隐患，务人员全员参与，自愿、主动报告患者安全事件、近似错误和安全隐患，同时医院应制定强制性报告事项。同时医院应制定强制性报告事项。（三）对报告的安全事件进行收集、归类、分析、反馈。对严重事件有根（三）对报告的安全事件进行收集、归类、分析、反馈
33、。对严重事件有根本原因分析和改进措施，落实并反馈结果。本原因分析和改进措施，落实并反馈结果。（四）建立医疗风险评估体系，采用系统脆弱性分析工具，针对医院存在（四）建立医疗风险评估体系，采用系统脆弱性分析工具，针对医院存在的薄弱环节，主动采取积极的防范措施。的薄弱环节，主动采取积极的防范措施。（五）加强患者安全教育与培训，倡导从错误中学习，构建患者安全文化。（五）加强患者安全教育与培训，倡导从错误中学习，构建患者安全文化。（六）加强对医务人员暴力伤害的防范。（六）加强对医务人员暴力伤害的防范。细细 则则建立建立以以学习为目的通报系统学习为目的通报系统收集及分析不良收集及分析不良/ /异异常事件常
34、事件（网报）（网报）由由错误错误中中学习学习，提高对提高对“错误错误”的识别能力的识别能力避免错误发生，持续质量改进避免错误发生，持续质量改进提提升升病人安全病人安全鼓励主动报告医疗安全（不良）事件鼓励主动报告医疗安全（不良）事件 加强医学装备及信息系加强医学装备及信息系统安全管理统安全管理目标十目标十20172017年患者安全目标详细解读年患者安全目标详细解读u（一）建立医学装备安全管理与监管制度，遵从安全操作使用流程，加强对装备警（一）建立医学装备安全管理与监管制度，遵从安全操作使用流程，加强对装备警报的管理。完善医学装备维护和故障的及时上报、维修流程。报的管理。完善医学装备维护和故障的及时上报、维修流程。u（二）建立医学装备安全使用的培训制度，为医务人员提供相关培训，确保设备仪（二）建立医学装备安全使用的培训制度，为医务人员提供相关培训，确保设备仪器操作的正确性和安全性。器操作的正确性和安全性。u（三）规范临床实验室的安全管理制度，完善标本采集、检测、报告的安全操作流（三）规范临床实验室的安全管理制度，完善标本采集、检测、报告的安全操作流程，建立相关监管制度，确保临床实验室及标本的安全。程，建立相关监管制度，确保临床实验室及标本的安全。u（四）落实医院信息系统安全管理与监管制度。（四）落实医院信息系统安全管理与监管制度。细细 则则
