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1、高血压心内科 李建文湖南师大附属湘东医院XiangDongHXiangDongHospitalospital第一节原发性高血压第一节原发性高血压原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征,通常简称为高血压XiangDongHXiangDongHospitalospital血压分类和定义血压分类和定义高血压定义为高血压定义为14090mmHg中国高血压的诊断分类n源于1999年WHO/ISH的标准XiangDongHXiangDongHospitalospital当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。 WHO/ISH诊断标准诊断标准中国高血压的诊断标准（中国高血压的诊断标准
2、（1999年）年）欧洲高血压的诊断分类特点欧洲高血压的诊断分类特点2003年ESC/ESH欧洲指南，保留1999年WHO/ISH标准的原貌，但将临界高血压删掉了，使血压分类相对简单。XiangDongHXiangDongHospitalospital美国高血压的诊断分类特点美国高血压的诊断分类特点JNC:高血压预防、检测、评价和治疗 全国联合委员会2003年推出的JNC7分类上更趋于简单，且有如下特点：XiangDongHXiangDongHospitalospitalJNC7高血压的分类和定义高血压的分类和定义血压分级 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）正常血压 120 80高血压前期
3、120139 80891期高血压 140159 90992期高血压 160 100XiangDongHXiangDongHospitalospitalJNC7特点：特点： 将理想血压修正为正常血压，对这些个体鼓励改变生活方式 将正常血压与正常高值并为高血压前期，未来发展为高血压 的危险显著增大，且未来CVD事件的危险增加。因此对这类 人群，应认真改变生活方式，一般不必用降压药物。 2级和3级高血压合并，要求在认真改变生活方式的同时，起 始应用2种药物合用。XiangDongHXiangDongHospitalospitalJNC7特点特点体现原则体现原则：干预措施前移干预力度加强XiangDo
4、ngHXiangDongHospitalospital中国怎么办？中国怎么办？中国高血压联盟主席刘力生教授: 目前我国没有明确“高血压前期”的标准，仍采 用世界卫生组织14090毫米汞柱为高血压 的诊断标准，但借鉴欧美研究成果，应提高对 高血压的认识、提早预防、提早控制至关重要。XiangDongHXiangDongHospitalospital中国高血压的诊断标准（中国高血压的诊断标准（2004年）年）血压分级 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）正常血压 120 80正常高值 120139 80891级高血压 140159 9099 2级高血压 160179 1001093级高血压 18
5、0 110单纯收缩期高血压 140 55 岁、女性 65 岁）、 早发心血管疾病家族史 （发病年龄男 55 岁，女 5.72mmol/l 、糖尿病评估危险因素评估危险因素XiangDongHXiangDongHospitalospital1 、左心室肥厚2 、蛋白尿和 / 或轻度血肌酐浓度升高3 、超声或 X 线证实有动脉粥样斑块4 、视网膜动脉狭窄评估靶器官损害评估靶器官损害XiangDongHXiangDongHospitalospital评估并发症：评估并发症：心脏疾病(心绞痛,心肌梗死，冠状动脉血运重建术后，心力衰竭)，脑血管疾病(脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作);肾脏疾病(糖
6、尿病肾病，血肌酐升高超过177molL或2.0mgd1);血管疾病(主动脉夹层,外周血管病); 视网膜病变(出血或渗出,视乳头水肿).XiangDongHXiangDongHospitalospital危险度分层危险度分层低危：未来10年中发生CVD事件的危险性：30%XiangDongHXiangDongHospitalospital高血压危险分层标准高血压危险分层标准 血压分级危险因素和病史 1级 2级 3级无其他危险因素 低危 中危 高危12个危险因素 中危 中危 极高危3个危险因素 高危 高危 极高危 或靶器官损害 或糖尿病并发症 极高危 极高危 极高危XiangDongHXiangD
7、ongHospitalospital实验室检查实验室检查常规检查: 尿常规、血糖、血脂、肾功能、血尿酸、必要时检查眼底、超声心动图等特殊检查: 24小时动态血压监测XiangDongHXiangDongHospitalospital眼底: 1级动脉变细，反光增强 2级狭窄、动静脉交叉压迫 3级眼底出血、渗出 4级视神经乳头水肿XiangDongHXiangDongHospitalospital治疗治疗治疗原则治疗原则 早期、长期(终生) 、积极治疗.治疗目标治疗目标 降低血压、减少并发症和死亡率 降压目标降压目标1.所有人血压应降至 140/90mmHg2.糖尿病病人降至 130/80mmHg
8、3.尿蛋白24小时 1.0g，降至 125/75mmHg长效、平稳、 24 小时有效、联合用药XiangDongHXiangDongHospitalospital区别：有无危险度分层是美国JNC7（2003年）与中国高血压指南、1999年WHO/ISH指南的最大区别。美国：根据血压水平启动治疗，过多强调了控制血压的意义，140/90(或130/80)mmHg,就需降压治疗。药物治疗前移，治疗更主动积极；欧洲：根据危险分层启动治疗，更多考虑到危险分层及疾病对心血管终点事件的影响。对130/85mmHg的正常高值,也提出了可能的抗高治疗. XiangDongHXiangDongHospitalos
9、pital中国怎么办？中国怎么办？中国综合国情，有1亿3千万人高血压，有危险分层更合理，将有限的医疗卫生资源、经费用在刀刃上。低危和中危：改善生活方式；高危和极高危：较强的合理治疗。首先提高治疗率，其次是控制率XiangDongHXiangDongHospitalospital药物经济学药物经济学考虑药物的价效比患者受益首先来自降压本身，而不在于药物类别的不同，但不同类别的降压药价格差别很大，决定依从性的三个因素药物疗效不良反应药物价效比XiangDongHXiangDongHospitalospital中国高血压指南（2004年）强调价效比，防止一顿饭吃了1月的伙食费，剩下的29天不吃饭。强
10、调生活方式的改变。XiangDongHXiangDongHospitalospital(一一)非药物治疗非药物治疗: 改变生活方式改变生活方式 劳逸结合、劳逸结合、 精神放松精神放松 低盐饮食、低盐饮食、 戒烟戒酒戒烟戒酒 体育锻炼、体育锻炼、 控制体重控制体重XiangDongHXiangDongHospitalospital均为一线药物 利尿剂 DHCT ，寿比山 -阻滞剂 美托洛尔，阿替洛尔 心痛定，尼群地平 卡托普利 氯沙坦 阻滞剂 特拉唑嗪(二)药物治疗药物治疗降压六大类药物降压六大类药物XiangDongHXiangDongHospitalospital高血压治疗原则高血压治疗原则
11、药物治疗药物治疗废除阶梯治疗，任何一种药物均可作为初始药物。小剂量开始，逐步递增剂量以获得采用最小的剂量获得最佳疗效而使不良反应减至最小。合理联合 ，为使降压效果增大而不增加不良反应。避免频繁换药。 24小时平稳降压。为了有效地防止靶器官损害，要求24小时内稳定降压，并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作。最好使用一天一次给药且有24小时持续降压作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值50 .个体化治疗 考虑到并存疾病XiangDongHXiangDongHospitalospital利尿剂利尿剂作用温和、疗效确切、价格低廉、持续时间长，尤其适用于老年高血压或并发心
12、力衰竭时。具有较好的降压谷峰比值.可用于顽固性高血压/容量负荷过重/钠敏感型/肥胖.注意：小剂量应用，大剂量无益且副作用增加。痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。双氢克尿塞：推荐为最基本用药。维持18小时，肾衰时作用降低。速尿仅用于并发肾功能衰竭时。寿比山：对血脂影响小，易引起低血钾，半衰期16小时，用药4周达最大降压效果。国外为首选，中国多用于联合应用中，为最佳配角。价格低廉适于中国国情,首先提高治疗率其次是控制率.XiangDongHXiangDongHospitalospital受体阻断剂受体阻断剂尤其在静息时心率较快(80次/分)的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性
13、阻塞性肺病与周围血管病患者禁用，胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。倍他洛克和比索洛尔卡维地洛XiangDongHXiangDongHospitalospitalACEI唯一拥有全部6个强适应症的抗高药物 (心衰、心梗后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病、预防中风复发)XiangDongHXiangDongHospitalospital ARB主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者。XiangDongHXiangDongHospitalospital CCB心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。不稳定型心绞痛和急性心肌梗塞时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。优先选择使用长效制剂.XiangDon
14、gHXiangDongHospitalospital受体阻断剂受体阻断剂 特拉唑嗪 半衰期长，可出现体位性低血压。适于合并前列腺肥大。XiangDongHXiangDongHospitalospital（三）降压治疗方案：（三）降压治疗方案： 单独或联合用药 三种降压药合理的联合治疗方案 除有禁忌症外必须包含利尿剂XiangDongHXiangDongHospitalospital联合用药联合用药优点： 作用协同或互补，加强降压效果减少单一大剂量的不良作用钝化反调节，限制另一药物诱导触发的不良代偿兼顾患者并存的多种危险因素和疾病改善依从性和生活质量提高费用效益比XiangDongHXiangD
15、ongHospitalospital联合用药联合用药利尿剂+ACEI或ARB电解质维持平衡利尿剂促进排钠、激活RASXiangDongHXiangDongHospitalospital联合用药联合用药利尿剂+受体阻断剂利尿剂促进交感神经兴奋、激活RASXiangDongHXiangDongHospitalospital联合用药联合用药受体阻断剂+二氢吡啶类CCB心率的影响XiangDongHXiangDongHospitalospital联合用药联合用药受体阻断剂+ ACEI或ARB理论上都作用于RAS，联用收益不大，ACEI对ATII阻断不全，受体阻断剂可减少这一途径的底物。适用于年轻高肾素
16、、高交感活性、心肌梗死或心肌肥厚者XiangDongHXiangDongHospitalospital合并糖尿病合并糖尿病目标 130/80 mmHg强调应用ACEI或ARB为基础的治疗，可延缓糖尿病肾病或减少蛋白尿。如果出现蛋白尿，无论血压正常与否，均为抗高治疗的指征，选用ACEI或ARB。XiangDongHXiangDongHospitalospital合并肾脏疾病合并肾脏疾病目标1g/d 时 125/75 mmHg，强调应用ACEI或ARB,双重阻滞对于降压和蛋白尿更有利血肌酐大于3mg/dl停用ACEI晚期肾衰，需应用速尿。XiangDongHXiangDongHospitalosp
17、ital顽固性高血压定义：使用包括一种利尿剂在内的3种药物治疗仍未达到目标血压。原因：不正确的血压测量容量负荷过重和假性耐药 钠摄入过多 肾病所致的液体潴留 不充分的利尿剂治疗继发性高血压肥胖饮酒过多XiangDongHXiangDongHospitalospital顽固性高血压与药物相关的原因未坚持服药药物剂量不足不合理的联合用药非甾体抗炎药拟交感神经药口服避孕要药肾上腺类固醇类免疫抑制剂红细胞生成素中药或食物补充剂：如麻黄、苦桔干草XiangDongHXiangDongHospitalospital高血压急症高血压急症 短时间内血压上升200/130mmHg （ 1 ）迅速降低血压 （ 2
18、 ）控制性降压 （ 3 ）合理选择降压药 静脉用硝普钠、硝酸 甘油、压宁定、尼卡地平。 （ 4 ）避免使用的药物 利血平 心痛定XiangDongHXiangDongHospitalospital 高血压危象和高血压脑病治疗 迅速降压（硝普钠） 消除脑水肿（甘露醇） 制止抽搐（安定）XiangDongHXiangDongHospitalospital几种常见高血压急症的处理原则：（ 1 ）脑出血 原则上实施血压监控和管理，不实施降压，只有在血压 200/130mmHg ，才考虑严密血压监测下进行降压治疗。血压控制目标不能低于 160/100mmHg 。（ 2 ）脑梗死一般不需要作高血压急症处理
19、。（ 3 ）急性冠脉综合征血压控制目标是疼痛消失，舒张压 100mmHg 。（ 4 ）急性左心衰竭选择能减轻心脏前、后负荷又不加重心脏工作的降压药物，硝普钠或硝酸甘油是较佳的选择。XiangDongHXiangDongHospitalospital第二节第二节 继发性高血压继发性高血压一、肾性高血压包括肾实质性和肾血管性 高血压二、内分泌疾病包括嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症（柯兴综合症）三、其他疾患包括先天性主动脉缩窄、妊高症、药源性高血压等XiangDongHXiangDongHospitalospital继发性高血压的诊断思路打鼾，白日嗜睡，肥胖睡眠呼吸暂停综合征睡眠研究高
20、钠低钾原醛肾上腺CT、血浆肾素醛固酮活性血尿素肌酐升高、水肿、蛋白尿肾实质病变肾脏超声、肌酐清除率腹部血管杂音肾血管病变肾动脉造影、MRA四肢动脉搏动异常主动脉缩窄、大动脉炎动脉多普勒超声、血管造影XiangDongHXiangDongHospitalospital继发性高血压的诊断思路向心性肥胖、多毛、闭经、疲乏、紫纹、低钾柯兴氏综合征皮质醇，地塞米松抑制实验头痛、心悸、多汗、发作性高血压嗜铬细胞瘤血、尿儿茶酚胺XiangDongHXiangDongHospitalospital患者教育和治疗的顺从性医生和患者之间良好的沟通不可缺少。不能建立良好沟通常常导致患者不坚持治疗，高血压无法满意控制
21、。告知患者：血压、高血压、危险性、预后，治疗的益处和治疗所产生的副作用。让患者参与治疗策略的制定；告之患者服药方式和副作用；培训护士；其他：应用家庭血压测量和让家属参与治疗方案制订。XiangDongHXiangDongHospitalospital降压治疗的疗程抗高血压治疗通常是终身治疗。明确诊断的高血压患者，停止抗高血压治疗后通常迟早又会回复到治疗前水平。在长期控制血压后，可小心地逐渐减小剂量或减少所用药物的种数，尤其是对那些已严格实行生活方式改良（非药物治疗）的患者。XiangDongHXiangDongHospitalospital思考题思考题1.如何对高血压病患者进行危险分层？ 2. 高血压病患者如何选择降压药物？ XiangDongHXiangDongHospitalospital谢谢大家
