健康评估健康评估临床教研室临床教研室 第一章第一章 绪论绪论 •熟悉健康评估的内容熟悉健康评估的内容•熟悉健康评估的方法熟悉健康评估的方法•了解健康评估的学习目的和要求了解健康评估的学习目的和要求 一、健康评估的内容一、健康评估的内容•健康史评估健康史评估•心理评估心理评估•社会评估社会评估•身体状况评估身体状况评估•常用实验检查常用实验检查•心电图评估心电图评估•影像检查评估影像检查评估•资料分析与护理诊断资料分析与护理诊断•护理病历书写护理病历书写 重点：重点：基本理论、基本知识和基本技能基本理论、基本知识和基本技能 二、健康评估的方法二、健康评估的方法•交谈交谈：：交谈是通过评估者与被评估者或知情人交谈是通过评估者与被评估者或知情人之间的交流而进行评估的一种方法，是一个双之间的交流而进行评估的一种方法，是一个双向交流的过程，向交流的过程，是收集主观资料的主要方法是收集主观资料的主要方法 •检查身体状况检查身体状况：：基本方法有视诊、触诊、叩诊、基本方法有视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊，操作性及技巧性很强，是采集客观听诊、嗅诊，操作性及技巧性很强，是采集客观资料的主要方法。
资料的主要方法 •查阅资料查阅资料：：包括目前或以往的健康记录或病历、包括目前或以往的健康记录或病历、实验室和其他器械检查资料、医护记录或其他的实验室和其他器械检查资料、医护记录或其他的医学文献等医学文献等 三、健康评估的学习目的和要求三、健康评估的学习目的和要求•掌握掌握健康评估的基本理论、基本知识和基本技能健康评估的基本理论、基本知识和基本技能•能能从护理的角度评估护理对象的健康状况，发现从护理的角度评估护理对象的健康状况，发现健康问题，提出护理诊断健康问题，提出护理诊断 测试题测试题1 1．收集主观资料的方法是．收集主观资料的方法是 A.A.交谈交谈 B.B.观察观察 C.C.触诊触诊 D.D.听诊听诊 E.E.查阅查阅2 2．护士采集客观资料的主要方法是．护士采集客观资料的主要方法是 A.A.交谈交谈 B.B.检查身体状况检查身体状况 C.C.实验检查实验检查 D.D.心电图检查心电图检查 E.E.影像学检查影像学检查 答案：答案： 第二章第二章 健康史评估健康史评估 Ø掌握健康史的采集方法、询问技巧掌握健康史的采集方法、询问技巧Ø熟悉交谈注意事项熟悉交谈注意事项Ø了解健康史评估的临床意义及目的了解健康史评估的临床意义及目的 评估技巧既是本章学习的重点又是难点评估技巧既是本章学习的重点又是难点 交谈是健康史评估的基本方法交谈是健康史评估的基本方法（一）交谈方式（一）交谈方式1 1、正式交谈、正式交谈（（1 1）准备阶段）准备阶段明确目的、安排时间、安排环境、查阅资料、自身明确目的、安排时间、安排环境、查阅资料、自身准备准备（（2 2）交谈阶段）交谈阶段（（3 3）结束阶段）结束阶段第一节第一节 健康史评估方法与注意事项健康史评估方法与注意事项 2 2、非正式交谈、非正式交谈 随意交谈，谈话内容不受限制，让病人自由表达，随意交谈，谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息，从中选择有价值的资料记可了解病人多种信息，从中选择有价值的资料记录。
录 （二）交谈技巧（二）交谈技巧应用合适的提问方式应用合适的提问方式 开放式提问：开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有问题比较笼统、范围较广，不具有暗示性，多应用于交谈开始或转换话题时暗示性，多应用于交谈开始或转换话题时例：您哪里不舒服？您为什么来住院？例：您哪里不舒服？您为什么来住院？ 封闭式提问：封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间，将病人的回答限制在特定范围之间，回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单，回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易于回答易于回答例：您胸痛有多久？你经常胸痛吗？例：您胸痛有多久？你经常胸痛吗？ 2 2、灵活应用肢体语言、灵活应用肢体语言3 3、巧用过渡语言，掌控交谈速度、巧用过渡语言，掌控交谈速度4 4、及时核实资料：、及时核实资料：复述复述，，澄清澄清，，反问反问，，质疑质疑，，解析解析 5 5、特殊病人的交谈：、特殊病人的交谈： 老年人老年人 焦虑者焦虑者 情绪低落者情绪低落者 愤怒者愤怒者 病情危重者的交谈病情危重者的交谈 二、健康史评估注意事项二、健康史评估注意事项1 1、要尊重病人、要尊重病人2 2、避免套用及诱问、避免套用及诱问3 3、避免使用医学术语、避免使用医学术语4 4、认真倾听，避免重复提问、认真倾听，避免重复提问5 5、注意文化差异、注意文化差异6 6、参考院外资料、参考院外资料 采集病史的内容 既往史 用药史 一般资料 主诉 现病史 生长发育史生长发育史 家族史家族史第二节第二节 健康史内容健康史内容 一般资料一般资料 包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及、入院日期、记录日期、入院方式、入及、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等院诊断、病史供述人、可靠程度等。
主诉主诉•概念：主诉是病人感受到概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状最痛苦最明显的症状、、体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因•主诉的描述与记录：简明扼要，主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过一般不超过2020个个字，或不超过字，或不超过3 3个主要症状个主要症状症状在前，持续的时症状在前，持续的时间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录如状，应按其发生的先后顺序记录如““发热发热1 1天天””，，““活动后心慌气短活动后心慌气短2 2年，下肢水肿年，下肢水肿1 1月月”” 现病史现病史概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过程内容：内容： 患病时间与起病情况；患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况；主要症状特点及演变情况； 伴随症状；伴随症状； 诊疗及护理经过；诊疗及护理经过； 病后一般情况。
病后一般情况 既往史既往史 既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其求医经过病及其求医经过•既往健康状况及患病史既往健康状况及患病史 •外伤、手术史外伤、手术史 •预防接种史预防接种史 •过敏史过敏史 用药史用药史•包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等用法、用量、效果及不良反应等•★★特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录过敏时间、过敏反应情况等了解用药史有记录过敏时间、过敏反应情况等了解用药史有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应及因使用不当或过量而致的毒性反应 生长发育史生长发育史•出生及成长情况出生及成长情况 •日常生活形态：受教育情况，经济和社交状况，职业日常生活形态：受教育情况，经济和社交状况，职业及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等 •月经史月经史 记录格式：记录格式：•婚姻史婚姻史 •生育史生育史 家族健康史家族健康史 包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身体健康情况及曾患过疾病情况，身体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问特别要询问是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。
对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄 测试题测试题1．．对发热病人的询问，正确的是对发热病人的询问，正确的是 A A．．“发热前有寒颤吗？发热前有寒颤吗？” B B．．“您除了发热还有哪里不舒您除了发热还有哪里不舒服吗？服吗？” C C．．“您体温上升都在下午吗？您体温上升都在下午吗？” D D．．“您发热时有无头痛？您发热时有无头痛？” E E．．“您发热时有谵妄吗？您发热时有谵妄吗？”2 2．健康史采集错误的是．健康史采集错误的是 A A．最好病人自已叙述病史．最好病人自已叙述病史 B B．先问感觉最明显最易回答的问．先问感觉最明显最易回答的问题题 C C．避免套问提示性诱问．避免套问提示性诱问 D D．语言要通俗易懂．语言要通俗易懂 E E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据3 3．主诉的基本内容应反映．主诉的基本内容应反映 A A．主要症状和发病时间．主要症状和发病时间 B B．主要症状或体征及其持续时间．主要症状或体征及其持续时间 C C．症状和发病时间不包括体征．症状和发病时间不包括体征 D D．病人就诊时的症状和体征．病人就诊时的症状和体征 E E．主要症状体征及伴随症状．主要症状体征及伴随症状 答案：答案： 4 4．现病史内容不包括．现病史内容不包括 A A．起病时的情况．起病时的情况 B B．主要症状特点．主要症状特点 C C．伴随症状．伴随症状 D D．病情发展与演变．病情发展与演变 E E．习惯与嗜好．习惯与嗜好 5 5．病史的主体部分是．病史的主体部分是 A A．主诉．主诉 B B．现病史．现病史 C C．既往史．既往史 D D．家族史．家族史 E E．个人史．个人史6 6．护理病史采集中，正确的方法是（多项选择）．护理病史采集中，正确的方法是（多项选择） A A．让病人按自己的方式叙述发病经过．让病人按自己的方式叙述发病经过 B B．在病人说不清病史的情况下可提示性诱问．在病人说不清病史的情况下可提示性诱问 C C．注意文化差异．注意文化差异 D D．婴幼儿可向家属了解护理病史．婴幼儿可向家属了解护理病史 E E．病人一入院就采集护理病史，然后安排其他入院事宜．病人一入院就采集护理病史，然后安排其他入院事宜 测试题测试题答案：答案： 谢谢！ 。