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1、儿童慢性咳嗽的诊断和治疗儿童慢性咳嗽的诊断和治疗郑州大学第一附属医院儿科郑州大学第一附属医院儿科彭彭 韶韶 咳嗽咳嗽-最常见的呼吸道症状最常见的呼吸道症状n n因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80以上以上n n平均每个慢性咳嗽的病人看过平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医个医师，平均每个病人做过师，平均每个病人做过8.5次检查次检查n1999年，美、加和欧洲止咳药的费用年，美、加和欧洲止咳药的费用高达高达7.5亿美元亿美元 n很多患者长期被误诊为很多患者长期被误诊为“慢性支气管慢性支气管炎炎”或或“支气管炎支气管炎”大量使用抗菌药大量使用抗菌药物治疗无效物治疗无
2、效n 儿童慢性咳嗽定义儿童慢性咳嗽定义咳嗽持续咳嗽持续4周以上周以上n依据是急性呼吸道感染的病程大多持续依据是急性呼吸道感染的病程大多持续10102525天天n20062006年美国慢性咳嗽指南：年美国慢性咳嗽指南：1414岁，咳岁，咳嗽持续嗽持续4 4周。（周。（ChestChest杂志杂志 20062006年美国年美国肺科医师协会出版）肺科医师协会出版）n儿童咳嗽持续儿童咳嗽持续4 4周。（中华儿科杂志周。（中华儿科杂志08-4608-46卷卷-2-2期，慢性咳嗽诊断与指南）期，慢性咳嗽诊断与指南）慢性咳嗽（狭义）慢性咳嗽（狭义）n咳嗽持续或反复咳嗽持续或反复4周以上周以上n咳嗽为主要或唯
3、一表现，伴随症状不明显咳嗽为主要或唯一表现，伴随症状不明显n肺部无体征肺部无体征n胸部胸部X线无异常线无异常n相应处理治疗效果差相应处理治疗效果差咳嗽反射的解剖学咳嗽反射的解剖学咳嗽咳嗽咳嗽中枢咳嗽中枢效应器官效应器官受体受体呼吸肌声带腹膈肌传出支传出支脊髓运动神经迷走神经膈神经喉返神经脑干上部桥脑传入支传入支迷走神经三叉神经舌咽神经咽喉至终末支气管鼻、鼻窦、耳鼓膜、胃、心包、膈肌咳嗽的两重性咳嗽的两重性生理意义生理意义n阻止异物、病原体等进入下气道阻止异物、病原体等进入下气道n清除已进入气道的异物、过多分泌物清除已进入气道的异物、过多分泌物n清除呼吸道刺激因子清除呼吸道刺激因子n防止感染扩散
4、防止感染扩散咳嗽的两重性咳嗽的两重性病理状态下的并发症病理状态下的并发症n胸内压升高胸内压升高40KPa（300mmHg） 呼出气体速率呼出气体速率28米米/秒秒n自发性气胸和出血自发性气胸和出血n肺感染扩散、肺不张、肺气肿肺感染扩散、肺不张、肺气肿n心力衰竭、心律失常心力衰竭、心律失常n头痛、晕厥头痛、晕厥n骨折、伤口破裂、疝出现、尿失禁骨折、伤口破裂、疝出现、尿失禁n流行病学疾病传播流行病学疾病传播小儿慢性咳嗽按其发生机理分小儿慢性咳嗽按其发生机理分：n呼吸道感染呼吸道感染n变态反应性疾病变态反应性疾病n异物或其他刺激异物或其他刺激n呼吸道受压呼吸道受压n先天气道畸形先天气道畸形n心血管系
5、统心血管系统n神经精神因素神经精神因素n其他其他慢性咳嗽常见病因慢性咳嗽常见病因(%)小儿小儿成人成人老年人老年人CVA322418PNDS234148GERC152120儿童慢性咳嗽的病因儿童慢性咳嗽的病因 常见病因n感冒后咳嗽（感染后咳嗽）n咳嗽变异性哮喘n上气道咳嗽综合征（PNDs）n胃食管返流n嗜酸粒细胞性支气管炎n腺样体肥大、慢性扁桃体炎n慢性咽、喉炎n支气管异物n变应性咳嗽n肺结核n心理源性/习惯n儿童抽动症 较少见病因n气道异物（呛奶、微细异物）n支气管内膜结核n支气管扩张n气管、支气管、肺发育异常n少见的肺感染（肺曲菌）n心脏病n先天性血管异常（主动脉弓）n纵隔肿物（胸腺肥大）
6、n气管食管瘘n过敏性肺炎n药物的副作用中国慢性咳嗽的病因分布中国慢性咳嗽的病因分布 儿童与成人咳嗽有类似之处，也存在明显的临床儿童与成人咳嗽有类似之处，也存在明显的临床和生理上的差异和生理上的差异简单从成人获得资料数据推演至儿童身上的做法简单从成人获得资料数据推演至儿童身上的做法可能不妥可能不妥目前对儿科咳嗽方面的研究相对较少，应加强儿目前对儿科咳嗽方面的研究相对较少，应加强儿童与成人咳嗽的异同的研究，以进一步提高儿童童与成人咳嗽的异同的研究，以进一步提高儿童咳嗽的诊治水平咳嗽的诊治水平 引起儿童慢性咳嗽的病因复杂，与成人不同 慢性咳嗽病因诊断与研究是跨学科的呼吸科呼吸科呼吸科呼吸科耳鼻喉科耳
7、鼻喉科耳鼻喉科耳鼻喉科消化科消化科消化科消化科神经科神经科神经科神经科放射科放射科放射科放射科感染科感染科感染科感染科心理科心理科心理科心理科咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（CVA）n是一种特殊类型的哮喘是一种特殊类型的哮喘n咳嗽是唯一或主要表现，无明显喘息咳嗽是唯一或主要表现，无明显喘息n AHR/BHRCVA发病机制发病机制n轻微的气道收缩不伴有肺功能的减弱或轻微的气道收缩不伴有肺功能的减弱或喘鸣喘鸣n咳嗽受体的敏感性增加咳嗽受体的敏感性增加 对非特异性气对非特异性气道刺激的支气管收缩反应更低，收缩强道刺激的支气管收缩反应更低，收缩强度有一定限度，表现为只咳不喘度有一定限度，表现为只咳不喘
8、咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（CVA）n咳嗽持续或反复发作咳嗽持续或反复发作1月，遇运动、冷月，遇运动、冷空气加重空气加重n干咳，痰少，常在夜间和（或）清晨发作干咳，痰少，常在夜间和（或）清晨发作n临床无感染征象，长期抗生素无效临床无感染征象，长期抗生素无效n可无任何体征可无任何体征n支气管扩张剂使咳嗽缓解支气管扩张剂使咳嗽缓解n有个人或家族过敏史有个人或家族过敏史n变应原皮试阳性，支气管激发试验阳性变应原皮试阳性，支气管激发试验阳性n排除其他原因引起的慢性咳嗽排除其他原因引起的慢性咳嗽CVA治疗治疗n支气管扩张剂支气管扩张剂治疗治疗1周周应有效，应有效， 2周无效周无效，重新评估，重新评估
9、n吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素，24周，有效？周，有效？ 68周，效果明显周，效果明显nICS + LABA ? ?n白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂上气道咳嗽综合征（上气道咳嗽综合征（UACS）n原名鼻后滴漏综合征原名鼻后滴漏综合征(PNDs)n是上气道各种疾病引起的咳嗽，并非一是上气道各种疾病引起的咳嗽，并非一种疾病，而是一组疾病的总称种疾病，而是一组疾病的总称n多因鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽多因鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征咳嗽为主要表现的综合征 UACS发病机制发病机制n鼻鼻- -鼻窦炎患儿向
10、下流注的分泌物刺激鼻窦炎患儿向下流注的分泌物刺激咽喉部的咳嗽感受器咽喉部的咳嗽感受器n广泛的气道炎症及神经化学失衡引起广泛的气道炎症及神经化学失衡引起咳嗽咳嗽 n上气道的慢性炎症，刺激鼻、鼻窦、上气道的慢性炎症，刺激鼻、鼻窦、咽喉部的粘膜下受体而释放出炎性介咽喉部的粘膜下受体而释放出炎性介质，引起支气管痉挛和咳嗽质，引起支气管痉挛和咳嗽 UACSn咽喉部滴流感、口咽粘液附着感咽喉部滴流感、口咽粘液附着感n频繁清喉、咽痒、鼻痒、流涕、打喷嚏频繁清喉、咽痒、鼻痒、流涕、打喷嚏n咳嗽或咳嗽或/ /和咳痰，以和咳痰，以清晨或体位改变清晨或体位改变时为甚时为甚n查体咽后壁有粘性附着物，咽部淋巴滤泡增生，
11、查体咽后壁有粘性附着物，咽部淋巴滤泡增生，呈鹅卵石样呈鹅卵石样n部分有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、腺样体肥大部分有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、腺样体肥大CT是鼻窦炎诊断的金标准：是鼻窦炎诊断的金标准： 鼻黏膜增厚鼻黏膜增厚6mm，窦腔内有液气平，窦腔内有液气平或模糊不透明或模糊不透明 UACS治疗治疗n抗组胺药、局部收缩血管药抗组胺药、局部收缩血管药n局部或全身抗生素治疗局部或全身抗生素治疗 n局部激素局部激素n白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂n上颌窦穿刺冲洗、手术治疗上颌窦穿刺冲洗、手术治疗n特异性脱敏治疗特异性脱敏治疗 胃食道返流性咳嗽（胃食道返流性咳嗽（GERC）n阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间
12、阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间n症状大多出现在饮食后，喂养困难症状大多出现在饮食后，喂养困难n部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等灼感、胸痛、咽痛等n婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形背部呈弓形n较大儿童可致生长发育停滞或延迟较大儿童可致生长发育停滞或延迟 n24小时食管小时食管PH值监测值监测Demeester积分积分 12.70n单纯抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失，反流单纯抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失，反流指标好转指标好转（gastroesophageal reflu
13、x coughgastroesophageal reflux cough ）无食道无食道pH监测条件者监测条件者n有明显与进食相关的咳嗽有明显与进食相关的咳嗽n伴伴GER症状症状n除外其他疾病除外其他疾病n抗反流治疗有效抗反流治疗有效GERC治疗治疗n调整生活方式，睡眠姿势调整生活方式，睡眠姿势n制酸剂：制酸剂：H H2 2受体拮抗剂或质子泵抑受体拮抗剂或质子泵抑制剂制剂 n促胃动力药物促胃动力药物n治疗胃肠基础疾病治疗胃肠基础疾病n治疗时间治疗时间 3 3月月过敏性咳嗽（过敏性咳嗽（AC）n咳嗽感受器敏感性升高，咳嗽感受器敏感性升高，但无气道高反但无气道高反应性，故激发试验阴性应性，故激发试
14、验阴性n咳嗽伴咽喉发痒咳嗽伴咽喉发痒n肺通气功能正常，痰嗜酸性粒细胞不高肺通气功能正常，痰嗜酸性粒细胞不高nSPT阳性，阳性，IgE增高增高n咳嗽敏感性增高，雾化吸入辣椒素的咳咳嗽敏感性增高，雾化吸入辣椒素的咳嗽次数嗽次数5次的最低激发浓度来表示咳嗽次的最低激发浓度来表示咳嗽的敏感性的敏感性过敏过敏/变应性咳嗽变应性咳嗽治疗治疗(allergic/atopic cough AC)n抗组胺药抗组胺药n必要时必要时口服或吸入糖皮质激素口服或吸入糖皮质激素嗜酸性粒细胞支气管炎（嗜酸性粒细胞支气管炎（EB）n一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，成人多
15、见气管炎，成人多见n慢性刺激性咳嗽，常是唯一的临床症状慢性刺激性咳嗽，常是唯一的临床症状n无气喘、无呼吸困难等症状，查体无异常无气喘、无呼吸困难等症状，查体无异常n肺通气功能正常，激发试验阴性肺通气功能正常，激发试验阴性n多对油烟、灰尘、异味或冷空气敏感多对油烟、灰尘、异味或冷空气敏感n诱导痰细胞学嗜酸粒细胞诱导痰细胞学嗜酸粒细胞0.03n激素治疗有效，支气管扩张剂无效激素治疗有效，支气管扩张剂无效（eosinophilic bronchitiseosinophilic bronchitis）感冒后（感染后）咳嗽感冒后（感染后）咳嗽n感冒相关症状消失后持续咳嗽感冒相关症状消失后持续咳嗽n胸部胸
16、部X线正常，通气功能正常线正常，通气功能正常n既往无慢性呼吸道疾病史既往无慢性呼吸道疾病史n排除排除CVA、PNDS、GERC等等（postinfectious coughpostinfectious cough）MP、CP感染感染n发病率较高的慢性咳嗽发病率较高的慢性咳嗽n诱发气道高反应性诱发气道高反应性n气道感染性炎症与过敏性炎症气道感染性炎症与过敏性炎症 类百日咳综合征类百日咳综合征n是指一组由其他病原导致的，在临床上是指一组由其他病原导致的，在临床上难以与百日咳相区别的症候群。据报道难以与百日咳相区别的症候群。据报道最常见的病原体是腺病毒，以及肺炎支最常见的病原体是腺病毒，以及肺炎支原
17、体、原体、RSV、巨细胞病毒、巨细胞病毒发病机制发病机制n呼吸道病毒感染破坏气道上皮细胞，导致气道呼吸道病毒感染破坏气道上皮细胞，导致气道上皮内受体致敏，引起气道收缩和咳嗽上皮内受体致敏，引起气道收缩和咳嗽 n变应性炎症刺激气道粘液过度分泌变应性炎症刺激气道粘液过度分泌n病毒感染可引起气道高反应病毒感染可引起气道高反应 n剧烈的咳嗽导致腹压增高，诱发或加重反流性剧烈的咳嗽导致腹压增高，诱发或加重反流性疾病，通过疾病，通过“食管食管-支气管反射支气管反射”引起咳嗽引起咳嗽感染后咳嗽感染后咳嗽治疗治疗n抗感染抗感染 ? ?n支气管扩张剂支气管扩张剂 ? ?n白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂 ? ?
18、n皮质激素皮质激素 ? ?肺结核肺结核n慢性咳嗽为唯一临床表现慢性咳嗽为唯一临床表现n肺体征不明显肺体征不明显n可伴结核中毒症状可伴结核中毒症状nX线胸片无明显异常改变线胸片无明显异常改变nCT：高分辨和增强，显示诊断高分辨和增强，显示诊断n痰、胃液、纤支镜、灌洗液涂片找到抗痰、胃液、纤支镜、灌洗液涂片找到抗酸杆菌或培养结核杆菌阳性酸杆菌或培养结核杆菌阳性其 它支气管扩张易误诊支气管扩张易误诊 97%仅咳嗽仅咳嗽 脓痰、咯血脓痰、咯血CT高分辨：敏感性，特异性高分辨：敏感性，特异性100%心理性咳嗽（心理性咳嗽（习惯性咳嗽习惯性咳嗽）n严重心理问题伴焦虑症状严重心理问题伴焦虑症状n有意清喉，日
19、间咳有意清喉，日间咳n专注某一事物及夜间休息时咳嗽消失专注某一事物及夜间休息时咳嗽消失n暗示疗法，心理咨询暗示疗法，心理咨询n止咳药，抗焦虑药止咳药，抗焦虑药儿童抽动症儿童抽动症（Tourette Syndrome）n脑部有病变，与大脑基底神经节发育及功能障脑部有病变，与大脑基底神经节发育及功能障碍有关，主要是神经递质功能失调，尤其是多碍有关，主要是神经递质功能失调，尤其是多巴胺活动过度，所以引起抽动、多动巴胺活动过度，所以引起抽动、多动n大多数儿童到了发育期以后会自动好转，可能大多数儿童到了发育期以后会自动好转，可能和家庭、学校教育方式有一定关系，心理、社和家庭、学校教育方式有一定关系，心理
20、、社会因素在发病中起很大的作用会因素在发病中起很大的作用n精神因素、遗传因素、胚胎发育及感染等对此精神因素、遗传因素、胚胎发育及感染等对此病均有一定影响病均有一定影响 简单发声性抽动简单发声性抽动 吸鼻、清嗓、咳嗽、尖叫、吸鼻、清嗓、咳嗽、尖叫、犬吠声犬吠声抗多动症的药物和心理治疗抗多动症的药物和心理治疗n 慢性咳嗽的诊断流程图慢性咳嗽X线胸片无明显病变初步辅助检查通气功能+激发试验+诱导痰检查疑 诊：CVA、PNDS、EB、其它病因针对性治疗治疗有效明确诊断治疗无效进一步辅助检查：鼻窦片、鼻咽镜、食管PH、纤支镜、CT、SPT、IgE、心脏彩超PNDSGERCAC其它治疗无效针对性治疗治疗有
21、效儿童慢性咳嗽治疗原则儿童慢性咳嗽治疗原则n寻找病因，去除病因寻找病因，去除病因n寻找可能的环境诱发因子寻找可能的环境诱发因子n合理使用抗生素合理使用抗生素n合理使用化痰药物合理使用化痰药物n合理使用支气管扩张剂合理使用支气管扩张剂n合理使用激素合理使用激素药物治疗药物治疗n祛痰药物可以选用祛痰药物可以选用N-乙酰半胱氨酸、盐酸乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索、氨溴索、愈创木酚甘油醚愈创木酚甘油醚、桃金娘油和中、桃金娘油和中药祛痰剂等药祛痰剂等n抗组胺药物抗组胺药物：H1受体拮抗剂如氯苯那敏、受体拮抗剂如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治疗氯雷他定、西替利嗪等可用于治疗UACSn抗菌药物：明确为肺
22、炎支原体、衣原体病抗菌药物：明确为肺炎支原体、衣原体病原感染的慢性咳嗽者可考虑使用大环内酯原感染的慢性咳嗽者可考虑使用大环内酯类抗菌药物类抗菌药物药物治疗药物治疗n平喘抗炎药物：包括糖皮质激素、平喘抗炎药物：包括糖皮质激素、2受体激受体激动剂、动剂、M受体阻断剂、白三烯受体拮抗剂、受体阻断剂、白三烯受体拮抗剂、茶碱等药物茶碱等药物n消化系统药物：主张使用消化系统药物：主张使用H2受体拮抗剂如西受体拮抗剂如西咪替丁和促胃动力药如多潘立酮等咪替丁和促胃动力药如多潘立酮等 n镇咳药物：慢性咳嗽尤其在未明确病因前不镇咳药物：慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使用镇咳药主张使用镇咳药治疗趋势治疗趋势（选择
23、用药）（选择用药）皮质激素皮质激素白三烯白三烯拮抗剂拮抗剂抗组胺药抗组胺药其其 他他CVA支扩剂，2激动剂PNDS局部减充血剂、鼻窦炎：抗生素AC感冒后咳嗽镇咳药EBGERC调整生活方式、制酸剂、促胃动力药支扩抗生素、体位引流、手术结核抗结核治疗心理性咳嗽暗示、咨询治疗体会治疗体会n应重视咳嗽病史的采集，准确的病史可对慢性应重视咳嗽病史的采集，准确的病史可对慢性咳嗽的病因诊断起着重要作用咳嗽的病因诊断起着重要作用n辅助检查强调由易到难，由常见病到少见病，辅助检查强调由易到难，由常见病到少见病，避免大撒网式检查，以减少患者的医疗支出避免大撒网式检查，以减少患者的医疗支出n对于不具备相关诊断设备及条件的医院，可以对于不具备相关诊断设备及条件的医院，可以根据临床特征采取经验性治疗根据临床特征采取经验性治疗 谢谢谢谢！
