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1、营养及营养障碍疾病 第一节 儿童营养基础合理的营养是维持小儿健康成合理的营养是维持小儿健康成 长长的重要因素，也是使患儿康复的必要的重要因素，也是使患儿康复的必要条件之一。条件之一。人体依靠碳水化合物，脂肪和蛋人体依靠碳水化合物，脂肪和蛋白质三大营养素供给能量白质三大营养素供给能量, ,它们在体它们在体内的实际产能量为：内的实际产能量为：碳水化合物碳水化合物168kJg(4kcalg)蛋白质蛋白质168kJg(4kcaLg)脂肪脂肪378kJg（9kcalg）一能量代谢1基础代谢基础代谢基础代谢是指在清基础代谢是指在清醒、安静、空腹的情况下，于醒、安静、空腹的情况下，于2025环境中，人体各器
2、官为了维持环境中，人体各器官为了维持生命进行最基本的生理活动所消耗生命进行最基本的生理活动所消耗的能量。的能量。小儿对能量的需要小儿对能量的需要包括包括5 5个方面个方面： 婴幼儿基础代谢的能量需婴幼儿基础代谢的能量需要约占总能量的要约占总能量的6060。 2食物的特殊动力作用 人体进食以后产热较之进食前有所增加，称为食物的特殊动力作用。 对婴儿来说食物的特殊动力作用约占总能量的78，采用混合膳食的年长儿则约占5。 3 3活动所需 不同小儿用于肌肉活动的能量相差很大，婴儿约需要63-84KJ/Kg(15-20kcal/Kg)年龄增大后会走耍玩，故需要量也相应增加，到12-13岁时，约需126k
3、J（30kcal）kg。 这部分能量为小儿所特需这部分能量为小儿所特需, ,其需要其需要量与小儿的生长速度成正比：量与小儿的生长速度成正比： 6 6 个月个月的婴儿每日需要的能量可达的婴儿每日需要的能量可达167-209kJ167-209kJ (40-50kcal(40-50kcal)/Kg)/Kg；6 6月月-l-l岁时约需岁时约需63-63-84kJ84kJ（15-20kcal)/15-20kcal)/KgKg；周岁以后减少；周岁以后减少到到20kJ(5kcal)/Kg20kJ(5kcal)/Kg; ;到青春期又增高。到青春期又增高。4生长所需 在正常情况下，每天摄入食物在正常情况下，每天
4、摄入食物不能完全被消化吸收，正常婴幼不能完全被消化吸收，正常婴幼儿摄取混合食物时，这部分能量儿摄取混合食物时，这部分能量损失不超过总能量的损失不超过总能量的10。5 5排泄的消耗排泄的消耗上述五方面能量的总和就是总的能量需要:生后第一周为 60kcal/Kg 第2、3周约为 100kcalkg 2-6个月 110120kcalkg 6-12个月约需 1001l0kcal/ kg 婴儿每日为1l0kcal/Kg以后每增加3岁减去10 kcal/Kg到15岁时为60 kcal/Kg一般可按下列方法估算：能量大约有能量大约有1015来自蛋白质。来自蛋白质。二蛋白质二蛋白质占以乳类为主食的婴儿总能占以
5、乳类为主食的婴儿总能量量4040，必需脂肪酸则应占总能，必需脂肪酸则应占总能量量1 1-3-3。三脂肪碳水化合物是人体最主要的碳水化合物是人体最主要的供能物质；在婴儿膳食中，碳水供能物质；在婴儿膳食中，碳水化合物所产的能量应占总能量的化合物所产的能量应占总能量的50-60。四碳水化合物四碳水化合物(五)维生素和矿物质 六水新生儿占新生儿占7878,1,1岁时岁时6565-70-70，至成人期为体重的，至成人期为体重的5555-60-60。体内水的分布也因年龄而异，新生儿细胞内液与外液分别为体重的35和43. 随着年龄的增长，细胞内液渐增，至成人期细胞内液与外液分别为体重的40和20左右。 小儿
6、排水量相对较大与旺盛的新陈代谢有关，也容易发生水代谢紊乱。 婴儿为150m1kg，以后每3岁减去25ml/kg，成人为50mlkg。牛乳含蛋白质和电解质较多，故人工喂养儿所需的水量比母乳喂养者为多。 每日水的需要量第二节 婴儿喂养母乳是婴儿最理想的天然食品，母乳是婴儿最理想的天然食品，母乳不仅营养丰富，容易被婴儿消化母乳不仅营养丰富，容易被婴儿消化吸收，而且含有多种免疫成分，故母吸收，而且含有多种免疫成分，故母乳喂养的婴儿患病率较低。乳喂养的婴儿患病率较低。一.母乳喂养（breast-feeding) 由于哺乳时母、婴直接接触，婴儿的疾病容易被及时发现。用母乳哺喂还有经济、方便、温度适宜、不易
7、过敏和加快乳母子宫复原等优点。 孕后期与产后4-5天以内的乳汁 为初乳 5-14天为过度乳 14天以后的乳汁为成熟乳 1蛋白质 人乳所含的酪蛋白与乳清蛋白的比例为4：6，与牛乳(4：1)有明显差别。人乳中白蛋白和球蛋白的含量相对较多，遇胃酸所产生的凝块较牛乳中含有的大量酪蛋白所形成者为小，故易被消化吸收。（一）母乳的成分母乳的成分 牛磺酸是由半胱氨酸转化而来，它对促进婴儿神经系统和视网膜的发育有重要作用，但新生儿，尤其是早产儿肝脏中半胱亚硫酸脱羧酶的活力很低，在体内不易合成牛磺酸。正常人乳中牛磺酸的含量达425mgL，是牛乳的10-30倍，它对婴儿的脑发育具有特殊意义。 人乳能量的 50由脂肪
8、提供，是婴儿所需能量的主要来源。人乳的脂肪颗粒小，还含有脂肪酶故较易消化和吸收，它以长链脂肪酸(含12个以上的碳原子)为主，对胃肠道的刺激激小小. .2.脂肪 牛乳的脂肪酸碳链较短，挥发性大，对消化道的刺激也大。人乳含有较多的亚油酸(一种必需的多价不饱和脂肪酸)，为婴儿髓鞘形成和中枢神经系统的发育 所必需；牛乳则主要含饱和脂肪酸。人乳中的碳水化物主要是乙型乳糖，占总量的90以上，能促进双歧杆菌的生长并把乳糖分解成乳酸，使大便呈酸性，从而抑制大肠杆菌的生长，故母乳喂养儿消化不良的发生率较低。3碳水化物 牛乳含乳糖较少，且以甲型乳糖为主，能促进大肠杆菌生长。人乳含维生素A、C、D、E较多，在初乳中
9、更为丰富， 但人乳所含的维生素K (1.5mgd1) 仅为牛乳的14，故单纯依靠母乳喂养的婴儿在满月以后可能发生维生素K缺乏。4维生素人乳中电解质浓度远比牛乳低，这是和婴儿肾脏不能承受较大的溶质负荷相适应的。人乳对酸碱的缓冲力小，不会影响胃液的酸度，从而能使之更好地发挥杀菌和消化食物的作用。 5矿物质 虽然人乳含钙量低于牛乳，但其吸收率远高于牛乳，这是由于钙磷比例合理(2:1),故有利于钙的吸收；并且人乳中丰富的乳糖可在肠道中部分转变成乳酸，使肠腔pH降低，也有利于钙盐溶解而易被吸收。 人乳中铁的吸收率(50) 也远高于牛乳(10)。 人乳中的锌主要和小分子多肽结合，其吸收率高达62；而牛乳中
10、的锌主要和大分子蛋白结合，其吸收率不足40。 人乳含有较多的淀粉酶和脂肪酶；牛乳含酶少，经煮沸后，酶的活力更丧失殆尽。6酶 人乳的一个重要优点是它能提供婴儿较多的免疫因子:(1)分泌型IgA (SIgA)：产后第3天初乳中SIgA可达97223110mgL；第一周末为1259435mgL；1-6个月的成熟乳为730-531mgL.7免疫成分 由于受分泌片的保护，SIgA不易被消化酶所破坏，故母乳喂养儿的肠道中有完整的SIgA，它能有效地抵抗病原微生物的侵袭。 (2)乳铁蛋白：乳铁蛋白对铁有强大的整合能力，能夺走大肠杆菌、大多数需氧菌和白色念珠菌赖以生长的铁，从而抑制它们的生长。 人乳特别是初乳
11、含有丰富的乳铁蛋白(可 达1741mgL)，是人乳中重要的非特异性防御因子。 ( (3)溶菌酶及其他：溶菌酶能水解革兰阳性细菌胞壁中的乙酰基多糖，使之破坏并增强抗体的杀菌效能。人乳中的补体及双歧因子含量也远多于牛乳，后者能促进双歧杆菌而抑制大肠杆菌。 (4)(4)细胞成分：人乳富含各种细胞，细胞成分：人乳富含各种细胞，在初乳中其总数可达在初乳中其总数可达1 0001 000万个万个mlml，其中巨噬细胞占，其中巨噬细胞占9090，其余为淋巴，其余为淋巴细胞和粒细胞等。巨噬细胞有抗白色细胞和粒细胞等。巨噬细胞有抗白色念珠菌和大肠杆菌的能力，并且能合念珠菌和大肠杆菌的能力，并且能合成补体、溶菌酶等
12、；成补体、溶菌酶等； 1母乳喂养可降低婴儿死亡率， 不同喂养方式的婴儿，其死亡率大不相同. （三）母乳喂养的优点2降低婴儿患病率 完全母乳喂养的婴儿很少患腹泻，这是因为人乳中各种营养素的含量及其比例适合于婴儿的消化功能，而且还含有大量免疫因子，又不易受到污染的缘故，人乳喂养儿呼吸道传染病也比较少见。牛乳中含有的乳白蛋白和牛血清白蛋白可使少数婴儿发生过敏，甚至引起消化道隐性出血。人乳中不含上述两种成分，故人乳不易产生过。 3减少营养不良的危险性 人乳是最适合婴儿营养需要和消化 能力的食物，又能使乳儿少患传染病( 传染病增加能量消耗并减少食物的摄入 )， 故能更好地保证婴儿的正常生。 人工喂养者因
13、牛乳和奶方制品价格高昂，婴儿往往仅能获得过分稀释的乳类，增添的辅食品又常常不合适，故营养不良较为多见。 4经济，方便、省时省力、温度适宜 5增进母婴感情 6其他 尽早进行母乳喂养能促使胎粪排出、降低胆红素的肠肝循环，有利于减轻新生儿黄疽的程度。资料表明母乳喂养还能减少乳母患乳腺癌和卵巢肿瘤的可能性。不宜哺乳的乳母：凡是母亲患有慢性消耗性疾病如慢性肾炎、糖尿病、恶性肿瘤、结核病或心功能不全等均应停止哺乳；产妇患精神病、癫痫等亦应停止哺乳，以免危害乳儿健康.（四）母乳喂养的禁忌症 乙型肝炎的母婴传播主要发生在临产或分娩时，是通过胎盘或血液传递的，因此乙型肝炎病毒携带者并非哺乳的禁忌证。 许多物质可
14、通过乳汁影响婴儿，乳母除应避免吸烟、饮酒外，尚应注意多种药物，阿司匹林、苯妥英钠、巴比妥类、利血平、氨茶硷、颠茄类、鸦片类和抗生素等均可通过乳汁而间接地作用于乳儿。二、部分母乳喂养 （混合喂养）由于各种原因，母亲不能亲自哺喂 4个月的乳儿，单纯母乳喂养已不能满足其生长发育的需要，即使是人工喂养者也因胃容量有限，不能单靠增加牛乳量来满足其营养需要。四、辅助食品(断乳期食品) 一般说来，当每日摄人的奶量达1000ml或每次哺乳量 200ml 时即应添加辅助食品，以保障乳儿的健康。 1补充乳类营养素的不足2改变婴儿食物的质量以满足其 生理需,要并为断乳作好准备3逐步培养婴儿良好的饮食习惯(一)添加辅
15、助食品的目的 1 1从少到多从少到多 2 2由稀到稠由稀到稠 3 3由细到粗由细到粗 4 4由一种到多种由一种到多种 5 5应在婴儿健康、消化功能应在婴儿健康、消化功能 正常时逐步添加正常时逐步添加 (二)添加辅助食品的原则(三)添加辅食品的具体步骤 第五节 蛋白质热能营养障碍一、蛋白质一、蛋白质热能营养不良热能营养不良 (protein-energy(protein-energy malnutrition malnutrition，PEMPEM) ) 蛋白质热能营养不良是由于缺乏能量和(或)蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁婴幼儿；除体重明显减轻、皮下脂肪减少和皮下水肿以外，常伴有各种
16、器官的功能紊乱。 (一)长期摄入不足 (二)消化吸收障碍 (三)需要量增多 病因(一)新陈代谢异常1蛋白质 当血清总蛋白浓度40gL、白蛋白 20gL时 便可发生低蛋白性水肿。病理生理负氮平衡负氮平衡总蛋白总蛋白胶体渗透压胶体渗透压 水肿水肿 蛋白质不足病理、生理改变白蛋白白蛋白酶功能酶功能 代谢低下代谢低下 Ig Ig免疫低下免疫低下病理生理(一)新陈代谢异常2 2脂肪 血清胆固醇浓度降低肝脏脂 肪浸润及变性3碳水化合物 血糖偏低 4水、盐代谢 5体温调节 能量不足 糖原消耗低血糖 相对总水量水电解质紊乱脂肪消耗血胆固醇肝细胞营养不良细胞内K+到细胞外外低渗状态态肾浓缩功能尿量比重营养素缺乏
17、组织器官功能障碍膳食供给不足 (原发)疾病(继发)组织器官功能改变 形态改变体内贮存下降 组织营养不足生化改变(二)各系统功能低下 1消化系统 2循环系统 3泌尿系统 4神经系统 5免疫功能 病理生理体重不增是最早出现的症状，随即体重下降，久之身高也低于正常。皮下脂肪逐渐减少以至消失，首先累及腹部，其次为躯干、臀部、四肢，最后为面颊部；腹部皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指标之一。 临床表现 随着病程的进展，各种临床症状也逐步加重，初起仅体重减轻、皮下脂肪变薄、皮肤干燥，但身高无影响，精神状态正常；继之，体重和皮下脂肪进一步减少，身高停止增长，皮肤干燥、苍白，肌肉松弛 病情进一步加剧时体
18、重明显减轻，皮下脂肪消失额部出现皱纹状若老人，身高明显低于同龄儿，皮肤苍白、干燥无弹性，肌肉萎缩，精神萎靡、反应差，体温偏低，脉细无力，食欲低下，常腹泻、便秘交替，部分小儿可因血浆白蛋白明显下降而出现浮肿。(一)营养性小细胞性贫血 (二)各种维生素缺乏 (三)感染 (四)自发性低血糖 并发症 血清白蛋白浓度降低是 最突出的 表现胰岛素样生长因子1 (IGF-1) 不仅 反应灵 敏而且受其他因素影响较小， 故被认为是诊断蛋白质营养不良的较好指标 实验室检查根据小儿的年龄，喂养情况，体重下降，皮下脂肪减少，全身各系统功能紊乱及其他营养素缺乏的症状和体征，典型病例的诊断并不困难. 诊断 (一)体重低
19、下(underweight) 其体重低于同年龄、同性别参照人群值的均数减2个标准差，但高于或等于均数减3个标准差者为中度；低于均数减3个标准差为重度。此项指标主要反映患儿有慢性或急性营养不良。分型和分度 (二)生长迟缓(stunting) 其身长低于同年龄、同性别参照人群值均数的2个标准差，但高于或等于均数减3个标准差为中度；低于均数减3个标准差为重度。此指标主要反映过去或长期慢性营养不良。分型和分度 (三)消瘦(wasting) 其体重低于同性别、同身高参照人群值的均数减2个标准差，但高于或等于均数减3个标准差为中度;低于均数减3个标准差为重度。此项指标主要反映近期、急性营养不良。分型和分度
20、营养不良的治疗原则是祛除病因、调整饮食、促进消化和治疗合并症. 治疗(一)祛除病因 在查明病因的基础上积极治疗原发病，如纠正消化道畸形，控制感染性疾病，根治各种消耗性疾病等。(二)调整饮食 轻症可从每日250-330kJkg 开始，中、重度可参考原来的饮食情况， 从每日165-230kJkg开始，逐步少量增加. 若消化吸收能力较好，可逐渐加到每日500-727kJkg，并按实际体重计算热能。蛋白质摄人量从每日1.5-2.0gkg开始，逐步增加到3.0-4.5gkg. 过早给予高蛋白食物，可引起腹胀和肝肿大。食物中应含有丰富的维生素和微量元素。(三)促进消化 1药物 2中医治疗 (四)治疗合并症 尿路感染、中耳炎、肺炎等应给 予足量的杀菌型抗生素治疗。 (五)其他 病情严重、伴明显低蛋白血症或严重贫血者，可考虑输给血浆或全血。静脉点滴高能量脂肪乳剂、多种氨基酸、葡萄糖等也可酌情选用。 预后取决于营养不良的发生年龄、持续时间及其程度，其中尤以发病年龄最为重要，年龄愈小，其远期影响愈大，抽象思维能力较易受损。预后(一)合理喂养 (二)合理安排生活作息制度 (三)防治传染病和先天畸形 (四)推广应用生长发育监测图预防
