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1、新型冠脉支架的展望北京大学第一医院第一代DES面临的困境尸检病理显示，尸检病理显示，Gen-1 DES植入植入后愈合延迟，内后愈合延迟，内皮皮/内膜覆盖不完内膜覆盖不完全，存在慢性持全，存在慢性持续性炎症。病理续性炎症。病理现象和临床质疑现象和临床质疑均可提示，均可提示，Gen-1 DES并非完美并非完美的医疗器械，存的医疗器械，存在着产品缺陷，在着产品缺陷，尚需给予改进尚需给予改进Gen-1 DES安全性质疑安全性质疑新型支架平台l l不锈钢金属平台的缺陷不锈钢金属平台的缺陷l l支架梁较厚，血管壁损伤大支架梁较厚，血管壁损伤大l l通过外径相对较大，病变通过能力欠佳通过外径相对较大，病变通
2、过能力欠佳l l柔顺性不足柔顺性不足l l新型支架平台新型支架平台l l永久性金属平台永久性金属平台l l钴铬合金平台钴铬合金平台已成为不锈钢平台的理想替代品已成为不锈钢平台的理想替代品l l径向支撑力及径向支撑力及X X线可视性更佳线可视性更佳l l支架梁厚度薄，血管壁损伤相对较小支架梁厚度薄，血管壁损伤相对较小l l通过外径较小，输送性能相对良好通过外径较小，输送性能相对良好l l镍钛合金平台镍钛合金平台l可降解支架平台可降解支架平台l镁合金支架l生物可降解聚合物支架可降解镁合金支架可降解镁合金支架l镁支架的特性镁支架的特性l镁具有抗血栓、抗镁具有抗血栓、抗心律失常、抗增生的心律失常、抗增
3、生的作用作用l不具有不具有X线可视性线可视性l可降解可降解l现有研究结果现有研究结果l管腔丢失明显管腔丢失明显l靶病变血运重建率靶病变血运重建率较高（较高（45） - Lancet 2007;369:1869-1875镁合金镁合金AE21支架（支架（B是扫描电镜图，可见是扫描电镜图，可见支架持续降解）支架持续降解）载药的可降解镁支架的有效性及安全性尚需进一步验证载药的可降解镁支架的有效性及安全性尚需进一步验证l lPLLAPLLA支架支架l l特性特性l l可作为药物载体可作为药物载体l l可完全降解吸收，不增加再次可完全降解吸收，不增加再次PCIPCI或或CABGCABG操作难度操作难度l
4、l径向支撑力尚可接受径向支撑力尚可接受l l不具有不具有X X线可视性线可视性l l临床试验结果临床试验结果l l不载药不载药PLLAPLLA可降解支架可降解支架6 6个月靶个月靶病变血运重建率仅为病变血运重建率仅为10.510.5l l携带携带EverolimusEverolimus的的PLLAPLLA支架急支架急性回缩率与钴铬合金性回缩率与钴铬合金EverolimusEverolimus洗脱支架相近（洗脱支架相近（6.96.9 vs.vs. 4.9%4.9%） 生物可降解聚合物支架生物可降解聚合物支架 BVS fully absorbable DES(Bioabsorbable Vascu
5、lar Solutions, Guidant Corp, Indianapolis, Ind)：Everolimus eluting PLLA stentl l酪氨酸衍生物聚碳酸酯支架酪氨酸衍生物聚碳酸酯支架l l现有产品现有产品l lREVA (REVA Medical, San REVA (REVA Medical, San Diego, Ca, USA)Diego, Ca, USA)可降解支架可降解支架l l特性特性l l可作为药物载体可作为药物载体l l可完全降解吸收，不增加再次可完全降解吸收，不增加再次PCIPCI或或CABGCABG操作难度操作难度l l径向支撑力尚可接受径向支撑力
6、尚可接受l l具有具有X X线可视性线可视性l l独特的独特的“ “slide and lock”slide and lock”设计设计l l安全性评价安全性评价临床试验中临床试验中l lRESORB clinical trialRESORB clinical trial 生物可降解聚合物支架生物可降解聚合物支架 REVA fully absorbable stent：Unique “Slide and Lock” Design and Excellent Radiopacity 新型支架涂层l l第一代药物洗脱支架均采用不可降解聚合物作为支架涂层，第一代药物洗脱支架均采用不可降解聚合物作为支
7、架涂层，其涂层缺陷其涂层缺陷l l长期存留于体内，可引起慢性持续性炎症，可能影响血管壁的愈长期存留于体内，可引起慢性持续性炎症，可能影响血管壁的愈合及内皮功能合及内皮功能l l机械性能不佳，释放时可发生分层、脱落，引起微栓塞、血栓形机械性能不佳，释放时可发生分层、脱落，引起微栓塞、血栓形成成l l目前处于研发或临床验证阶段的新型涂层主要包括目前处于研发或临床验证阶段的新型涂层主要包括l聚酯类聚合物l羟基磷灰石l肝素聚合物聚酯类聚合物涂层聚酯类聚合物涂层l l聚酯类聚合物的特性聚酯类聚合物的特性l l主要包括主要包括PLAPLA、PGAPGA及及PLGAPLGAl l可随机水解而发生降解可随机水
8、解而发生降解l l最终降解产物主要是最终降解产物主要是COCO2 2和和H H2 2OOl l降解时间可通过改变聚合物分子量及酯键数量而加以调整降解时间可通过改变聚合物分子量及酯键数量而加以调整l l处于研发或已上市的代表支架处于研发或已上市的代表支架l lPLAPLA涂层涂层l lPLA/Sirolimus: Excel (JW Medical Systems, PLA/Sirolimus: Excel (JW Medical Systems, China) )、Cura (Orbus Neich, Fort Cura (Orbus Neich, Fort Landerdale, Flori
9、da)Landerdale, Florida)、Supralimus (Sahajanand Medical Technologies, India)Supralimus (Sahajanand Medical Technologies, India)l lPLA/Paclitaxel: Infinnium (Sahajanand Medical Technologies, India)PLA/Paclitaxel: Infinnium (Sahajanand Medical Technologies, India)l lPLA/Biolimus A9: PLA/Biolimus A9: No
10、bori (Terumo)l lPLGAPLGA涂层涂层l lPLGA/Sirolimus: Tivoli (Essen Medical Technologies, PLGA/Sirolimus: Tivoli (Essen Medical Technologies, China) )l lPLGA/Paclitaxel: ?PLGA/Paclitaxel: ?聚酯类聚合物涂层支架临床初步结果：令人鼓舞聚酯类聚合物涂层支架临床初步结果：令人鼓舞Excel支架支架：仅在：仅在支架梁与血管壁接支架梁与血管壁接触的一侧覆盖触的一侧覆盖PLA-Sirolimus涂层涂层Nobori支架支架：不锈钢支架
11、平台+可降解PLA涂层+Biolimus A9无载体药物支架储药原理无载体药物支架储药原理无载体药物洗脱支架的储药原理示意图无载体药物洗脱支架的储药原理示意图支架所携带的药物不再混合在高分子载体中，而是部分储存在支架所携带的药物不再混合在高分子载体中，而是部分储存在裸支架表面的微孔中，另一部分直接通过微孔黏附在裸支架基裸支架表面的微孔中，另一部分直接通过微孔黏附在裸支架基体上，孔洞的大小决定着药物含量及释放速度。体上，孔洞的大小决定着药物含量及释放速度。乐普无载体药物洗脱支架乐普无载体药物洗脱支架支架经表面处理后的微观形貌支架经表面处理后的微观形貌高倍高倍SEMSEM表面形貌表面形貌 由由SE
12、MSEM可见，其表面微孔孔径大小约为可见，其表面微孔孔径大小约为400nm400nm左右，经过左右，经过喷涂雷帕霉素和紫杉醇药物后，证明该孔洞对于不同种类的喷涂雷帕霉素和紫杉醇药物后，证明该孔洞对于不同种类的药物均有很强的吸附力。药物均有很强的吸附力。上药后高倍上药后高倍SEMSEM表面形貌表面形貌支架表明涂覆药物的研究支架表明涂覆药物的研究雷帕霉素的涂覆结果雷帕霉素的涂覆结果低倍低倍SEMSEM观察药物喷涂后表面形貌观察药物喷涂后表面形貌新型药物l l第一代药物支架抗增生药物的缺陷第一代药物支架抗增生药物的缺陷l l影响内皮再生影响内皮再生l l影响新生内皮功能影响新生内皮功能l lTFTF
13、表达增加，可能参与血栓形成表达增加，可能参与血栓形成l l新型药物及策略新型药物及策略l l新型抗增生药物新型抗增生药物l lBiolimus A9Biolimus A9l lPimecrolimusPimecrolimusl lTacrolimusTacrolimusl l下调下调IL-2IL-2表达表达 l l抑制抑制T T细胞增殖细胞增殖l l影响细胞增殖，但对细胞功能无影响影响细胞增殖，但对细胞功能无影响l l具有细胞选择性，对具有细胞选择性，对SMCsSMCs作用明显，而对作用明显，而对ECsECs作用则不显著作用则不显著l l不增加不增加TFTF表达表达l l其他药物其他药物l l
14、抗抗VEGFVEGF药物药物 如抗如抗VEGFVEGF药物药物BevacizumabBevacizumab洗脱支架目前正处于研发阶段洗脱支架目前正处于研发阶段l l局部释放，减少滋养血管形成而促使粥样斑块稳定局部释放，减少滋养血管形成而促使粥样斑块稳定冠脉支架的新理念l l无涂层的药物洗脱支架无涂层的药物洗脱支架l l支架微孔作为载药槽的裸金属支架，如支架微孔作为载药槽的裸金属支架，如lCoStar支架 (Conor MedSystems, Menlo Park, California) l乐普无载体支架l l促血管愈合支架促血管愈合支架l l内皮祖细胞捕捉支架内皮祖细胞捕捉支架l lGeno
15、us Bioengineered R stent (OrbusNeich, Fort Lauderdale, Fla): Genous Bioengineered R stent (OrbusNeich, Fort Lauderdale, Fla): 支架表面携带有鼠抗人支架表面携带有鼠抗人CD34CD34单克隆抗体单克隆抗体l l加速血管损伤后内皮化，减少血栓风险加速血管损伤后内皮化，减少血栓风险l l药物联合支架药物联合支架l l抗增生药物肝素抗增生药物肝素l lSynchronniumSynchronnium支架支架(Sahajanand Medical Technologies, In
16、dia)(Sahajanand Medical Technologies, India)l l抗再狭窄同时可降低血栓分险抗再狭窄同时可降低血栓分险CoStar支架支架CoStar支架表面支架表面无聚合物涂层覆盖，无聚合物涂层覆盖，支架梁上的载药孔支架梁上的载药孔充填了可降解聚合充填了可降解聚合物物PLGA及抗增殖及抗增殖药物紫杉醇。随着药物紫杉醇。随着药物完全释放及药物完全释放及PLGA完全降解，完全降解，局部仅存留了惰性局部仅存留了惰性的裸金属支架平台。的裸金属支架平台。 特点：顺从性较好的铰链样特点：顺从性较好的铰链样“桥桥”结构、支架结构、支架梁上带有储药孔；支架扩张时，聚合物梁上带有储
17、药孔；支架扩张时，聚合物/药物药物将不会变形或脱落将不会变形或脱落 CE/FDA批准的临床应用或试验支架展 望l l理想的冠脉支架的特征l l良好的物理支撑力良好的物理支撑力l l以防止急性弹性回缩以防止急性弹性回缩l l并可将内膜撕裂片贴附于血管壁并可将内膜撕裂片贴附于血管壁l l利于血管完全内皮化形成利于血管完全内皮化形成 l l以防止血栓形成以防止血栓形成l l亦可减少内膜增生亦可减少内膜增生l完全可降解支架完全可降解支架可能是解决现有支架困境的一个有效途径研究重点在于寻找研究重点在于寻找新型金属平台、新型金属平台、具有生物相容性的支架涂层、新型具有生物相容性的支架涂层、新型药物联合及完全可降解支架平台药物联合及完全可降解支架平台
