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1、第六章第六章 异常妊娠异常妊娠 河南大学淮河医院妇产科教研室河南大学淮河医院妇产科教研室 王王 琛琛第一节第一节自然流产自然流产spontaneousabortion教学目标及基本要求o1.掌握流产的定义及常见类型o2.掌握流产常见的病因、临床表现及诊断方法o3.熟悉各类流产的鉴别及处理方法1 1.流产流产(abortion)概念概念:妊娠不足妊娠不足28周周、胎儿体重不足、胎儿体重不足1000g而终止妊娠者。而终止妊娠者。2.分类分类早期流产早期流产earlyabortion妊娠妊娠12周前周前晚期流产晚期流产lateabortion妊娠妊娠12周或周或28周以后周以后概述概述病因病因1胚胎
2、因素胚胎因素: :早期流产，染色体异常占早期流产，染色体异常占50%-60% 染色体数目异常染色体数目异常 三体、三体、 X单体、三倍体及四倍体单体、三倍体及四倍体 染色体结构异常染色体结构异常 断裂、倒置、缺失和易位断裂、倒置、缺失和易位 感染、药物感染、药物引起染色体异常引起染色体异常2.母体因素母体因素 全身性疾病全身性疾病严重感染严重感染、高热疾病、高热疾病、严重贫血或心力衰竭严重贫血或心力衰竭 生殖器官异常生殖器官异常 子宫畸形子宫畸形 宫腔粘连宫腔粘连 子宫肌瘤子宫肌瘤 内分泌异常内分泌异常 强烈应激与不良习惯强烈应激与不良习惯 免疫功能异常免疫功能异常 3.父亲因素父亲因素 4.
3、环境因素环境因素宫腔镜下的子宫形态 早期流产早期流产 8 8周妊娠流产周妊娠流产 胎盘绒毛发育未成熟，与底蜕胎盘绒毛发育未成熟，与底蜕膜联系较松，妊娠物完整排出，出血不多膜联系较松，妊娠物完整排出，出血不多 8-128-12周妊娠流产周妊娠流产 胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较紧，胚胎与底蜕膜分离不完整，胚胎组膜联系较紧，胚胎与底蜕膜分离不完整，胚胎组织残留，出血较多织残留，出血较多 病理病理 晚期流产晚期流产胎盘完全形成，先腹痛，胎盘完全形成，先腹痛，后排出胎儿、胎盘，后排出胎儿、胎盘，若底蜕膜反复少量出血，若底蜕膜反复少量出血，形成血样胎块形成血样胎块 肉样胎块肉样
4、胎块 石胎等石胎等临床表现临床表现流产的主要症状：流产的主要症状：停经后阴道出血和腹痛停经后阴道出血和腹痛 早期流产：全过程阴道流血为主，早期流产：全过程阴道流血为主，特点特点是是腹痛腹痛出现在阴道流血之后出现在阴道流血之后 晚期流产晚期流产 流产过程与早产相似，胎盘继胎儿娩流产过程与早产相似，胎盘继胎儿娩 出后排出，一般出血不多，出后排出，一般出血不多，特点特点是往往先有腹是往往先有腹 痛，然后出现阴道流血痛，然后出现阴道流血。若胎盘部分剥离，血。若胎盘部分剥离，血窦开放，可能大出血、休克、甚至死亡窦开放，可能大出血、休克、甚至死亡流产的流产的临床类型、特点及处理临床类型、特点及处理流产的流
5、产的临床类型临床类型，实际上是流产发展的不同阶段，实际上是流产发展的不同阶段继续妊娠继续妊娠先兆流产先兆流产完全流产完全流产难免流产难免流产不全流产不全流产 先兆流产先兆流产threatenedabortion要点：要点：流血少，腹痛轻或无，流血少，腹痛轻或无，妇科检查妇科检查宫口宫口未开，未破膜，子宫大小与停经周数未开，未破膜，子宫大小与停经周数相符，相符，妊娠物未排出。妊娠物未排出。处置：处置：希望继续妊娠者希望继续妊娠者:休息，酌情用药休息，酌情用药不希望继续妊娠者不希望继续妊娠者:人工流产或引产人工流产或引产注意注意注意注意:应先检查胚胎是否存活，避免不必要的保胎。应先检查胚胎是否存活
6、，避免不必要的保胎。应先检查胚胎是否存活，避免不必要的保胎。应先检查胚胎是否存活，避免不必要的保胎。经治疗两周，症状不见好转或反而加重，经治疗两周，症状不见好转或反而加重，经治疗两周，症状不见好转或反而加重，经治疗两周，症状不见好转或反而加重， 提示胚胎发育异常，应停止治疗让其流产提示胚胎发育异常，应停止治疗让其流产提示胚胎发育异常，应停止治疗让其流产提示胚胎发育异常，应停止治疗让其流产临床症状加重临床症状加重临床症状加重临床症状加重,B,B,B,B超示胚胎发育不良超示胚胎发育不良超示胚胎发育不良超示胚胎发育不良, , , ,HCGHCGHCGHCG 持续不升，表明流产不可避免，应终止妊娠持续
7、不升，表明流产不可避免，应终止妊娠持续不升，表明流产不可避免，应终止妊娠持续不升，表明流产不可避免，应终止妊娠 难免流产难免流产inevitablleabortion指流产不可避免，怎样处理均不能使妊娠继续。指流产不可避免，怎样处理均不能使妊娠继续。指流产不可避免，怎样处理均不能使妊娠继续。指流产不可避免，怎样处理均不能使妊娠继续。要点：要点：阴道流血量增多，超过正常月经量，可有血块排出，阴道流血量增多，超过正常月经量，可有血块排出，阴道流血量增多，超过正常月经量，可有血块排出，阴道流血量增多，超过正常月经量，可有血块排出，阵发性腹痛加剧，并可出现阴道流水，检查子宫颈口阵发性腹痛加剧，并可出现
8、阴道流水，检查子宫颈口阵发性腹痛加剧，并可出现阴道流水，检查子宫颈口阵发性腹痛加剧，并可出现阴道流水，检查子宫颈口有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停径周数相符或略小与停径周数相符或略小与停径周数相符或略小与停径周数相符或略小处置：处置： 一旦确诊，应尽早使胚胎或胎盘组织完全排出。一旦确诊，应尽早使胚胎或胎盘组织完全排出。一旦确诊，应尽早使胚胎或胎盘组织完全排出。一旦确诊，应尽早使胚胎或胎盘组织完全排出。 早期流产及时行清宫术早期流产及时行清宫
9、术早期流产及时行清宫术早期流产及时行清宫术 。 晚期流产因子宫较大，应促使胎儿胎盘自行排出后晚期流产因子宫较大，应促使胎儿胎盘自行排出后晚期流产因子宫较大，应促使胎儿胎盘自行排出后晚期流产因子宫较大，应促使胎儿胎盘自行排出后再行刮宫术再行刮宫术再行刮宫术再行刮宫术 ，应给予抗生素预防感染，应给予抗生素预防感染，应给予抗生素预防感染，应给予抗生素预防感染 不全流产不全流产incompleteabortion 由难免流产发展而来，部分妊娠产物排出宫腔，还由难免流产发展而来，部分妊娠产物排出宫腔，还由难免流产发展而来，部分妊娠产物排出宫腔，还由难免流产发展而来，部分妊娠产物排出宫腔，还有部分残留于宫
10、腔内或嵌顿于宫颈内口处。有部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈内口处。有部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈内口处。有部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈内口处。要点：要点：宫腔内残留部分妊娠产物，影响子宫收缩，宫腔内残留部分妊娠产物，影响子宫收缩，宫腔内残留部分妊娠产物，影响子宫收缩，宫腔内残留部分妊娠产物，影响子宫收缩，致使子宫出血持续不止，甚至因流血过多而致使子宫出血持续不止，甚至因流血过多而致使子宫出血持续不止，甚至因流血过多而致使子宫出血持续不止，甚至因流血过多而发生失血性休克。发生失血性休克。发生失血性休克。发生失血性休克。妇科检查宫颈口已扩张，妇科检查宫颈口已扩张， 部分妊娠物嵌顿于宫口部分妊娠物嵌顿于
11、宫口, ,子宫小于停经周数。子宫小于停经周数。处置：处置： 一经确诊，应及时行刮宫术或钳刮术，以一经确诊，应及时行刮宫术或钳刮术，以一经确诊，应及时行刮宫术或钳刮术，以一经确诊，应及时行刮宫术或钳刮术，以 清除宫腔内残留组织。清除宫腔内残留组织。清除宫腔内残留组织。清除宫腔内残留组织。 术中可使用宫缩剂减少出血利于操作。术中可使用宫缩剂减少出血利于操作。术中可使用宫缩剂减少出血利于操作。术中可使用宫缩剂减少出血利于操作。 有休克者，应输血输液纠正休克。有休克者，应输血输液纠正休克。有休克者，应输血输液纠正休克。有休克者，应输血输液纠正休克。 给予抗生素预防感染给予抗生素预防感染给予抗生素预防感
12、染给予抗生素预防感染。 完全流产完全流产completeabortion指妊娠产物已完全排出指妊娠产物已完全排出指妊娠产物已完全排出指妊娠产物已完全排出要点：要点：阴道流血逐渐停止，腹痛亦随之消失。检阴道流血逐渐停止，腹痛亦随之消失。检阴道流血逐渐停止，腹痛亦随之消失。检阴道流血逐渐停止，腹痛亦随之消失。检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。超声示宫腔内无组织物残留。超声示宫腔内无组织物残留。处置处置:流产症状消失，流产症状消失，B超提示宫内无残留物，若超提示宫内无残留物，若无感染征象，不需特殊
13、处理。无感染征象，不需特殊处理。三种特殊情况的流产三种特殊情况的流产 稽留流产稽留流产missedabortion 复发复发性流产性流产habitualabortion 流产合并感染流产合并感染septicabortion 稽留流产稽留流产missed abortion 指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。要点：要点：宫内滞留妊娠物已死亡，宫内滞留妊娠物已死亡，胚胎或胎儿死亡后子胚胎或胎儿死亡后子胚胎或胎儿死亡后子胚胎或胎儿死亡后子宫不再长大反而缩小，早孕反应消失。宫不再长大反而缩小，早孕反应消失。宫不再长大反而缩小，早孕反应消失。宫不再
14、长大反而缩小，早孕反应消失。妇科检妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软。查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软。处置处置1 1、 出血及凝血功能检查出血及凝血功能检查出血及凝血功能检查出血及凝血功能检查 2 2、 如凝血功能障碍，应纠正后再行处理如凝血功能障碍，应纠正后再行处理如凝血功能障碍，应纠正后再行处理如凝血功能障碍，应纠正后再行处理 3 3、 应用雌激素应用雌激素应用雌激素应用雌激素 4 4、 刮宫或引产刮宫或引产刮宫或引产刮宫或引产注意：胚胎死亡后胎盘溶解产生凝血活酶进入母体血注意：胚胎死亡后胎盘溶解产生凝血活酶进入母体血注意：胚胎死亡后胎盘溶解产生凝血活酶进入母体血注意
15、：胚胎死亡后胎盘溶解产生凝血活酶进入母体血 液循环，引起微血管内凝血，消耗大量凝血因液循环，引起微血管内凝血，消耗大量凝血因液循环，引起微血管内凝血，消耗大量凝血因液循环，引起微血管内凝血，消耗大量凝血因 子，稽留时间越长，引起凝血功能障碍的可能子，稽留时间越长，引起凝血功能障碍的可能子，稽留时间越长，引起凝血功能障碍的可能子，稽留时间越长，引起凝血功能障碍的可能 性越大。性越大。性越大。性越大。 复发性流产复发性流产habitual abortion定义：定义：定义：定义：指同一性伴侣连续发生指同一性伴侣连续发生指同一性伴侣连续发生指同一性伴侣连续发生3 3次及次及次及次及3 3次以上次以上
16、次以上次以上的自然流产。的自然流产。的自然流产。的自然流产。病因：病因：病因：病因：早期流产的原因：早期流产的原因：早期流产的原因：早期流产的原因：晚期流产最常见原因：晚期流产最常见原因：晚期流产最常见原因：晚期流产最常见原因： 常为黄体功能不足常为黄体功能不足常为黄体功能不足常为黄体功能不足 子宫解剖异常子宫解剖异常子宫解剖异常子宫解剖异常 染色体异常染色体异常染色体异常染色体异常 自身免疫异常自身免疫异常自身免疫异常自身免疫异常 免疫因素异常免疫因素异常免疫因素异常免疫因素异常 血栓前状态血栓前状态血栓前状态血栓前状态 甲状腺功能低下甲状腺功能低下甲状腺功能低下甲状腺功能低下预防为主，末次
17、流产后即采取防治措施预防为主，末次流产后即采取防治措施预防为主，末次流产后即采取防治措施预防为主，末次流产后即采取防治措施 ，寻，寻，寻，寻 找病因是防治的主要措施找病因是防治的主要措施找病因是防治的主要措施找病因是防治的主要措施 孕前及孕早期全面检查，孕中期流产月份保孕前及孕早期全面检查，孕中期流产月份保胎，产前早期入院待产。胎，产前早期入院待产。无明显原因者孕后可按先兆流产处理无明显原因者孕后可按先兆流产处理无明显原因者孕后可按先兆流产处理无明显原因者孕后可按先兆流产处理 对于宫颈机能不全者则在孕前行修补术或在对于宫颈机能不全者则在孕前行修补术或在对于宫颈机能不全者则在孕前行修补术或在对于
18、宫颈机能不全者则在孕前行修补术或在妊娠妊娠妊娠妊娠14161416周行宫颈内口环扎术周行宫颈内口环扎术周行宫颈内口环扎术周行宫颈内口环扎术复发性流产的处理复发性流产的处理 流产合并感染流产合并感染septic abortion流产过程中，若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔流产过程中，若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染，严重时感染可扩内或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染休克等，称为流产合并感染。感染休克等，称为流产合并感染。要点：要点
19、：妊娠或人流史；感染体征；宫腔内常有组织物。妊娠或人流史；感染体征；宫腔内常有组织物。各类流产均可发生，在不全流产中最常见各类流产均可发生，在不全流产中最常见各类流产均可发生，在不全流产中最常见各类流产均可发生，在不全流产中最常见处置：处置：感染性流产的诊断一旦确立，处理必须掌握感染性流产的诊断一旦确立，处理必须掌握感染性流产的诊断一旦确立，处理必须掌握感染性流产的诊断一旦确立，处理必须掌握两大原则：两大原则：两大原则：两大原则：一是迅速控制感染一是迅速控制感染一是迅速控制感染一是迅速控制感染二是尽快清除宫腔内妊娠物二是尽快清除宫腔内妊娠物二是尽快清除宫腔内妊娠物二是尽快清除宫腔内妊娠物流产临
20、床类型的鉴别诊断流产临床类型的鉴别诊断1.病史病史 2.2.查体查体 3.3.辅助检查：对诊断有困难者，可采用必要的辅助检查：对诊断有困难者，可采用必要的 辅助检查。辅助检查。 (l)(l) B B超超: :对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。 (2) (2)妊娠试验妊娠试验:尿尿HCG HCG 连续测定血连续测定血HCGHCG的动态变化的动态变化 正常妊娠正常妊娠6- 6- 8 8周，其值每日应增长周，其值每日应增长66%66%，若，若4848小时增长速度小时增长速度66%66%，提，提示预后不良。示预后不良。 诊断诊断诊断诊断n(3)孕激素测定：测定血孕
21、酮水平，孕激素测定：测定血孕酮水平，协助判断先兆流产的预后。协助判断先兆流产的预后。正常妊娠期间血清正常妊娠期间血清HCG水平水平妊娠周数HCG（IU/L）0.2-1周5-501-2周50-5002-3周100-50003-4周500-100004-5周1000-500005-6周10000-1000006-8周15000-2000002-3月10000-100000鉴别诊断鉴别诊断早期流产应与以下疾病鉴别早期流产应与以下疾病鉴别 异位妊娠（尤其宫颈妊娠）异位妊娠（尤其宫颈妊娠） 葡萄胎葡萄胎 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血 子宫肌瘤子宫肌瘤 阴道宫颈疾病引起的出血阴道宫颈疾病引起的出血
22、 第二节第二节异位妊娠异位妊娠ectopicpregnancy教学目标及基本要求o1.掌握异位妊娠的临床表现、诊断及治疗原则o2.熟悉异位妊娠的病理及常见病因o3.了解异位妊娠的分类及治疗进展概述（概述（Summarize）.定义定义：异位妊娠异位妊娠(ectopic pregnancy) 指受精卵指受精卵在子宫体腔以外着床。在子宫体腔以外着床。习称宫外孕习称宫外孕(extrauterine pregnancy) .异位妊娠发生部位：异位妊娠发生部位： 输卵管输卵管，卵巢，腹腔，阔韧带，宫颈等。，卵巢，腹腔，阔韧带，宫颈等。最常见部位是最常见部位是输卵管输卵管，占，占95%左右。左右。异位妊娠
23、的发生部位示意图异位妊娠的发生部位示意图输卵管妊娠（输卵管妊娠（tubal pregrancy） 妊娠部位以壶腹妊娠部位以壶腹部最常见部最常见,占占78%，其次是峡部其次是峡部,伞部和间质部伞部和间质部最少见。最少见。病因病因（一）输卵管炎（一）输卵管炎（二）（二）输卵管妊娠史或手术史输卵管妊娠史或手术史（三）输卵管发育不良或功能异常（三）输卵管发育不良或功能异常（四）辅助生育技术（四）辅助生育技术（五）避孕失败（五）避孕失败（六）其他（六）其他病理病理输卵管妊娠的特点输卵管妊娠的特点 输卵管官腔狭小，管壁薄且输卵管官腔狭小，管壁薄且缺乏黏膜下组织，妊娠时不能缺乏黏膜下组织，妊娠时不能形成完好
24、的蜕膜，不利于胚胎形成完好的蜕膜，不利于胚胎的生长发育，常发生以下结局的生长发育，常发生以下结局一、输卵管妊娠流产壶腹部妊娠壶腹部妊娠多见于妊娠多见于妊娠8-12周周受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内分为完全流产、不全流产分为完全流产、不全流产二、输卵管妊娠破裂输卵管峡部输卵管峡部多见于妊娠多见于妊娠6周左右周左右受精卵种植在输卵管粘膜皱襞间受精卵种植在输卵管粘膜皱襞间种植在粘膜皱襞内 向管腔破裂 流产着床于粘膜皱襞间 向管壁穿破 破裂输卵管间质部妊娠 三、陈旧性宫外孕。陈旧性宫外孕。输卵管妊娠流产或破裂，长期反复的内出血所形成的盆腔血肿若不消散，血肿机化变硬并与周围组织
25、粘连，临床上称之为陈旧性宫外孕。四、继发性腹腔妊娠四、继发性腹腔妊娠 子宫增大变软子宫增大变软 子宫内膜出现蜕膜反应子宫内膜出现蜕膜反应 蜕膜管型蜕膜管型 胚胎受损或死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜胚胎受损或死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自子宫壁剥离而发生阴道出血。有时蜕膜可完整剥离，自子宫壁剥离而发生阴道出血。有时蜕膜可完整剥离，随阴道流血排出三角形蜕膜管型。随阴道流血排出三角形蜕膜管型。 AriasStella (A-S)反应反应异位妊娠时，子宫内膜异位妊娠时，子宫内膜 有时可见过度增生和分泌反应，镜检见腺体增生，有时可见过度增生和分泌反应，镜检见腺体增生， 腺体上皮细胞增大，细胞边界不清，腺细
26、胞排列成腺体上皮细胞增大，细胞边界不清，腺细胞排列成 团，突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深团，突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深 染，胞浆有空泡。可能为甾体激素过度刺激所致。染，胞浆有空泡。可能为甾体激素过度刺激所致。 子宫的变化子宫的变化 临床表现 Clinical manifestation 受精卵着床部位受精卵着床部位 有无流产或破裂有无流产或破裂 出血量多少出血量多少 时间长短时间长短临床表现（临床表现（Clinical findings）症状症状 停经停经 腹痛腹痛 阴道流血阴道流血 晕厥或休克晕厥或休克 腹部包块腹部包块体 征一般情况：一般情况：腹腔内出血量较多时，出现休
27、克的表现腹腔内出血量较多时，出现休克的表现腹部检查：腹部检查： 下腹压痛、反跳痛下腹压痛、反跳痛 移动性浊音（出血量移动性浊音（出血量500ml) 腹部包块腹部包块 盆腔检查盆腔检查: 后穹隆饱满、触痛后穹隆饱满、触痛 宫颈摇举痛宫颈摇举痛 子宫稍大变软子宫稍大变软 子宫一侧或后方触及包块子宫一侧或后方触及包块诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断（Diagnosis and differential diagnosis）（一）诊断（一）诊断 询问病史，症状、体征、妇科检查、辅助检查询问病史，症状、体征、妇科检查、辅助检查 1. HCG检测检测 2. 孕酮的测定孕酮的测定 3. B超检查超检查 4. 腹
28、腔镜检查腹腔镜检查 5. 穿刺穿刺 阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺 6. 诊断性刮宫诊断性刮宫 组织送病检组织送病检 阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺（二）鉴别诊断：（二）鉴别诊断：o 1 流产流产o 2 急性输卵管炎急性输卵管炎o 3 急性阑尾炎急性阑尾炎o 4 黄体破裂黄体破裂 o 5 卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转输卵管妊娠的鉴别诊断输卵管妊娠的鉴别诊断1 1输卵管输卵管妊娠妊娠流产流产急性输急性输卵管炎卵管炎急性阑尾急性阑尾炎炎黄体破黄体破裂裂卵巢囊肿卵巢囊肿蒂扭转蒂扭转停经停经多有多有有有无无无无多无多无无无腹痛腹痛撕裂样下腹撕裂样下腹剧痛剧痛,自一侧自一侧向全腹扩散向全腹扩散下腹中央下腹中
29、央阵发性坠阵发性坠痛痛两下腹两下腹持续性持续性疼痛疼痛转移性右转移性右下腹痛下腹痛 下腹一下腹一侧突发侧突发疼痛疼痛下腹一侧下腹一侧突发疼痛突发疼痛阴道流阴道流血血量少量少,色暗可色暗可有蜕膜有蜕膜由少到多由少到多无无无无无或如无或如经量经量无无休克休克程度与外出程度与外出血不成比例血不成比例程度与外程度与外出血成比出血成比例例无无无无无或较无或较轻轻无无体温体温正常或稍低正常或稍低正常正常高高高高正常正常稍高稍高输卵管妊娠的鉴别诊断输卵管妊娠的鉴别诊断2输卵管输卵管妊娠妊娠流产流产急性输急性输卵管炎卵管炎急性急性阑尾炎阑尾炎黄体黄体破裂破裂卵巢囊肿卵巢囊肿蒂扭转蒂扭转盆腔检查盆腔检查宫颈摇宫
30、颈摇举痛举痛,宫宫旁扪及旁扪及包块包块宫口稍宫口稍开开,子宫子宫增大变增大变软软举宫颈举宫颈时两下时两下腹疼腹疼无包块无包块直肠指诊直肠指诊右侧高位右侧高位压疼压疼一侧附一侧附件压疼件压疼,无包无包块块宫颈举疼宫颈举疼,触及肿块触及肿块白细胞记数白细胞记数/ / 血红蛋白血红蛋白下降下降正常或正常或稍低稍低正常正常正常正常下降下降正常正常后穹隆穿刺后穹隆穿刺不凝血不凝血阴阴渗出液渗出液或脓液或脓液阴阴血液血液阴阴-HCG检测检测+B型超声型超声一侧附一侧附件低回件低回声可见声可见孕囊孕囊宫内见宫内见孕囊孕囊双附件双附件低回声低回声子宫附件子宫附件无异常无异常一侧附一侧附件低回件低回声声一侧附件
31、一侧附件低回声低回声,边边缘清晰缘清晰治疗（治疗（Treatment） （一）药物治疗（一）药物治疗 1.指征指征 无药物治疗的禁忌症无药物治疗的禁忌症 腹腔内无出血或出血少，估计腹腔内无出血或出血少，估计200ml 包块不大，直径包块不大，直径cm 血血HCG2000IU/L 治疗（治疗（Treatment）2.2.药物及用法药物及用法药物及用法药物及用法 (1)(1)甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTXMTX）: : MTX 0.4mg/kg.d im qd5MTX 0.4mg/kg.d im qd5 MTX 50mg im qod(1MTX 50mg im qod(1、3 3、
32、5 5、7)7) 四氢叶酸钙四氢叶酸钙四氢叶酸钙四氢叶酸钙 5mg im qod(25mg im qod(2、4 4、6 6、8)8) MTX 50mg/mMTX 50mg/m2 im MTX 50mg MTX 50mg 局部注射（局部注射（局部注射（局部注射（BB超或腹腔镜）超或腹腔镜）超或腹腔镜）超或腹腔镜） (2)(2)中药中药中药中药治疗（治疗（Treatment） （二）手术治疗：（开腹手术或腹腔镜）（二）手术治疗：（开腹手术或腹腔镜）（二）手术治疗：（开腹手术或腹腔镜）（二）手术治疗：（开腹手术或腹腔镜） 1. 1. 根治性手术（患侧输卵管切除术），最常用。根治性手术（患侧输卵管切
33、除术），最常用。根治性手术（患侧输卵管切除术），最常用。根治性手术（患侧输卵管切除术），最常用。 间质部妊娠还需行患侧子宫角部楔形切除。间质部妊娠还需行患侧子宫角部楔形切除。间质部妊娠还需行患侧子宫角部楔形切除。间质部妊娠还需行患侧子宫角部楔形切除。宫角妊娠腹腔镜处理宫角妊娠腹腔镜处理宫角妊娠腹腔镜处理宫角妊娠腹腔镜处理.wmv.wmv 治疗（治疗（Treatment）2. 2. 保守性手术：保守性手术：保守性手术：保守性手术： （1 1）适应症）适应症）适应症）适应症 有生育要求女性。有生育要求女性。有生育要求女性。有生育要求女性。 对侧输卵管已切除或有明显病变者对侧输卵管已切除或有明显病变者对侧输卵管已切除或有明显病变者对侧输卵管已切除或有明显病变者 （2 2）手术方式）手术方式）手术方式）手术方式 妊娠物挤出术妊娠物挤出术妊娠物挤出术妊娠物挤出术 输卵管切开取胚术输卵管切开取胚术输卵管切开取胚术输卵管切开取胚术 输卵管节段切除输卵管节段切除输卵管节段切除输卵管节段切除- -断端吻合术断端吻合术断端吻合术断端吻合术
