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1、多发伤的救治多发伤的救治Company Logo 现代创伤的特点：现代创伤的特点： 楼很高楼很高-高能高能 车很快车很快-高速高速 人很躁人很躁-群伤多群伤多 多发伤多多发伤多 在创伤病人中多发伤约占在创伤病人中多发伤约占50%50%Company Logo 多发伤的概念多发伤的概念v指在指在同一外力作用同一外力作用下，机体有两处或两处下，机体有两处或两处以上以上解剖部位解剖部位受到的严重创伤，受到的严重创伤，其中之一其中之一是致命是致命的。的。严重多发伤的特点是伤情变化快，各部分损伤互相影响。有报道，受伤2个、3个、4个、5个部位的死亡率为49%、60%、68%和71%，因此在急诊科进行抢救
2、工作是拯救严重多发伤患者生命的关键所在，而积极有效的护理对抢救工作的成功与否直观重要。Company Logo 关键词关键词v同一外力作用同一外力作用v解剖部位解剖部位v至少有一处是致命的至少有一处是致命的Company Logo 解剖部位：指头、面、颈、胸、腹、骨解剖部位：指头、面、颈、胸、腹、骨盆、脊椎、上下肢、体表盆、脊椎、上下肢、体表9个部位的损个部位的损伤。伤。 Company Logo 概念概念多处伤多处伤同一解剖部位或脏器同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤称有两处以上的损伤称为多处伤。如火器伤引起的肝破裂，脾破为多处伤。如火器伤引起的肝破裂，脾破裂或小肠多处破裂与穿孔。裂或小肠多
3、处破裂与穿孔。复合伤复合伤两种以上致两种以上致伤因素因素同同时或相或相继作用于人体作用于人体所造成的所造成的损伤。如核爆炸。如核爆炸时冲冲击伤合并合并辐射、射、烧伤，机械，机械伤合并化学、生物武器合并化学、生物武器伤等。等。联合伤联合伤指指同一致同一致伤因素因素所引起的两个相所引起的两个相邻部位的部位的连续性性损伤。常。常见的有胸腹的有胸腹联合合伤、眶、眶颅联合合伤等。从广等。从广义上上讲，联合合伤亦称多亦称多发伤。Company Logo 常见病因及损伤部位常见病因及损伤部位Company Logo 多发伤诊断标准多发伤诊断标准v颅脑伤颅脑伤 颅内血肿、脑挫裂伤或颅底骨折颅内血肿、脑挫裂伤或
4、颅底骨折v面部伤面部伤 开放性骨折伴大出血开放性骨折伴大出血v颈部伤颈部伤 颈部外伤伴大血管损伤、血肿、颈椎损伤颈部外伤伴大血管损伤、血肿、颈椎损伤v胸部伤胸部伤 多发性肋骨骨折、肺及气管挫裂伤、心脏及多发性肋骨骨折、肺及气管挫裂伤、心脏及大血管损伤、纵膈气肿、心包堵塞、血气胸、膈疝、连大血管损伤、纵膈气肿、心包堵塞、血气胸、膈疝、连枷胸等枷胸等v腹部伤腹部伤 腹腔大出血或内脏器官破裂，如肝破裂、脾腹腔大出血或内脏器官破裂，如肝破裂、脾破裂、肾破裂等破裂、肾破裂等v骨折骨折 由于骨折可能导致大出血危机生命，如骨盆骨由于骨折可能导致大出血危机生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神经系统损伤等
5、折伴休克、四肢骨折伴休克、神经系统损伤等v软组织伤软组织伤 广泛软组织损伤伴大出血或挤压综合症广泛软组织损伤伴大出血或挤压综合症凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤Company Logo 临床表现临床表现致伤致伤因素因素常由交通常由交通事故（道事故（道路、铁路、路、铁路、航空、航航空、航海）、坠海）、坠落伤、塌落伤、塌方、爆炸方、爆炸等等Company Logo 据世界卫生组织统计，全世界每年因车祸死亡者据世界卫生组织统计，全世界每年因车祸死亡者约为约为126万人，受伤者人，受伤者1500万人，即每人，即每2 2秒钟有一秒钟有一人受伤，每人受伤，每50
6、50秒钟有一人致死。秒钟有一人致死。我国每年因车祸死亡我国每年因车祸死亡6万8万人。人。交通事故是人类死亡的第五大要因，仅次于心脏交通事故是人类死亡的第五大要因，仅次于心脏病、癌症、突发病（卒中）和肺炎。病、癌症、突发病（卒中）和肺炎。交通事故占各种死亡总数的比重最大，约为交通事故占各种死亡总数的比重最大，约为50%。道路交通事故比航空交通事故等严重得多。从交道路交通事故比航空交通事故等严重得多。从交通事故总死亡人数来看，通事故总死亡人数来看，道路交通事故道路交通事故占占93% ，铁，铁路占路占2% ，航空占，航空占2%，水运占，水运占3% 。我国车祸年死亡人数居高不下Company Logo
7、 临床表现临床表现致伤致伤因素因素死亡死亡率高率高常由交通常由交通事故（道事故（道路、铁路、路、铁路、航空、航航空、航海）、坠海）、坠落伤、塌落伤、塌方、爆炸方、爆炸等等胸、头和胸、头和腹腹84.4%胸、头、胸、头、腹、四肢腹、四肢87%颅脑外伤颅脑外伤合并休克合并休克90%Company Logo 3个死亡高峰个死亡高峰v第一死亡高峰第一死亡高峰 出现在出现在伤后数分钟伤后数分钟内，为即时死亡。内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。裂，往往来不及抢救。Company
8、Logo 3个死亡高峰个死亡高峰v第二死亡高峰第二死亡高峰 出现在出现在伤后伤后6-8h6-8h之内，这一时间称为抢之内，这一时间称为抢救的救的“黄金时间黄金时间”，死亡原因主要为脑内、，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类别人是抢救的主要对象。免于死亡。这类别人是抢救的主要对象。Company Logo 3个死亡高峰个死亡高峰v第三死亡高峰第三死亡高峰 出现在出现在伤后数天或数周伤
9、后数天或数周，死亡原因为严，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。三个死亡高峰。 如院前急救时及早的将病人从重物埋如院前急救时及早的将病人从重物埋压下解救出来；院内抢救时，早期有多次压下解救出来；院内抢救时，早期有多次的抗休克，都可以预防和减轻肾功能衰竭。的抗休克，都可以预防和减轻肾功能衰竭。Company Logo 临床表现临床表现致命致命因素因素死亡死亡率高率高休克休克发生发生率高率高常由交通常由交通事故（道事故（道路、铁路、路、铁路、航空、航航空、航海）、坠
10、海）、坠落伤、塌落伤、塌方、爆炸方、爆炸等等胸、头和胸、头和腹腹84.4%胸、头、胸、头、腹、四肢腹、四肢87%颅脑外伤颅脑外伤合伴休克合伴休克90%发生率为发生率为50%，多，多为创伤性、为创伤性、失血性休失血性休克克Company Logo 休克是创伤致死的主要原因v严重胸外伤伴气胸者休克发生率严重胸外伤伴气胸者休克发生率70%v腹外伤伴肝脾破裂腹外伤伴肝脾破裂80%v严重骨盆骨折严重骨盆骨折35%v严重四肢骨折严重四肢骨折25%v多发伤多发伤50%70%Company Logo 休克的临床表现v低血容量休克低血容量休克: :失血、血浆外渗失血、血浆外渗v心源性休克心源性休克: :张力气胸
11、、心包压塞、心肌挫伤、张力气胸、心包压塞、心肌挫伤、心梗心梗v轻度休克轻度休克: :失血为血容量失血为血容量10-20%10-20%v中度休克中度休克: :失血为血容量失血为血容量20-40%20-40%，尿量减少，小，尿量减少，小于于1ml/kg.h1ml/kg.hv重度休克重度休克: :失血为血容量失血为血容量40%40%，烦躁，昏迷，烦躁，昏迷Company Logo 临床表现临床表现致命致命因素因素死亡死亡率高率高休克休克发生发生率高率高容易容易漏诊漏诊常由交通常由交通事故（道事故（道路、铁路、路、铁路、航空、航航空、航海）、坠海）、坠落伤、塌落伤、塌方、爆炸方、爆炸等等胸、头和胸、头
12、和腹腹84.4%胸、头、胸、头、腹、四肢腹、四肢87%颅脑外伤颅脑外伤合伴休克合伴休克90%发生率为发生率为50%，多，多为创伤性、为创伤性、失血性休失血性休克克休克后休克后8h救治死亡救治死亡率率75%部位：部位：胸、腹、胸、腹、腹膜后腹膜后大出血大出血及腹腔及腹腔肠道损肠道损伤伤Company Logo 多发伤容易漏诊多发伤容易漏诊v损伤部位多损伤部位多v明显外伤与隐蔽外伤同时存在明显外伤与隐蔽外伤同时存在v闭合伤与开放伤同时存在闭合伤与开放伤同时存在v大多数伤员不能诉说伤情大多数伤员不能诉说伤情Company Logo 漏诊的原因漏诊的原因v未能按多发伤抢救常规进行重点检查；未能按多发伤
13、抢救常规进行重点检查；v专科医生受专业限制只满足于本专科诊治，专科医生受专业限制只满足于本专科诊治，而忽略了其他部位创伤；而忽略了其他部位创伤；v易被易于觉察的伤情所左右，忽视了深在、易被易于觉察的伤情所左右，忽视了深在、隐蔽的创伤；隐蔽的创伤；v某些闭合伤或内脏损伤的症状和体征早期某些闭合伤或内脏损伤的症状和体征早期表现不明显，没有引起重视。多发伤时如表现不明显，没有引起重视。多发伤时如漏诊胸、腹、腹膜后内出血，往往会失去漏诊胸、腹、腹膜后内出血，往往会失去抢救机会。这是多发伤抢救中一个值得注抢救机会。这是多发伤抢救中一个值得注意的问题。意的问题。Company Logo 多发伤的救治多发伤
14、的救治多发伤的现场急救多发伤的现场急救 1多发伤的院内急救多发伤的院内急救 2多发伤急救护理要点多发伤急救护理要点3Company Logo ( (一一) )现场急救现场急救1 1、快速检伤分类：、快速检伤分类：发生大批量伤员时，需快速评价所有伤员，重点区分出：发生大批量伤员时，需快速评价所有伤员，重点区分出： 危重伤员危重伤员, ,找出威胁生命之所在（呼吸道阻塞、活动性大出血等）并及时处理找出威胁生命之所在（呼吸道阻塞、活动性大出血等）并及时处理, ,必要必要时时CPRCPR。特别是无反应能力的伤员，能活动呼叫者不一定是伤情最严重者。特别是无反应能力的伤员，能活动呼叫者不一定是伤情最严重者。
15、重伤：重伤：需手术治疗，但可稍拖需手术治疗，但可稍拖延一段时间（几小时）延一段时间（几小时）严重大严重大面积撕脱伤、长骨干骨折、视力听面积撕脱伤、长骨干骨折、视力听力丧失、内脏破裂、内出血等。力丧失、内脏破裂、内出血等。危重伤危重伤：因窒息、出血、休克因窒息、出血、休克导致伤员有死亡危险，需立即手导致伤员有死亡危险，需立即手术来控制大出血和改善通气功能术来控制大出血和改善通气功能如呼吸道梗阻、胸部吸如呼吸道梗阻、胸部吸 性性伤口、不易控制的大出血等。伤口、不易控制的大出血等。致命伤：直接导致死亡的损伤。致命伤：直接导致死亡的损伤。现场处理的重点是生命受到威胁的现场处理的重点是生命受到威胁的危重
16、伤员、重伤员。危重伤员、重伤员。Company Logo 按按ABCDEFABCDEF顺序检查：顺序检查：A A：AirwayAirway气道：保持气道通畅气道：保持气道通畅B B：BreathingBreathing呼吸：是否正常呼吸：是否正常n n张力性气胸张力性气胸穿刺抽气减压、闭式引流穿刺抽气减压、闭式引流 n n胸壁开放伤口胸壁开放伤口加压包扎加压包扎n n连枷胸连枷胸胸壁或肋骨固定胸壁或肋骨固定C C：CirculationCirculation循环循环n n血压估计血压估计桡动脉搏动桡动脉搏动80mmHg80mmHg 股动脉搏动股动脉搏动70mmHg70mmHg 颈动脉搏动颈动脉
17、搏动60mmHg60mmHgn n毛细血管充盈毛细血管充盈评价组织灌注评价组织灌注正常正常22秒秒n n大出血大出血手指、敷料加压包扎手指、敷料加压包扎D D：DisabilityDisability神经系统障碍神经系统障碍 瞳孔大小、有无对光反射、昏迷指数估计、瞳孔大小、有无对光反射、昏迷指数估计、偏瘫与截瘫？偏瘫与截瘫？E E：ExposureExposure充分显露充分显露发现危及生命的重要损伤，发现危及生命的重要损伤，F:F:FractureFracture骨折骨折固定、平卧长硬板、颈椎固定固定、平卧长硬板、颈椎固定Company Logo 几种国际上普遍采用的院前评分和分拣方法几种国
18、际上普遍采用的院前评分和分拣方法（一）（一） 创伤指数（创伤指数（TI） 59分为轻伤；分为轻伤；1016分为中度伤；分为中度伤；17分为重伤。现场急救人分为重伤。现场急救人员可将员可将TI10分的伤员送往创伤中心或大医院分的伤员送往创伤中心或大医院Company Logo （二）（二）CRMASCRMAS评分法评分法 总分总分910为轻伤，为轻伤，78为重伤，为重伤，6分为极重度伤分为极重度伤 以循环、呼吸、腹部情况、运动、语言为评判标准的方法。每项内容分为以循环、呼吸、腹部情况、运动、语言为评判标准的方法。每项内容分为0-2三个分值，三个分值，五项分值相加即为伤员的五项分值相加即为伤员的C
19、RMAS得分。得分。Company Logo （三）创伤评分（三）创伤评分1 1、昏迷评分昏迷评分GCSGCS评分评分 2 2呼吸频率呼吸频率 3 3呼吸困难呼吸困难 5.5.毛细血管充盈毛细血管充盈 4 4收缩血压收缩血压 上述上述5项相加为项相加为创伤评分，低于创伤评分，低于12分者生存率很低分者生存率很低14141515为为5 5分分11111313为为4 4分分8 81010为为3 3分分5 57 7为为2 2分分3 34 4为为1 1分分20202424为为4 4分分25253535为为3 3分分3535为为2 2分分1010为为1 1分分无为无为0 0分分无为无为1分分有为有为0分
20、分 90mmHg为为4分分7089mmHg为为3分分5069mmHg为为2分分049mmHg为为1分分无脉搏为无脉搏为0分分正常为正常为2分分延迟延迟2秒以上为秒以上为1分分无为无为0分分Company Logo 批量伤员分拣方法批量伤员分拣方法 危重伤危重伤 重伤重伤 伤员分拣伤员分拣 AB 濒死或死亡濒死或死亡 D 轻伤轻伤 C 伤情并不立即危伤情并不立即危 及生命，但又必及生命，但又必 须进行手术的须进行手术的 伤员，可用黄伤员，可用黄 色标记色标记抢救费时而又困抢救费时而又困 难，救治效果难，救治效果 差，生存机会差，生存机会 不大的危重伤不大的危重伤 员，用黑色标记员，用黑色标记适用
21、于有生命危适用于有生命危险需立即救险需立即救治的伤员，治的伤员，用红色标记用红色标记所有轻伤，所有轻伤，用绿色标记用绿色标记步骤步骤Company Logo 2、现场急救处理、现场急救处理第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤v1 1）解除窒息、疏通气道，）解除窒息、疏通气道，v2 2）制止大出血，）制止大出血，v3 3）解除心包填塞，）解除心包填塞，v4 4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸，）封闭开放性气胸和引流张力性气胸，v5 5）解除过高的颅内压。）解除过高的颅内压。Company Logo （二）多发伤院内急救措施（二）多发伤院内急救措施根据抢救原则先
22、抢救生命后治疗，可按以根据抢救原则先抢救生命后治疗，可按以下步骤进行下步骤进行v第一步骤第一步骤1、把握生命特征：检查呼吸、血压、心率、意识、瞳孔。2、脱去衣服，迅速估计伤情。Company Logo 急救措施急救措施v第二步骤第二步骤1、心跳呼吸骤停者予以心肺复苏，神志昏迷者保持呼吸道通畅、给氧。2、迅速开放两条以上静脉，同时配血。3、有明显外伤者给予止血（可加压包扎缝扎）必要时输血。4、心电监护（监测生命体征）。Company Logo 急救措施急救措施v第三步骤第三步骤1、详细询问病史：分析受伤情况，询问患者或护送人员、事故目击者（病史询问很重要），了解受伤时间、方式、撞击部位、落地位置
23、、现场处理经过、上止血带时间、是否有昏迷等。2、仔细体格检查。Company Logo 体格检查体格检查 对危重伤员早期检查的目的，主要是判明有无致命伤，特别是隐蔽的致命伤。在数分钟内对各系统作一初步检查，按伤情轻重缓急安排抢救先后顺序。Company Logo 体格检查体格检查按按Crash plan顺序检查：顺序检查：C=cardiac（心脏）（心脏）R=respiratory（呼吸）（呼吸）A=abdomen（腹部）（腹部）S=spine（脊柱）（脊柱）H=head（头颅）（头颅）P=pelvis（骨盆）（骨盆）L=limbs（四肢）（四肢）A=arteries（动脉）（动脉）N=ner
24、ves（神经）（神经）Company Logo 急救措施急救措施v第四步骤第四步骤1.查血常规、凝血、电解质、肝肾功能、动脉血气分析等检查。2.如果伤员全身情况允许，可以搬动，则进行X线检查、超声检查、CT检查及MRI检查等；3.如果病情危重，血压、呼吸不稳，不宜搬动，应做床旁拍片、床旁B超检查。Company Logo 急救措施急救措施v第五步骤第五步骤 施行确定性治疗，如各种手术、胸腔式引流、颈椎牵引、骨牵引及石膏固定等。Company Logo （三）急救护理要点（三）急救护理要点 对多发性创伤伤员的抢救必须迅速、准确、有对多发性创伤伤员的抢救必须迅速、准确、有效，做到抢救争分夺秒、准确
25、判断伤情及恰当的救效，做到抢救争分夺秒、准确判断伤情及恰当的救护是抢救成功的基础。护是抢救成功的基础。v1、脱离危险环境、脱离危险环境v2、呼吸道管理、呼吸道管理v3、迅速建立有效的静脉通路及抗休克治疗、迅速建立有效的静脉通路及抗休克治疗v4、处理活动性供血、包扎、止血及镇痛、处理活动性供血、包扎、止血及镇痛v5、解除气胸所致的呼吸困难、解除气胸所致的呼吸困难v6、伤口处理、伤口处理v7、安全转运和途中监护、安全转运和途中监护Company Logo 脱离危险环境 抢救人员到达现场后，应使伤员迅速、抢救人员到达现场后，应使伤员迅速、安全的脱离危险环境，排除可以继续造成安全的脱离危险环境，排除可
26、以继续造成伤害的原因。如将伤员从倒塌的建筑物或伤害的原因。如将伤员从倒塌的建筑物或火中抢救出来。应转移到通风、安全、保火中抢救出来。应转移到通风、安全、保暖的地方进行抢救。暖的地方进行抢救。Company Logo 呼吸道管理呼吸道管理v畅通气道仰头抬颏法v开放气道清除口内呕吐物和气道异物v放置咽通气道，鼻导管给氧v颌面，喉部损伤环甲膜穿刺，气管切开v胸部外伤，张力性气胸气管切开，闭式引流v机械通气Company Logo 建立有效的静脉通路及抗休克治疗建立有效的静脉通路及抗休克治疗防止休克的发生或恶化防止休克的发生或恶化扩容抗休克的原则：扩容抗休克的原则：“快快”、“足足” 快快 迅速建立迅
27、速建立2-32-3条输液通道条输液通道 观察观察CVPCVP：BP CVPBP CVP3cmH3cmH2 2O O快速输液快速输液 CVPCVP15cmH15cmH2 2O O心排量达顶点心排量达顶点 CVPCVP20cmH20cmH2 2O O心衰心衰 BP CVP3-15cmHBP CVP3-15cmH2 2O O不能判断心功能不能判断心功能Company Logo 建立有效的静脉通路及抗休克治疗建立有效的静脉通路及抗休克治疗 足足 输液总量估计失液量输液总量估计失液量 补液总量补液总量失液量失液量2 23 3倍倍 休克愈重，持续时间愈长，输液更多休克愈重，持续时间愈长，输液更多v1000
28、010000150000ml/24h150000ml/24h（150ml/kg.d150ml/kg.d）Company Logo 处理活动性供血、包扎、止血及镇痛处理活动性供血、包扎、止血及镇痛立即控制明显的外出血v局部加压包扎止血v临时指压止血v填塞止血v抬高肢体止血v止血带Company Logo 解除气胸所致的呼吸困难解除气胸所致的呼吸困难 对开放性气胸，应迅速用厚层无菌材料、对开放性气胸，应迅速用厚层无菌材料、纱布等严密封闭伤口，将开放性气胸变为纱布等严密封闭伤口，将开放性气胸变为闭合性气胸。闭合性气胸。 伴有多根多处肋骨骨折所致的反常呼伴有多根多处肋骨骨折所致的反常呼吸时，可用棉垫加
29、压包扎，使胸壁固定有吸时，可用棉垫加压包扎，使胸壁固定有张力。气胸、呼吸困难、气管明显移位者，张力。气胸、呼吸困难、气管明显移位者，应紧急于患侧胸壁第二肋间插入针头排气应紧急于患侧胸壁第二肋间插入针头排气减压。减压。 闭合性气胸量较大者，置胸腔引流管。闭合性气胸量较大者，置胸腔引流管。 Company Logo 伤口处理伤口处理 伤口用无菌材料覆盖，或用洁净的布类伤口用无菌材料覆盖，或用洁净的布类物品代替外用绷带或布条包扎。物品代替外用绷带或布条包扎。 创面中外露的骨折湍、肌肉、内脏、创面中外露的骨折湍、肌肉、内脏、脑组织都禁忌回纳入伤口内，以免加重损脑组织都禁忌回纳入伤口内，以免加重损伤和增
30、加污染。伤和增加污染。 伤口内异物或血凝块不要随意去除，伤口内异物或血凝块不要随意去除，以免再度大出血。以免再度大出血。Company Logo 安全转运和途中监护安全转运和途中监护 在伤员多、病情复杂，需牵涉到多个专科在伤员多、病情复杂，需牵涉到多个专科时时,现场救治人员应进行信息反馈，科室应急现场救治人员应进行信息反馈，科室应急小组成员随时做好准备，给予现场支援，必要小组成员随时做好准备，给予现场支援，必要时启动医院急救预案，通知院内急救成员，做时启动医院急救预案，通知院内急救成员，做好抢救准备工作，确保抢救成功率。好抢救准备工作，确保抢救成功率。 转运技术转运技术 经过现场救治，给予生命支持，经过现场救治，给予生命支持，待病情许可应尽早转运。待病情许可应尽早转运。 途中监护途中监护 病人进入救护车时，救护人员病人进入救护车时，救护人员要充分利用车上的设备对患者实施生命支持和要充分利用车上的设备对患者实施生命支持和途中全程监护。护士应严密观察患者的病情变途中全程监护。护士应严密观察患者的病情变化，如神志、呼吸、脉搏、血压等。同时保证化，如神志、呼吸、脉搏、血压等。同时保证患者各条管道畅通，如静脉通路、氧气管道等。患者各条管道畅通，如静脉通路、氧气管道等。
