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1、心力衰竭的减负治疗措施心力衰竭的减负治疗措施中国医科医科大学附属第一医院 胡 健 压力负荷过重压力负荷过重压力负荷过重压力负荷过重 左室后负荷过重左室后负荷过重左室后负荷过重左室后负荷过重 右室后负荷过重右室后负荷过重右室后负荷过重右室后负荷过重 容量负荷过重容量负荷过重容量负荷过重容量负荷过重 心脏瓣膜关闭不全心脏瓣膜关闭不全 先天性心血管病先天性心血管病 慢性贫血慢性贫血 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 心力衰竭心脏负荷过重的常见类型心力衰竭心脏负荷过重的常见类型过度体力劳动过度体力劳动或情绪激动或情绪激动治疗不当治疗不当心律失常心律失常感染感染血容量增加血容量增加原有心脏病加重原有心脏病加
2、重增加心脏负荷的因素增加心脏负荷的因素并发其他疾病并发其他疾病4v 限制体力活动，但不应完全卧床；限制体力活动，但不应完全卧床；v 精神应激的心理和精神应激的心理和/或药物治疗；或药物治疗；v 控制体重；控制体重；v 限制液体摄入：重度心衰限制液体摄入：重度心衰1.5-2L/d；v 限制钠盐摄入：限制钠盐摄入： 重度心衰患者需重度心衰患者需2g/d以下或无盐；以下或无盐； 轻度心衰患者轻度心衰患者4g/d以下。以下。生活管理中的减负措施生活管理中的减负措施心力衰竭心力衰竭的药物减负治疗措施的药物减负治疗措施v减轻心脏前负荷、降低心室充盈压、缓解临床症状。减轻心脏前负荷、降低心室充盈压、缓解临床
3、症状。v增加心排血量：增加心排血量： 左室容量减低，心脏瓣膜功能改善，继发性二尖瓣返流减轻。左室容量减低，心脏瓣膜功能改善，继发性二尖瓣返流减轻。心腔的半径减小，或肺充血缓解引起神经激素的激活减少以及引起心腔的半径减小，或肺充血缓解引起神经激素的激活减少以及引起的外周血管收缩减轻，降低室壁张力（后负荷减轻）。的外周血管收缩减轻，降低室壁张力（后负荷减轻）。室壁张力减小，有助于减少心肌氧耗量，改善氧的供需平衡。室壁张力减小，有助于减少心肌氧耗量，改善氧的供需平衡。利尿剂利尿剂减轻心脏负荷的基础用药减轻心脏负荷的基础用药7慢性心衰合并液体潴留治疗使用的口服利尿剂慢性心衰合并液体潴留治疗使用的口服利
4、尿剂慢性心衰合并液体潴留治疗使用的口服利尿剂慢性心衰合并液体潴留治疗使用的口服利尿剂 药药物物起始起始剂剂量（量（d）最大最大剂剂量（量（d）作用作用时间时间袢利尿袢利尿剂剂丁尿酸丁尿酸速尿速尿托塞米托塞米0.5-1mg20-40mg10-20mg1-2次次1-2次次1次次10mg600mg20mg4-6h6-8h12-16h噻嗪类噻嗪类利尿利尿剂剂氯噻嗪氯噻嗪氯噻酮氯噻酮氢氯噻嗪氢氯噻嗪 吲哒吲哒帕胺帕胺 美托拉宗美托拉宗250-500mg12.5-25mg25mg 2.5mg2.5mg 1-2次次1次次1-2次次1次次1次次1000mg100mg200mg5mg20mg6-12h24-72
5、h6-12h36h12-24h保保钾钾利尿利尿剂剂阿米洛利阿米洛利螺内螺内酯酯氨苯喋氨苯喋啶啶5mg 12.5-25mg50-75mg 1次次1次次2次次20mg50mg200mg24h2-3d7-9h保钾利尿剂醛固酮拮抗剂保钾利尿剂醛固酮拮抗剂v心衰时醛固酮的不利作用心衰时醛固酮的不利作用 钠潴留钠潴留 钾、镁缺失钾、镁缺失 心肌胶原增生心肌胶原增生 心室肥厚心室肥厚 心肌去甲肾上腺素释放心肌去甲肾上腺素释放 内皮功能异常内皮功能异常RALES研究研究v1663例严重心衰病人，例严重心衰病人，LVEF0.35。病人均使用病人均使用ACEI、袢利尿剂，多数使用洋地黄袢利尿剂，多数使用洋地黄v治
6、疗：随机使用安体舒通（治疗：随机使用安体舒通（25mg qd）或）或安慰剂安慰剂v观察终点：总死亡率观察终点：总死亡率v随访时间：随访时间：24个月个月v试验提前结束试验提前结束N N EnglEngl J Med 1999 ;341:709-717 J Med 1999 ;341:709-71727%醛固酮受体拮抗剂改善心力衰竭远期预后醛固酮受体拮抗剂改善心力衰竭远期预后11利尿治疗是心力衰竭治疗的基石，利尿剂是唯一能够完利尿治疗是心力衰竭治疗的基石，利尿剂是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物。全控制心衰液体潴留的药物。所有有液体潴留症状的心衰患者，都必须应用利尿剂，所有有液体潴留症状的心衰
7、患者，都必须应用利尿剂，以减轻心脏负荷。以减轻心脏负荷。利尿剂不作为单一治疗，应与利尿剂不作为单一治疗，应与ACEIACEI及及-受体阻滞剂联合受体阻滞剂联合应用。应用。长期、恰当地使用长期、恰当地使用ACEIACEI及及受体阻滞剂能有效地减少患受体阻滞剂能有效地减少患者的利尿剂用量。者的利尿剂用量。利尿剂利尿剂心衰减负治疗小结心衰减负治疗小结神经体液机制异常激活导致的心衰恶化神经体液机制异常激活导致的心衰恶化去甲肾上腺素去甲肾上腺素血管紧张素血管紧张素病理生理改变：心肌肥厚纤维化、缺血、心律失常、心室重塑病理生理改变：心肌肥厚纤维化、缺血、心律失常、心室重塑血流动力学异常：显著增加心脏的阻力
8、负荷和血流动力学异常：显著增加心脏的阻力负荷和/或容量负荷或容量负荷ACE抑制剂抑制剂 受体阻滞剂受体阻滞剂AMI雷米普利疗效试验（AIRE） 降低梗死后CHF患者死亡率入选患者: 慢性心力衰竭随机、安慰剂对照研究雷米普利（2.5-5mg bid)安慰剂Hall AS, et al. Lancet 1997;349:1493-7100908070600累积生存率（）（）0 1 2 3 4 5随 机化后时间（年）雷米普利 (83 of 302)安慰剂 (117 of 301)P=0.00236%ACE抑制剂改善慢性心衰患者的远期预后抑制剂改善慢性心衰患者的远期预后ACEIACEI治疗对左心室功能
9、不全患者生存的作用治疗对左心室功能不全患者生存的作用 临床试验临床试验 人群人群 n 研究的药物研究的药物 入选入选EF NYHA级别级别 平均持平均持续时间续时间 病死率降低病死率降低（）（）CONSENSUS 普通普通 253 依那普利依那普利/ /安慰剂安慰剂 无无 IV 188天天 40 VHeft II 美国男美国男性退伍性退伍军人军人 804 依那普利依那普利/ /肼苯哒嗪肼苯哒嗪硝酸异山梨硝酸异山梨醇酯醇酯 0.45 IIIII 30个月个月 28 SOLVD - -治疗治疗 普通普通 2569 依那普利依那普利 / /安慰剂安慰剂 0.35 IIIII 41个月个月 16 SO
10、LVD - -预防预防 依那普利依那普利 / /安慰剂安慰剂 0.35 III 37.4个月个月 8 SAVE 依那普利依那普利 / /安慰剂安慰剂 0.40 III 42 1个月个月 19 其他试验结果其他试验结果ACEIACEI治疗对治疗对AMIAMI心衰患者预后的影响心衰患者预后的影响 v副作用：低血压、头晕和晕厥、味觉障碍、肾功能恶副作用：低血压、头晕和晕厥、味觉障碍、肾功能恶化、咳嗽和血管神经性水肿。化、咳嗽和血管神经性水肿。vACEI治疗开始，剂量应逐渐向上滴定。治疗开始，剂量应逐渐向上滴定。v在患者耐受的前提下，推荐用较大剂量在患者耐受的前提下，推荐用较大剂量ACEI。v慢性心力
11、衰竭同时合并轻中度肾功能不良的患者，仍慢性心力衰竭同时合并轻中度肾功能不良的患者，仍可应用可应用ACEI，定期复查肾功能、定期复查肾功能、预防高血钾预防高血钾。ACEACE抑制剂应用的注意事项抑制剂应用的注意事项17心力衰竭治疗中常用的心力衰竭治疗中常用的ACEIACEI、ARBARB药药物物起始起始剂剂量（量（d）最大最大剂剂量（量（d）ACEI 卡托普利卡托普利依那普利依那普利福辛普利福辛普利赖诺赖诺普利普利哌哌道普利道普利喹喹那普利那普利雷米普利雷米普利群多普利群多普利6.25mg 2.5mg 5-10mg 2.5-5mg 2mg 5mg 1.25-2.5mg1mg 3次次2次次1次次1
12、次次1次次2次次1次次1次次50mg 10-20 mg 40mg 20-40mg8-16mg20mg 10mg 4mg 3次次2次次1次次1次次1次次2次次1次次1次次ARBs坎地沙坦坎地沙坦氯氯沙坦沙坦缬缬沙坦沙坦4-8mg 25-50mg 20-40mg1次次1次次2次次32mg 50-100mg160mg1次次1次次2次次ACEACE抑制剂治疗心力衰竭小结抑制剂治疗心力衰竭小结vACE抑制剂是慢性心力衰竭减负治疗的基石和首选药物。抑制剂是慢性心力衰竭减负治疗的基石和首选药物。适用于所有左室收缩功能不全包括舒张功能不全（特别是适用于所有左室收缩功能不全包括舒张功能不全（特别是高血压所致者）
13、高血压所致者） ，不论有无症状。，不论有无症状。v慢性收缩性心力衰竭的标准治疗，即慢性收缩性心力衰竭的标准治疗，即ACE抑制剂单用或加抑制剂单用或加用利尿剂，心功能用利尿剂，心功能 级的患者加用级的患者加用 -受体阻滞剂。受体阻滞剂。v能耐受能耐受ACE抑制剂的患者不宜用抑制剂的患者不宜用ARB取代。取代。v强调长期应用的远期效益。强调长期应用的远期效益。-受体阻滞剂治疗心衰的作用机制受体阻滞剂治疗心衰的作用机制v-受体阻滞剂可逆转心力衰竭时的下列病理生理过程：受体阻滞剂可逆转心力衰竭时的下列病理生理过程： 交感神经活性过度增强，交感神经活性过度增强，-受体密度下调，导致阻力血管收缩，心受体密
14、度下调，导致阻力血管收缩，心率加快，促使心肌肥厚，儿茶酚胺活性增加。使心衰患者心肌率加快，促使心肌肥厚，儿茶酚胺活性增加。使心衰患者心肌1受受体密度下调，心肌收缩功能进一步受损。体密度下调，心肌收缩功能进一步受损。 交感神经活性过度增强，可激活交感神经活性过度增强，可激活RAS系统，产生不利作用。系统，产生不利作用。v-受体阻滞剂有一定的抗心律失常作用，且可改善舒张功能。受体阻滞剂有一定的抗心律失常作用，且可改善舒张功能。v受体阻滞剂对血流动力学的影响，主要是通过受体阻滞剂对血流动力学的影响，主要是通过减慢心率和降低收缩减慢心率和降低收缩压压，降低心率，降低心率-血压双乘积，改善心肌耗氧量。血
15、压双乘积，改善心肌耗氧量。 受体阻滞剂改善慢性心衰远期预后研究受体阻滞剂改善慢性心衰远期预后研究543210036912151821心衰恶化程度随访期（月）安慰剂组美托洛尔美托洛尔组( ( MERIT-HF 研究结果：研究结果： 心肌梗死后心衰恶化危险下降心肌梗死后心衰恶化危险下降49% )49% )49%P=0.0023心衰病人应用心衰病人应用-受体阻滞剂受体阻滞剂多中心临床试验中死亡率结果多中心临床试验中死亡率结果药物试验N(%)安慰剂N(%)-阻滞剂pRR美多心安美多心安 MDC21/189（11.1）23/194（11.8）0.69NA MERIT-HF217/2001(10.8)14
16、5/1990(7.3)0.00620.66(0.53-0.81)比索洛尔比索洛尔 CIBIS-I67/321(20.9)53/320(16.5)0.22NA CIBIS-II228/1320(17.3)156/1327(11.7)0.00010.66(0.54-0.81)卡维地洛卡维地洛 ANZ26/207(12.5)20/208(9.7)NS0.76(0.42-1.36)US卡维地洛31/398(7.8)22/696(3.2)0.0010.35(0.20-0.61)合计590/4436(13.3)419/4735(8.8)0.00010.67(0.57-0.76)-受体阻滞剂受体阻滞剂多中心
17、临床试验中多中心临床试验中猝死的发生率猝死的发生率 药物试验 N(%) 安慰剂 N(%) -阻滞剂 p RR 美多心安美多心安 MDC 12/189（6.3） 18/194（9.3） 0.36 NA MERIT-HF 132/2001（6.6） 79/1990（3.9） 0.0002 0.59（0.45-0.78） 比索洛尔比索洛尔 CIBIS -I17/321（5.3） 15/320（4.9） NS NA CIBIS -II83/1320（6.3） 48/1327（3.6） 0.0011 0.56（0.39-0.80） 卡维地洛卡维地洛 ANZ 11/207（5.3） 10/208（4.8）
18、 NS 0.90（0.38-2.11） US卡维地洛 15/398（3.8） 12/696（1.7） 0.05 0.48（0.0-0.98） 合计合计 271/4436（6.1） 181/4735（3.8） 0.001 0.62（0.47-0.77） 23肾上腺素能受体阻滞剂的治疗剂量肾上腺素能受体阻滞剂的治疗剂量药物药物阻滞部位阻滞部位初始剂量初始剂量目标剂量目标剂量美托洛尔美托洛尔 112.55mgQd200mgQd比索洛尔比索洛尔 11.25mgQd10mgQd卡维地洛卡维地洛 1、 2、 13.125mgBid6.2525mgBid - -受体阻滞剂的应用与注意事项受体阻滞剂的应用与注
19、意事项 v 在利尿剂在利尿剂 、ACE抑制剂（洋地黄）的基础上使用。抑制剂（洋地黄）的基础上使用。v 监测体重，防止水潴留。监测体重，防止水潴留。v 选择选择具有脂溶性和具有脂溶性和-受体阻滞作用而无内源性拟交受体阻滞作用而无内源性拟交 感作用的感作用的-受体阻滞剂。受体阻滞剂。v 从小剂量开始，逐渐加至靶剂量。从小剂量开始，逐渐加至靶剂量。v 在病人能够耐受的基础上坚持长期治疗在病人能够耐受的基础上坚持长期治疗。v 病情恶化时，应采用利尿等其他治疗措施稳定病情，病情恶化时，应采用利尿等其他治疗措施稳定病情， 无效或须采用正性肌力药物时须暂时停药。无效或须采用正性肌力药物时须暂时停药。扩张动脉
20、、减轻心脏后负荷扩张动脉、减轻心脏后负荷乌拉地尓乌拉地尓多用于治疗高血压急症，也是治疗慢性心力衰竭的安全有效的理想血管扩张剂。我国有乌拉地尓治疗难治性心力衰竭取得良好疗效的报道。乌拉地尓注射剂25mg溶于生理盐水20ml中缓慢静注，必要时1020min后重复； 乌拉地尓注射剂50100mg溶于250500ml的液体中，持续静脉滴注，应用26天。 血管扩张剂血管扩张剂扩张静脉、减轻心脏前负荷扩张静脉、减轻心脏前负荷 硝酸酯类药物硝酸酯类药物 可作为治疗慢性心力衰竭的基本药物，尤其适用于缺血性心脏病、左室舒张末压升高的肺水肿。不宜用于慢性心力衰竭的长期治疗。硝酸甘油：起始量为510g/min，每5
21、10min增加510 g，至2050g/min或异常的血流动力学改善为止。二硝酸异山梨醇注射剂：静脉滴注（或微量泵注射）的浓度5mg/h时，扩张静脉、减轻心脏前负荷并选择性扩张冠状动脉；浓度增大即表现出扩张大动脉、减轻心脏后负荷的作用，且随着剂量的递增而逐渐增强。 动、静脉双重扩张减轻心脏前、后负荷动、静脉双重扩张减轻心脏前、后负荷 硝普钠硝普钠高血压伴急性左心衰竭，疗效最显著；心脏瓣膜病主动脉瓣关闭不全和/或二尖瓣关闭不全导致的心力衰竭，可减少返流量，增加心排血量；在规范而正确的使用强心药物、利尿剂等治疗的基础上，仍不能控制的重度心力衰竭；慢性心力衰竭急性恶化；急性心肌梗死伴泵功能衰竭。用药
22、方法：20g/min开始静脉递增滴注，根据血压调整用 量，直到产生疗效。心力衰竭心力衰竭的非药物减负治疗措施的非药物减负治疗措施血液超滤与腹膜超滤两种，前者在治疗CHF中更有效。主要适应证： 经强化内科抗心衰治疗即经洋地黄、利尿剂，ACEI、新型正性肌力药物和受体阻滞剂等联合治疗心力衰竭仍不缓解，肺毛细血管楔嵌压仍在18mmHg以上； 伴有重度顽固性水肿； 稀释性低钠血症或合并肾功能不全而利尿剂治疗无效时。 此法操作简便，不需复杂的监测设备，可在床边作紧急治疗。由于单纯超滤时血浆中小分子溶质的浓度不变，很少产生电解质紊乱。 体外超滤法体外超滤法双心室起搏治疗双心室起搏治疗适应证原发性、缺血性、
23、扩张型心肌病患者，NYHA心功能分级IIIIV级；左心室明显扩大：左心室舒张末期内径65 mm；左心室收缩功能明显下降：LVEF0.35；完全性左束支阻滞：QRS波群时限120 ms；超声心动图二尖瓣血流频谱提示EA峰融合。 主动脉内气囊反搏（主动脉内气囊反搏（IABP）适应证：急性心肌梗死并发心源性休克；心脏手术前准备；体外循环停止后低心排血量综合征；术后低心排血量综合征；急性心肌梗死伴严重心功能不全药物治疗无效者；药物治疗无效的心绞痛或缺血性心律失常；急性冠脉综合征；各种原因所致的心功能不全等。心室辅助装置心室辅助装置适应证：高危心脏手术和心脏手术后CHF患者；急性心肌梗死；慢性CHF急性
24、发作；心肌炎、室性心律失常、术后严重低心排血量的患者；终末期CHF等待移植病人；急性心肌炎所致的心源性休克患者。呼气末正压呼吸（呼气末正压呼吸（PEEP）适应证：重度急性肺水肿伴粉红色泡沫样痰患者；经洋地黄、儿茶酚胺类药、利尿剂及血管扩张剂治疗后，肺毛细血管楔嵌压仍在18mmHg以上；经人工呼吸机间歇性正压呼吸，并给予50%氧气后，动脉血氧饱和度仍在60mmHg以下；在低心排血量需输注液体时，为了防止肺水肿的发生等。 慢性心力衰竭的外科治疗策略慢性心力衰竭的外科治疗策略冠状动脉血运重建术二尖瓣重建术左心室成形术 左心室几何成形术 左室减容术（Batista手术） 心室支持技术 心肌夹板技术动力心肌成形术谢谢 谢谢 ！
