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1、肺肺 炎炎(Pneumonia)定义：定义：由不同病原体或其他因素所致肺部炎症由不同病原体或其他因素所致肺部炎症共同临床表现：共同临床表现： 发热咳嗽发热咳嗽气促气促紫绀紫绀 肺部固定的中细湿罗音肺部固定的中细湿罗音概概概概述述述述小儿常见病小儿常见病多发病多发病 住院第一位住院第一位 发展中国家小儿发展中国家小儿死亡原因第一位死亡原因第一位（世界卫生组织（世界卫生组织（世界卫生组织（世界卫生组织（WHOWHO）的统计数据的统计数据的统计数据的统计数据 表明表明表明表明小儿肺炎占小儿肺炎占小儿肺炎占小儿肺炎占5 5岁以下小儿死亡数岁以下小儿死亡数岁以下小儿死亡数岁以下小儿死亡数 的的的的1/3
2、-1/41/3-1/4）概概概概述述述述支气管肺炎支气管肺炎(Bronchopneumonia)大叶性肺炎大叶性肺炎(LobarorLobularPneumonia)间质性肺炎间质性肺炎(InterstitialPneumonia)分类分类（一）（一）根据病理及根据病理及X X线线细菌性肺炎细菌性肺炎40病毒性肺炎病毒性肺炎40%支原体肺炎支原体肺炎15衣原体肺炎衣原体肺炎真菌性肺炎真菌性肺炎原虫性肺炎原虫性肺炎其他肺炎其他肺炎分类分类（二）（二）按病因分类按病因分类小儿肺炎病原体变迁小儿肺炎病原体变迁时间：时间：80年代前年代前球菌多，敏感菌多球菌多，敏感菌多80年代后年代后杆菌多，耐药菌多
3、杆菌多，耐药菌多地区：地区：发展中发展中发达地区发达地区分类分类（三）（三）按病程分类按病程分类急性肺炎急性肺炎3个月个月 分类分类 （四）（四）按病情分类按病情分类轻症肺炎轻症肺炎(MildPneumonia)重症肺炎重症肺炎(SeverePneumonia)分类分类（五）（五）按住院按住院48小时前后所患肺炎小时前后所患肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia)院内获得性肺炎院内获得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia)支气管肺炎支气管肺炎(Bronchopneumonia) 婴幼儿最常见婴幼儿最常见 四季均可发病，冬春及
4、气候骤变时多见四季均可发病，冬春及气候骤变时多见 有基础疾病或年小者有基础疾病或年小者, , 易重症易重症, , 易并发症易并发症概概概概述述述述细菌细菌肺炎链球菌肺炎链球菌最多见、最多见、葡萄球菌葡萄球菌也较常见也较常见肺炎杆菌、肺炎杆菌、流感杆菌流感杆菌、铜绿假单胞菌等增多、铜绿假单胞菌等增多病毒病毒呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒（RSV）最多见、最多见、腺病毒（腺病毒（ADV）、）、流感病毒流感病毒、副流感病毒等、副流感病毒等肺炎支原体肺炎支原体其他其他衣原体衣原体真菌真菌病病 因因 （一）病原体（一）病原体 病病 因因 （二）（二）易感因素易感因素肺组织发育不建全肺组织发育不建全免疫功能
5、低下免疫功能低下病病 因因 （三）（三）诱因诱因气候突变气候突变护理不当护理不当通风不良通风不良某些疾病因素某些疾病因素(先天性心脏病先天性心脏病佝偻病佝偻病营养不良等营养不良等)病病理理(Pathology)肺组织充血，水肿，炎性侵润肺组织充血，水肿，炎性侵润细菌性肺炎细菌性肺炎以肺泡炎症为主，以肺泡炎症为主，间质病变较少间质病变较少病毒性肺炎病毒性肺炎以间质受累为主，以间质受累为主，也可累及肺泡也可累及肺泡病病 理理*病理生理病理生理(Pathophysiology)病原体病原体上呼吸道炎上呼吸道炎支气管炎支气管炎肺炎肺炎肺组织充血渗出肺组织充血渗出支气管粘膜充血水肿支气管粘膜充血水肿换气
6、障碍换气障碍通气障碍通气障碍低氧血症低氧血症(hypoxemia)高碳酸血症高碳酸血症(hypercapnia)毒血症毒血症气促、紫绀气促、紫绀中细湿中细湿啰音啰音发热发热咳嗽咳嗽上呼吸道炎上呼吸道炎肺炎肺炎肺组织充血渗出肺组织充血渗出 支气管粘膜充血水肿支气管粘膜充血水肿换气障碍换气障碍通气障碍通气障碍低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症肺动脉高压肺动脉高压心力衰竭心力衰竭循环衰竭循环衰竭DIC消化道出血消化道出血,肠麻痹肠麻痹中毒性心肌炎中毒性心肌炎肺动脉肺动脉反射性收缩反射性收缩酸碱失衡酸碱失衡呼吸衰竭呼吸衰竭毒血症毒血症脑水肿脑水肿,脑病脑病支气管炎支气管炎病原体病原体肺炎的基本病理生
7、理肺炎的基本病理生理低氧血症低氧血症（最最基本的改变）（最最基本的改变）1.炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍2.有效进行气体交换的肺泡数下降，通气血流比值有效进行气体交换的肺泡数下降，通气血流比值0.83.管腔狭窄，使进出交换的气体量管腔狭窄，使进出交换的气体量高碳酸血症高碳酸血症 气道阻塞气道阻塞COCO2 2排出排出血中血中COCO2 2高碳酸血症高碳酸血症毒血症毒血症 病原体毒素入血病原体毒素入血毒血症毒血症表现出感染中毒症状表现出感染中毒症状重症肺炎的病理生理重症肺炎的病理生理呼吸系统呼吸系统呼吸衰竭呼吸衰竭循环系统循环系统中毒性心肌炎中毒性心肌炎
8、心力衰竭（右心衰）心力衰竭（右心衰）微循环障碍微循环障碍中枢神经系统中枢神经系统中毒性脑病中毒性脑病脑水肿脑水肿消化系统消化系统中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹消化道出血消化道出血酸、碱、电解质失衡酸、碱、电解质失衡酸中毒酸中毒（代谢性（代谢性呼吸性呼吸性混合性）混合性） 稀释性低钠血症稀释性低钠血症*临床表现临床表现(ClinicalManifestation)一般肺炎临床表现一般肺炎临床表现发热发热(fever)咳嗽咳嗽(cough)气促气促(tachypnea)频率快频率快三凹征三凹征鼻扇鼻扇紫绀紫绀(cyanosis)肺部固定的中细湿啰音肺部固定的中细湿啰音(widespreadrales)其
9、他其他:精神萎靡精神萎靡,食欲不振食欲不振,消化道症状消化道症状*不典型表现不典型表现重症肺炎临床表现重症肺炎临床表现呼吸系统呼吸系统-呼吸衰竭呼吸衰竭循环系统循环系统-中毒性心肌炎中毒性心肌炎,心力衰竭心力衰竭消化系统消化系统-中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹,消化道出血消化道出血神经系统神经系统-中毒性脑病中毒性脑病呼吸系统呼吸系统-呼吸衰竭呼吸衰竭按病变部位按病变部位周围性：周围性：呼吸困难明显呼吸困难明显中枢性：中枢性：呼吸节律的改变呼吸节律的改变按血气分析按血气分析I型呼衰型呼衰PaO2=6.67KPaSaO285%II型呼衰型呼衰PaO2=6.67KPaSaO2=6.67KPa中毒性心肌炎
10、中毒性心肌炎：烦躁烦躁,多汗多汗,面色苍白，心音低钝，心面色苍白，心音低钝，心动过速动过速,心率不齐心率不齐;心电图改变心电图改变(ST段压低段压低,T波低平波低平,倒置倒置)心力衰竭：心力衰竭：1.极度烦躁不安、面色苍白、青灰极度烦躁不安、面色苍白、青灰2.呼吸加快呼吸加快60次次/分、呼吸困难、紫绀加重分、呼吸困难、紫绀加重3.心率增快心率增快180次次/分、心音低钝、奔马律分、心音低钝、奔马律4.肝脏进行性增大肝脏进行性增大2.5cm微循环衰竭或微循环衰竭或DIC循环系统循环系统脑水肿脑水肿中毒性脑病中毒性脑病神经系统神经系统中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹消化道出血消化道出血消化系统消化系统脓
11、胸（脓胸（empyema):病变累及胸膜病变累及胸膜表现呼吸困难加重表现呼吸困难加重,发热发热,患侧呼吸动度患侧呼吸动度受限受限,语颤减弱语颤减弱,叩浊叩浊,呼吸音减弱。呼吸音减弱。脓气胸脓气胸(pyopneumothrorax):脓胸基础上肺脓胸基础上肺泡破裂并与小支气管相通泡破裂并与小支气管相通形成脓气胸。形成脓气胸。（注意张力性脓气胸）注意张力性脓气胸）肺大疱肺大疱(pneumatocele):细支气管管腔形成活细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱。破裂而形成肺大疱。其他其他肺脓肿肺脓肿肺不张肺不张化脓性心包炎化脓性心包炎败血症败血症等等并并发发症症实验室检查
12、实验室检查(LaboratoryFindings)肺炎的表现：双肺中内带中下野有大小不肺炎的表现：双肺中内带中下野有大小不等的斑片状或片絮状阴影，或融合成片状等的斑片状或片絮状阴影，或融合成片状阴影。阴影。并发症表现：脓胸，脓气胸，肺大疱，并发症表现：脓胸，脓气胸，肺大疱，肺脓肿时肺脓肿时X线有相应的改变。线有相应的改变。X线检查线检查(ChestRoentgenogram)肺炎的表现：双肺中内带中下野有大小不肺炎的表现：双肺中内带中下野有大小不等的斑片状或片絮状阴影，或融合成片状等的斑片状或片絮状阴影，或融合成片状阴影。阴影。并发症表现：脓胸，脓气胸，肺大疱，并发症表现：脓胸，脓气胸，肺大疱
13、，肺脓肿时肺脓肿时X线有相应的改变。线有相应的改变。X线检查线检查(ChestRoentgenogram)细菌学检查：细菌培养细菌学检查：细菌培养涂片（涂片（痰液、气管吸痰液、气管吸出物、胸穿液、肺活检、血液等）出物、胸穿液、肺活检、血液等）其他其他病毒学检查：病毒学检查：快速检测（快速检测（特异性抗原，血清特异性抗原，血清特异性特异性IgM,IgG）病毒分离病毒分离其他其他肺炎支原体肺炎支原体特异性特异性IgM检测检测聚合酶链检查聚合酶链检查(PCR)鼻咽分泌物分离鼻咽分泌物分离培养培养沙眼衣原体沙眼衣原体鼻咽分泌物分离鼻咽分泌物分离培养培养等等病病原原学学检检查查pHPaO2SaO2PaC
14、O2HCO3判断呼吸衰竭判断呼吸衰竭I型呼衰型呼衰PaO2=6.67KPaSaO285%II型呼衰型呼衰PaO2=6.67KPaSaO2=6.67KPa判断酸碱失衡判断酸碱失衡代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒严重者混合性酸中毒严重者混合性酸中毒血气分析血气分析(BloodGasAnalysis)1.血常规：细菌血常规：细菌WBC增高增高N增高增高病毒病毒WBC正常或降低正常或降低L增高增高2.四唑氮蓝试验（四唑氮蓝试验（NBT）细菌细菌10%病毒病毒10%3.C反应蛋白（反应蛋白（CRP）细菌感染细菌感染增高增高外周血检查外周血检查111诊诊断断(Diagnosis)典型的肺炎
15、典型的肺炎:五大临床表现五大临床表现典型典型X线表现线表现注注 意意：1. 1. 不典型的肺炎不典型的肺炎 新生儿新生儿 早产儿早产儿 幼婴等幼婴等 2. 2. 判断一般肺炎或重症肺炎判断一般肺炎或重症肺炎 3. 3. 有无并发症有无并发症 4. 4. 有条件作病原学诊断有条件作病原学诊断鉴别诊断鉴别诊断(DifferentialDiagnosis)支气管炎（支气管炎（Bronchitis)支气管异物支气管异物(ForeignBodyInspiration)肺结核肺结核(Tuberculosis)支气管哮喘支气管哮喘(BronchialAsthma)*治治疗疗(Treatment)采取综合疗法
16、，积极控制炎症，采取综合疗法，积极控制炎症，改善肺通气功能，防止并发症。改善肺通气功能，防止并发症。治疗原则治疗原则（一）一般治疗（一）一般治疗1.1.加强护理加强护理 室内空气流通室内空气流通 温度温度 湿度湿度 营养营养 体位体位 避免交叉感染避免交叉感染2.2.补补 液液 60-8060-80ml/ml/kg.dkg.d 1/4 1/4张张1/51/5张张3.3.支支 持持细菌：细菌：1.原则原则根据病原菌选用敏感药物根据病原菌选用敏感药物；早期用药早期用药，足量，足疗程；联合用药，重症静脉用药。足量，足疗程；联合用药，重症静脉用药。2.常用抗生素：青霉素类常用抗生素：青霉素类头孢类头孢
17、类大环内酯类大环内酯类3.疗程：普通细菌疗程：普通细菌1-2周或体温正常后周或体温正常后5-7天，临床症状消失后天，临床症状消失后3天；金黄色葡萄球菌天；金黄色葡萄球菌3-4周或体温正常后周或体温正常后2-3周；肺炎支原周；肺炎支原体体2-3周。周。（二）控制感染（二）控制感染抗生素的选用抗生素的选用选药与疗程选药与疗程病病 原原 选选 药药 疗疗 程程肺炎链细菌肺炎链细菌 青霉素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氨苄青霉素、羟氨苄 7- 10 7- 10 天天 青霉素、一、二代头孢菌素青霉素、一、二代头孢菌素葡萄球菌葡萄球菌 半合成青霉素素、半合成青霉素素、 万古霉素万古霉素 3 - 4 3 -
18、4 周周G G- - 杆菌肺炎杆菌肺炎 羟氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、 三代头孢菌素三代头孢菌素 1 - 2 1 - 2 周周支原体支原体 红霉素、阿奇霉素、罗红霉素红霉素、阿奇霉素、罗红霉素 2 - 3 2 - 3 周周衣原体衣原体 红霉素、阿奇霉素、罗红霉素红霉素、阿奇霉素、罗红霉素 2 - 3 2 - 3 周周病毒：目前无特效的抗病毒药病毒：目前无特效的抗病毒药三氮唑核苷三氮唑核苷（病毒唑（病毒唑10-20mg/kg/d,iv,im)干扰素干扰素（利分能（利分能100万单位，万单位，im,3-5天天)中药中药鱼腥草制剂、双黄连制剂鱼腥草制剂、双黄连制剂（二）控制感染（二）控制感染1.保持呼
19、吸道通畅保持呼吸道通畅 （1 1）祛痰（）祛痰（2 2）雾化吸入，吸痰）雾化吸入，吸痰 （3 3）支气管解痉剂）支气管解痉剂 （4 4）保证液体入量）保证液体入量2.给氧给氧鼻导管鼻导管 面罩面罩 头罩头罩 （氧流量、氧浓度）（氧流量、氧浓度）3.退热镇静退热镇静4.止咳平喘止咳平喘棕色合剂棕色合剂中药中药等等（三）对症治疗（三）对症治疗5.心力衰竭：镇静，吸氧，强心，利尿，心力衰竭：镇静，吸氧，强心，利尿，血管活性药物（酚妥拉明）血管活性药物（酚妥拉明）6.中毒性脑病：镇静止惊，降低颅内压中毒性脑病：镇静止惊，降低颅内压（20甘露醇、地塞米松）甘露醇、地塞米松）7.中毒性肠麻痹：禁食，胃肠减
20、压，中毒性肠麻痹：禁食，胃肠减压，肛管排气，药物肛管排气，药物8.中毒性心肌炎：中毒性心肌炎：营养心肌药营养心肌药（三）对症治疗（三）对症治疗适应症：适应症：1.全身中毒症状明显全身中毒症状明显休克休克2.严重喘憋严重喘憋呼吸衰竭呼吸衰竭3.伴有脑水肿伴有脑水肿中毒性脑病等中毒性脑病等4.胸膜渗出胸膜渗出原则：原则：有效抗生素前提下有效抗生素前提下疗程短疗程短（氢化可的松、地塞米松）（氢化可的松、地塞米松）（四）肾上腺皮质的应用（四）肾上腺皮质的应用局部穿刺引流局部穿刺引流闭式引流闭式引流加强全身抗感染和支持加强全身抗感染和支持（五）并发症治疗（五）并发症治疗中医中药中医中药物理治疗物理治疗（
21、六）其它治疗（六）其它治疗预预防防注意营养注意营养精心护理精心护理避免受凉避免受凉避免接触呼吸道感染的患儿避免接触呼吸道感染的患儿几种特殊病原的肺炎几种特殊病原的肺炎病因：病因：RSV（呼吸道合胞病毒（呼吸道合胞病毒A/B）为主为主病理病理:毛细支气管充血毛细支气管充血水肿水肿炎性渗出炎性渗出上皮细胞坏死脱落上皮细胞坏死脱落造成小气道阻塞造成小气道阻塞毛细支气管炎（毛细支气管炎（Bronchiolitis)临床特点：临床特点：1.年龄年龄季节季节2.下呼吸道阻塞表现喘息下呼吸道阻塞表现喘息喘憋喘憋3.呼吸困难呼吸困难紫绀紫绀鼻扇鼻扇三凹三凹4.3.全身感染中毒症状不重全身感染中毒症状不重5.4
22、.肺部体征发作时哮鸣音肺部体征发作时哮鸣音6.5.胸部胸部X线及病原学检查线及病原学检查6.病程；病程；7-10天天治治疗疗:保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅,解痉治疗解痉治疗肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素预预 后：近期好后：近期好 远期哮喘远期哮喘20205050毛细支气管炎（毛细支气管炎（Bronchiolitis)金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎( (StaphylococcalStaphylococcalAureusAureusPneumonia)Pneumonia)病因：金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶。病因：金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶。病理：出血性坏死和多发性小脓肿病理：出血性
23、坏死和多发性小脓肿临床特点：临床特点：1.年龄年龄新生儿新生儿婴幼儿多见婴幼儿多见2.起病急骤起病急骤高热高热呼吸道症状严重呼吸道症状严重3.全身中毒症状重全身中毒症状重休克休克4.肺部体征出现早肺部体征出现早5.发展迅速发展迅速易出现各种并发症易出现各种并发症6.胸部胸部X线及病原学检查线及病原学检查7.部分病人有皮疹部分病人有皮疹治疗治疗:半合成青霉素治疗无效时，可用万古霉素半合成青霉素治疗无效时，可用万古霉素腺病毒肺炎腺病毒肺炎(AdenovirusPneumonia)病因：腺病毒病因：腺病毒3，7，11，21型型病理：主要为支气管和肺泡间质炎病理：主要为支气管和肺泡间质炎临床特点：临床
24、特点：1.年龄年龄（6个月个月2岁）岁）季节季节（冬春）（冬春）2.起病急起病急高热高热可稽留热可稽留热热程长热程长3.中毒症状重中毒症状重（神萎（神萎熟嗜熟嗜昏迷昏迷惊厥等）惊厥等）4.呼吸道症状早且重呼吸道症状早且重（频咳（频咳喘息喘息呼困呼困紫绀）紫绀）体征出现晚体征出现晚（37天）天）5.胸部胸部X线线（间质明显（间质明显吸收慢）吸收慢）病原学检查病原学检查治疗：无特殊治疗，有自限性治疗：无特殊治疗，有自限性肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎（MycoplasmaMycoplasma PneumoniaePneumoniaePneumonia)Pneumonia)临床特点：临床特点：1.年龄
25、年龄（年长儿）（年长儿）季节季节2.起病大多缓慢，多有发热起病大多缓慢，多有发热3.咳嗽剧烈，可呈百日咳样痉咳，持续时咳嗽剧烈，可呈百日咳样痉咳，持续时间长间长4.肺部体征不明显肺部体征不明显（特点（特点与症状不一致）与症状不一致）5.部分有肺外表现部分有肺外表现（皮疹（皮疹心肌炎等）心肌炎等）6.胸部胸部X线线（多样性易变性）（多样性易变性）病原学病原学治疗治疗:一般抗生素无效，仅大环内酯类抗生素有效一般抗生素无效，仅大环内酯类抗生素有效。 衣原体肺炎衣原体肺炎（ChlamydialChlamydial pneumonia pneumonia） 病原病原沙眼衣原体（沙眼衣原体（CT）肺炎衣原
26、体等肺炎衣原体等 病理病理间质性肺炎间质性肺炎临床特点临床特点1年龄（年龄（13月月）起病较缓起病较缓2呼吸系统表现（气促呼吸系统表现（气促阵咳阵咳鼻塞鼻塞伴结膜炎）伴结膜炎）3一般不发热一般不发热4病程迁延病程迁延5胸部胸部X线线（间质或小片状）（间质或小片状）治疗治疗大环内酯类抗生素有效大环内酯类抗生素有效。金黄色葡萄球菌肺金黄色葡萄球菌肺炎炎腺病毒肺炎腺病毒肺炎毛细支气管肺毛细支气管肺炎炎支原体肺炎支原体肺炎病因病因金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌腺病毒腺病毒3,7型型RSV,腺病毒腺病毒肺炎支原体肺炎支原体好发年龄好发年龄新生儿新生儿,小婴儿小婴儿6月月-2岁岁2岁岁,2-6月月年长儿年长
27、儿起病起病急剧急剧,发展迅速发展迅速急急急急较缓慢较缓慢全身中毒全身中毒症状症状重重,皮疹皮疹重重,早早轻轻不重不重发热发热驰张热驰张热稽留热稽留热可不发热可不发热热型不定热型不定,持持续续1-2周周呼吸道症呼吸道症状体征状体征肺部体征类似支气肺部体征类似支气管肺炎管肺炎,易发生胸易发生胸腔并发症腔并发症症状早症状早,体征体征晚晚,可有胸腔可有胸腔积液积液呼气性呼吸困呼气性呼吸困难难,喘憋重喘憋重,满满布哮鸣音布哮鸣音咳嗽剧烈咳嗽剧烈,体体征不明显征不明显X线表现线表现早期斑点早期斑点,片絮片絮,短短时间出现肺脓肿时间出现肺脓肿大小不等的片大小不等的片状阴影状阴影肺纹理粗肺纹理粗出现早出现早,游走游走性性,消散晚消散晚治疗治疗耐酶半合成青霉素耐酶半合成青霉素无特殊治疗无特殊治疗肾上腺皮质激肾上腺皮质激素素大环内酯类抗大环内酯类抗生素生素病程病程3-4周周2周周1周周2-4周周总结（总结（Summary)v肺炎的分类与病原肺炎的分类与病原v肺炎的基本病理生理与重症病理生理肺炎的基本病理生理与重症病理生理改变改变v肺炎的临床表现、诊断与鉴别诊断肺炎的临床表现、诊断与鉴别诊断v肺炎的治疗原则肺炎的治疗原则v几种特殊病原肺炎的临床特点几种特殊病原肺炎的临床特点
