外科感染 Surgical infection 重庆医科大学第一临床学院普外科成军 第一节概论•感染：病原体侵入人体后所致的局部或全身炎症反应的病理过程•外科感染（surgicalinfection）是指需要外科治疗的感染包括发生在创伤、手术后、插管治疗后的感染等占外科疾病的1/3-1/2) 对感染认识的历史过程•1847，匈牙利 Semmelweis: 漂白粉洗手•1867，英国 Lister: 石炭酸冲洗手术器械•1877，德国 Bergmann: 建立外科无菌原则•1889，德国 Furbringer: 手臂消毒法•1890，美国 Halsted: 倡议戴无菌手套•1900，现代无菌-抗菌原则确立•When, 中国 Who: What?约瑟夫·李斯特公元1827～1912 外科感染的特点•多数为几种细菌引起的混合感染，少数为感染早期时单一细菌所致；•大部分感染的局部症状和体征明显突出，发展可引起化脓及组织坏死；•常需手术或换药处理；•愈合后可留有瘢痕组织而影响局部功能，导致功能障碍 外科感染的范围•一般感染Ø疖、痈、蜂窝织炎、脓肿、急性阑尾炎Ø急性胆囊炎、急性骨髓炎等。
•特异性感染Ø如结核病、破伤风、气性坏疽等•手术或创伤所引起的感染Ø切口感染、伤口蜂窝织炎等•远离伤口部位的感染Ø如膈下脓肿、盆腔脓肿等•器械检查或插管后感染 分类1.按病菌种类和病变性质①非特异性感染②特异性感染2.按病程为分①急性：病程在3周以内者②慢性：病程超过2个月者③亚急性：介于两者之间者3.其他分类有①条件性感染②二重感染③医院内感染 常见致病菌病菌感染特点脓液性质常见感染金葡菌局限性组织坏死,转移性脓肿黄稠,无味疖,痈,脓肿,骨髓炎溶链菌容易扩散,不易局限,多无转脓稀薄淡红量多蜂窝织炎,丹毒大肠杆菌单独致病力不大,常为混合感染稠厚,粪臭尿道、胆道、腹膜炎绿脓杆菌多为继发感染,伤口难以愈合淡绿，甜腥臭味烧伤创面,尿路感染 1.病菌的致病因素(致病菌的毒力) •黏附因子及荚膜、微荚膜•病菌毒素•病菌的数量与增殖速度 2.机体的易感性（机体抵抗力）①皮肤、粘模的缺损。
②管道梗阻，如阑尾粪石可导致阑尾炎③局部组织血液循环障碍④全身抵抗力下降（严重损伤、内科病，老人、儿童，免疫缺陷，营养不良） 3.病程演变受到下列因素的影响①致病菌的毒力②机体抵抗力③治疗措施转归炎症好转或局部化脓(①＜②)炎症扩散(①＞②)转为慢性炎症(①＝②) 临床表现及诊断1.浅部软组织感染的局部症状五个典型症状:红肿热痛功能障碍2.器官及系统功能障碍3.全身症状:寒战、发热、头痛、乏力、食欲减退、脉快4.特异性表现：破伤风气性坏疽5.辅助检查①血常规②尿常规③脓液涂片细菌培养＋药敏④血细菌培养＋药敏⑤超声波,X线检查,核素查,CT,MRI 治疗1.局部疗法①患部休息、固定②外用药、热敷③脓肿需切开引流2.抗菌药物的应用金：PC、苯唑PC、氯唑PC；EM、头孢类、环丙沙星、万古霉素链：PC、氨苄PC＋氨基糖甙类；EM、头孢类、万古霉素大：哌拉西林＋GM、FPA；氨苄PC、头孢类、PPA绿：羧苄PC＋GM、环丙沙星、多粘菌素；羧苄PC、新头孢、阿米卡星3.改善全身状态①体温②纠正体液失调③加强营养，提高病人抗病能力④治疗感染前已发生的疾病⑤纠正感染性休克、MODS。
第二节浅部软组织化脓性感染 一、疖（furuncle）俗称，疔疮是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染致病菌：以金黄色葡萄球菌为主 表现：好发颈项，头面和背部 疖病n多个疖同时发生或反复出现在身体各部，称为疖病常见于营养不良的小儿、糖尿病或有免疫缺陷的病人 危险三角区n上唇、鼻周围危险三角区，如挤压，感染可沿静脉丛达到颅内海绵窦，重者危及生命 治疗 ①红肿之炎性结节可理疗、外敷药，不要挤压②有脓头时切开引流③面部疖及有全身症状的疖应用抗生素 二、痈（carbuncle）痈 是多个相邻的毛囊及其周围组织的急性化脓性感染1.致病菌：以金黄色葡萄球菌为主2.表现：好发于项部、背部，也见于上唇、腹壁早期：局部隆起、色暗红，质韧、界限不清后期：中央区多个脓点，破溃后呈蜂窝状，再发展为“火山口”样…. 3.治疗①及早应用抗菌药物②初期红肿阶段，治疗与疖同③切开引流4.预防注意个人卫生，保持皮肤清洁，及时治疗疖，以防止感染扩散 三、皮下急性蜂窝织炎 急性蜂窝织炎（acutecellulitis）是指疏松结缔组织的急性感染，可发生在人体各部位。
①一般性皮下急性蜂窝织炎②颌下急性蜂窝织炎③产气性皮下蜂窝织炎④新生儿皮下坏疽⑤老年人皮下坏疽 Ø应用抗生素Ø早期热敷、中药外敷Ø切开引流、减压Ø改善病人全身状态治疗 四、丹毒（erysipelas）Ø是皮肤内淋巴管网的急性非化脓性炎症Øß-溶血性链球菌Ø大多常先有病变远端皮肤或粘膜的某种病损，足趾皮肤损伤，足癣，口腔溃疡，鼻窦炎Ø易复发 临床表现好发部位为下肢和面部片状红疹，色鲜红，中间较淡，边缘清楚，略隆起手指轻压可使红色消退，除去压力后红色即恢复. 治疗：Ø休息，抬高患处Ø以抗菌药物（青霉素、头孢类）为主，疗程要长（不宜过早停药）Ø局部可用50%硫酸镁湿热敷，涂金黄散等Ø预防复发 五、浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎 致病菌常为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌临床表现急性淋巴结炎(acutelymphadenitis)急性淋巴管炎(acutelymphangitis)浅层淋巴管炎（丹毒、管状淋巴管炎）深层淋巴管炎 治疗:主要对原发病灶的处理，急性淋巴结炎形成脓肿时，应作切开引流. 六、脓肿1、浅表者：局部隆起，红、肿、热、痛和波动感2、深在者：‘红、肿、热’及波动感不明显 治疗原则:切开引流 第三节手部急性化脓性感染 1.甲沟炎(paronychia)金葡菌一侧稍红肿、疼痛，有压痛 纵行切开引流 2.脓性指头炎(felon) 临床表现1.早期，指尖有针刺样疼痛；2.炎症加重，愈来愈剧烈的疼痛，可出现与脉搏一致的搏动性跳痛，可伴有寒战发热、失眠、食欲不振等全身症状；3.由于手指掌面皮肤厚韧而少弹性，局部张力很高，压迫指骨的血管，造成指骨缺血、坏死，也可引起慢性指骨骨髓炎。
不能等待出现波动感后才手术!! 第四节全身性感染 一、概念Ø脓毒症(sepsis)：病原因素引起的全身反应Ø菌血症(bacteremia)：血培养检出病原菌Ø全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS） 感染引起的全身反应包括体温、呼吸、心率及白细胞计数方面的改变，上述反应并非感染所特有，亦可见于创伤、休克、胰腺炎等情况，实质上是各种严重侵袭造成体内炎症介质大量释放而引起的全身效应即为全身炎症反应综合征 二、病因 病菌数量多、毒力强和（或）机体抗感染能力低下它常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染脓毒症的诱发因素有：①人体抵抗力的削弱如慢性病、老年、幼儿、营养不良、贫血、低蛋白血症等②长期使用免疫抑制糖皮质激素、抗癌药等导致正常免疫功能改变③局部病灶处理不当脓肿未及时引流,清创不彻底,伤口存有异物、死腔、引流不畅等 其他一些潜在感染途径如 静脉导管感染静脉导管感染肠源性感染肠源性感染外科真菌感染外科真菌感染 ：使用广谱抗生素改变了原有共生菌状态，非致病菌或条件致病菌得以大量繁殖，转为致病菌引发感染，如全身性真菌感染. 三、临床表现 全身炎症反应的临床表现：①高热②头痛等全身症状③心跳呼吸快④肝脾大⑤血象高⑥血培养+**革兰染色阴性杆菌脓毒症可出现三低（低温、低白C、低血压） 四、诊断原发病＋脓毒症的典型症状 脓毒症及相关情况的诊断依据脓毒症及相关情况的诊断依据 疾患诊断依据菌血症血培养阳性脓毒症临床有感染的证据全身炎症反应综合征的表现 五、治疗⑴原发感染病灶的处理⑵联合应用抗生素⑶支持疗法⑷对症治疗 第五节有芽胞厌氧菌感染 一、破伤风 1.病因病因 破伤风梭菌 一种G＋厌氧梭状芽胞杆菌 2.病理生理病理生理 外毒素引起 溶血毒素溶血毒素→局部组织坏死、心肌损害局部组织坏死、心肌损害 皮肤皮肤 无无O2 ↑ 破梭破梭→→伤口伤口→→繁殖繁殖→外毒素外毒素→痉挛毒素痉挛毒素﹙通通 过血液和淋巴过血液和淋巴S﹚﹚→→→全身横纹肌持续性收缩阵全身横纹肌持续性收缩阵 发性痉挛。
发性痉挛 3.临床表现 ⑴潜伏期通常6～12天⑵前躯期⑶发作期咀嚼肌咀嚼肌→→→面肌面肌→→→颈项肌颈项肌→→→背腹肌背腹肌→→→四肢肌四肢肌→→→膈肌、肋间肌膈肌、肋间肌 ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ 张口困难张口困难 苦笑面容苦笑面容 颈项强直颈项强直 角弓反张角弓反张 屈膝弯肘半握拳屈膝弯肘半握拳 呼吸困难窒息呼吸困难窒息 4.诊断和鉴别诊断主要诊断根据：近期外伤史＋典型的临床表现5.预防⑴伤口的处理⑵自动免疫⑶被动免疫6.治疗⑴消除毒素来源—清创⑵中和血液中游离的毒素⑶控制并解除痉挛⑷保持呼吸道通畅，防治并发症⑸应用抗生素⑹支持疗法 二、气性坏疸(gasgangrene) 是厌氧杆菌感染的一种，由梭状芽胞杆菌所致的肌坏死是厌氧杆菌感染的一种，由梭状芽胞杆菌所致的肌坏死 或肌炎。
或肌炎 诊断三项主要依据①局部表现(伤口周围之捻发音)②伤口内渗液涂片检查有大量G+粗大杆菌③X线检查患处软组织间积气治疗①急症清创②应用抗生素③高压氧治疗④全身支持疗法 熟肉样表现熟肉样表现 第六节外科应用抗菌药的原则 （一）抗菌药物的合理应用原则1.尽早确定病原菌：细菌培养+药敏2.根据抗菌药物的作用特点及其代谢过程选择3.抗菌药物治疗方案应综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定：⑴剂量；⑵给药途径（尽量口服，避免局部应用）；⑶给药次数（根据药代和药效学）；⑷疗程（体温正常、症状消退后72-96h甚至更长）4.联合用药需有明确的指征：⑴病因未明的严重感染；⑵单一效果差；⑶需长程治疗，耐药菌感染；⑷协同效应 （二）围术期预防用药的原则1、清洁手术：手术野无污染；但以下情况（手术范围大、时间长、污染几会多、涉及重要脏器）应根据可能的菌类选用抗菌素2、清洁+污染手术：上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手术，或经过以上器官3、污染手术：胃肠道、尿路、胆道体液溢出或开放性创伤未经扩创等污染手术视野 （三）特殊人群抗菌素用药原则1、肾功能减退病人2、肝功能减退病人3、老年病人4、新生儿5、小儿病人6、妊娠期和哺乳期 Thank youThank you！！ 。