临床营养的实施与监测

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1、临床营养的实施与监测 营养素的种类 营养状况的评估 营养途径的选择 营养支持的实施与监测 危重病人的营养支持什么是营养什么是营养 ? ? 营养是人体接受和利用一些必需的原料以维持营养是人体接受和利用一些必需的原料以维持生存生存, , 成长成长, , 修复衰老组织修复衰老组织, , 延续生命的需要延续生命的需要. .营养需求营养需求 营养摄入营养摄入食物中含有能被人体消化、吸收，并具有一定生理功能的成分称为营养素。什么是营养素什么是营养素 ? ?营养素的种类营养素的种类 蛋白质 脂肪 碳水化合物 维生素 矿物质 微量元素 水能量能量 机体的能量需要优先于其他所有需要机体的能量需要优先于其他所有需

2、要. . 测定单位测定单位: : 千卡千卡 (Kcal)(Kcal) 千焦千焦 (KJ) ( 1 Kcal = 4.2 KJ)(KJ) ( 1 Kcal = 4.2 KJ) 作用作用: : 肌肉运动肌肉运动, ,代谢反应代谢反应, ,维持体温维持体温, ,传递神经冲动传递神经冲动. . 来源来源: 1: 1克蛋白质克蛋白质 4 Kcal ( 104 Kcal ( 1015%)15%) 1 1克脂肪克脂肪 9 Kcal ( 359 Kcal ( 3545%)45%) 1 1克碳水化合物克碳水化合物 4 Kcal ( 454 Kcal ( 4555%)55%) 每天能量需求每天能量需求: : 健康

3、成人健康成人 353545 Kcal/kg/day45 Kcal/kg/day 蛋白质蛋白质 组成组成: : 基本结构单位是氨基酸基本结构单位是氨基酸 8 8种人体必需氨基酸种人体必需氨基酸 ( (亮、异亮、苯丙、赖、蛋、苏、缬、色亮、异亮、苯丙、赖、蛋、苏、缬、色) ) 12 12种非必需氨基酸种非必需氨基酸 功能功能: 1. : 1. 维持、修复和更新机体组织维持、修复和更新机体组织; ; 2 2. . 合成各种生物活性物质合成各种生物活性物质( (酶酶, , 激素激素);); 3 3. . 构成抗体构成抗体; ; 4 4. . 可作为能量来源可作为能量来源. . 需求需求: : 推荐值每

4、天推荐值每天 0.80.81.5 1.5 克克/ /公斤体重公斤体重. . 消化消化: : 蛋白质蛋白质 - - 多肽多肽 - - 短肽短肽, ,游离氨基酸游离氨基酸 吸收吸收: : 游离氨基酸，短肽游离氨基酸，短肽 代谢代谢: : 氨基酸的转换氨基酸的转换; ; 蛋白质的合成蛋白质的合成; ; “ “燃烧燃烧”提供能量提供能量. . ( (蛋白质测量蛋白质测量: : 蛋白质的量蛋白质的量 = 6.25 x N )= 6.25 x N ) 蛋白质蛋白质 碳水化合物碳水化合物种类种类: : 单糖单糖: : 葡萄糖、果糖、半乳糖；葡萄糖、果糖、半乳糖； 双糖双糖: : 蔗糖、麦芽糖、乳糖；蔗糖、麦

5、芽糖、乳糖； 多糖多糖: : 淀粉、糊精、糖元、淀粉、糊精、糖元、 ( (膳食纤维膳食纤维).).功能功能: : 提供能量提供能量; ; 构成细胞，构成神经组织；构成细胞，构成神经组织； 保肝解毒作用；保肝解毒作用； 防止蛋白组织过度分解和酮症酸中毒防止蛋白组织过度分解和酮症酸中毒 ( (抗生酮作用抗生酮作用).).需求需求: : 最低需要量：最低需要量：5050 - 100 - 100克克/ /天天消化消化: : 淀粉淀粉 糊精和麦芽糖糊精和麦芽糖 单糖单糖 吸收吸收: : 单糖单糖代谢代谢: : 所有单糖在肝脏转化为葡萄糖所有单糖在肝脏转化为葡萄糖 葡萄糖葡萄糖 产生能量产生能量 糖元储备

6、在肝脏和肌肉糖元储备在肝脏和肌肉 碳水化合物碳水化合物膳食纤维膳食纤维概念：碳水化合物中的一部分单糖、多糖以概念：碳水化合物中的一部分单糖、多糖以及它们的衍生物，不能直接被人的消化酶分及它们的衍生物，不能直接被人的消化酶分解并吸收。解并吸收。功能功能: : 经结肠内细菌发酵作用，产生短链经结肠内细菌发酵作用，产生短链脂肪酸；促进结肠对水和电解质的重吸收；脂肪酸；促进结肠对水和电解质的重吸收；维持正常的肠道功能，预防腹泻和便秘；增维持正常的肠道功能，预防腹泻和便秘；增加粪便重量，改善便质加粪便重量，改善便质. .非淀粉多糖非淀粉多糖菊粉、寡果糖菊粉、寡果糖吸收不良的淀粉吸收不良的淀粉木质素木质素

7、非纤维素多糖非纤维素多糖纤维素纤维素可溶性非纤维素多糖可溶性非纤维素多糖半纤维素半纤维素膳食纤维的分类膳食纤维的分类膳食纤维膳食纤维功能功能: : 可溶性纤维可溶性纤维 - - 酵解产生短链脂肪酸酵解产生短链脂肪酸. . - - - 降低单糖吸收速度降低单糖吸收速度, , 改善糖耐量改善糖耐量. . 不溶性纤维不溶性纤维 - - - 吸收水分吸收水分, , 增加粪便增加粪便. . - - - 促进肠蠕动促进肠蠕动, , 改善肠道功能改善肠道功能. .来源来源: : 植物植物, , 蔬菜蔬菜, , 粗质谷物粗质谷物. .需要量需要量: : 健康成人每日摄入纤维健康成人每日摄入纤维 3030克克.

8、 .脂肪脂肪 组成组成: : 饮食中大多数脂肪为甘油三酯形式饮食中大多数脂肪为甘油三酯形式. . ( (及磷脂及磷脂, , 固醇固醇) ) 功能功能: 1. : 1. 浓缩的能源浓缩的能源; ; 2. 2. 构成机体组织；构成机体组织； 3 3. . 必需脂肪酸的来源必需脂肪酸的来源; ; 4. 4. 促进脂溶性维生素的吸收促进脂溶性维生素的吸收; ; 5. 5. 维持体温，保护脏器；维持体温，保护脏器； 6 6. . 饱腹作用饱腹作用 ( (延长胃的排空延长胃的排空). ). 需求需求: 1. : 1. 占总能量的占总能量的 30%30%35% ;35% ; 2. 2. 平衡摄入各种脂肪酸平

9、衡摄入各种脂肪酸; ; 3. 3. 必需脂肪酸不低于总能量的必需脂肪酸不低于总能量的 3% 3% ; ; 4. 4. 理想的亚油酸理想的亚油酸: :亚麻酸比例亚麻酸比例( 5:1( 5:1左右左右) ) NPC : N 比值提示了配方中能量和蛋白质的比例关系, 反映出碳水化合物和脂肪提供的能量是否足以达到节氮效应.非蛋白能量非蛋白能量/ /氮的比值氮的比值建议标准: NPC : N = 130 : 1维生素维生素 人体正常代谢必需的有机物质人体正常代谢必需的有机物质, , 多数不能由体内多数不能由体内 合成合成. . 包括包括: 1. : 1. 脂溶性维生素脂溶性维生素: : A, D, E,

10、 K; A, D, E, K; 2. 2. 水溶性维生素水溶性维生素: : C, B1, B2, B6, B12, H, C, B1, B2, B6, B12, H, 烟酸烟酸, , 叶酸叶酸, , 泛酸泛酸. . 来源来源: : 新鲜的水果新鲜的水果, , 蔬菜中富含维生素蔬菜中富含维生素. . 需要量需要量: : 极少量的维生素即可满足人体需要极少量的维生素即可满足人体需要. . 矿物质矿物质, , 微量元素微量元素包括包括: : 钠、氯、钾钠、氯、钾 ( (电解质电解质) ) 钙、铁、镁、磷、硫钙、铁、镁、磷、硫 碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒锌、硒 (

11、(微量元素微量元素) )功能功能: 1. : 1. 参与酸碱平衡参与酸碱平衡, , 及渗透压作用及渗透压作用. . 2. 2. 参与化合物经细胞壁的转运参与化合物经细胞壁的转运. . 3. 3. 参与神经冲动的传导和肌纤维参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋的兴奋. . 4. 4. 构成机体的组分构成机体的组分, , 如骨骼和牙如骨骼和牙齿齿. .需要量需要量: :水水 水是生命所必需的水是生命所必需的. . 占体重的占体重的 55556060% % 功能功能: : * * 溶剂溶剂 * * 载体载体 * * 润滑润滑 * * 调节体温调节体温 来源来源: : 饮品饮品, , 水果水果, , 蔬菜

12、蔬菜. . 需求需求: : 正常人一般情况下每天需要约正常人一般情况下每天需要约 25002500毫升水毫升水. . ( (每摄入每摄入 1 1千卡能量需要千卡能量需要 1 1毫升水毫升水) ) 保持机体水平衡十分重要保持机体水平衡十分重要. . 营养素的种类 营养状况的评估 营养途径的选择 营养支持的实施与监测 危重病人的营养支持营养摄入营养摄入营养消耗营养消耗营养需求营养需求营养不良营养不良并发症并发症疾病疾病 并发症增加并发症增加 伤口愈合延迟伤口愈合延迟 吸收不良吸收不良 死亡率增加死亡率增加 住院期延长住院期延长营养不良的原因和结果营养不良的原因和结果医疗费用增高医疗费用增高 短期饥

13、饿（短期饥饿（24247272HrHr）: : 利用糖元（利用糖元（2424HrHr）。）。 肌肉蛋白质肌肉蛋白质 分解 AA AA 异生 葡萄糖供葡萄糖供能能(24(24Hr)Hr)。 脂肪分解不是主要的供能途径。脂肪分解不是主要的供能途径。 机体代谢率降低。机体代谢率降低。长期饥饿（长期饥饿（5757天）天） 肌肉蛋白分解肌肉蛋白分解 糖异生糖异生。 脂肪分解为主要供能途径。脂肪分解为主要供能途径。应激状态时机体代谢的改变创伤与感染时机体代谢的改变创伤与感染时机体代谢的改变高代谢和高分解代谢为特征。高代谢和高分解代谢为特征。多种应激激素的分泌多种应激激素的分泌 机体代谢的改变。机体代谢的改

14、变。机体能耗增加，脂肪动员机体能耗增加，脂肪动员 体脂大量消耗。体脂大量消耗。 （主要供能途径）（主要供能途径）胰岛素反应不足，机体处理葡萄糖的能力胰岛素反应不足，机体处理葡萄糖的能力。 （胰岛素抵抗）（胰岛素抵抗）蛋白质分解蛋白质分解 尿氮尿氮 负氮平衡。负氮平衡。应激状态时机体代谢的改变病人营养状况的判定目的 了解病人的营养状况，制定营养支持了解病人的营养状况，制定营养支持的的 方案。方案。观察营养支持的效果。观察营养支持的效果。方法结合病史、体检及化验结果综合判定；结合病史、体检及化验结果综合判定；连续估计，动态观察。连续估计，动态观察。营养不良病人的分类成人干瘦型营养不良成人干瘦型营养

15、不良( (adult marasmus) adult marasmus) 热卡摄入不足。热卡摄入不足。低白蛋白血症性营养不良低白蛋白血症性营养不良 ( (hypoalbuminemia malnutrition)hypoalbuminemia malnutrition) 蛋白质摄入不足或丢失过多，热卡摄入正常或较蛋白质摄入不足或丢失过多，热卡摄入正常或较多。表现为低蛋白血症，各项人体测量指标正常或高于正多。表现为低蛋白血症，各项人体测量指标正常或高于正常。常。混合型营养不良混合型营养不良 ( (mixed marasmus and viseral malnutrion)mixed marasm

16、us and viseral malnutrion) 蛋白及热卡摄入均不足，表现为低蛋白血症，各蛋白及热卡摄入均不足，表现为低蛋白血症，各项人体测量指标均低于正常。项人体测量指标均低于正常。病史病史 营养不良的原因营养不良的原因 营养不良病人的评估人体测量指标人体测量指标体重体重( (kg) = kg) = 100 100标准或平时体重标准或平时体重- -实测体重实测体重 标准或平时体重标准或平时体重 5% %10 %10 重度营养不良重度营养不良体重下降和营养不良状况体重下降和营养不良状况体重下降和营养不良状况体重下降和营养不良状况Am J Med 69:491,1980Am J Med 6

17、9:491,1980体质指数（体质指数（BMIBMI） BMI=BMI=体重（体重（kgkg）/ /身高（身高（m m2 2） 18.54040： IIIIII度肥胖度肥胖 男性男性BMI10BMI10，女性女性BMI12BMI12，死亡风险极大死亡风险极大 老年人老年人BMI22BMI22即可提示营养不良即可提示营养不良 Obes Res Obes Res 6(6(Suppl Suppl 2):S53,19982):S53,1998营养不良病人的评估三头肌皮皱厚度三头肌皮皱厚度( (TSF:mm)TSF:mm)上臂肌围上臂肌围( (MAC:cm) MAC:cm) 代表全身肌肉的状况。代表全身

18、肌肉的状况。 MAC(cm)=MAC(cm)=上臂周长上臂周长( (cm)-0.314TSFcm)-0.314TSF营养不良病人的评估肌酐肌酐/ /身高指数身高指数 从肾脏排泄的肌酐量和体内肌肉量直接相关。从肾脏排泄的肌酐量和体内肌肉量直接相关。 肌酐身高指数（肌酐身高指数（% %）= = 2424小时实际排泄肌酐量小时实际排泄肌酐量( (mmolmmol) )标准标准2424小时尿肌酐排泄量（小时尿肌酐排泄量（mmolmmol) )100100100100营养不良病人的评估营养不良病人的评估血浆蛋白测定白蛋白：半衰期长，约为白蛋白：半衰期长，约为1818天。天。转铁蛋白：肝脏合成的转铁蛋白：

19、肝脏合成的球蛋白，具有运输铁球蛋白，具有运输铁 的作用，半衰期的作用，半衰期8 8天。天。视黄醇结合蛋白、甲状腺素结合前白蛋白：视黄醇结合蛋白、甲状腺素结合前白蛋白： 半衰期短，约半衰期短，约2-32-3天。天。氮平衡测定 氮平衡氮平衡 =24=24小时摄入氮量小时摄入氮量 2424小时总氮丧小时总氮丧失量、失量、免疫功能测定 营养不良能影响机体的细胞免疫功能。营养不良能影响机体的细胞免疫功能。 淋巴细胞总数：白细胞总数淋巴细胞总数：白细胞总数淋巴细胞百分淋巴细胞百分率率营养不良病人的评估皮肤实验皮肤实验用多种抗原（结核菌素、白色念珠菌抗原、腮腺炎病毒、用多种抗原（结核菌素、白色念珠菌抗原、腮

20、腺炎病毒、植物血凝素、链球菌激酶植物血凝素、链球菌激酶链球菌链球菌 脱氧核糖核酸酶等）脱氧核糖核酸酶等）0.10.1ml,ml,分别同时皮内注射。分别同时皮内注射。24-4824-48小时后：小时后：皮肤风团皮肤风团555mmmm为（为（+ +）若两项（若两项（+ +）提示细胞免疫有反应性。提示细胞免疫有反应性。营养不良病人的评估项目项目 正常值正常值 轻度营养不良轻度营养不良 中度营养不良中度营养不良 重度营养重度营养不良不良BW 90% 80%-90% 60%-80% 90% 80%-90% 60%-80% 90% 80%-90% 60%-80% 90% 80%-90% 60%-80% 1

21、0 mm 40%-50% 30%-39% 10 mm 40%-50% 30%-39% 10 mm 40%-50% 30%-39% 10 mm 40%-50% 30%-39% 13 mm 40%-50% 30%-39% 13 mm 40%-50% 30%-39% 13 mm 40%-50% 30%-39% 13 mm 40%-50% 30%-39% 20.2mm 40%-50% 30%-39% 20.2mm 40%-50% 30%-39% 20.2mm 40%-50% 30%-39% 20.2mm 40%-50% 30%-39% 18.6mm 40%-50% 30%-39% 18.6mm 40%

22、-50% 30%-39% 18.6mm 40%-50% 30%-39% 18.6mm 40%-50% 30%-39% 1 60%-80% 40%-59% 1 60%-80% 40%-59% 1 60%-80% 40%-59% 1 60%-80% 40%-59% 35g/L 28-34g/L 21-27g/L 35g/L 28-34g/L 21-27g/L 35g/L 28-34g/L 21-27g/L 35g/L 28-34g/L 21-27g/L 21g/LTF 2.5-2.g/L 1.8-2g/L 1.6-1.8g/L 1.6g/LTF 2.5-2.g/L 1.8-2g/L 1.6-1.8

23、g/L 1.6g/LTF 2.5-2.g/L 1.8-2g/L 1.6-1.8g/L 1.6g/LTF 2.5-2.g/L 1.8-2g/L 1.6-1.8g/L 2e-9/L 1.2-2e-9/L 0.9-1.2e-9/L 2e-9/L 1.2-2e-9/L 0.9-1.2e-9/L 2e-9/L 1.2-2e-9/L 0.9-1.2e-9/L 2e-9/L 1.2-2e-9/L 0.9-1.2e-9/L 10% 10% LC1.5109/LLC33W W ALB35g/LALB1010D D 营养时间营养时间22W W食欲是食欲是否正常否正常管饲管饲进食进食PNPNTPNTPN否否是是否否否否是是否否是是否否是是是是