细菌耐药与抗菌药物选择

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1、细菌耐药与抗菌药物选择细菌耐药与抗菌药物选择 Quintessence11 Quintessence11 与临床各科密切相关是医院感染重要组成部分治疗棘手治疗棘手, ,病死率高病死率高临床微生物实验室参与诊治临床微生物实验室参与诊治 耐药菌感染耐药菌感染 细菌耐药性检测细菌耐药性检测 培养与鉴定：培养与鉴定： 阳性阳性 纸片敏试纸片敏试 MICMIC测定：试管法测定：试管法 肉汤法肉汤法 EtestEtest 自动仪器：自动仪器：细胞水平：纸片法细胞水平：纸片法试管稀释法（试管稀释法（MIC ug/ml）MIC值值 细胞水平：微量肉汤稀释法细胞水平：微量肉汤稀释法自动仪器自动仪器 1. API

2、 System 2. MicroScan Walkaway System 3. Phoneix常规检测体外活性的抗菌药物常规检测体外活性的抗菌药物 药物种类 作用机理 抗菌活力l-内酰胺类内酰胺类 抑制菌细胞壁后期合成抑制菌细胞壁后期合成 繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂l糖肽类糖肽类 中期合成中期合成 同上同上 l磷霉素类磷霉素类 早期合成早期合成 同上同上 l氨基糖苷类氨基糖苷类 抑制细菌蛋白质合成抑制细菌蛋白质合成 静止期杀菌剂静止期杀菌剂l大环内酯类大环内酯类 同上同上 快效抑菌剂快效抑菌剂l四环素类四环素类 同上同上 快效抑菌剂快效抑菌剂l林可霉素类林可霉素类 同上同上 快效抑菌剂快效抑菌剂

3、l氯霉素类氯霉素类 同上同上 广谱抑菌剂广谱抑菌剂 l恶唑烷酮类（恶唑烷酮类（oxazolidinineoxazolidinine） 同上同上 窄谱窄谱 低抑高杀低抑高杀l连阳菌素类连阳菌素类 同上同上 窄谱窄谱 低抑高杀低抑高杀l利福霉素类利福霉素类 抑制细菌抑制细菌RNARNA合成合成 静止期杀菌剂静止期杀菌剂l喹诺酮类喹诺酮类 抑制细菌抑制细菌DNADNA合成合成 静止期杀菌剂静止期杀菌剂 l磺胺类磺胺类 抑制细菌叶酸、抑制细菌叶酸、DNADNA合成合成 静止期抑菌剂静止期抑菌剂l硝基咪唑类硝基咪唑类 抑制核酸合成抑制核酸合成 静止期抑菌剂静止期抑菌剂 l多粘菌素类多粘菌素类 破坏细胞膜

4、破坏细胞膜 抑菌剂抑菌剂 l环脂肽类环脂肽类 破坏细胞膜破坏细胞膜 杀菌剂杀菌剂 细菌耐药性发生机理细菌耐药性发生机理 基因水平基因水平 蛋白质水平蛋白质水平 细胞水平细胞水平 染色体DNA改变 作用靶位改变 MRSA PRSP VRE VRSA 膜通透性下降 耐药 基因 主动外排 Tn 菌膜形成 质粒 灭活酶、修饰酶产生 ESBLs酶 AmpC酶 耐药性模式耐药性模式交叉耐药（交叉耐药（Cross drug resistance CDRCross drug resistance CDR） 对对作用机制相同作用机制相同的抗菌药物的抗菌药物同时同时耐药耐药 如：氧氟沙星如：氧氟沙星、环丙沙星环丙

5、沙星、诺氟沙星耐药诺氟沙星耐药多重耐药（多重耐药（Multi-drug Multi-drug resistanceresistance，MDRMDR） 对对作用机制不同作用机制不同的抗菌药物的抗菌药物同时同时耐药耐药 如：青霉素类如：青霉素类、氨基糖苷类氨基糖苷类、氟喹诺酮类耐药氟喹诺酮类耐药泛耐药泛耐药 （Pan drug resistance PDR） 对临床常用药物基本耐药对临床常用药物基本耐药 细菌耐药性来源细菌耐药性来源l固有耐药基因：固有耐药基因： 自发突变自发突变l抗菌药物选择压力抗菌药物选择压力: 耐药菌占优势耐药菌占优势l 获得性耐药基因：获得性耐药基因： 转移转移- 质粒传

6、播质粒传播 转化转化- 自动吸收自动吸收DNAR 转导转导- 噬菌体传播噬菌体传播抗生素选择压力抗生素选择压力亚胺培南的耐药率亚胺培南的耐药率亚胺培南的耐药率亚胺培南的耐药率与抗生素消耗量的关系与抗生素消耗量的关系与抗生素消耗量的关系与抗生素消耗量的关系AntimicrsbialAgentsChenother2002:46(9):2920:25甲类传染病（甲类传染病（2）：）：鼠疫、霍乱鼠疫、霍乱 乙类传染病（25） 病毒-传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、A/H1N1、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热 细菌-炭疽、肺结核、白喉、猩红热、

7、新生儿破伤风、流行性脑脊髓膜炎、伤寒和副伤寒、细菌性痢疾、百日咳、布鲁菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病 寄生虫-阿米巴性痢疾、血吸虫病、疟疾。丙类传染病（11） 病毒手足口病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎 细菌- 流行性和地方性斑疹伤寒、麻风病、感染性腹泻病（除外霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒） 寄生虫- 黑热病、包虫病、丝虫病 传染病传染病 4040种种（一）（一）无细胞壁细菌及其耐药性无细胞壁细菌及其耐药性 立克次体立克次体 RickettsiaRickettsia 支原体支原体 MycoplasmaMycoplasma 衣原体衣原体 C Chlamydia对抗

8、细胞壁药物耐药对抗细胞壁药物耐药 对氨基糖苷类耐药对氨基糖苷类耐药 流行性斑疹伤寒（丙）流行性斑疹伤寒（丙） 四环素类四环素类 氯霉素氯霉素 地方性斑疹伤寒（丙）地方性斑疹伤寒（丙） 四环素类四环素类 氯霉素氯霉素 恙虫病恙虫病 大环内酯类大环内酯类 四环素类四环素类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 氯霉素氯霉素 立克次体病立克次体病Rickttsiosis肺炎支原体（肺炎支原体（M.pneumoniae）支原体肺炎支原体肺炎 大环内酯类大环内酯类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 人类性传播疾病人类性传播疾病(STD)或寄生于人类泌尿生殖道的支原体或寄生于人类泌尿生殖道的支原体解脲支原体解脲支原体(mycopla

9、smaurealyticum)人型支原体人型支原体(mycoplasmahominis，MH)生殖支原体生殖支原体(mycoplasmagenitalium，MG)渗透支原体渗透支原体(mycoplasmapenetrans，MPe)发酵支原体发酵支原体(mycoplasmafermentans，MF)唾液支原体唾液支原体(mycoplasmasalivarium，MS)嗜精子支原体嗜精子支原体(mycoplasmaspermatophilum，MSp)灵长类支原体灵长类支原体(mycoplasmaprimatum，MPr)等等 大环内酯类大环内酯类氟喹诺酮类氟喹诺酮类多西环素多西环素支原体感

10、染支原体感染肺炎衣原体肺炎衣原体(C.pneumonia)衣原体肺炎衣原体肺炎鹦鹉热衣原体鹦鹉热衣原体(C.psittaci鹦鹉热鹦鹉热沙眼包涵体结膜炎衣原体沙眼包涵体结膜炎衣原体衣原体性结膜炎衣原体性结膜炎花柳性淋巴肉芽肿衣原体花柳性淋巴肉芽肿衣原体性病性淋巴肉芽肿性病性淋巴肉芽肿四环素类四环素类大环内酯类大环内酯类磺胺类磺胺类氟喹诺酮类氟喹诺酮类利福平利福平衣原体感染衣原体感染ChlamydialInfection 葡萄球菌属葡萄球菌属 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 S.aureusS.aureus 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 CoNSCoNS 链球菌属链球菌属- - 肺炎链球菌

11、肺炎链球菌 S.pneumoniaeS.pneumoniae 化脓性链球菌化脓性链球菌 S.pyogenicS.pyogenic 肠球菌属肠球菌属- - 粪肠球菌粪肠球菌 E. E. faecalisfaecalis 屎肠球菌屎肠球菌 E. E. faeciumfaecium （二）临床常见（二）临床常见G+G+球菌球菌及其耐药性及其耐药性 G+co-葡萄球菌葡萄球菌常见感染：常见感染：. .皮肤软组织感染皮肤软组织感染. .肺炎肺炎. .尿路感染尿路感染. .败血症败血症. .导管相关性感染导管相关性感染. .骨关节感染骨关节感染 耐药性耐药性. 产青霉素酶产青霉素酶 耐药谱耐药谱 青霉素青

12、霉素G、阿莫西林、氨苄西林、阿莫西林、氨苄西林 敏感谱敏感谱 耐酶青霉素类耐酶青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 头霉素类头霉素类 其他其他-lactam-lactam 耐药性耐药性. 靶位改变靶位改变耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌( (MRS)MRS) 耐甲氧西林、耐甲氧西林、苯唑西林、头孢西丁苯唑西林、头孢西丁且多重耐药的葡萄球菌且多重耐药的葡萄球菌 MethicillinMethicillin resistant resistant StaphylococcousStaphylococcous aureusaureus（MRSAMRSA） MR MR CogulaseCogulase

13、Negative Staphylococci Negative Staphylococci （MRCoNSMRCoNS） 机制：机制：mecA PBP 2a 与与-lactam-lactam类类亲和力极低亲和力极低 耐药谱：所有耐药谱：所有-lactam-lactam - -青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 头霉素类等头霉素类等 部分其它药物部分其它药物 敏感谱：敏感谱： 糖肽类糖肽类 利福平利福平 氨基糖苷类氨基糖苷类 磺胺类磺胺类 利奈唑胺利奈唑胺 以金葡菌以金葡菌ATCC 25923 ATCC 25923 为标准质控菌株为标准质控菌株 据据CLSICLSI（20072007）标准：

14、标准： 苯唑西林苯唑西林 MIC4mg/L MRSAMIC4mg/L MRSA MIC0.5mg/L MIC0.5mg/L MRCoNSMRCoNS DD13mm MRSA DD 18 mm MRCoNS l凡凡MRSMRS菌菌: : 包包括括MRSA和和凝凝固固酶酶阴阴性性的的葡葡萄萄球球菌菌，无无论论其其体体外外试试验验的的结结果果敏敏感感与与否否，应应报报告告对对所所有有的的-内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素耐耐药药，包包括括头头孢孢菌菌素素和和亚亚胺胺配配南南，因因为为大大多多数数MRS感感染染者者临临床床上上对对上上述述抗抗生生素素没没有反应。有反应。 MRSA的确定Disk Diffu

15、sion Screen for mecA-mediated Resistance in Staphylococci Cefoxitin zone (mm) S. aureus 19* 20* CoNS 24* 25* Report as oxacillin resistant*Report as oxacillin susceptibleM100-S14 (M2, M7); Table 2CM100-S14 (M2, M7); Table 2C 94 94株株MRSAMRSA耐药性耐药性 （成都）（成都） 药药 物物 敏感敏感 中介中介 耐药耐药 耐药耐药（%）q苯唑西林苯唑西林 0 0 94

16、 100q青霉素青霉素 0 0 94 100q头孢唑林头孢唑林 26 13 55 58.51q头孢噻肟头孢噻肟 20 19 55 58.51q泰能泰能 70 2 22 23.40q氧氟沙星氧氟沙星 20 2 72 76.60q环丙沙星环丙沙星 14 2 78 82.98q克拉霉素克拉霉素 14 3 77 81.91q阿米卡星阿米卡星 64 14 16 17.02q利福平利福平 74 2 18 19.15q万古霉素万古霉素 94 0 0 0 9999株株MRSAMRSA耐药性耐药性 （成都成都20092009）抗菌抗菌药药物物MRSA（n=99）RIS利奈利奈唑唑胺胺00100去甲万古霉素去甲万

17、古霉素00100万古霉素万古霉素00100头孢头孢西丁西丁10000头孢唑头孢唑啉啉75.8024.2利福平利福平50.5049.5阿米卡星阿米卡星47.521.231.3莫西沙星莫西沙星75.84.020.2克林霉素克林霉素79.81.019.2红红霉素霉素86.91.012.1磺胺甲磺胺甲恶唑恶唑10000 用药选择：用药选择： 全身性感染全身性感染： 首选首选-（去甲）万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁（去甲）万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁 可联用可联用- - 利福平、氨基糖苷类利福平、氨基糖苷类, , 夫西地酸夫西地酸 耐万古霉素耐万古霉素金葡菌金葡菌( (VRSA)VRSA) Vancomy

18、cinVancomycin resistant resistant S.aureusS.aureus 万古霉素万古霉素MIC8-16mg/L为中度耐药为中度耐药VISAMIC32mg/L为高度耐药为高度耐药VRSA机制：机制：vanA基因基因靶位改变靶位改变有效药物：恶唑烷酮类有效药物：恶唑烷酮类 利奈唑胺利奈唑胺 链阳菌素类链阳菌素类 G+co链球菌链球菌 常见感染常见感染 1 1. .猩红热（乙类）猩红热（乙类） 2.2.社区获得性肺炎社区获得性肺炎 3. 3.败血症败血症 4.4.化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 链球菌链球菌 对丁胺卡那霉素对丁胺卡那霉素 天然耐药天然耐药 猩红热（乙类）猩红热

19、（乙类）A A组组B B群溶血性链球菌群溶血性链球菌首首选选青青霉霉素素：足足量量静静滴滴，疗疗程程7 71010天天；重重症症病病人人加加大大青青霉霉素素用用量量，并并予予静静脉脉注注射射，或或两两种种抗抗生生素素联联合应用；合应用；若青霉素过敏，可选红霉素类、一二代头孢菌素等若青霉素过敏，可选红霉素类、一二代头孢菌素等 耐药性耐药性靶位改变靶位改变耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌( (PRSP)PRSP) Penicillin resistant Streptococcus Penicillin resistant Streptococcus pneumoniaepneumoniae

20、苯唑西林苯唑西林 1g /片片 19 mm PRSPPRSP 青霉素青霉素 S S MIC 0.06ug/ml PSSP I MIC PISP R MIC 2ug/ml PRSP 用药选择用药选择2.2.PRSP PRSP 感染治疗感染治疗l 大剂量阿莫西林大剂量阿莫西林: 2g : 2g ivgttivgtt q4h q4hl 第三代头孢菌素第三代头孢菌素l 美洛培南美洛培南 万古霉素万古霉素 l MDRMDR株感染：株感染：恶唑烷酮类恶唑烷酮类 链阳菌素类链阳菌素类G+CO-肠球菌肠球菌 常见感染：常见感染：.尿路感染尿路感染.败血症败血症.感染性心内膜炎感染性心内膜炎.脑膜炎脑膜炎 肠球

21、菌天然耐药肠球菌天然耐药 头孢菌素类头孢菌素类 氨基糖苷类氨基糖苷类 克林霉素克林霉素 SMZ/TMP SMZ/TMP 体外敏感，但临床无效，故不报告体外敏感，但临床无效，故不报告“敏感敏感”耐药性耐药性 .产产-内酰胺酶（少数）内酰胺酶（少数） 对青霉素对青霉素/氨苄西林耐药氨苄西林耐药 .低亲和力低亲和力PBPs 对青霉素对青霉素/氨苄西林耐药氨苄西林耐药 3. 氨基糖苷类钝化酶氨基糖苷类钝化酶 APH（2） AAC（6） 对氨基糖苷类高度耐药对氨基糖苷类高度耐药 ( HLAR ) 氨基糖苷类高耐株氨基糖苷类高耐株（HLAR）临床意义临床意义l庆大庆大/链霉素：链霉素：HLAR筛选试验筛选

22、试验 敏感敏感 S：氨基糖苷类与作用于细胞壁的抗生素（：氨基糖苷类与作用于细胞壁的抗生素（如如 氨苄，青霉素和万古）有协同抗菌作用。氨苄，青霉素和万古）有协同抗菌作用。 耐药耐药 R：氨基糖苷类与作用于细胞壁的抗生素（：氨基糖苷类与作用于细胞壁的抗生素（如如 氨苄，青霉素和万古氨苄，青霉素和万古 ）无协同作用。）无协同作用。耐药性耐药性 4. 靶位改变靶位改变 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌 Vancomycin resistant Enterococcus, VRE D-丙氨酸丙氨酸-D-丙氨酸丙氨酸 变成变成D-丙氨酸丙氨酸-D-乳酸（乳酸（VAN A、B、D） 或变成或变成D-丙氨酸丙

23、氨酸-D-丝氨酸（丝氨酸（VAN C、E） 屎肠球菌耐药性最强屎肠球菌耐药性最强VRE 基因型基因型 常见菌常见菌 万古霉素万古霉素 替考拉宁替考拉宁 MIC mg/L MIC mg/LMIC mg/L MIC mg/L v vanAanA 屎、粪屎、粪 256 256（HRHR） 16 16 v vanBanB 粪、屎粪、屎 64 64 敏感敏感 S S 临床严重VREVRE感染药物选择耐药类型耐药类型 选用药物选用药物VanAVanA： 青霉素青霉素S S、非、非 HLAR HLAR 青霉素青霉素 + +庆大庆大 青霉素青霉素R R、非非 HLAR HLAR 环丙沙星环丙沙星+ +庆大庆大

24、 VanBVanB： 非非HLAR HLAR 替考拉宁替考拉宁+ +庆大庆大 HLAR HLAR 替考拉宁替考拉宁 MDRMDR株：株： 恶唑烷酮类恶唑烷酮类 链阳菌素类链阳菌素类 炭疽芽孢杆菌炭疽芽孢杆菌-Bacillusanthracis白喉棒状杆菌白喉棒状杆菌-Corynebacteriadiphtheriae 分枝杆菌分枝杆菌Mycobacteriaspp.产单核李斯特菌产单核李斯特菌-L.monocytogenes 破伤风梭状芽孢杆菌破伤风梭状芽孢杆菌- Clostridiumtetani 产生荚膜梭菌产生荚膜梭菌-Cl.perfringens 艰难梭菌艰难梭菌Cl.diffile

25、（三）临床常见（三）临床常见G+G+杆菌杆菌及其耐药性及其耐药性炭疽杆菌炭疽杆菌-bacillusanthracis 2001年国际恐怖分子年国际恐怖分子美国美国邮件邮件播散炭疽芽孢播散炭疽芽孢22例感染、例感染、11例患吸人性炭疽例患吸人性炭疽(inhaledanthrax)5例例因吸人性炭疽死亡因吸人性炭疽死亡 欧美国家指南：欧美国家指南：一线预防：一线预防：口服环丙沙星或强力口服环丙沙星或强力霉素，对妊娠期或哺乳期妇霉素，对妊娠期或哺乳期妇女、年龄女、年龄不满不满l8岁儿童或不能耐受者可用阿莫西林或其它有效的岁儿童或不能耐受者可用阿莫西林或其它有效的抗菌药物，剂量同治疗方案，用药抗菌药物

26、，剂量同治疗方案，用药60d炭疽炭疽anthrax（乙类）（乙类）皮肤炭疽皮肤炭疽环丙沙星，多西环素，阿莫西林环丙沙星，多西环素，阿莫西林疗程疗程60天天吸入炭疽吸入炭疽环丙沙星，多西环素环丙沙星，多西环素+克林霉素克林霉素利福平利福平，青霉素，青霉素G开始治疗时用注射剂，开始治疗时用注射剂，疗程疗程60天天炭疽炭疽anthrax 首选青霉素首选青霉素 青霉素过敏者青霉素过敏者 红霉素等大环内酯类红霉素等大环内酯类 或克林霉素或克林霉素 疗程疗程710天，至咽拭子培养阴性天，至咽拭子培养阴性 白喉白喉 （乙类）（乙类） 60岁人群岁人群 免疫功能低下者免疫功能低下者 败血症、脑膜炎败血症、脑膜

27、炎 孕妇孕妇 流感样症状、流产、死胎、菌血症流感样症状、流产、死胎、菌血症 正常人正常人 急性发热性胃肠炎急性发热性胃肠炎 产单核李斯特菌感染产单核李斯特菌感染临床表现临床表现天然耐药天然耐药 头孢菌素类、大环内酯类、四环素类、头孢菌素类、大环内酯类、四环素类、 糖肽类、糖肽类、 利福霉素类利福霉素类有效有效氨苄西林 2g ivgtt q4h +氨基糖苷类氨苄西林 2g ivgtt q4h + 磺胺美罗培南 2g ivgtt q8h利奈唑胺+ 利福平产单核李斯特菌感染产单核李斯特菌感染治疗治疗宜选药物宜选药物（静脉给药）（静脉给药）青霉素青霉素克林霉素克林霉素多西环素多西环素甲硝唑甲硝唑破伤风

28、破伤风Tetanus（乙类）（乙类）敏感敏感青霉素、甲硝唑、亚胺培南、克林霉素青霉素、甲硝唑、亚胺培南、克林霉素-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂第第3代头孢菌素代头孢菌素近年已发现对近年已发现对青霉素耐药青霉素耐药菌株菌株气性坏疽气性坏疽Gasgangrene 艰难梭菌艰难梭菌 人和动物的肠道正常寄生菌人和动物的肠道正常寄生菌 肠道中乳酸杆菌、双歧杆菌、肠道中乳酸杆菌、双歧杆菌、D族链球菌、族链球菌、 真菌等真菌等 对艰难梭军有拮抗作用对艰难梭军有拮抗作用 产毒株致假膜性肠炎（产毒株致假膜性肠炎（Pseudo-memberous enteritis） A毒素：肠毒素，使肠壁出

29、血坏死，液体积蓄；毒素：肠毒素，使肠壁出血坏死，液体积蓄； B毒素：细胞毒素，直接损伤肠壁细胞毒素：细胞毒素，直接损伤肠壁细胞 PME还可引起肾盂肾炎、脑膜炎、腹腔感染、阴道感染、还可引起肾盂肾炎、脑膜炎、腹腔感染、阴道感染、 菌血症和气性坏疽等菌血症和气性坏疽等 假膜性肠炎假膜性肠炎（抗生素相关性肠炎）（抗生素相关性肠炎） 耐药耐药： 氨苄西林、头孢菌素、林可霉素氨苄西林、头孢菌素、林可霉素 氯洁霉素、红霉素、四环素氯洁霉素、红霉素、四环素 敏感：敏感： （去甲）万古霉素（去甲）万古霉素 口服口服 或甲硝唑或甲硝唑 口服口服 G G- -球菌：球菌： 奈瑟菌属奈瑟菌属脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌

30、 （乙类）（乙类） -淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌 （乙类）（乙类） ( (四四) )临床常见临床常见G-G-球菌球菌及其耐药性及其耐药性轻症：首选磺胺嘧啶轻症：首选磺胺嘧啶(Sulfadiazine,SD)，疑对磺胺过敏或耐药者换青霉素、氨苄或头孢，或氯霉素疑对磺胺过敏或耐药者换青霉素、氨苄或头孢，或氯霉素重症：首选青霉素，或第三代头孢菌素重症：首选青霉素，或第三代头孢菌素对密切接触病人者对密切接触病人者预防预防：口服口服SD，成人，成人46g/d，儿童，儿童0.1g/(Kg.d)，分两次服用，首剂，分两次服用，首剂加倍。连服加倍。连服35天，均需同时服用等量苏打。天，均需同时服用等量苏打。或口服利

31、福平，成人或口服利福平，成人600mg/12h，儿童，儿童10mg/(Kg.12h)，服用，服用2天。天。 流脑流脑 （乙类）（乙类）头孢曲松头孢曲松大观霉素大观霉素氟喹诺酮类氟喹诺酮类备注：备注：多西环素必要时联合应用抗沙眼衣原体药多西环素必要时联合应用抗沙眼衣原体药 淋病淋病 （乙类）（乙类） 弧菌属弧菌属-霍乱弧菌霍乱弧菌Vibriocholera气单胞菌属气单胞菌属Aeromonas邻单胞菌属邻单胞菌属类志贺邻单胞菌类志贺邻单胞菌（五）临床常见（五）临床常见G-G-菌菌及其耐药性及其耐药性-弧菌科弧菌科四环素类四环素类SMZ/TMP氟喹诺酮类氟喹诺酮类 霍乱霍乱（甲类）（甲类）Chol

32、era耶尔森菌属耶尔森菌属鼠疫杆菌鼠疫杆菌Yersiniapestis 志贺菌属志贺菌属 痢疾志贺菌痢疾志贺菌 沙门菌属沙门菌属伤寒沙门菌伤寒沙门菌S.typhi 埃希菌属埃希菌属 大肠埃希菌大肠埃希菌 E.coliE.coli 克雷伯菌属克雷伯菌属肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌肠杆菌属属 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 产气肠杆菌产气肠杆菌 对窄谱青霉素类耐药对窄谱青霉素类耐药 （六）临床常见（六）临床常见G-G-杆菌杆菌及其耐药性及其耐药性-肠杆菌肠杆菌科科（22属）属） 鼠疫（甲类）鼠疫（甲类） plague 腺型腺型 败血型败血型 肺型肺型 眼型眼型 肠型肠型 皮肤型皮肤型 脑膜炎型脑膜炎型首

33、选：首选： 链霉素或庆大霉素链霉素或庆大霉素 + 磺胺磺胺 或四环素或四环素 以早期足量投药为益，疗程以早期足量投药为益，疗程1015日日若链霉素若链霉素耐药耐药： 四环素四环素 氯霉素氯霉素预防：预防： 磺胺类磺胺类 细菌性痢疾（乙类）细菌性痢疾（乙类） Bacillary dysentery耐耐药药性性： 志志贺贺菌菌对对四四环环素素、氯氯霉霉素素、磺磺胺胺及及呋呋喃喃唑唑酮酮等等耐耐药率为药率为70%70%100% ,100% ,许多地区耐药菌株呈多重耐药许多地区耐药菌株呈多重耐药用药时应参考当前菌株耐药情况选择用药用药时应参考当前菌株耐药情况选择用药 首选首选 喹诺酮类是目前较理想的药

34、物喹诺酮类是目前较理想的药物 孕妇、哺乳期妇女、孕妇、哺乳期妇女、1818岁患者不宜岁患者不宜 复复方方磺磺胺胺甲甲恶恶唑唑 目目前前对对本本药药的的耐耐药药菌菌株株有有所所增增加加, , 但但对对多多数数菌菌痢痢病病人人仍仍有有较较好好的的疗疗效效。严严重重肾肾病病、磺磺胺胺过过敏敏及及血血白细胞减少者忌用。白细胞减少者忌用。 氨苄西林、第三代头孢菌素氨苄西林、第三代头孢菌素 伤寒与副伤寒伤寒与副伤寒（乙类）（乙类） Typhoid Fever耐药性：耐药性： 4444例例伤伤寒寒沙沙门门菌菌对对氯氯霉霉素素、复复方方新新诺诺明明、氨氨苄苄西西林林、阿阿莫莫西林耐药性很高，对环丙沙星有一定耐

35、药性。西林耐药性很高，对环丙沙星有一定耐药性。 用药时应参考当前菌株耐药情况选择用药用药时应参考当前菌株耐药情况选择用药 首选首选 喹诺酮类是目前较理想的治疗喹诺酮类是目前较理想的治疗 孕妇、哺乳期妇女、孕妇、哺乳期妇女、1818岁患者不宜岁患者不宜 第三代头孢菌素第三代头孢菌素“Warning” Comment Salmonella/Shigella Warning: 对于沙门菌属、志贺菌属对于沙门菌属、志贺菌属 - 氨基糖苷类氨基糖苷类 Aminoglycosides - 1-2代头孢代头孢 1st 2nd generation cephalosporins - 头霉素类头霉素类 ceph

36、amycins may appear active in vitro but are not effective clinically and should not be reported as “S”.CLSI M100-S16; Table 2A (M2, M7)CLSI M100-S16; Table 2A (M2, M7) 其他其他G-b: 产酶产酶 超广谱超广谱内酰胺酶内酰胺酶 ( (ESBLsESBLs) ) E Extended-xtended-s spectrum pectrum - -l lactamasesactamases 头孢菌素酶头孢菌素酶( ( AmpCAmpC )

37、 ) 常见常见ESBLsESBLs产生菌及用药选择：产生菌及用药选择： 肠杆菌科：常见肠杆菌科：常见克雷伯菌属、大肠埃希菌克雷伯菌属、大肠埃希菌 对对 青霉素类、青霉素类、1-4 1-4 代头孢耐药代头孢耐药，多为多为MDRMDR 头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟或氨曲南的抑菌圈头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟或氨曲南的抑菌圈减小减小 加加 克拉维酸（棒酸）克拉维酸（棒酸）可使抑菌圈扩大可使抑菌圈扩大 5mmESBLs筛选试验筛选试验 确认试验确认试验（纸片法（纸片法）结果结果头孢他定头孢他定 30g头孢他定头孢他定 22mm 头孢噻肟头孢噻肟 30g头孢噻肟头孢噻肟 27mm 头孢他定头孢他定/棒酸

38、棒酸 30/10g加加棒酸棒酸后抑菌圈直径后抑菌圈直径头孢噻肟头孢噻肟/棒酸棒酸 30/10g 5 mm 为为ESBL株株 ESBL菌菌确确证证实实验验抗菌药物抗菌药物 E.coli（n=24)K.p（n=6） MICR MIC50 MIC90 MICR头孢噻肟头孢噻肟 16-256 6425616-64头孢他啶头孢他啶 1-1284640. 5-16 头孢吡肟头孢吡肟 0.5-3216320.125-8头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 0.5-256321288-256头孢西丁头孢西丁1.0-25682562-32氨曲南氨曲南2566425616-256环丙沙星环丙沙星25682562- 25

39、6亚胺培南亚胺培南 0.06-40.061.00.06 产产ESBLESBL菌对抗菌药物的敏感性菌对抗菌药物的敏感性四川大学华西医院抗感染药物研究室四川大学华西医院抗感染药物研究室抗菌药物抗菌药物 E.coli（n=40)SI RR%头孢噻肟头孢噻肟 203895. 0头孢他啶头孢他啶 1003075. 0头孢哌酮头孢哌酮 0040100头孢吡肟头孢吡肟1702357. 5头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 12131537. 5头孢西丁头孢西丁2151435. 0氨曲南氨曲南1003075. 0环丙沙星环丙沙星403690. 0阿米卡星阿米卡星 1902152. 5亚胺培南亚胺培南 38112.

40、 5 产产ESBLESBL菌对抗菌药物的敏感性菌对抗菌药物的敏感性四川大学华西医院抗感染药物研究室四川大学华西医院抗感染药物研究室ESBLs的耐药机制的耐药机制ESBLESBL：质粒介导，由质粒介导，由窄谱窄谱-内酰胺酶基因突变而来内酰胺酶基因突变而来 TEM-1， TEM-2和和SHV-1等等 分离率：国外分离率：国外10%-40%10%-40% 国内国内30%-45% 30%-45% 成都成都 35% 35% 产产ESBLsESBLs菌株菌株感染治疗感染治疗: :避免用：避免用：l青霉素类、头孢菌素类和氨曲南青霉素类、头孢菌素类和氨曲南可以用：可以用：l碳青霉烯类碳青霉烯类 （亚胺培南（亚

41、胺培南 ，美罗培南），美罗培南）l-内酰胺内酰胺/酶抑制剂（酶抑制剂（CFP/SBT，PIP/TAZ）l头霉素类（头孢西丁）头霉素类（头孢西丁）l氨基糖苷类（丁胺卡那）氨基糖苷类（丁胺卡那）l目标治疗目标治疗 据药敏结果据药敏结果产产 AmpCAmpC 酶菌株酶菌株及用药选择及用药选择 常见常见肠杆菌肠杆菌属属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌属 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 对青霉素类、对青霉素类、1-31-3代头孢及酶抑制剂，头霉素类耐药代头孢及酶抑制剂，头霉素类耐药，常常MDRMDR 分离率：国外分离率：国外30%-50%30%-50%， 国内较少报道国内较少报道产产AmpC

42、AmpC酶菌株酶菌株感染治疗感染治疗l避免用：避免用：l青霉素、青霉素、13代头孢菌素、氨曲南、头霉素类、代头孢菌素、氨曲南、头霉素类、 -内酰胺内酰胺/酶抑制剂酶抑制剂l可以用：可以用：l碳青霉烯类抗生素（亚胺培南碳青霉烯类抗生素（亚胺培南 ，美罗培南），美罗培南）l第第4代头孢菌素代头孢菌素药药物物产产ESBL菌菌产产AmpC菌菌头孢吡肟头孢吡肟RS氯唑西林氯唑西林RS头孢西丁头孢西丁SR克拉维酸克拉维酸SR亚胺培南亚胺培南SS耐药谱判定耐药谱判定假单胞菌属假单胞菌属不动杆菌属不动杆菌属 产碱杆菌属产碱杆菌属 黄杆菌属黄杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 莫拉菌属莫拉菌属 军团杆菌属

43、军团杆菌属（七）临床常见（七）临床常见G-G-杆菌杆菌及其耐药性及其耐药性-非发酵菌非发酵菌假单胞菌属（Pseudomonas sp.） A组组 B组组 与与A平行平行C组（补充）组（补充） D、U组组尿路感染尿路感染头孢他啶头孢他啶头孢吡肟头孢吡肟头孢哌酮头孢哌酮头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松羧苄西林羧苄西林庆大霉素庆大霉素氨曲南氨曲南头孢唑肟头孢唑肟哌拉西林哌拉西林亚胺培南亚胺培南氯霉素氯霉素 四环素四环素替卡西林替卡西林阿米卡星阿米卡星妥布霉素妥布霉素氧氟沙星氧氟沙星美洛西林美洛西林环丙沙星环丙沙星SMZ-TMP铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 感染感染: : 经验治疗可选经验治疗可选 头孢他

44、啶头孢他啶 环丙沙星环丙沙星 哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦 头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南 目标治疗目标治疗 最好结合药敏最好结合药敏 Pseudomonas aeruginosaNew - Colistin / Polymyxin B 药药 物物SIRcolistin / polymyxin B MIC (g/ml)24 8colistin 10 gzone (mm) 11-10polymyxin B 300 unitszone (mm) 12-11 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌l70%-80%70%-80%耐耐1 1、2 2代头孢菌素、半合成青

45、霉素及代头孢菌素、半合成青霉素及环丙沙星环丙沙星l50% 50% 耐第耐第3 3代头孢菌素代头孢菌素l 感染选药：感染选药： 头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦l 哌拉西林哌拉西林/ /舒巴坦舒巴坦l 氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦l 亚胺培南亚胺培南l 或联合阿米卡星或联合阿米卡星 多重耐药多重耐药MDR CLSI 对对 不动杆菌属细菌不动杆菌属细菌 四环素类四环素类（Tetracyclines）解释标准解释标准 抗菌药抗菌药2007年年(mm)2006年年(MM)RISRISTetracycline 1112-14 15 1415-18 19Doxycycline 910-12 13 121

46、6-15 16Minocycline 1213-15 16 1415-18 19 CLSI M100-S17 Table 2B-2 (M2-DD)CLSI M100-S17 Table 2B-2 (M2-DD)注注注注“ “细菌对四环素敏感细菌对四环素敏感细菌对四环素敏感细菌对四环素敏感 可以考虑对多西环素和米诺环素敏感可以考虑对多西环素和米诺环素敏感可以考虑对多西环素和米诺环素敏感可以考虑对多西环素和米诺环素敏感. .然而然而然而然而, ,有有有有些对四环素中介些对四环素中介些对四环素中介些对四环素中介 或或或或 耐药的菌株可以对多西环素或米诺环素或两者敏感耐药的菌株可以对多西环素或米诺环素

47、或两者敏感耐药的菌株可以对多西环素或米诺环素或两者敏感耐药的菌株可以对多西环素或米诺环素或两者敏感. .”不动杆菌属细菌的抗菌药物选择不动杆菌属细菌的抗菌药物选择抗菌药物抗菌药物A AB BC CU U抗菌药物抗菌药物A AB BC CU U阿米卡星阿米卡星环丙沙星环丙沙星庆大霉素庆大霉素SXT-TMPSXT-TMP哌拉西林哌拉西林氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦头孢噻肟头孢噻肟头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦头孢他啶头孢他啶哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴他唑巴头孢吡肟头孢吡肟米诺环素米诺环素 亚胺培南亚胺培南粘菌素粘菌素* 美罗培南美罗培南多粘菌素多粘菌素* 增加的品种增加的品种 *如遇到

48、泛耐药株要进行粘菌素和多粘菌素如遇到泛耐药株要进行粘菌素和多粘菌素B的的MIC测定测定 嗜麦芽窄食黄单胞菌嗜麦芽窄食黄单胞菌l天然耐药：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类天然耐药：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类l敏感性（敏感性（S %）较高的抗生素：较高的抗生素： 复方新诺明复方新诺明 替卡西林替卡西林 / 克拉维酸克拉维酸 环丙沙星环丙沙星 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦碳青霉烯类酶碳青霉烯类酶( (MBL)MBL)l金属酶：金属酶：几乎能水解所有几乎能水解所有 -内酰胺抗生素内酰胺抗生素对氨曲南水解能力弱对氨曲南水解能力弱能被能被EDTA、巯基丙酸抑制、巯基丙酸抑制 Imipenem Im

49、ipenem + EDTA S. maltophilia 军团菌属（Legionella sp.） 经验用药经验用药 循证用药循证用药 耐药性耐药性大环内酯类大环内酯类据药敏结果据药敏结果青霉素类青霉素类利福平利福平头孢菌素类头孢菌素类氨曲南氨曲南碳青霉烯类碳青霉烯类氨基糖苷类氨基糖苷类苛养苛养菌菌鲍特菌属鲍特菌属-百日咳鲍特菌百日咳鲍特菌Bordetellapertussis 嗜血杆菌属嗜血杆菌属流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌人畜共患病原菌人畜共患病原菌布鲁菌属布鲁菌属-Brucella （八）临床常见（八）临床常见G-G-杆菌杆菌及其耐药性及其耐药性1首选：首选：红霉素，红霉素，或复方磺胺甲噁唑

50、或复方磺胺甲噁唑2.肝功能异常者肝功能异常者口服阿莫西林或阿莫西林口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸克拉维酸疗程疗程710天天 百日咳（乙类）百日咳（乙类） pertussispertussis, whooping cough, whooping cough四川凉山某县白日咳 无法检查临床疑诊：症状+体征临床诊断：症状+体征+BTR临床确诊：症状+体征+BTR+细菌 流感嗜血杆菌产酶流感嗜血杆菌产酶1链霉素、四环素类、链霉素、四环素类、SMZ/TMP链霉素链霉素+四环素四环素类类或氯霉素或氯霉素2.氯霉素氯霉素、利福平利福平、氨苄青霉素也可试用、氨苄青霉素也可试用3.疗程疗程3-6周周4.疗程间

51、间歇疗程间间歇57天天5.总共总共23个疗程个疗程 布鲁氏菌病（乙类）（乙类） B Brucellosis 梅毒螺旋体梅毒螺旋体钩断螺旋体钩断螺旋体Leptospira （九）临床常见螺旋体病（九）临床常见螺旋体病首选：首选：普鲁卡因青霉素或苄星青霉素普鲁卡因青霉素或苄星青霉素次选：次选：红霉素，多西环素红霉素，多西环素备注：备注：1.用青霉素前做皮肤试验用青霉素前做皮肤试验2.青霉素过敏者可选用红霉素或多西环素青霉素过敏者可选用红霉素或多西环素妊娠患者不宜用多西环素，其所生的新生儿妊娠患者不宜用多西环素，其所生的新生儿应采用青霉素补充治疗应采用青霉素补充治疗3.治疗时应注意避免赫氏反应治疗时

52、应注意避免赫氏反应 梅毒梅毒 （乙类）（乙类）Syphilis Syphilis 首选：首选：青霉素青霉素G次选次选：氨苄西林氨苄西林头孢菌素头孢菌素过敏者：过敏者：庆大霉素、四环素（多西环素）、庆大霉素、四环素（多西环素）、 红霉素类备注：备注：1.用青霉素前做皮肤试验用青霉素前做皮肤试验2.治疗时应注意避免赫氏反应治疗时应注意避免赫氏反应 钩端螺旋体病（乙类）钩端螺旋体病（乙类）L Leptospirosis 小结临床医师临床医师：l感染治疗经验治疗结合目标治疗感染治疗经验治疗结合目标治疗l感染确诊依赖病原学结果感染确诊依赖病原学结果l临床医师应提高送检率临床医师应提高送检率l分离细菌对常

53、用抗生素的耐药问题值得关注分离细菌对常用抗生素的耐药问题值得关注l个体化给药个体化给药临床微生物工作者：临床微生物工作者：l及及时时、准准确确地地做做好好病病原原菌菌的的分分离离、培培养养和和药药敏敏试验试验l具具备备检检测测特特殊殊细细菌菌耐耐药药机机制制的的能能力力，并并对对结结果果予以解释。予以解释。l协助合理用药，避开细菌的耐药机制。协助合理用药，避开细菌的耐药机制。医疗机构医疗机构不不同同地地区区、不不同同医医院院、不不同同科科室室感感染染病病原原菌菌构构成成、耐耐药药状状况况都都有有不不同同，微微生生物物检检测测条条件件与与技技术提高术提高非常必要非常必要请领导们重视！请领导们重视！制制订订合合理理应应用用抗抗生生素素的的政政策策，采采取取干干预预措措施施，从从总总体体上上控控制制和和限限制制抗抗生生素素的的用用量量，避避免免因因某某些抗生素使用过多而造成选择性压力。些抗生素使用过多而造成选择性压力。 医医院院感感染染控控制制部部门门要要做做好好消消毒毒隔隔离离等等各各项项感感染染控控制制措措施施，避避免免因因交交叉叉污污染染而而造造成成耐耐药药菌菌株株的的传播。传播。