冠心病的外科治疗

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1、冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗 The Surgical Treatment of Coronary Artery Disease北京大学人民医院北京大学人民医院北京大学人民医院北京大学人民医院 陈生龙陈生龙陈生龙陈生龙2009.06.272009.06.27冠心病的治疗方法冠心病的治疗方法 药物治疗药物治疗 介入治疗：介入治疗：PTCA Stent 手术治疗：手术治疗：CABG TMLR Transplantation 其他：干细胞治疗其他：干细胞治疗 基因治疗基因治疗历史第一阶段 萌芽阶段（1919世纪末）世纪末）交感神经切除交感神经切除甲状腺切除甲状腺切除历史第二阶段 增加侧枝n n人

2、工心包粘连人工心包粘连n n大网膜，肌肉，肺包裹大网膜，肌肉，肺包裹n n心肌刺孔心肌刺孔n n部分结扎冠状窦部分结扎冠状窦n n降主动脉冠状窦吻合降主动脉冠状窦吻合n nIMAIMAIMAIMA心肌内植入心肌内植入历史第三阶段 内膜剥脱n n1957 1957 Bailey Bailey 冠脉内膜剥脱冠脉内膜剥脱n n1958 1958 Sones Sones 选择性冠脉造影n n1959 1959 SenningSenning, , Bubost Bubost 内膜剥脱补片成形内膜剥脱补片成形历史第四阶段 CABGn n1962 Favaloro SVGCAn n1964 Kolessov

3、 IMACA （on beating heart）n n1964 Garrett SVGLAD冠状动脉搭桥的解剖条件冠状动脉搭桥的解剖条件狭窄程度超过狭窄程度超过50%远端血管通畅，直径大于远端血管通畅，直径大于1.0mm心梗后仍然有存活心肌细胞心梗后仍然有存活心肌细胞冠状动脉搭桥冠状动脉搭桥移植物移植物 静脉移植物静脉移植物 大隐静脉，小隐静脉，头静脉，大隐静脉，小隐静脉，头静脉， 贵要静脉贵要静脉 动脉移植物动脉移植物 乳内动脉，桡动脉，胃网膜右动脉，乳内动脉，桡动脉，胃网膜右动脉， 腹壁动脉腹壁动脉 人工材料移植物人工材料移植物n上世纪末美国上世纪末美国CABG达达 400000-500

4、000例例/年年内科介入治疗异军突起n nPTCAn nStent：BMS DES介入时代的冠脉搭桥术n n“领地”失守n n病人条件差：血管 全身n n同行期望值高病人关注n n安全性（创伤大小）n n治疗效果：近期 远期n n经济因素n n心理因素传统CABGn n体外循环n n主动脉阻断n n心脏停跳n n体外循环手术后体外循环手术后,42% 的病人有神经系的病人有神经系统并发症统并发症n n体外循环手术后脑血管意外体外循环手术后脑血管意外 70 yrs 10% Cerebral Emboli Associated with Clamp Removal ( ( BarbutBarbut

5、et al; Stroke Vol. 25 No. 12, December 1994 ) et al; Stroke Vol. 25 No. 12, December 1994 )Procedure Time Points Embolic Signals Per MinuteMean of N=20 Patients1; Bypass on2; Interim3; Ao X on4; Interim5; Ao. X off6; Interim7; Partial clamp on8; Interim9; Partial clamp off10; Interim11; Bypass offn

6、n并行循环(on pump) 室颤，跳动室颤，跳动（Beating HeartBeating Heart）n nOPCAB (off pump )n nMIDCABn nOthers: Others: VedioVedio-assisted CABG-assisted CABG Robot Robotn nHybridHybridOPCABOPCABOPCAB近端吻合装置近端吻合装置MIDCABVedioVedio-assisted CABG-assisted CABGRobotHybrid内窥镜获取大隐静脉法内窥镜获取大隐静脉法内窥镜采集桡动脉内窥镜采集桡动脉CABG的近期效疗效的近期效疗效

7、 手术死亡率手术死亡率 国外文献国外文献 1.0-3.0%1990-1995年年 7%1996-1998年年 3.5%1999-2001年年 2.1%目前目前 2% 血管桥的通畅率血管桥的通畅率大隐静脉大隐静脉 5年年 70% 10年年 50%乳内动脉乳内动脉 5年年 93% 10年年 85%桡动脉桡动脉 1年年90% 再手术率再手术率5年年 3%，10年年 10%，20年年 25%CABG的远期效果的远期效果血管移植物选择血管移植物选择n n标准：标准：标准：标准：LIMA-LAD, VG-LIMA-LAD, VG-其他血管其他血管其他血管其他血管n n双侧双侧双侧双侧 IMA: IMA: 6060岁岁岁岁, , 非糖尿病人非糖尿病人非糖尿病人非糖尿病人n n全动脉化（全动脉化（全动脉化（全动脉化（ 50%的梗阻 公认外科优于内科 病人存活中位数：外科13.3年，内科6.6年2.三支病变 以50%为“明显狭窄”的界线 病变越靠近近端、症状越重、左心室功能 越差者，越应外科手术，结果越优于内科PCI or CABG （AHAAHA指征）指征）指征）指征）3.LAD近端50%狭窄，是影响结果的重要因素4.如有左室功能低下，则外科手术的效益也大 谢谢！