提高手术室手卫生依从性-Q-C-C(一)

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1、提高手术室手卫生的依从性 市人民医院第三手术室我们的圈徽主管护师专科 护士本科 护师 专科 成立时间：成立时间：20201414. . 07 07.01.01 ( (我们的护士长我们的护士长) )O(_)OO(_)O平均年龄：34岁 组织品质团队 护师本科 护士专科 主管主管护师 专科 护士 专科 护士 专科 护士 专科 候选主题候选主题 上级政上级政策策可行可行性性迫切度迫切度圈能力圈能力 总分总分 选定选定降降降降低低低低巡巡巡巡回回回回护护护护士士士士出出出出入入入入手手手手术术术术室室室室的的的的次次次次数，保证手术患者的安全数，保证手术患者的安全数，保证手术患者的安全数，保证手术患者

2、的安全 2.752.75 3 3 2.752.75 1 19.50提高手术室人员洗手依从性提高手术室人员洗手依从性提高手术室人员洗手依从性提高手术室人员洗手依从性 5 5 5 5 4.754.75 3 317.75 选选选选 定定定定 加强沟通技术的学习加强沟通技术的学习加强沟通技术的学习加强沟通技术的学习 4.254.254.254.25 4.254.25 1.75 1.7514.50提高静脉留置针的穿刺成功率提高静脉留置针的穿刺成功率提高静脉留置针的穿刺成功率提高静脉留置针的穿刺成功率 4.254.25 4.54.5 4 42.252.2515.00减轻患者体位受压情况减轻患者体位受压情况

3、减轻患者体位受压情况减轻患者体位受压情况 1.75 1.75 4.254.25 2.52.5 1.75 1.7510.25加强无菌物品合理放置加强无菌物品合理放置加强无菌物品合理放置加强无菌物品合理放置 1.5 1.5 5 5 1.751.75 2.25 2.2510.50 评价说明评价说明 分数分数 上级政策上级政策 可行性可行性 迫切度迫切度 圈能力圈能力 1 没听说过没听说过 不可行不可行等等解决等等解决需要多部门配合需要多部门配合 3 偶尔告知偶尔告知 较可行较可行下次解决下次解决需要一个部门配合需要一个部门配合 5 常常提醒常常提醒 可行可行尽快解决尽快解决可独立解决可独立解决二 主

4、题确定 统计后结果统计后结果 医院是一个人员密集的地方，它的各项设医院是一个人员密集的地方，它的各项设施所含的细菌多，而我们施所含的细菌多，而我们90%90%的工作都需经的工作都需经医务人员的手来完成，医务人员的手来完成，国外报导：医院感国外报导：医院感染染80%80%是由手引起的，国内资料统计：医院是由手引起的，国内资料统计：医院感染感染30%30%由手传播，由手传播，正常人接触大量细菌容正常人接触大量细菌容易生病，而手术室易生病，而手术室收治的患者因手术原因、收治的患者因手术原因、免疫功能低下及侵入性操作多等个原因，免疫功能低下及侵入性操作多等个原因，医院获得性感染的发生率明显高于普通病医

5、院获得性感染的发生率明显高于普通病房患者，而感染是导致抢救最终失败的重房患者，而感染是导致抢救最终失败的重要原因之一，相关文献以及各种数据表明要原因之一，相关文献以及各种数据表明提高手术室医务人员洗手依从性可以有效提高手术室医务人员洗手依从性可以有效预防和控制手术室患者院内感染的发生。预防和控制手术室患者院内感染的发生。所以所以提高科室人员洗手依从性提高科室人员洗手依从性的主题就显的主题就显得迫在眉睫。得迫在眉睫。选题理由洗手依从性对于手术室的重要性洗手依从性对于手术室的重要性传染源宿主传播途径【1】车莹医务人员手卫生依从性现状及影响因素车莹医务人员手卫生依从性现状及影响因素当代护士，当代护士

6、，2012，(11)：1213 【2】李六亿我国手卫生的现状、问题与改进对策李六亿我国手卫生的现状、问题与改进对策中国护理管理，中国护理管理，2008，8(1)：1719【3】王玉琼，郭秀静，雷岸江，等品管圈在护理工王玉琼，郭秀静，雷岸江，等品管圈在护理工作中的应用研究护士进修杂志，作中的应用研究护士进修杂志，2009，24(21)：19451946【4】 张幸国医院品管圈活动实战与技巧杭州：浙张幸国医院品管圈活动实战与技巧杭州：浙江大学出版社，江大学出版社，2010：12 【5】杨晓君医务人员手卫生依从性调查中华医院杨晓君医务人员手卫生依从性调查中华医院感染学杂志，感染学杂志，2011，21

7、(9)：1848 一一 l849【参考文献】 经过大家各种讨论、分析，最终拟定了我们的活动计划表！ 月别月别项目项目 7月 8月 9月 10月 11月 12月 2015年 负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周 1月确立主题确立主题潘彬现状调查现状调查后晓湄设定目标设定目标夏银萍原因分析原因分析胡姗姗制定对策制定对策秦倩组织实施组织实施马文丽效果检查效果检查夏银萍巩固措施巩固措施胡姗姗总结资料总结资料马文丽成果发表成果发表秦倩秦倩三三 活动计划表活动计划表 20142014年年-2015-2015年年“ ”代表预计完成时间 “ ”

8、代表实际完成时间手术室手部细菌对照图未洗的手未洗的手接触病人后接触病人后6464个菌落个菌落快速手消后的手快速手消后的手4 4个菌落个菌落清水清洗的手清水清洗的手2525个菌落个菌落洗手液后的手洗手液后的手5 5个菌落个菌落 手卫生相关知识手卫生相关知识 知晓人数知晓人数 知晓率知晓率手卫生的概念手卫生的概念 880%洗手分几个步骤洗手分几个步骤 10100%穿脱隔离衣、手套后应洗手穿脱隔离衣、手套后应洗手 1680%无菌操作前、后要洗手无菌操作前、后要洗手 8100%为患者喂食前后或清理污物前后应洗手为患者喂食前后或清理污物前后应洗手 10100%接触不同患者应洗手接触不同患者应洗手 990

9、%接触同一患者的不同部位应洗手接触同一患者的不同部位应洗手 660%正确洗手对控制医院感染有何意义正确洗手对控制医院感染有何意义10100%正确洗手可同时保护患者和自己正确洗手可同时保护患者和自己 10100%相关调查分析图表10名护士手卫生知识知晓率总知晓率-90% 洗手指证项目洗手指证项目 应洗手人次应洗手人次 实际洗手人次实际洗手人次 执行力执行力执行力平均执行力平均累计百分比累计百分比接接触触同同一一患患者者的的不不同同部部位后（清洁与污染）位后（清洁与污染） 34211433.33%9.97%9.97%脱手套后（无菌、清洁）脱手套后（无菌、清洁）48816834.42%20.26%2

10、0.26%为患者喂食前、后为患者喂食前、后 321237.50%31.47%31.47%接触不同患者后接触不同患者后 27411040.14%43.47%43.47%接触患者周围环境后接触患者周围环境后36019052.77%59.25%59.25%无菌操作前、后无菌操作前、后17210058.14%76.64%76.64%接接触触病病人人血血液液、体体液液、分泌物、排泄物后分泌物、排泄物后 12810078.12%100%100%17961796794334.42334.42100%100%总计总计相关调查分析图表全科医务人员手卫生执行率 （隐性调查白班当值医务人员-医生4名、护理10名-9

11、小时）计划实施前-总执行力 47.77% 手卫生执行率计划实施前计划实施前 柏拉图柏拉图20.26%9.97%100.00%59.25%根本问题探索问题问题所在表面现象Source : Arthur D.Little这不是一个人的问题，也不是一个科室的问题，而是一个共性问题！ 四 现状把握 冰山图意识不到洗手的重要性！宣传不到位，洗手意识差，没有养成习惯！接触病人及其周围环境后未洗手！医医 务务 人人 员员 洗洗 手手 依依 从从 性性 差差 分分 析析 ！ ！ ！科室科室个人个人宣传宣传医院医院医院洗手设施太少且老化管理者重视度不够科室消耗过大洗手液、消毒凝胶节约使用宣传、学习不到位虚于表面

12、意识不到洗手的重要性工作因素自身原因兄弟科室计划外过多使用洗手液及消毒凝胶价格高昂领导应转变观念，大力支持洗手配套设施质量问题频发消毒凝胶一次使用量过少领导在时一个样，不在时另一个样，自欺欺人手卫生宣传仅限于口头及七步洗手法图片保护自己的意识强于保护患者认为戴手套可代替洗手觉得自己的手干净病人周转快，人员配比不够，超负荷、快节奏的工作，没有时间彻底手卫生消毒，从而导致手卫生不规范合格纸巾放置不及时未配备干手物品自身懒散，卫生意识差，怕洗手过多伤害手部皮肤洗手池离病人太远科室团队影响力高职位、高职称的护士不规范洗手影响低年资的护士洗手依从性要因分析 针对手术室（鱼骨图）快节奏工作手卫生规范性差管

13、理者重视度不够宣传、学习不到位意识不到洗手的重要性医院洗手设施设施不足实习、轮转人员培训不到位科室消耗过大洗手液及免洗消毒凝胶节约使用科室团队影响力高年资护士影响低年资护士因果关联分析图五 目标设定 初步初步 目标值目标值= =现况值现况值+ +( (现况值现况值圈员能力圈员能力) )现况值为：计划实施前手卫生执行率：现况值为：计划实施前手卫生执行率：现况值为：计划实施前手卫生执行率：现况值为：计划实施前手卫生执行率：47.7747.77% 圈员能力为：圈员能力为：圈员能力为：圈员能力为：平均分平均分平均分平均分2.0/2.0/2.0/2.0/满分满分满分满分5 5 5 5100%=40.00

14、100%=40.00% % 手卫生执行率手卫生执行率手卫生执行率手卫生执行率47.77%47.77%+ + + +( ( ( (现况值现况值现况值现况值47.77%47.77%圈员能力圈员能力圈员能力圈员能力40.00%40.00%40.00%40.00%) ) ) ) = = = = 66.87% 66.87% 科室洗手依从性执行力整体达到66.87%讨论拟定与分析与感染科相结合加大手卫生宣传力度，定期开展全员培训。 美化洗手池周边环境减少不相关人员进出手术室次数。 增添快速消毒凝胶，及时补充。每班交接物品时检查洗手设施是否处于使用状态 。 制作并及时更换手卫生相关知识宣传栏内容，设置洗手警

15、示标志，核算每月洗手液使用情况。 提倡合理节约，从他处开源节流。 洗手设施不足、问题频发、距离病人太远科室消耗大、洗手用品节约使用医院、科室宣传力度不够六 对策拟定与分析 外在因素维护科室温馨气氛，做好工作人员心理护理，避免消极怠工。 单击此处添加段落文字内容。制定一定奖罚、自查制度，同事相互监督。 定期培训新近人员，以师之名，以身作则，养成良好行为习惯。 依附6S管理，把手卫生放在素养、安全中重点实施。勤与病人、家属沟通,以己度人,从内心为病人考虑.自觉为病人及自己的健康负责. 不定期抽查,及时纠正，适时给与表扬及奖励。 完善科室制度 重在长期坚持个人思想问题对策拟定与分析 内在因素根据根据

16、手卫生执行率调差表手卫生执行率调差表, ,依据依据二八原理二八原理提取执行力百分比提取执行力百分比后三名后三名进行进一步进行进一步重点重点改进。改进。 33.33%接触同一患者不同部位后（清洁与污染） 34.42%脱手套后（无菌、薄膜） 37.50%接触患者体液血液后 321七 对策实施检讨 设定应洗手人数固设定应洗手人数固定定目标值目标值= =现况值现况值+ +( (现况值现况值累计百分比累计百分比圈员圈员能力能力) ) 现况值：为实际洗手人次现况值：为实际洗手人次现况值：为实际洗手人次现况值：为实际洗手人次 圈员能力为：圈员能力为：圈员能力为：圈员能力为：平均分平均分平均分平均分2.0/2

17、.0/2.0/2.0/满分满分满分满分5 5 5 5100%=40.00100%=40.00% % 1.接触同一患者不同部位后（清洁与污染）接触同一患者不同部位后（清洁与污染） 目标值目标值=114+ +( (1141143 33.333.33% %40.0040.00%)%)=129=129129公式计算重点整改：重点整改： 名称名称接触同一患者不同部位后洗手 （清洁与污染）主要原因主要原因没有形成洗手意识、自查机制不完善没有形成洗手意识、自查机制不完善改善前：改善前：实际洗手人次实际洗手人次114人次人次对策内容：对策内容：1、手手术术间间醒醒目目提提示示贴贴“接接触触不不同同部部位位也也

18、要要洗洗手哦！手哦！。2、手术间均配备快速手消毒液。、手术间均配备快速手消毒液。3、实实行行监监督督机机制制，建建立立手手卫卫生生依依从从性性调调查查表表，不定期进行手卫生隐性调查不定期进行手卫生隐性调查. 对策实施：对策实施：负责人：夏银萍负责人：夏银萍实施时间：实施时间：2014年年10月月-11月月实施地点：手术室手术间实施地点：手术室手术间对策处置：对策处置： 通过效果确认，成效明显，通过效果确认，成效明显，将手卫生依从性调查表列入将手卫生依从性调查表列入日常自查工作中。日常自查工作中。 对策效果确认：对策效果确认： 改进后实际洗手人次提升至改进后实际洗手人次提升至152人次人次PDAC 改进后改进后 152 【目标达成率目标达成率】= -x 100% =- x 100% = 117.83% 目标值目标值 129| | 改进后改进前改进后改进前| | 152 114| 【进步率进步率】= - x 100% =- x 100% = 29.46% 目标值目标值 129接触同一患者不同部位后洗手（清洁与污染）目标达成情况129 谢 谢