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1、-基层儿科医师的学习基层儿科医师的学习 l l一、先记住几个重要的公式：一、先记住几个重要的公式：5% NaHCO3（ml）=（22 测得的测得的HCO3）* 0.5*1.7*体重体重（kg ）（有写）（有写0.6） =（22 测得的测得的HCO3）*体重（体重（kg ）（）（5%SB 5%SB 1ml1ml= =0.6mmol0.6mmol） 补碱的补碱的mmol数数=（-BE-BE）*0.3*W W（kg）即）即5%SB5%SB（ml）=（- -BEBE）*0.5*W（kg）先给先给1/21/2量量估算法估算法: :暂按提高血浆暂按提高血浆HCO3HCO35mmol/L5mmol/L，计算
2、给，计算给5% SB 5ml/kg*5% SB 5ml/kg*次次 OROR.11.2%.11.2%乳酸钠乳酸钠3ml/kg。25%盐酸精氨酸盐酸精氨酸(ml)=(测得测得HCO3- -27)mmol/L*0.5*0.84*W W（kg）p需补钾量（需补钾量（mmol）= =(4- -测得血得血钾) *体重（体重（kg）*0.6 ( (1mmol 1mmol K=0.8ml Inj.10%KClK=0.8ml Inj.10%KCl) )p需补钠量（需补钠量（mmol）=(140-=(140-测得血钠测得血钠) ) *体重（体重（kg）* *0.60.6（女性为（女性为0.50.5）p需需补水量
3、（水量（ml）=（测得血钠值（测得血钠值-140）*体重体重*4（kg）二、需要注意和记住的问题二、需要注意和记住的问题p计算补液总量：轻度脱水：90-120ml/kg;中度脱水：120-150ml/kg;重度脱水:150-180ml/kg.p补充低渗性脱水累积损失量：用2/3张的4：3：2液（4份盐：3份糖：2份碱）p补充等滲性脱水累积损失量、补充各种脱水继续损失量与生理需要量：用1/2张的3：2：1液（3份糖：2份盐：1份碱）p记住盐：碱始终为2：1(这里“碱”指的是1.4%SB)这样一来才与血浆中的钠氯之比相近，以免输注过多使血氯过高。糖为5%-10%的GS，盐为NS（0.9%NaCl）
4、,碱为5%NaHCO3(稀释为1.4%NaHCO3方法：5%碱量除以4，剩下的用糖补足。例如：100ml5%碱稀释为1.4%碱：100/4=25，100-25=75，即为25ml5%碱+75ml糖)p补钾：每100ml液体量中10%KCl总量不超过3ml,使钾浓度小于千分之三。p扩容：2：1等张含钠液（2份盐：1份碱）按20ml/kg计算，30分钟内滴完。p累积损失量在第一个8小时补足，为1/2总量。三、液体疗法基本原则三、液体疗法基本原则p“一、二、三、四”p一个计划一个24小时计划p二个步骤补充累积损失量，维持补液。p三个确定定量，定性，定速度和步骤。p四句话先快后慢，先盐后糖，p见尿补钾
5、，随时调整。三定原则三定原则p“一”定补液量p轻30-50ml/kgp累积损失量脱水程度中50-100ml/kgp重100-120ml/kgp继续损失量丢多少p补多少腹泻病10-40ml/kg/dp生理需要量基础代谢60-80ml/kg/day“二二”定液体性质定液体性质p等渗：2:3:1溶液（1/2张）p累积损失量脱水性质低渗：4:3:2溶液（2/3张）p高渗：2:6:1溶液（1/3张）pp继续损失量丢什么p补什么腹泻1/3-1/2张p生理需要量生理需要1/4-1/5张溶液“三三”定补液速度和步骤定补液速度和步骤p一步:补充累积损失量8-12小时内，8-10ml/kg/hp轻中度脱水分二步p
6、二步:维持补液（继续损失量+生理需要量）p12-16小时内，5ml/kg/hpp（脱水程度）p一步:扩容阶段2:1等张含钠液或1.4%碳酸钠液20ml/kg（总量300ml)，30-60分钟内滴完p重度脱水分三步二步:补充累积损失量应减去扩容量，余同上p三步:维持补液同上四、熟悉常用液体的种类、成分及配制四、熟悉常用液体的种类、成分及配制p注射用水是禁忌直接由静脉输入的，因其无渗透张力，输入静脉可使RBC膨胀、破裂，引起急性溶血p（1）非电解质溶液：常用的有5GS和10GS，主要供给水分（由呼吸、皮肤所蒸发的（不显性丢失）及排尿丢失的）和供应部分热量，并可纠正体液高渗状态，但不能用其补充体液丢
7、失。5GS为等渗溶液，10GS为高渗溶液，但输入体内后不久葡萄糖被氧化成二氧化碳和水，同时供给能量，或转变成糖原储存于肝、肌细胞内，不起到维持血浆渗透压作用。（注：10GS比5GS供给更多热量，虽其渗透压比5%GS高1倍，如由静脉缓慢滴入，Glucose迅速被血液稀释,并被代谢，其效果基本与5GS类似。Glucose输入速度应保持在0.5-0.85g/kg*h,即8-14mg/kg*min。）p（2）电解质溶液：种类较多，主要用于补充损失的液体（体液丢失）、电解质和纠正酸、碱失衡，但不能用其补充不显必丢失及排稀释尿时所需的水。p1）生理盐水（0.9%氯化钠溶液）：为等渗溶液，常与其他液体混合后
8、使用，其含钠和氯量各为154mmol/L，很接近于血浆浓度142mmol/L，而氯比血浆浓度（103mmol/L）高。输入过多可使血氯过高，尤其在严重脱水酸中毒或肾功能不佳时，有加重酸中毒的危险，故临床常以2份生理盐水和1份1.4NaHCO3混合，使其钠与氯之比为3：2，与血浆中钠氯之比相近。p2）高渗氯化钠溶液：常用的有3NaCl和10NaCl，均为高浓度电解质溶液，3NaCl主要用以纠正低钠血症，10NaCl多用以配制各种混合液。p3）碳酸氢钠溶液：可直接增加缓冲碱，纠正酸中毒作用迅速，是治疗代谢性酸中毒的首选药物，1.4溶液为等渗液，5为高渗液。在紧急抢救酸中毒时，亦可不稀释而静脉推注。
9、但多次使用后可使细胞外液渗透压增高。p4）氯化钾溶液：常用的有10氯化钾和15氯化钾溶液两种。均不能直接应用，须稀释成020.3溶液静脉点滴，含钾溶液不可静脉推注，注入速度过快可发生心肌抑制而死亡。p（3）混合溶液：为适应临床不同情况的需要，将几种溶液按一定比例配成不同的混合液，以互补其不足，常用混合液的组成及配制见以下几种常用混合液的简易配制：几种混合液的简便配制(ml)p溶液种类5%(10%)GS10%NaCl5%SBp1:1液50020p1:4液50010p2:1液5003047p2:6:1液5001016p2:3:1液5001525p4:3:2液5002033p注：为了配制简便，加入的
10、各液量均用整数，配成的是近似的液。p2:6:1液5001016p2:3:1液5001525p4:3:2液5002033p2:6:1液10023p2:3:1液10035p4:3:2液10047pp液体GS盐5%SB张力p231100351/2p432100462/3p2110079等张p1110051/2p1410021/5p1/3张液10031/3p1/4张液1002.51/4p混合液组成及用途pp5%GS0.9%NaCl1.4%SB渗透压用途p2:1含钠液21等张重度脱水扩容酸p2:3:1溶液3211/2张等渗性脱水4:3:2溶液3422/3张低渗性脱水2:6:1溶液6211/3张高渗性脱水
11、p1：1液指NS及GS各1份，为1/2张液，用于没有明显碱中毒及酸中毒的呕吐脱水。p1：4液指NS1份，GS4份，为1/5张液，用于补充生理需要量。举例举例p患儿，男，1岁，发育正常，诊断秋季腹泻。PE：眼凹深陷，皮肤干燥，哭时无泪，尿少脉速。根据病史，眼凹，皮肤弹性、循环情况、尿量（前训）等指标判断：重度低渗性脱水。1岁发育正常估计体重10kgp输液总量：180*10=1800ml,其中扩容20*10=200ml，累积损失量1800/2-200=700（补1/2总量）p输液步骤：第一步扩容210/3=70ml,70*2=140ml盐，70ml碱（1.4%NaHCO3）相当于70/4=17.5
12、ml5%NaHCO3和70-17.5=52.5mlGSp第二步补累积损失量700ml的4：3：2液，700/9=77.7-80，80*4=320ml盐，80*3=240糖，80*2=160碱（1.4%NaHCO3）相当于160/4=40ml5%NaHCO3和160-40=120mlGSp第三步补继续损失量和生理需要量1800-210-700=890-900ml的3：2：1液，900/6=150，150*3=450糖，150*2=300ml盐，150ml碱（1.4%NaHCO3）相当于150/4=37.5ml5%NaHCO3和150-37.5=112.5mlGS112.5+450=562.5ml
13、GSp第四步见尿补钾：10%KCl15ml.五、小儿补液目的五、小儿补液目的静脉输液的目的液体疗法的目的是纠正体内已经存在的水及电解质紊乱，恢复和维持血容量，渗透压，酸碱平衡和电解质成分的稳定，使机体进行正常的生理功能。 关键关键p一、液体量：p影响因素：修复，生长发育；p术后低蛋白血症；p新陈代谢旺盛，需水量多；p体温每升高10C-液体量增多10%；p累积损失量：脱水程度及脱水性质相关p新生儿因为其血液中H+Cl-Na+K+P均高HCO3低，7天后K+才趋于正常。1：24小时内不需补液，除外外科疾病；2：3天内代谢较低，补液量为60-100ml/kg；3：7天后补液量可增至100-120ml
14、/kg；4：4天内不补Na+Cl-可补NaHCO3和7天内不补K+；5：1-2天内不补电解质p二、能量：0-1岁100kcal/kg以后每增加三岁能量需要量低减10kcal/kgp三、电解质p1.应该补充的等渗含钠液量=（正常值-测量值）*体重*4一般而言，开始只补充一半量，再酌情继续补充p2.低钾时应该补充的等渗含钾液量=（正常值-测量值）*体重*0.6一般而言，开始只补充一半量，再酌情继续补充p3.10%葡萄糖酸钙0.3ml/kg*d输血后常规要补钙10%葡萄糖酸钙1ml/100ml血p4.25%硫酸镁0.2-0.4ml/kg*次（成人4-10ml/次）1-2次/周用5%or.10%GS稀
15、释成1%浓度后缓慢静滴。p四输液速度p婴幼儿7-9ml/kg*h（2gtt/min）p心衰120mmol/L,症状缓解后，病人出现大量利尿，可继续输入2/3-等张含钠液，直至累积损失被纠正，脱水症状消失）。仍不好再加6ml/kg。如用0.9%氯化钠40ml/kg，能把血钠提高10mmol/Lp4.高渗性脱水纠正累积损失：高渗脱水，脱水征表现较轻，一般显示轻中度脱水。高渗脱水不能用单纯葡萄糖液纠正，否则会引起脑细胞水肿，诱发颅内高压，发生惊厥，甚至死亡。因此，所输液体张力不能过低，速度不能过快，要供给适量钾，既可适当提高所输液体的渗透压，又不增如钠负荷，而且钾还可进入细胞内，有利于细胞内脱水的纠
16、正。p采用1/31/4张液，一般用1/3张“2:6:1”（2份0.9%氯化钠：6份5%葡萄糖：1份1.4%碳酸氢钠或1/6M克分子浓度乳酸钠），于48h纠正累积损失。p具体按每日1/2的累积损失量加当日生理需要量补充：笫一日2:6:1溶液4050ml/kg+含钾维持液90ml/kg，速度57ml/kg*h。第二日2:6:1溶液4050ml/kg+含钾维持液90ml/kg，速度57ml/kg*h。p5.高钠血症（盐中毒）的治疗：此类病儿体内水不少，钠显著增多，钾减少，钙也减少。p治疗重点在补充水分和利尿，以清除钠，并要适量补充钾和钙。可用速尿1mg/kg*次，po,imor.VD,12次/d,促
17、进体内钠的排出。p可口服补充水分，150ml/100cal/kg*d，KC134mmol/kg*d。p如需输液，可将口服不足之量以5葡萄糖稀释34倍的“2：1”液，以46ml/kg*h的速度缓慢静脉输入，并按上述方法补充氯化钾。p为了纠正低钙血症，可口服乳酸钙(0.5g.Tid)，输液期间可加用10葡萄糖酸钙10ml/次，稀释1倍静脉滴入，同时服用适量VitD。p输液过程中要密切观察患儿的脉搏、呼吸，必要时测血压。如脉搏增快、血压增高，反映输液过快，导致脑水肿。应减慢速度，防止惊厥，如已惊厥立即注射镇静剂。七、如何纠正电解质及酸碱平衡紊乱七、如何纠正电解质及酸碱平衡紊乱p静脉补钾的原则p10%
18、kcl1ml=1.34mmol1mmolK=0.8mlInj.10%KClp一、尿量（时机）要求尿量每小时在30ml以上。也就是医学上常说的见尿补钾（即有尿或来院前6h内有尿，就开始补钾）。p二、浓度静脉滴注液含钾浓度一般不超过0.3%,即500ml加入10%氯化钾不能超过15ml。浓度高可抑制心肌,且对静脉刺激甚大,病人不能忍受,并有引起血栓性静脉炎的危险.氯化钾禁止静脉推注。p三、速度氯化钾进入血液,须经15h左右方可建立细胞内外平衡,成人静脉滴入速度每分钟不宜超过60滴。p四、总量每天补钾总量要正确估计。补钾总量：婴儿34mmol/L(0.2-0.3g./kg.d)儿童23mmol/kg
19、.d(0.150.2g/kg.d)1/2静脉1/2口服.静脉滴注时间不应短于68小时。（补钾量一般为200300mg/kg*d）。对一般禁食而无其他额外损失者可给10%氯化钾溶液20-30ml/d。不严重缺钾时,24h补钾也不宜超过6-8g(10%氯化钾10ml为1g),但特殊情况例外。p五、时间：每日静脉补钾量应分在整日的静脉输液中滴入，时间不得短于8h。不得静脉推注p六、疗程：补钾应持续46天，不需静脉者可改用口服补充p钙和镁的补充：在补液过程中如出现惊厥等低钙症状时。p可给10%葡萄糖酸钙510ml/次，用510%葡萄糖溶液稀释后静滴，疗程5天。p若用钙剂无效应考虑低镁可给25%硫酸镁0
20、.1ml/kg/次，深部肌肉注射，每6小时1次，每日34次，症状缓解后停用。p静脉补钙时注意事项:p推注速度不能快,边推边听心率,过快可引起呕吐、心率减慢。甚至心脏停搏；p钙剂不能漏到血管外,否则会引起局部组织坏死,留下疤痕；p不能与碳酸氢钠同时使用,因其可使血中钙离子浓度降低;p不能与洋地黄同时使用,必须使用时两药需间隔至少4h以上；p不能与输血浆及输全血同时进行,因血浆蛋白越高,则血中可弥散钙越少,钙离子亦相应减少而加重惊厥。p代谢性碱中毒：用盐酸精氨酸静滴，剂量取决于碱中毒严重情况、年龄、体重和临床状况等因素。可下列公式计算剂量：即25%盐酸精氨酸(ml)=(测得HCO3-27)mmol
21、/L*0.5*0.84*体重（kg）,加入葡萄糖中稀释后缓慢静滴。（每支5g：20ml）注意：补碱时应扣除补液中所用的碱性液量。注意：补碱时应扣除补液中所用的碱性液量。p代谢性酸中毒：（纠正）p1）使用混合液p2）重度酸中毒可按以下公式计算5%NaHCO3（ml）=（22测得的CO2CP）*0.5*1.7*体重（kg）（有写0.6）=（22测得的CO2CP）*体重（kg）（5%SB1ml=0.6mmol）补碱的mmol数=（-BE）*0.3*W（kg）即5%SB（ml）=（-BE）*0.5*W（kg）先给1/2量(机体有代偿调节功能，一般无需补足全量碱性液即可纠正酸中毒，故首次可先补1/2计算
22、量，以后根据病情调整用量).3)估算法:无条件测定血酸碱情况，可先暂按提高血浆HCO35mmol/L，计算给5%SB5ml/kg*次OR.11.2%乳酸钠3ml/kg*次。p代谢性酸中毒用碱性液的指征有二：（实用儿科学7版）p1.HCO3丢失过多或肾小管排酸障碍，不能产生新的HCO3所致的代酸；p无论何种病因，只要酸中毒严重，适当用碱性液纠正，可争取抢救时间，以便弄清病因，进一步进行治疗。p一般主张PH7.2时，才是应用碱性液的指征，使PH纠正到7.2-7.3为宜。多数情况下碱性液剂量可按每次1-2mmol/kg(相当于1.4%NaHCO3or.1/6mol乳酸钠溶液6-12ml/kg)计算，
23、此量约提高血HCO33-6mmol/L,以1/2-等渗碱性液配方数小时内由静脉滴注。根据病情需要，可重复给药。p备注：以腹泻所引起的脱水、代谢性酸中毒为例，酸中毒并非单纯由粪便丢失HCO3所致，脱水时，肾及组织循环不良可引起酸性代谢产物堆积及高乳酸血症，饥锇可致酮症，均是引起代谢性酸中毒的原因，因此病人的AG值可正常也可增高，病儿用3：2：1或3：4：2等纠正脱水，代谢性酸中毒可同时被纠正。因上述液体可补充粪便中HCO3丢失；可扩充血容量，改善肾循环，使体内堆积的酸性代谢产物从尿排出，组织循环恢复，溶液含有葡萄糖能供给热卡，使体内酮体及乳酸能进一步被代谢，根据血HCO3或CO2-CP用上述公式
24、计算出所需的NaHCO3予以补充，有可能会引起高钠血症或代谢性碱中毒。p纠正酸中毒的同时，应注意同时纠正水、电解质紊乱。p如纠正低血钾和低血钙，如严重腹泻造成的酸中毒时由于细胞内K+外流，往往掩盖了低血钾，补碱纠正酸中毒后，K+又返回细胞内，可明显地出现低血钾。酸中毒时游离钙增多，酸中毒纠正后，游离钙明显减少，有时可出现手脚抽搐，因为Ca2+与血浆蛋白在碱性条件下可生成结合钙，使游离钙减少，而在酸性条件下，结合钙又可离解为Ca2+与血浆蛋白，使游离钙增多。七、脱水的处理七、脱水的处理p脱水时的液体疗法：p小儿易发生脱水。注意观察精神、眼泪、尿量、口渴、皮肤粘膜、眼窝、前囟、皮温及休克征。尿少、
25、皮肤苍白弹性差、明显口渴为中度脱水。出现淡漠、昏迷、休克表现为重度脱水。p补液总量：轻度失水：90-120ml/kg*d中度失水：120-150ml/kg*d重度失水：150-180ml/kg*dp第一阶段：扩容头8小时，补1/2总量（速度为：10ml/kg*hr）等渗性脱水用1/2张（2:3:1液NS:5%GS:1.4%SB）（SB为NaHCO3）低渗性脱水用2/3张（4:3:2液NS:5%GS:1.4%SB）高渗性脱水用1/3张（2:6:1液NS:5%GS:1.4%SB）p（重度脱水者用2:1液（NS:1.4%SB等张液）10-20ml/kg于半小时内快速扩容）第二阶段：补累积损失量后16
26、小时，补1/2总量补1/3张（2:6:1）（速度为：5ml/kg*hr）p重度酸中毒（HCO3体重的10%），则不管是高渗，低渗，还是等渗，首先按20ml/kg补充2：1等张抢救液是不变的真理，迅速扩容。另外我上面说的液体中都有钾的成分，那么补钾也要按照金标准：见尿补钾。各程度脱水的补充量同教科书。最后送个补液十六字口诀给各位同行：先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，见尿补钾。血浆等胶体的东西一定要靠后用哦！p如何估计小儿应该补几张的液体？因人而宜，因病而宜。总体来说，年龄越小张力越小。新生儿一般用无张或四一到五一张，小婴儿四一到五一张，幼儿儿童三一张左右。一般感染疾病带药进去三四一张都可，腹泻补液
27、讲究量速度张力根据脱水情况而定。八、补液疗效观察八、补液疗效观察p1补液后4小时内尿量增加，12小时内皮肤弹性恢复，酸中毒纠正前囟、眼窝凹陷恢复，哭有泪，脉搏有力，呼吸均匀，小儿睁眼玩耍，说明补液适当。p2若出现水肿尿少，提示含钠液偏高。p3尿量多而脱水未纠正，提示非电解质液偏多（含钠少）。p4软弱无力，腹胀提示低钾。p5烦躁不安、脉搏160次/min以上，呼吸困难，提示速度过快，有心衰甚至肺水肿可能。p临床实行液体疗法应密切观察上述变化有不当应立即纠正。p个人看法：如:8kg患儿血钠为117mmol/L，其补3%NaCl量？p1、3%NaCl(ml)=(130-Na+)XkgX0.6X23%
28、NaCl(ml)=(130-117)X8X0.6X2=124.8mlp2、3%NaCl12ml/kg可提高10mmol/L血钠需要提高血钠=130-117=13mmol/L需要3%NaClml/kg数=12X13/10=15.6需要3%NaClml=15.6X8=124.8ml以上算法结果一致，先按半量给予，每小时提高1-2mmol/L血钠速度，124.8/2=62.4ml=大约60ml，3%NaCl60ml，4-6小时输完，每小时10-15ml3%NaCl输注。输液完毕，复查血清钠。依据血清钠情况，再进行评估补钠量。如果：血清钠120-124mmol/L，给予生理盐水20-30ml/kg输入。
