《成人急性淋巴细胞白血病的治疗及预后讲义》由会员分享，可在线阅读，更多相关《成人急性淋巴细胞白血病的治疗及预后讲义（50页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、成人急性淋巴细胞白血病治疗和预后成人ALL免疫分型：T细胞20%-25% 前B细胞70%-75% 成熟B细胞5%成熟B细胞：Burkitt型（FABL3）ALL淋巴母细胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤骨髓受累程度不同：若25%骨髓为恶性淋巴样细胞侵犯ALL成人ALL亚型特征和结果亚型亚型 临床特征临床特征复发部位复发部位LFSLFS（%）ProBProB ALL t(4; 11)/ALL 1-AF4(70%) ALL t(4; 11)/ALL 1-AF4(70%)主要骨髓主要骨髓 40-5040-50 高高WBC100,000(26%)WBC100,000(26%) (90%) (90%) 髓系
2、共表达髓系共表达(50%)(50%)C-ALL/ C-ALL/ 年龄常年龄常50y(24%)50y(24%)主要骨髓主要骨髓 30-4030-40Pre-B ALLPre-B ALL (90%) (90%)B-ALLB-ALL Ph/BCR-ABL(40-50%) Ph/BCR-ABL(40-50%) 10 10 器官累及器官累及(32%)(32%)常为常为CNSCNS 40-5040-50 CNS CNS涉及涉及(13%) (13%) (10%) (10%) 年龄年龄5050岁岁(27%)(27%)成人ALL亚型特征和结果亚型亚型 临床特征临床特征复发部位复发部位LFSLFS（%）早早TAL
3、L TALL 纵隔肿瘤纵隔肿瘤(50%)(50%) 年龄年龄 50y(24%) 50y(24%) 20-30 20-30 CNS CNS累及累及(9%)(9%)为常为常CNS(10%)CNS(10%)胸腺胸腺TALL TALL 高高WBC50,000(48%)WBC50,000(48%) 50-60 50-60髓外髓外(6%)(6%)成熟成熟TALL TALL 纵隔肿瘤纵隔肿瘤(75%) (75%) 20-30 20-30 青年青年5050y50y）WBCWBC（B B一系）一系）30,000/ul 30,000/ul30,000/ul免疫表型免疫表型胸腺胸腺TALLTALL B, B,早早T
4、ALL,TALL,成熟成熟TALLTALL细胞遗传学细胞遗传学正常二倍体核型正常二倍体核型(?)(?)t(9;22)/BCR-ABLt(9;22)/BCR-ABL分子基因分子基因超二倍体核型超二倍体核型(?)(?)t(4;11)/ALL1-AF4t(4;11)/ALL1-AF4对治疗反应对治疗反应达达CRCR时间时间CR2-4WCR2-4WCR2-4W诱导后诱导后MRDMRD 101010-3-3-10-10-4-4巩固治疗期巩固治疗期MRDMRD 101010-4-4或或 成人ALL不良预后因素年龄60岁发病时WBC计数30,000/ul（尤对B-ALL）细胞遗传学：t(9;22), t(4
5、;11), 8三体CR的延迟4-6周免疫表型：成熟B，前B成熟B-ALL（FAB-L3）成人B-ALL：男性为主，1/3患者50岁传统方案CR30-40%长期存活很少儿童B-ALL：Burkitt淋巴瘤治疗成功HD-Ara-C，HD-MTX，VDP，CTX或IFO在4-6W分次应用CR90%，DFS80%成人B-ALL：参照儿童B-ALL治疗CR率70-80%，DFS近50%成熟B-ALL采用上述强烈短期治疗策略B-ALL复发：几乎都在第一年内复发预后因素：高WBC计数 LDH（500） 髓外或CNS受累 老年：较强不良预后因素 （与其他成人ALL亚型不同）与其他成人ALL亚型相同，为不良因素
6、成熟B-ALL治疗前诱导阶段：Pred+CTX避免和限制肿瘤溶解综合症VDR+HD-CTX/HD-IFO（分次给予）HD-MTX/HD-Ara-C延长患者DFSB-ALL患者CNS受累率较高HD-Ara-C+HD-MTX+鞘内注射若CNS放疗+MTX鞘内毒性较大，故CNS放疗常省略成熟B-ALL：BMTALL-L3，Sig(+), t(8;14)及变异型BMT移植时机：1）接受上述强烈化疗未能CR者 2）获CR者：DFS近50%，故不主张在DR1进行BMT前B，T-ALL诱导缓解治疗VDLPVDLP：CRCR率为率为72-92%72-92%成人成人ALLALL的多药联合诱导缓解方案的多药联合诱
7、导缓解方案参考文献参考文献 患者患者中位中位诱导方案诱导方案完全缓解率完全缓解率数量数量年龄年龄 (%)(%)HoelzerHoelzer等等368368 25 25V, P, D, V, P, D, Asp,CyAsp,Cy, , AraAra-C, 6-MP-C, 6-MP7474HusseinHussein等等168168 28 28V, P, V, P, DoxDox, Cy, Cy6868LinkerLinker等等109109 25 25V, P, Asp, DV, P, Asp, D8888MandelliMandelli等等541541 30 30V, P, D, Asp, +
8、/- CyV, P, D, Asp, +/- Cy8080FiereFiere等等511511 33 33V, P, D, CyV, P, D, Cy或或V, P, Cy, ZV, P, Cy, Z7676LarsonLarson等等197197 32 32V, P, Asp, Cy, DV, P, Asp, Cy, D8585KantarjanKantarjan等等128128 39 39V, V, DexDex, Cy, , Cy, DoxDox9191前B，T-ALL诱导缓解治疗VDLP基础上加用CTX或Ara-C：总CR率不可能明显变化对某些特殊亚型有益，尤其为T-ALLCR率，DFS
9、和OSHD-Ara-C+MTN作为ALL诱导方案快速诱导缓解诱导期间在G-CSF支持下，加强柔红霉素剂量，延长DFS成人ALL缓解后治疗前B，T-ALL缓解后治疗药物：诱导缓解相似4-5种药物 加用MTX，6-MP，6-TG，CTX， HD-Ara-C，Vp-16时间：1-3年方案：6-MP/d，MTX/w，VP/qm结论：任何随机研究均未显示维持治疗优越， 但不进行维持治疗，与历史对照相比 疗效差，强烈诱导缓解治疗 OS 25-50%成人ALL缓解后治疗随机化研究参考文献参考文献 患者患者 缓解后方案缓解后方案 维持维持 中位中位无白血病无白血病 ( (年年) ) 数量数量 缓解缓解 生生存
10、存 持续时间持续时间( (月月) )SackmanSackman-Muriel-Muriel等等 112 L-Asp112 L-Asp或或 是是 20 NG 20 NG 无无 是是 13 NG13 NGFiereFiere等等 146 146 D+AraD+Ara-C-C或或 是是 NG 38% (3NG 38% (3年年) ) 无无 是是 NG 0NG 0EllisonEllison等等 277 6-MP, MTX277 6-MP, MTX或或 是是 20.4 NG 20.4 NG AraAra-C, D-C, D 是是 21 21 NG NG StryckmanStryckman等等 10
11、0100 MTX, MTX, AraAra-C, 6-TG,-C, 6-TG, 是是 NG 40% (5NG 40% (5年年) ) 然后然后+/-L-Asp+/-L-Asp 是是 NG 40% (5NG 40% (5年年) ) FiereFiere等等 572 572 AraAra-C, L-Asp, D-C, L-Asp, D或或Z Z 是是 22 29% (822 29% (8年年) ) 或强化，然后或强化，然后auto-BMT auto-BMT 否否 1515 34% (8 34% (8年年) ) 或强化，然后或强化，然后alloallo-BMT -BMT 否否 20 46%20 46
12、% (8 (8年年) )FormanForman等等 117 117 是，但不特异是，但不特异 是是 NG NG 55% (255% (2年年) ) 或或alloallo-BMT-BMT 否否 NG 66% (2NG 66% (2年年) ) AttalAttal等等 135 MTX, 135 MTX, AraAra-C,-C,然后然后alloallo-BMT -BMT 否否 NG 71% (3NG 71% (3年年) ) 或强化，然后或强化，然后auto-BMT auto-BMT 否否 7 29% (37 29% (3年年) ) 或强化或强化, ,然后然后auto-BMT+auto-BMT+
13、L2 L2 否否 10 27% 10 27% (3(3年年) ) 缓解后治疗新策略成人ALL大多数CR大多数复发既往方案未解决上述问题新策略据预后因素选择缓解后治疗方案前B和T-ALL（低危组）无不良细胞遗传学异常年龄 30岁获得CR 50%50%T-ALLT-ALL： 预后改善预后改善部分和诱导缓解方案中加部分和诱导缓解方案中加入入CTXCTX和和AraAra-C-C有关有关前B和T-ALL（低危组）SCT 缓解后强化治疗 疗效并不优于标准化疗研究任务：新的药物应用于巩固治疗 以改善其长期生存治疗ALL有效的新药参考文献参考文献 药物药物 作用机制作用机制 临床前作用临床前作用 临床作临床作
14、用用ConsoliniConsolini等等 TaxotereTaxotereTubulinTubulin抑制抑制 有有 NTNTGoreGore等等 TopotecanTopotecan拓朴异构酶抑制剂拓朴异构酶抑制剂 有有 有有WaselenkoWaselenko等等 FlavopridolFlavopridol周期素激酶抑制剂周期素激酶抑制剂 有有 NTNTByrdByrd等等 FR901228FR901228不明确不明确; ; 下调下调c-mycc-myc 有有 NTNTShinnShinn等等 UCN-01UCN-01蛋白激酶蛋白激酶C C抑制剂抑制剂 有有 NTNTKurtzbur
15、gKurtzburg等等 506U78506U78AraAra-G-G的前体药物的前体药物, , 有有 有有嘌呤类似物嘌呤类似物UckunUckun等等 GenisteinGenisteinCD19CD19特异性免疫毒素特异性免疫毒素 有有USUS 结合结合AbAbKoltzKoltz等等 Campath-1HCampath-1H 抗抗CD52CD52单克隆抗体单克隆抗体 NT NT 有有缩写：缩写：Ara-G,9-Ara-G,9- -Darabinofuranosylguanine;-Darabinofuranosylguanine;NT,NT,未测定未测定;US,;US,研究中研究中中危组
16、标准：不具备低和高危组预后特征的ALL患者特点：主要由前B-ALL患者组成 年龄常 60岁前B细胞类型，WBC100,000/ul获得CR4-6周高危组特征：B细胞 WBC100,000/ul 和/或不良预后因素 标准方案预后差 3年DFS预计0-20% 60岁以上也是预后不佳患者高危组年轻高危患者：若有合适供体CR1AlloSCT法国LA87方案：高危成人ALL缓解治疗后AlloSCT _ AutoSCT或化疗随访中位97个月：AlloSCT OS 44%p=0.009 化疗 11%优于Ph1(+)ALL占成人ALL 1/4缓解：Ph1（+）和（-）患者频率相同长期疗效：但尚无标准联合化疗显
17、示良好DFSAlloSCT：唯一获长期DFS治疗方法(达30%) 无关供体资料也有类似结果方法：有合适供体：CR1AlloSCT 应在缓解后马上进行否则易于复发方法：60岁Ph1+ ALL患者 微小移植免疫治疗新策略：针对BCR/ABL融合基因产物 反义分子或特异酪氨酸激酶抑制剂t(4;11)ALL约占成人ALL5%表型为前B细胞，常表达髓系抗原高危亚型中进行异基因SCT（CR1）疗效最为显著，DFS60%HD-Ara-C和MTN强化治疗改善延长DFS强化治疗后PCR检测t(4; 11)为可靠预测指标年龄60岁ALL患者约占成人ALL 1/3特点：年迈化疗耐受性 较差生物学预后特征Ph1(+)
18、比例高 尽管大多数患者可达CR，DFS较差 大部分研究不包括老年患者方向：支持治疗（G-CSF，GM-CSF）改进 自体SCT和“微小”移植开展新型药物小剂量阿糖胞苷和阿克拉霉素联小剂量阿糖胞苷和阿克拉霉素联合合G-CSF治疗急性髓系白血病治疗急性髓系白血病多中心临床研究多中心临床研究 CAG临床治疗协作组临床治疗协作组 沈志祥沈志祥研究背景研究背景6080%初次诊断初次诊断AML患者获得缓解患者获得缓解2040%对化疗原发耐药成为难治患对化疗原发耐药成为难治患者者大部分获得缓解患者在大部分获得缓解患者在3年之内会复发年之内会复发复发难治的复发难治的AML预后较差预后较差研究背景研究背景AML
19、幼稚细胞均有幼稚细胞均有G-CSF受体表达受体表达G-CSF可刺激白血病可刺激白血病CFU-AML增生增生长期使用可能诱导长期使用可能诱导AML细胞分化细胞分化研究背景研究背景G-CSF可能通过促使静止的可能通过促使静止的G0期细胞进期细胞进入细胞周期并增强细胞内药物的代谢入细胞周期并增强细胞内药物的代谢G-CSF联合阿糖胞苷和蒽环类药物可以联合阿糖胞苷和蒽环类药物可以增加对增加对CFU-AML的细胞毒性的细胞毒性研究背景研究背景1995年年，K.Yamada 等等人人设设计计CAG方方案案治治疗疗复复发发AML，83%患患者者获获得得CR本本研研究究为为CAG方方案案在在中中国国的的多多中中
20、心心临临床研究的中期临床总结床研究的中期临床总结研究对象研究对象2001年年6月月2002年年6月，月，59例患例患者进入本研究者进入本研究男性男性28例，女性例，女性31例。年龄例。年龄1581岁，平均年龄岁，平均年龄50.1岁岁17.6研究对象研究对象FAB亚型分布：亚型分布： M0 3例例 M1 4例例 M2 9例例 M3 1例例 M4 9例例 M5 11例例 MDS-RAEBT 9例例 慢粒急非淋变慢粒急非淋变 2例例 淋巴瘤合并急性杂合性白血病淋巴瘤合并急性杂合性白血病1例例 研究对象研究对象疾病状态分布：疾病状态分布： 初治初治25例：例： 未曾接受化疗患者未曾接受化疗患者18例例
21、 接受接受 1个疗程未缓解者个疗程未缓解者7例例研究对象研究对象疾病状态分布：疾病状态分布： 复发复发12例例 难治难治22例例难治白血病设定：难治白血病设定： 新诊断患者经至少新诊断患者经至少2疗程疗程DA或或HA诱导化疗未缓解者诱导化疗未缓解者治疗方法治疗方法CAG诱导方案：诱导方案： Ara-C 10mg/m2/q12h，皮下注射，皮下注射，114天天ACR 57mg/m2/天，静脉注射，天，静脉注射，18天天G-CSF 200mg/m2/天，皮下注射，天，皮下注射，114天天研究方法研究方法CAG方案说明：方案说明：中中性性粒粒细细胞胞5109/L时时，减减少少G-CSF的剂量或暂时停
22、用的剂量或暂时停用G-CSF如如果果1个个疗疗程程未未取取得得CR，可可接接受受第第2疗程治疗疗程治疗研究结果研究结果59例患者中：例患者中： 完全缓解完全缓解 18例例 部分缓解部分缓解 23例例 治疗无效治疗无效 18例例 总有效率：总有效率：69.5% 研究结果研究结果18例未曾化疗初治患者：例未曾化疗初治患者： 完全缓解完全缓解 4例例 部分缓解部分缓解 8例例 治疗无效治疗无效 6例例 总有效率：总有效率：66.7% 研究结果研究结果7例曾接受例曾接受1个疗程未缓解者：个疗程未缓解者： 完全缓解完全缓解 4例例 部分缓解部分缓解 2例例 治疗无效治疗无效 1例例 总有效率：总有效率：
23、85.7% 研究结果研究结果12例复发患者：例复发患者： 完全缓解完全缓解 3例例 部分缓解部分缓解 6例例 治疗无效治疗无效 3例例 总有效率：总有效率：75.0% 研究结果研究结果22例难治患者：例难治患者： 完全缓解完全缓解 7例例 部分缓解部分缓解 7例例 治疗无效治疗无效 8例例 总有效率：总有效率：63.6% 研究结果研究结果9例例MDS-RAEBT患者：患者： 完全缓解完全缓解 4例例 部分缓解部分缓解 2例例 治疗无效治疗无效 3例例 总有效率：总有效率：63.6% 毒副反应毒副反应血液学毒性：骨髓受抑血液学毒性：骨髓受抑 严重白细胞减少严重白细胞减少(WBC 1109/L)
24、23例，例，其中其中3例例WBC 0.2109/L并伴有感并伴有感染染 严重血小板减少严重血小板减少(PLT20109/L) 37例，其中例，其中22例出现浅表性出血例出现浅表性出血 毒副反应毒副反应非血液学毒性：均较轻非血液学毒性：均较轻 主要表现在：低热主要表现在：低热 乏力乏力 恶心恶心 呕吐呕吐讨论1996年，年，K. Saito应用应用CAG方案治疗方案治疗28例复发难治的例复发难治的AML，86%获得获得CR1998年，年，M. Tabata应用应用CAG方案治方案治疗疗76例老年性的例老年性的AML，53%获得获得CR1999年，年，A. Bai发现，发现，CAG方案的主方案的主要作用机制是诱导白血病细胞凋亡要作用机制是诱导白血病细胞凋亡讨论本本研研究究结结果果为为CAG方方案案在在中中国国的的多多中心临床研究的中期临床总结中心临床研究的中期临床总结CAG方方案案在在治治疗疗复复发发难难治治以以及及老老年年初治初治AML患者均有积极的应用价值患者均有积极的应用价值
