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1、经导管消融治疗心房颤动术后经导管消融治疗心房颤动术后抗凝治疗现状与争议抗凝治疗现状与争议黄黄 鹤鹤201007大连患者术后抗凝治疗现状患者术后抗凝治疗现状lAFAF消融后抗凝治疗无一致共识消融后抗凝治疗无一致共识l各协会指南建议不尽相同各协会指南建议不尽相同l各中心治疗选择差异较大各中心治疗选择差异较大l消融术后至少进行两个月华法林抗凝治疗消融术后至少进行两个月华法林抗凝治疗l此后，根据患者发生卒中的危险因素决定此后，根据患者发生卒中的危险因素决定是否继续抗凝，无论其是否有房颤发生是否继续抗凝，无论其是否有房颤发生lCHADSCHADS评分评分2 2的患者，不推荐术后停用华的患者，不推荐术后停
2、用华法林法林Calkins H, et al. Heart Rhythm. 2007;4(6):816-861. HRS/EHRA/ECAS意见意见2007l术后应用华法林至少进行术后应用华法林至少进行3 3个月有效抗凝治疗个月有效抗凝治疗l抗凝治疗持续时间抗凝治疗持续时间由房颤发生情况决定由房颤发生情况决定l如果有房颤发生并计划行再次手术，抗凝治疗应一如果有房颤发生并计划行再次手术，抗凝治疗应一直持续到下次手术前直持续到下次手术前l房颤继续发作而不计划再次行房颤继续发作而不计划再次行手术手术，抗凝治疗的原，抗凝治疗的原则与其他房颤患者的抗凝治疗一样则与其他房颤患者的抗凝治疗一样黄从新，等黄从
3、新，等. 中华心律失常学杂志中华心律失常学杂志. 2006;10(3):167-197.目前的认识和治疗建议（二）目前的认识和治疗建议（二）2006l术后华法林继续应用术后华法林继续应用3 3个月，此后是否继续应用华法林视个月，此后是否继续应用华法林视具体情况而定具体情况而定lCHADS2CHADS2评分评分2 2者继续应用华法林并保持者继续应用华法林并保持INR INR 2.0-3.02.0-3.0范围，术后范围，术后3-63-6个月没有再发房颤者个月没有再发房颤者( (包括无症状包括无症状复发复发) )，可考虑停用华法林。停用华法林后，如果没有禁，可考虑停用华法林。停用华法林后，如果没有禁
4、忌证，应给予阿司匹林忌证，应给予阿司匹林75-325mg/d75-325mg/dlCHADS2CHADS2评分评分1 1分者，用阿司匹林或华法林均可分者，用阿司匹林或华法林均可黄从新，等黄从新，等. 中华心律失常学杂志中华心律失常学杂志. 2008;12(4):248-258.经导管消融经导管消融AF中国专家共识中国专家共识2008l术后华法林继续应用术后华法林继续应用3 3个月，随访期间无房个月，随访期间无房颤复发者，是否继续应用华法林视具体情况颤复发者，是否继续应用华法林视具体情况而定而定 lCHADS2CHADS2评分评分2 2患者应继续应用华法林并保患者应继续应用华法林并保持持INR
5、1.6-2.5INR 1.6-2.5范围范围 lCHADS2CHADS2评分评分1 1时可酌情考虑停用华法林时可酌情考虑停用华法林 AF:目前的认识和治疗建议目前的认识和治疗建议2010争争 议议lAFAF消融成功后是否需要抗凝治疗？消融成功后是否需要抗凝治疗？l抗凝治疗持续多长时间？抗凝治疗持续多长时间？l抗凝治疗选择何种药物？抗凝治疗选择何种药物？l抗凝强度如何确定？抗凝强度如何确定？l消融转复窦性心律可能出现心房顿抑消融转复窦性心律可能出现心房顿抑l消融对左房机械功能有影响消融对左房机械功能有影响l左房机械功能改善需一定时间：左房机械功能改善需一定时间：2-32-3月月l消融可能并发血栓
6、栓塞：消融可能并发血栓栓塞：0.28%0.28%2.8%2.8%术后短期术后短期(3(3月内月内) )抗凝目前已基本达成共识抗凝目前已基本达成共识术后短期抗凝术后短期抗凝l无症状性房颤的发生：无症状性房颤的发生：20%20%l基线栓塞风险因素仍然存在基线栓塞风险因素仍然存在l左房消融可以减少左房消融可以减少30%30%心房功能心房功能支持术后远期抗凝支持术后远期抗凝术后远期抗凝术后远期抗凝l消融术后患者为一类新的人群消融术后患者为一类新的人群l现有卒中风险评估和现有卒中风险评估和CHADS2CHADS2评分未必适用评分未必适用于此类人群于此类人群l并非所有人远期华法林抗凝均可获益并非所有人远期
7、华法林抗凝均可获益术后远期抗凝术后远期抗凝l20062006，OralOral等研究显示，等研究显示，383383例例AFAF患患者消融成功后行者消融成功后行4-54-5月华法林抗凝治月华法林抗凝治疗，停止抗凝后，随访疗，停止抗凝后，随访2525个月无一例个月无一例卒中卒中/TIA/TIA发生发生质疑术后远期抗凝质疑术后远期抗凝Oral H, et al. Circulation. 2006;114(8):759-765.术后远期抗凝术后远期抗凝l20092009，Bunch TJBunch TJ等随机对照研究等随机对照研究 630 630例例CHADS2CHADS2评分评分0-10-1，行，
8、行AFAF消融患者消融患者 阿司匹林治疗组阿司匹林治疗组123123例：例：325mg/d325mg/d华法林治华法林治疗组疗组507507例：例：INR 2-3INR 2-3；阿司匹林组无卒中；阿司匹林组无卒中发生，华法林组发生，华法林组4 4例卒中例卒中卒中风险中卒中风险中- -低危患者术后不需华法林抗凝低危患者术后不需华法林抗凝Bunch TJ, et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2009;20(9):988-993.卒中风险中卒中风险中-低危者抗凝低危者抗凝l20102010，Lee BHLee BH等非随机回顾性研究等非随机回顾性研究377377
9、例例CHADS2CHADS2评分评分1 1的的AFAF患者：阿司匹林治疗患者：阿司匹林治疗组组124124例；华法林治疗组例；华法林治疗组143143例：例：INR 2-3INR 2-3；不行抗凝治疗组不行抗凝治疗组110110例例缺血性卒中发生率：阿司匹林缺血性卒中发生率：阿司匹林12.9%12.9%，华法，华法林组林组4.2%4.2%，不行抗凝治疗组，不行抗凝治疗组20.9%20.9%CHADS2CHADS2评分为评分为1 1者华法林抗凝优于阿司匹林者华法林抗凝优于阿司匹林Lee BH, et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2010;21(5):501-
10、507.卒中风险中危者抗凝卒中风险中危者抗凝l2010, 2010, ThemistoclakisThemistoclakis S S等多中心非随机研究等多中心非随机研究594594例例CHADS2CHADS2评分评分2 2的的AFAF消融成功患者术后华法林抗凝消融成功患者术后华法林抗凝治疗治疗(INR 2-3)3-6(INR 2-3)3-6月后：继续华法林治疗组：月后：继续华法林治疗组：247247例；停例；停止华法林治疗组：止华法林治疗组：347347例。卒中发生率：继续华法林治疗例。卒中发生率：继续华法林治疗组组0.81%0.81%，停止华法林治疗组，停止华法林治疗组0%0%；大出血发生
11、率：继续华；大出血发生率：继续华法林治疗组法林治疗组4%4%，停止华法林治疗组，停止华法林治疗组0%0%Themistoclakis S, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55(8):735-743.卒中风险高危者抗凝卒中风险高危者抗凝卒中风险高危患者消融成功后可卒中风险高危患者消融成功后可停止远期华法林抗凝治疗停止远期华法林抗凝治疗抗凝药物选择抗凝药物选择华法林华法林监测频繁监测频繁监测频繁监测频繁出血风险出血风险出血风险出血风险服药依从性差服药依从性差服药依从性差服药依从性差华法林抗凝华法林抗凝干扰疗效干扰疗效干扰疗效干扰疗效因素多因素多因素多因素多治疗窗口窄
12、治疗窗口窄治疗窗口窄治疗窗口窄最适最适治疗窗口治疗窗口INR232.51.5血栓栓塞事件血栓栓塞事件出血事件出血事件疗效与出血风险共存疗效与出血风险共存l使用华法林抗凝的知晓率低使用华法林抗凝的知晓率低l应用华法林抗凝的治疗率低应用华法林抗凝的治疗率低l应用华法林抗凝的应用华法林抗凝的INRINR监测率低监测率低l应用华法林抗凝的应用华法林抗凝的INRINR达标率低达标率低亟需亟需加强并规范华法林抗凝治疗加强并规范华法林抗凝治疗中国中国AF患者华法林抗凝治疗现状患者华法林抗凝治疗现状新型抗凝药物新型抗凝药物达比加群达比加群（Dabigatran）Connolly, et al. N Engl
13、J Med. 2009;361:1139-1151.l4444个国家，个国家，951951个中心，个中心，1811318113例房颤患者例房颤患者l比较达比加群低剂量（比较达比加群低剂量（110mg, 2110mg, 2次次/ /日）、日）、高剂量（高剂量（150mg, 2150mg, 2次次/ /日）和华法林（该组调整日）和华法林（该组调整 药物剂量至药物剂量至INRINR为为2.0-3.02.0-3.0）疗效和安全性）疗效和安全性l达比加群为直接凝血酶抑制剂，无需监测达比加群为直接凝血酶抑制剂，无需监测INRINRl主要研究终点为脑卒中或体循环栓塞主要研究终点为脑卒中或体循环栓塞l主要安全
14、终点：大出血主要安全终点：大出血RE-LYRE-LY研究背景研究背景与与与与WarfarinWarfarinWarfarinWarfarin组比，组比，组比，组比，DabigatranDabigatranDabigatranDabigatran 150mg 150mg 150mg 150mg组组组组显著降低脑卒中或体循环栓塞风险显著降低脑卒中或体循环栓塞风险显著降低脑卒中或体循环栓塞风险显著降低脑卒中或体循环栓塞风险脑卒中或体循环栓塞脑卒中或体循环栓塞(%)3.36%2.71%*3.11%与与与与WarfarinWarfarinWarfarinWarfarin比比比比, , , ,* * *
15、*P P P P=0.003=0.003=0.003=0.003大出血发生率大出血发生率lDabigatranDabigatran 110 mg 110 mg的卒中或体循环的卒中或体循环栓塞发生率与栓塞发生率与WarfarinWarfarin类似，但大类似，但大出血发生率较低出血发生率较低lDabigatranDabigatran 150 mg 150 mg的大出血发生率的大出血发生率与与WarfarinWarfarin类似，但卒中或体循环类似，但卒中或体循环栓塞发生率较低栓塞发生率较低 目前最有希望取代目前最有希望取代华法林的抗凝药物华法林的抗凝药物RE-LYRE-LY结论结论总总 结结l消融术后早期消融术后早期(2-3(2-3月月) )行华法林抗凝治疗行华法林抗凝治疗是必要的是必要的l术后远期抗凝治疗应视卒中发生风险确定术后远期抗凝治疗应视卒中发生风险确定lCHADS2CHADS2评分是否适合消融成功患者的抗凝治评分是否适合消融成功患者的抗凝治疗值得商榷疗值得商榷l亟需大规模、多中心、随机、对照临床试验亟需大规模、多中心、随机、对照临床试验明确术后远期抗凝的评估标准和治疗策略明确术后远期抗凝的评估标准和治疗策略谢谢谢谢
