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1、吉林大学口腔医学院 卢爱工1医院是个具有多种潜在危险因素的工作环境。在我们工作的领域，每年有数百万的病人接受静脉输液等治疗，而我们，则是这项技术的执行者。在健康护理事业发展的今天，随着护理程序中有创性操作的增加，无形中也增加了由血液暴露引起的血液感染的机会。2l据WHO1999年的报告，发展中国家每人每年平均注射1.5次，住院儿童及成人则每年至少10100次，95%的注射用于治疗。美国BD公司报导：每30秒钟，在你和你的同行中便会发生一次事故，每30秒钟，便有一名医护工作者被感染针头扎伤，每30秒钟一次，也就是说，在全球，每年将有近万次针头扎伤事故发生。作为一名护理工作者，在工作中有超过2/3
2、的时间用于静脉输液治疗，其中包括置入导管，更换液体，冲管/封管及穿刺点护理。3因而，就你所触及的大量针头，你所接触的大量病人，以及你数百次有可能被血液感染的潜在危险而言，后果相当严重。一、职业危害风险的相关因素；1.生物性/感染性多见细菌、病毒、SARS。2.化学性化疗药、汞、含氯消毒剂（刺激粘膜引起职业性哮喘、职业性皮炎）、麻醉气体（吸入较高浓度麻醉气体会引起流产）4l3.物理性l针刺伤；扭伤；搬运病人可造成腰背损伤、辐射损伤（高科技医疗仪器应用外科手术中，产生辐射可致癌，激光手术发生的射线对皮肤眼球有光化效应损害）l以SARS为例：医务人员SARS在全人口发病率为57.6/百万，是一般人群
3、平均发病率的38倍。SARS给人们以警示，这就是讲究卫生，注意健康，注重防护。医务人员职业暴露（接触）是感染HBV，HCV，HIV等疾病的主要途径。5l 造成这些感染，皮肤刺伤占80%左右，黏膜接触（眼、鼻、口、皮肤）占20%左右lHIV传播途径有4条：l1.性传播l2.输血或血制品l3.母婴传播l4.使用被HIV污染的注射针头，注射器l或皮肤穿刺等器具。这个报道可见2003年5月人民卫生出版社汪仁米译的一本书。6ll 1998年12月，CDC在美国收到54例明确和134例可能的医务工作者职业性获得HIV感染的病例报告。在54例明确的病例中，46例被针刺或刀割损伤。可见，医务工作者职业性获得H
4、IV感染的总人数在逐年上升。l l7CDC,HIV/AIDS监督报告，1998 8l 在医务工作者有明确的职业性暴露后HIV的血清转阳或其他实验证据证明为职业性感染性的：46例为经皮的暴露，5例为黏膜和皮肤的暴露，2例为同时经皮和黏膜皮肤的暴露，1例为不明途径的暴露，49例暴露于实验室浓缩的病毒中。上述医务工作者中有24例发展成为艾滋病患者。9l其实，自有医护工作之初，医护工作者便不经意的暴露于这些病原菌的威胁之下。而对HIV的重视，却迫使我们不得不在工作中对血源菌引起新的重视。在这里，我们可以看一些实例：l1.血源菌需通过皮肤或黏膜破裂才能进入血液从而引起感染。l2. 不同的血源菌引发感染所
5、需要的数量有着很大的不同。10l研究表明：l 特定的环境决定感染的类型。医护人员被污染针头扎伤所致感染的类型取决与病人（感染源）所携带病菌的类型。l下面，我们再看一下临床常见的三种感染：HIVHIVHBVHBVlHCVHCVPlasmodiumPlasmodium11l乙型肝炎l 血液中病毒微粒浓度取决于细菌的类型和患病状况，通常每毫升感染HIV血液中含有1100个病毒微粒。而一个感染HBV的病人每毫升血液中则有近一亿个病毒微粒。同时，对医护工作者而言感染乙型肝炎病毒的比感染艾滋病毒的风险更大。某些血源菌，如HBV（乙肝病毒），可在体外存活数天，而HIV的病原菌则对外界环境比如热、空气等因素十
6、分敏感，离开人体后便不能存活。12l在中国，有记录的就有17%的人感染乙肝病毒，医疗机构的医务人员，处于医院感染和社会感染性疾病的双重威胁下，如果它发生疾病则又可能将病毒传播给病人和其他医务人员以及家庭成员。从流行病学看，全球有3亿乙肝病毒带菌者，我国有1.3亿乙肝病毒带菌者，7.2亿人受过乙肝病毒的感染。因此在接待每一位人员时，要有防护措施。美国疾病中心公布：1987年美国有12000医护工作者感染了HBV。迄今为止，大量的相关研究证明置身于血液暴露和感染利器风险中的医护人员有着更易感染HBV的职业风险。 13l研究证明，乙肝疫苗的接种是非常重要的。l研究证实：乙肝（HBV）感染率高于HIV
7、55倍，高于HCV38倍，医务工作者感染乙肝病毒的几率比普通百姓高5-6倍。其传播差异为，如果你被感染HBV血液的针头扎伤而未经免疫的话你感染的几率为6-30%；如果该病人乙肝e抗体呈阳性你感染的几率将会是27-43%，但是如果你被HIV污染的针头刺伤，受感染的几率却只有0.29%。14l丙型肝炎（HCV）l 丙肝病毒和乙肝病毒很相似，可以给从事接触人体血液和体液的人员带来职业危险。针刺损伤是职业性感染丙肝病毒的最常见原因。在一项调查中显示：111名接触被丙型肝炎病毒污染的针头的医护人员有4例呈现非甲非乙型感染。其中有三人HCV抗体呈阳性。这表明HCV的感染概率为2.7%，高于HIV低于HBV
8、。15l 抗体实验表明，经常接触丙型肝炎患者有可能使医护人员感染HCV病毒。大约85%的丙肝病毒的感染者会发展慢性感染，患有慢性肝炎的人具有较高发生肝硬化和源发性肝癌的危险。丙型肝炎是美国目前实行肝脏移植的主要原因 。如西班牙一名麻醉师Maeso使217名病人感染了HCV。 16l艾滋病l 据WHO公布的数据2002年全球有500万人可能被感染上HIV，有310万人死于艾滋病。2002年，全球艾滋病毒感染的总数为4200万。预测，中国艾滋病将在2010年成为艾滋病流行的第二浪潮（印度、中国、俄国、尼日利亚等），第一浪潮是南非。此病已进入一个快速增长期。因为针刺，刀割，喷溅入眼，鼻，嘴或皮肤接触
9、而导致职业性暴露于HIV感染的血样而引起的HIV病毒感染已有报道。17l 因针刺或刀割而引起的感染最多。几率平均为0.3%；眼睛，鼻子或嘴暴露于被HIV污染的血液中而发生感染的危险几率平均为0.1%；皮肤暴露于被HIV污染的血液中而发生感染的危险几率估计不到0.1%。如果暴露的皮肤有破损，或者接触的面积较大，接触的时间较长，则感染的几率会更大。18l二、职业危害风险的相关因素l一）、病人相关因素：l早期没治疗，晚期治疗无效。感染性强。l1、与HIV相关疾病的阶段：与重度感染HIV的患者接触，被感染的几率更大。l 2、血液中病毒的存在或浓度：病人体内的病原菌浓度受病人所接受的抗病毒治疗类型和用药
10、剂量的影响。19l二）、刺伤的相关因素：l1、刺伤的深度：深度刺伤比浅度刺伤引起感染的可能性大。l2、接触的血量：大量的血液比少量的血液引起感染的可能性大。中空的针头污染的血量比解剖刀大得多。l3、器械的种类：针头、刀片、缝合针l4、时间的长短：刚注射完的带血液的针头，危害比放置后的带血液针头大。20l三）、医护人员的相关因素：l1、安全教育：职业安全、预防刺伤。l2、预防接种：医务人员有无接种疫苗，接种疫苗的有效期，血液疫苗只有乙肝。l3、防护意识：有无职业安全防护意识。l4、接触频率：处置室、治疗室接触频率高。l5、安全用具：锐器，针头用后是否放入安全用具内。l6、防护措施：有无防护制度。
11、21l三、美国研究及感染案例：l 美国每年大概有100万例发生针刺伤，其中80%针刺伤暴露在血液中，有2%感染HIV。据资料显示，美国每名护士在职业生涯中发生针刺伤几率为平均4.3次。医院中每年每100张床有33例尖锐物损伤发生。22l关于手套的研究l随着手术时间的延长，手套的保护作用会减弱。l一小时后13%的手套无保护功能，2小时后为27%，5小时后为57%。国际上提示戴双层手套。大量研究发现，双层手套比单层手套能够更好的提供保护。协和医院骨科手术现在基本都戴双层手套。l美国19872000年医务人员感染HIV情况23l57例医务人员感染艾滋病的分析l类别数量比例%针头/刀、刺伤4884.2
12、皮肤58.8皮肤黏膜23.5原因不明23.524l57例的职业分布l护士42%，医生14%（外科8例），检验33%，其他11%l1988年出版了一份由各种器械造成针刺伤害概率的评估报告，共有326例事故，其中32例起源于静脉穿刺。注射器针刺事故发生比率为6.9/10万，静脉针刺事故发生比率为18.4/10万。25l美国疾病控制中心（CDC）报告的1514例HIV接触事故，其中护士占63%，医生占14%，医疗技术人员占10%，1054例被注射器等锐物刺伤或割伤中，有4例发生了HIV感染，占3.8%，但黏膜接触的147例中，没发生一例感染。手术室HIV感染主要途径是皮肤含有HIV感染血液的针头刺伤
13、，有实心针（缝合针）和空心针（注射器）。注射器的危险性是缝合针的10倍。26l据CDC估计，HIV感染者传染给健康工作者的几率为3/1000例。l1984年首例报道了护士因针刺伤感染艾滋病，英国的一位护士给一名非洲病人注射时刺伤手而感染了艾滋病。l美国护士InfeArnoid因针刺伤而发生职业性感染的痛苦经历：l 这名美国护士1992年毕业，分配到地区医院的ICU工作。去过美国的护士都知道，1名护士护理4-6人，按小时发工资。27l但可以由于工作需要调配，上班时，白班督导将她调到急诊室，护理发烧的病人.这病人需要留置针，护士选好血管，一针下去后，把套管针的针芯拔出刺伤了手掌，血流出来，当时护士
14、马上去保健室，保健医担心感染乙肝，因为当时认为艾滋病感染为250万之一，但是对病人检测后就失望了，病人为HIV病毒强阳性，两周后死亡。 28l我们再看一下我们这位护士，二周后出现疹子，两个月后腹痛，确诊为阑尾炎，开腹后见腹部淋巴结肿大，进行了HIV检查。三个月检查是阴性，这个护士就订婚了。订婚后一周，在93年4月，也就是感染半年后，查出HIV阳性。全球63家医院针刺伤发生地点及分布：l 病房37% ，手术室16% ， 急诊室7%， 监护室6%29l我国的研究及现状：l我国对5个城市三甲医院中228名门诊及病房护士做了意外扎伤调查，操作前，操作中扎伤占83%，平均每人7.7次，操作后扎伤占58%
15、，平均每人2.5次。l 我国协和医院毛秀英老师对3552名不同职业发生针刺损伤的情况进行调查，其排列顺序为，护士技术员医生其他医务人员。30l对3003例锐器损伤原因分析结论为，注射针头最多，对1407名护士针刺伤年发生率，人均刺伤率进行调查，其中临床护士1075人，新护士432人，新护士为93.3%，临床护士为80.6%。l请看示例：例一：云南某医院感染科护士为艾滋病病人注射治疗后被污染的针头刺伤。（肝素封管时）31l治疗：立即用预防用药，这种药对骨髓抑制，对肾有损伤，出现剧吐，全身乏力等症状。但预防原则为早吃比晚吃好，晚吃比不吃好，这个护士很有毅力。坚持用药一年后检查为阴性。 l例二：武汉
16、某医院护士为病人注射时刺伤了手指，几天后检测病人才知道病人HIV阳性。 32l例三：广州一名病人先砍伤仇家，十多天后被寻仇报复。对方将他的手、脚和肌肉、跟腱砍断，2003年7月23日“120”急救车从广州市白云区把这位病人送到广州中医药大学第一附属医院抢救，当时病人四肢被砍得血肉模糊，鲜血喷到当班急诊医生身上，脸上和眼睛里，另一名医生为病人清理伤口时，手指被扎破，麻醉医生带着受伤的手指为病人麻醉。手术中九名医生的大衣、口罩都被 病人喷出的鲜血染湿了，经过六小时连 33l续作战。病人终于脱离险境。术前情况紧急，院方没有对病人血液进行检查，而三天后有关传染病检查结果显示病人HIV抗体反映呈强阳性。
17、这是一名艾滋病毒携带者。因此，这些医生要在一年里接受医学观察，分别在零周、六周、十二周、半年、一年进行五次抽血化验。34l 目前，俗称术前四项检查已开始在各大医院实行。即乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒的相关病原学检查，但现在争议较大，尤其对艾滋病、梅毒检查引起争议最多，据统计，医务人员每年受锐器损伤的比例高达1124%，其中因锐器损伤而导致感染的事例也大有事在，比如山东大学齐鲁医院一位老人住院动手术时就查出感染了艾滋病毒，其病史中有其他医院输血的记录，这样，只好放弃原手术方案，采取保守治疗措施。35l所以，术前对此四项检查是必要的，如果发现阳性患者，可以提示医务人员格外注意。五、医务人员针刺伤的预防
18、与控制l医务人员的职业防护问题通过案例给予大家一些警示，那么谁应该对安全负责？l答案是：你，还有你的雇主。36l 从国际上看，2000年11月6日，克林顿签署了防止针刺伤的法规，2001年4月8日，在美国法律上生效。我们国家卫生部门也对安全防护问题提出警示。2003年4月9日健康报文章，医务人员职业防护谁来管！从职业安全发展趋势来看，应该为政府部门所重视；容易发生职业感染群体的医务人员的努力；安全，医疗，护理用具的开发。37职业安全的关键点：l职业安全教育是减少职业暴露的重要措施之一，自我防护意识要增强。毛秀英老师曾对北京9家护士学校实习生刺伤发生率进行比较，教育组刺伤率为19.53%，非教育
19、组为53.88%，那么，如何作好自我防护呢？作好预防接种，规范操作行为，使用安全工具，完善防护措施，建立防护制度。38l（一）针刺伤容易发生的环节l1、操作前占36%l掰药瓶时；尤其是氯化钾的药瓶。l拔下针头帽时；l抽吸药液时；l抽完药液重新盖上针头帽时。l （双手回套针帽就等于在高速公路上驾驶而不佩带安全带，迟早要发生事故）39l2.操作中占25%l各种注射时（抽血或注射后，从病l人身上拔出针头时）；l经静脉加药时（病人抖动或突然移动l时非常危险）；l静脉封管时（拔套管针芯时）；l传递中受伤（将血液标本放到试管内l时）；l 手术中传递刀片，或缝合中40l3.操作后占38.1%l整理用物时，把
20、锐器放置在床旁或l其他不适合的地方；l抽血或注射器上移去赤裸的针头；l尖锐器械穿破一次性利器收集箱，l或锐器放入过满的收集箱时，可能l发生事故。41l4.不合适丢弃导致的损伤：l使用过的注射器在丢弃前进行浸泡消毒，这是一个极危险的方法，据统计，处理浸泡针头引起扎伤比例占扎伤总数的44%；l容易伤害处理锐利物的工作人员。（二）针刺伤的预防与控制l1、严格操作规程l1）严格执行操作常规；l 2）严格执行消毒隔离制度423)、执行全面性防护措施l带手套：急诊高危科室人员手套可随时放白大衣兜里，带手套可减少感染发生达50%，提倡带双层手套，半小时1小时更换一次，静脉输液、注射应带手套。4)、规范操作行
21、为l1）培养良好的操作素质（操作时应该稳、准）l2）及时处理使用过的锐器；l 3）禁止双手回套针帽（刺伤率为1015%）；43l4）禁止直接传递锐器物；5）为操作者提供随手可得符合国际标准的锐器物的收集器皿。防渗透，防穿刺，带盖的收集器皿是符合国家标准的。l5、使用安全用具l1）安全注射器：美国目前使用的安全用具可预防6288%的尖锐物刺伤的发生。安全注射器、输液器、留置针、无针连接系统都包括在内。（美国诊室病房墙上有两个小箱子，一个放用过的手套，一个装用过的锐器）44l2）WHO对安全注射的意义：la、对接受注射者无害（我国调查显示，一个乡镇医院注射乙肝疫苗，用一个针头为十个孩子注射，造成交
22、叉感染）lb、不使卫生保健人员接触产生任何危险lc、注射产生的废弃物不对社会构成危害。l45l六、医疗锐物伤处理流程常规l（一）伤口处理流程l1）立即挤出伤口部位的血；2）涂抹肥皂在流动水下冲洗5分钟；l3）用碘酒，酒精消毒伤口；l4）向主管部门汇报并填写锐器伤登记 表；l 5）请有关专家评估刺伤并指导处理。46l（二）受伤医务人员监测及处理流程l病人为HBSAg（+）l1）医务人员有抗体，不做任何处理；l2）有抗体，要注射免疫球蛋白，36个l月监测，丙肝要追踪肝功。lHIV，没抗体，吃预防用药，血液检测l时间为6周，12周,半年，一年。l病人为VDRL（梅毒）l受伤医务人员接受PC预防注射。
23、47l七、锐器伤的管理与控制l执行操作常规和消毒隔离制度和全面性的防护措施l建立：1）职业防护教育制度（美国，专职人员负责专业教育，多媒体，个案讨论，听课后发经费，为继续教育）l2）职业安全技术培训制度l3）损伤后登记上报制度48l美国职业安全卫生局早在1991年就规定：医院必须上报医务人员血液暴露及针头刺伤发生情况，并采用了维吉尼亚大学建立的血液暴露防治通报网络。但发展中国家，对职业防护滞后，英格兰杂志曾发表文章，题为为发展中国家健康工作者面临的危险，文中指出，他们面临很严峻的被血传播的病原体感染的危险，尤其是乙肝患者！49l其原因为：l1、不安全操作规程及注射用具，不正常的灭菌；l2、缺乏
24、手套，隔离衣，面罩和护目镜等防止接触血液的设施；l3、缺乏针对污染血液职业暴露方面的监督和报告制度；l4、不规范的医用危险垃圾处理方式l5、缺乏安全教育。l加蓬对三个村庄进行调查，感染乙肝的为93.3%50l全球医务人员感染HIV上报WHO的情况l51l八、医务人员职业防护工作中存在的问题l1、职业防护教育滞后；l2、医务人员自我防护意识淡漠；l3、职业防护管理力度不够；l4、未能提供足够的防护用具，防护措施；l5、安全医疗用品开发和引进使用不够。52l l我们前面曾提到一个美国年轻护士由于针刺伤感染了爱滋病，从那以后，她把生活的每一天当作自己生命的最后一天，努力为医务人员的职业安全而工作，通过体外受精怀孕，剖腹产生下一个孩子，并收养了两个孩子，现以与相恋的美国军官组成了一个幸福的家庭。 53结束语l帮助人类健康生活，关帮助人类健康生活，关爱你的病人，关爱你自爱你的病人，关爱你自己！己！54
