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1、“阳明法阳明法”防治老年咳喘病防治老年咳喘病龙华医院龙华医院 曹曹 敏敏咳喘的定义咳喘的定义 咳喘病是由肺失宣肃，肺气不清所致以咳嗽，呼吸急咳喘病是由肺失宣肃，肺气不清所致以咳嗽，呼吸急促，甚至张口抬肩，鼻翼煽动为特征的病证。咳喘病促，甚至张口抬肩，鼻翼煽动为特征的病证。咳喘病包括哮证、喘证、肺胀等疾病，相当于西医的慢性支包括哮证、喘证、肺胀等疾病，相当于西医的慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺心病、慢阻肺气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺心病、慢阻肺等疾病。等疾病。 我国目前有我国目前有8000万咳喘患者，每年约有万咳喘患者，每年约有300万人死万人死于咳喘疾病，于咳喘疾病，500万人
2、因患咳喘病而致残，丧失劳动万人因患咳喘病而致残，丧失劳动能力，死亡率在各病种中居第三位，而且发病率呈逐能力，死亡率在各病种中居第三位，而且发病率呈逐年上升趋势。年上升趋势。 临床表现咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰喘息喘息呼吸困难呼吸困难胸闷胸闷临床表现历史沿革 1. .灵枢灵枢经脉经脉所谓所谓“是动则病肺胀满，膨膨而喘咳是动则病肺胀满，膨膨而喘咳”； 素问素问咳论咳论“五脏六腑皆令人咳，非独肺也五脏六腑皆令人咳，非独肺也”；“ 素问素问至真要大论至真要大论“诸痿喘诸痿喘呕，呕，皆皆属于属于上。上。”2.2.东汉张仲景东汉张仲景金匮要略金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治证并治列射干麻黄
3、汤、葶列射干麻黄汤、葶苈大枣泻肺汤等方治疗。苈大枣泻肺汤等方治疗。3.3.诸病源候论诸病源候论咳嗽侯咳嗽侯有十咳之称：风、寒、支、胆、厥阴。有十咳之称：风、寒、支、胆、厥阴。4. 4. 张景岳把喘证归纳成虚实两证张景岳把喘证归纳成虚实两证“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。气虚也。”6.6.清代叶天士明确指出实喘、虚喘之病位所在，清代叶天士明确指出实喘、虚喘之病位所在，临证指南医案临证指南医案喘喘云：云：“在肺为实，在肾为虚。在肺为实，在肾为虚。”7.7.类证治裁类证治裁喘症喘症提出治疗提出治疗“喘由外感者治肺，由内伤者治肾喘由外感者治肺，由内伤者
4、治肾”的治疗原的治疗原则。则。 风风寒侵袭，壅遏肺气，郁闭皮毛，肺失宣降寒侵袭，壅遏肺气，郁闭皮毛，肺失宣降 风风热犯肺，邪热壅腑，蒸液成痰，清肃失司热犯肺，邪热壅腑，蒸液成痰，清肃失司 外外寒未解，内已化热，寒未解，内已化热， 肺肺热素盛，寒邪外束，热不得泄，为寒热素盛，寒邪外束，热不得泄，为寒所郁所郁 燥邪外袭燥邪外袭 恣恣食肥甘厚味食肥甘厚味 饮饮食生冷食生冷 酒酒食伤中食伤中 痰痰湿郁久化热湿郁久化热 肺肺热素盛，痰与热结，致痰热交阻热素盛，痰与热结，致痰热交阻外外邪邪侵侵袭袭 脾失健运，蕴生痰浊脾失健运，蕴生痰浊饮饮食食不不当当上干于肺上干于肺肺肺失失宣宣降降 肺肺气气上上逆逆 咳咳
5、喘喘证证 病因病机 情情志不遂，肝失调达，志不遂，肝失调达， 肺气闭阻肺气闭阻 郁怒伤肝，肝气上逆乘肺郁怒伤肝，肝气上逆乘肺 忧思伤脾，脾失健运忧思伤脾，脾失健运 郁怒伤肝，肝气横逆乘脾郁怒伤肝，肝气横逆乘脾 久久病肺弱，咳伤肺气病肺弱，咳伤肺气 中气虚弱，肺失充养，肺阴不足中气虚弱，肺失充养，肺阴不足 肺病日久，肺虚及肾肺病日久，肺虚及肾 劳欲伤肾，精气内夺，气失摄纳劳欲伤肾，精气内夺，气失摄纳 肾阳虚衰，水邪泛滥，凌心射肺肾阳虚衰，水邪泛滥，凌心射肺蕴生痰浊，痰浊干肺蕴生痰浊，痰浊干肺 情情志志失失调调 气失所主气失所主 久久病病劳劳欲欲 肾失摄纳肾失摄纳肺肺肾肾出出纳纳失失常常 咳咳喘喘
6、证证病因病机 咳喘的病因病机 病机不外病机不外“痰、虚、瘀痰、虚、瘀” 咳喘一症固属肺的证候，虽有咳喘一症固属肺的证候，虽有“五脏六腑皆令人咳，非五脏六腑皆令人咳，非独肺也独肺也”之说，其中以肺脾肾三脏关系最为密切。之说，其中以肺脾肾三脏关系最为密切。 肺为气之主肺为气之主 肾为气之根肾为气之根 脾为气血生化之源脾为气血生化之源咳喘病的治疗抗生素抗生素镇咳药镇咳药祛痰药祛痰药22受体激动剂受体激动剂抗胆碱药抗胆碱药糖皮质激素糖皮质激素 龙华医院治疗经验一、分阶段论治一、分阶段论治 初起阶段初起阶段 进展阶段进展阶段 危重证阶段危重证阶段 缓解阶段缓解阶段二、适宜技术二、适宜技术 针刺针刺 穴位
7、外敷穴位外敷 中药灌肠中药灌肠 中药雾化方案中药雾化方案龙华医院治疗经验该适宜技术在该适宜技术在“十一五十一五”期间，已列入上期上海市公共卫期间，已列入上期上海市公共卫生生“新三年新三年”行动计划和国家中管局优势病种方案之中行动计划和国家中管局优势病种方案之中本方案已纳入国家中医药管理局第二批中医临床路径已纳入国家中医药管理局第二批中医临床路径“喘证喘证”临床验证和推广项目。临床验证和推广项目。 老年咳喘的特点老年咳喘的老年咳喘的特点为反复发作，病程长久，缠绵难愈。特点为反复发作，病程长久，缠绵难愈。由于反复感染、由于反复感染、过敏、理化因素刺激等，敏、理化因素刺激等，导致气道重建，支气管致气
8、道重建，支气管弹性性减退，分泌物堆减退，分泌物堆积，使支气管通气障碍，最，使支气管通气障碍，最终引起肺气引起肺气肿、肺心病等、肺心病等严重后果。重后果。患者具有脏腑虚弱、气血不足的生理特点，多为患者具有脏腑虚弱、气血不足的生理特点，多为脏器亏虚伴随气血精脏器亏虚伴随气血精津液失常、痰浊水饮内生而发病。津液失常、痰浊水饮内生而发病。 正气虚衰是老年咳喘的重要内在原因。正气虚衰是老年咳喘的重要内在原因。 老年喘咳与肺痿肺痿之证是汉代医家张仲景在肺痿之证是汉代医家张仲景在金匮要略金匮要略中提到的病名，分中提到的病名，分“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫”的虚热肺痿
9、和的虚热肺痿和“吐吐涎沫而不咳者，具人不渴，必遗尿，小便数涎沫而不咳者，具人不渴，必遗尿，小便数必眩，多涎唾必眩，多涎唾”的虚寒肺痿，其基本病机是的虚寒肺痿，其基本病机是“虚虚”。老年咳喘病久咳伤气，肺叶枯萎不荣，痿弱不用。老年咳喘病久咳伤气，肺叶枯萎不荣，痿弱不用。肺痿与老年咳喘尽管主要症状不同，但从病机的、肺痿与老年咳喘尽管主要症状不同，但从病机的、“痿弱痿弱”等等方面看，二者是相通的。方面看，二者是相通的。治痿独取阳明素问素问痿论痿论：“肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之肌肉，肾主身之骨髓身之肌肉，肾主身之骨髓 五脏因肺热叶焦发为痿。五脏因肺热叶焦发为痿
10、。”肺肺热叶焦则生皮痿，心气热则生脉痿，肝气热则生筋痿，热叶焦则生皮痿，心气热则生脉痿，肝气热则生筋痿，脾气热则生肉痿，肾气热则生骨痿。脾气热则生肉痿，肾气热则生骨痿。 灵枢灵枢根结根结亦云：亦云：“痿疾者，取之阳明痿疾者，取之阳明”。 治痿独取阳明 阳明为五脏之本阳明为五脏之本 灵枢灵枢本输本输日：日：“大肠、小肠皆属于胃大肠、小肠皆属于胃”。 素问素问五脏别论五脏别论篇说：篇说：“胃者，水谷之海胃者，水谷之海五味入口，五味入口，藏于胃，以养五脏气。藏于胃，以养五脏气。” 素问素问玉机真脏论玉机真脏论篇也说：篇也说：“五脏者，皆禀气于胃，胃者，五脏者，皆禀气于胃，胃者，五脏之本也五脏之本也”
11、。治痿独取阳明食入于胃，散精于肝，淫气于筋。食入于胃，浊气归心，淫精于脉。食入于胃，散精于肝，淫气于筋。食入于胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府。府精神明，流于四脏，气归于权衡。权衡以平，气口成寸，于府。府精神明，流于四脏，气归于权衡。权衡以平，气口成寸，以决死生。以决死生。饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时，五脏阴阳，揆度道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时，
12、五脏阴阳，揆度以为常也。以为常也。”食物的消化吸收与水液代谢食物的消化吸收与水液代谢经脉别论经脉别论治痿独取阳明-经脉相连起于鼻之交頞中，旁纳太阳之起于鼻之交頞中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口，环唇，下交承浆，却出挟口，环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，上耳前，过客主人，循发际，至额颅；其支者，从大迎前下至额颅；其支者，从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈，人迎，循喉咙，入缺盆，下膈，属胃，络脾；属胃，络脾；其直者，从缺盆其直者，从缺盆下乳内廉，下挟脐，入气街中；下乳内廉，下挟脐，入气街中
13、；其支者，起于胃口其支者，起于胃口，下循腹里，下循腹里，下至气街中而合，以下髀关，下至气街中而合，以下髀关，抵伏兔，下膝膑中，下循胫外抵伏兔，下膝膑中，下循胫外廉，下足跗，入中指内间；廉，下足跗，入中指内间；足阳明胃经足阳明胃经 起于大指之端，起于大指之端，循指内侧白肉际，循指内侧白肉际，过核骨后，上内过核骨后，上内踝前廉，上踹内，踝前廉，上踹内，循胫骨后，交出循胫骨后，交出厥阴之前，上膝厥阴之前，上膝股内前廉，股内前廉，入腹，入腹，属脾，络胃属脾，络胃，上，上膈，挟咽，连舌膈，挟咽，连舌本本 ，散舌下。，散舌下。 治痿独取阳明-经脉相连足太阴脾经足太阴脾经脾主肌肉脾主肌肉脾主肌肉 ，指全身的
14、肌肉，都要依靠脾胃所化生的水谷精，指全身的肌肉，都要依靠脾胃所化生的水谷精气来充养，脾气健运，肌肉才能丰满、发达、健壮。气来充养，脾气健运，肌肉才能丰满、发达、健壮。素问素问痿论痿论：“脾主身之肌肉。脾主身之肌肉。”即脾气健运，则肌肉即脾气健运，则肌肉丰盈而有活力。如脾有病，则肌肉痿缩不用。丰盈而有活力。如脾有病，则肌肉痿缩不用。”素问素问太太阴阳明论阴阳明论：“脾病脾病筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。五行相关五行相关脾土脾土肺金肺金治痿独取阳明肺、脾胃在肺、脾胃在“痿证痿证”的病理变化中至关重要。的病理变化中至关重要。阳明经为多气多血之经，阳明经是五脏六腑营养的源
15、泉。阳明经为多气多血之经，阳明经是五脏六腑营养的源泉。“治痿独取阳明治痿独取阳明”是求本之法，使气血生化有源也是资是求本之法，使气血生化有源也是资后天，治本求源的需要。后天，治本求源的需要。“治痿独取阳明治痿独取阳明” 补脾胃，培土生金，补母养子，充卫补脾胃，培土生金，补母养子，充卫气。气。针灸取穴足三里足三里大包大包阴陵泉阴陵泉腹哀腹哀血海血海针刺手法足三里足阳明胃经的合穴，胃的下合穴，具足阳明胃经的合穴，胃的下合穴，具有生发胃气、燥化脾湿之功。有生发胃气、燥化脾湿之功。 定位：小腿前外侧，当牍鼻穴下定位：小腿前外侧，当牍鼻穴下3 3寸，距胫骨前缘一横指（中指）寸，距胫骨前缘一横指（中指）操
16、作：直刺操作：直刺1.0-2.01.0-2.0寸，提插或捻转寸，提插或捻转补法。补法。大包大包为脾之大络，有宽胸大包为脾之大络，有宽胸平喘、利胁平喘、利胁 定位：在侧胸部，腋中线定位：在侧胸部，腋中线上，当第上，当第6 6肋间隙处。肋间隙处。操作：斜刺或平刺操作：斜刺或平刺0.5-0.80.5-0.8寸。平补平泻。寸。平补平泻。阴陵泉阴陵泉为足太阴脾经的合穴，阴陵泉为足太阴脾经的合穴，有健脾渗湿，益肾固精的作用。有健脾渗湿，益肾固精的作用。定位：在小腿内侧，当胫骨内定位：在小腿内侧，当胫骨内侧髁后下方凹陷处。侧髁后下方凹陷处。操作：直刺操作：直刺1.0-2-01.0-2-0寸，平补平寸，平补平
17、泻。泻。腹哀足太阴脾经腧穴，足太阴与足太阴脾经腧穴，足太阴与阴维脉交会穴。阴维脉交会穴。 定位：在上腹部，当脐中上定位：在上腹部，当脐中上3 3寸，距前正中线寸，距前正中线4 4寸。寸。操作：直刺操作：直刺1.0-1.51.0-1.5寸，平补寸，平补平泻。平泻。血海血海、属足太阴脾经腧穴，有补血海、属足太阴脾经腧穴，有补血养血之功。血养血之功。 定位：屈膝，在大腿内侧，髌底定位：屈膝，在大腿内侧，髌底内侧端上内侧端上2 2寸，当股四头肌内侧头寸，当股四头肌内侧头的隆起处。的隆起处。操作：屈膝，医者以左手掌心按操作：屈膝，医者以左手掌心按于患者右膝上缘，二至五指向上于患者右膝上缘，二至五指向上伸
18、直，拇指约呈伸直，拇指约呈4545斜置，拇指斜置，拇指尖下是穴。平补平泻。尖下是穴。平补平泻。方义诸穴合用，取其健脾益气养血，止咳平喘之功效，实为治诸穴合用，取其健脾益气养血，止咳平喘之功效，实为治痿独取阳明之意。痿独取阳明之意。所以在所以在 “取阳明取阳明”时，既要着眼于胃，又要在脾方面综合时，既要着眼于胃，又要在脾方面综合考虑，而采用补中健脾和胃等法。考虑，而采用补中健脾和胃等法。操作选择针具：根据选取穴位的不同，选择选择针具：根据选取穴位的不同，选择1-21-2寸的针寸的针选择体位取穴：根据所选穴位与患者具体情况，选择合适体位选择体位取穴：根据所选穴位与患者具体情况，选择合适体位消毒进针
19、：消毒后，根据病情选择穴位进针，以消毒进针：消毒后，根据病情选择穴位进针，以“得气得气”为为度，留针度，留针3030分钟后出针分钟后出针配穴加减法痰湿阻肺加丰隆化痰止咳。痰湿阻肺加丰隆化痰止咳。喘促者加肺俞、定喘喘促者加肺俞、定喘症状评分标准症状评分标准 积 分症状0123咳嗽无间断经常昼夜或剧烈咳嗽咳痰无少(10-15mld)中(16-50mld) 多(50 mld)气促无步行、上楼时稍事活动休息胸膈满闷 无偶有发作频繁，不影响睡眠频繁，影响睡眠哮鸣音无偶闻散在满布讲话方式 成句中断单字不能讲话注意事项注意事项针刺治疗时宜穿宽松衣服针刺治疗时宜穿宽松衣服针刺治疗时身体放松请勿移动或翻身针刺治疗时身体放松请勿移动或翻身大饥、大渴、饭后、困倦时不宜施针大饥、大渴、饭后、困倦时不宜施针要仔细观察患者，出现不适或晕针等意外情况时，及时要仔细观察患者，出现不适或晕针等意外情况时，及时处理。处理。注意事项注意事项保持日常环境清洁、空气新鲜，注意通风换气，室内温度、保持日常环境清洁、空气新鲜，注意通风换气，室内温度、湿度适宜。湿度适宜。忌受凉，忌吸烟。忌受凉，忌吸烟。忌猛烈地运动，可适当地散步、慢跑、做操或打太极拳。忌猛烈地运动，可适当地散步、慢跑、做操或打太极拳。禁忌存在局部感染、溃疡的患者禁用针刺法存在局部感染、溃疡的患者禁用针刺法容易晕针的患者忌用此法容易晕针的患者忌用此法谢谢！
