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1、肺栓塞数肺栓塞数63万万/年年存活存活1小时小时56.3万（万（89%）死于死于1小时内小时内6.7万（万（11%） 未诊断未诊断40万（万（71%）诊断并治疗诊断并治疗16.3万（万（29%） 存活存活28万（万（70%） 死亡死亡12万（万（30%）存活存活15万万（92%） 死亡死亡1.3万（万（8%）(Dalen et al Pro cardiovas dis 17(4):259, 1975)致死性致死性PEVTE 漏误诊率高漏误诊率高:所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半20%80%约80% DVT无临床表现急性PE累计病死率距离诊断的时间明确诊断的PE病死率:3个月17%，
2、75%PE死亡发生于首次住院Goldhaber SZ et al Lancet 1999;353:1386-1389可疑可疑PE首先须进行临床可能性评估首先须进行临床可能性评估PE临床可能性评估： 临床表现为气短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜炎样疼痛、咯血时： a.是否缺乏可解释上述临床表现的其它诊断？ （根据体征、胸片、心电图等检查） b.是否存在高度危险因素？PE临床低度可能性：neitherPE临床中度可能性：a or bPE临床高度可能性：a and b简单而有效的判断简单而有效的判断PE临床可能性的方法，并且有可重复性临床可能性的方法，并且有可重复性DVT临床可能性预测恶性肿瘤进展期
3、（化疗或姑息治疗正进行或已停止个月）3.0分瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定 1.0分大手术或卧床大于天或周内 1.0分沿深静脉径路局部压痛 1.0分腓肠肌、腘窝、大腿肿胀 1.0分病侧小腿周径（胫骨粗隆下10cm)较对侧增大cm 1.0分患侧下肢凹陷性水肿 1.0分无浅表静脉曲张 1.0分有与DVT同样可能性的其它诊断 - 2.0分 预测可能性分级： 低度可能性2分 PTE临床可能性预测有DVT症状和体征（一侧下肢周径增大和深静脉压痛） 3.0分心率次分 1.5分制动（卧床天）或周前行手术 1.5分咯血 1.5分恶性肿瘤（化疗或姑息治疗正进行或已停止个月） 1.0分诊断PTE与其它疾病相比，可能
4、性相同或更大 3.0分 预测可能性分级： 低度可能性2.0分；中度可能性2.0-6.0分； 高度可能性6.0分D-dimer具有重要的排除诊断价值具有重要的排除诊断价值应在临床可能性评估后进行血浆D-dimer检测。PE临床可能性评估联合D-dimer可切实减少影像学检查的需要。正常正常D-dimer定性红细胞凝集实验ELISA乳胶实验ELISA乳胶实验临床低度可能性临床低度可能性临床中度可能性临床中度可能性能可靠地排除能可靠地排除能可靠地排除能可靠地排除PEPE的诊断，且无需影像学检查的诊断，且无需影像学检查的诊断，且无需影像学检查的诊断，且无需影像学检查采用临床预测模式联合D-dimer结
5、果:Bate 等对556疑诊DVT的门诊患者研究表明，临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值99.6%.Wells 等对930例疑诊PTE的急诊患者研究表明，PTE临床低度可能性联合正常血浆D-dimer阴性预测值99.5%.超声心动图可疑大面积PE首选检查，应在1h内完成。确诊PTE：显示右心、肺动脉主干、左右肺动脉近端附壁血栓。支持PTE诊断：右心房、右心室增大、室间隔运动异常、肺动脉高压、卵圆孔开放等。鉴别诊断：急性心包填塞、急性心肌梗死、主动脉夹层等。超声心动图食道UCG可发现经胸UCG不能发现的70主肺动脉和左、右肺动脉血栓适用于接受呼吸机治疗、手术中、不能左侧卧位或
6、可疑因PTE引起心跳骤停者。下肢超声检查DVT首选检查，一般可明确诊断。对亚临床DVT： 一次下肢超声检查阴性不能排除DVT 应在57天后复查核素肺扫描(V/Q显像)敏感性高，特异性低，不同观察者之间结果的不一致率高。PIOPED研究显示V/Q显像仅能在少数患者中确诊或排除PE。假阳性：既往心肺疾病史 假阴性：肺动脉血栓的不全阻塞非诊断性结果或结果于临床可能性不一致时，需进一步的影像学检查。核素肺扫描(V/Q显像)首选V/Q显像主要用于： 同期立位胸片检查结果正常， 既往无心肺疾病史 无PE病史V/Q扫描结果正常=排除PEV/Q扫描结果低度可能临床低度可能排除PEV/Q扫描结果高度可能临床高度
7、可能PE PTE 通气通气/灌注扫描灌注扫描 高度可能高度可能肺动脉造影含金量？对亚段肺栓塞观察者结果的不一致率达三分之一。PTE动物实验显示，其敏感性和阳性预计值仅为8788具有一定的风险：肺动脉压力增加、肝肾毒性、严重的并发症 主要用于： 无创检查不能确诊的可疑PTE 为介入、手术治疗提供血流动力学资料 PACTPA是非大面积PE的首选检查优点：1.属形态学检查：可显示PTE直接、间接征象。2.不同观察者间诊断一致性好，可达85。3.有助于诊断和鉴别诊断4.有助于PTE严重性评估5.诊断亚段PTE敏感性增高6.安全性好，特别是有严重肺动脉高压的重症患者、老年和儿童患者7.操作快捷，可急诊检
8、查敏感性、特异性高清晰显示栓子CTPA与肺动脉造影的对照研究CTPA与肺动脉造影比较：灵敏度为93.8%特异性为83.3%诊断急性PTE的符合率为89.3%阳性预计值为88.2%阴性预计值为90.9%完全型充盈缺损完全型充盈缺损鞍状血栓轨道征段及亚段肺栓塞LA7+8有利于与肺血管病、胸肺疾病鉴别病例一病例一左侧肺动脉支气管发育不全左侧肺动脉支气管发育不全左侧肺动脉支气管发育不全左侧肺动脉支气管发育不全男，46岁，胸闷憋气、咳嗽2年病例二病例二巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎女，30岁，痰中带血、咳嗽7个月CTV优点是CTPA的继续，可提高VTE的诊断率有利于与非DVT的下肢及腹部、盆腔其他疾病的鉴别诊
9、断；不同观察者间诊断一致性好。CTV缺点放射剂量增大扫描时间延长CTV与下肢静脉超声比较可同时了解盆腔和下腔静脉的血栓形成下肢腘静脉DVT：敏感性97%特异性100%阳性预测值100%,阴性预测值99%CTVCTV溶栓治疗改善VTE预后VTEDVTPTELeg ischemiaPost-thrombotic syndromeRecurrent thromboemlismshockNon-resolutionrecurrencemortalityPulmonaryhypertension现代溶栓治疗特点：放弃小剂量长时间静脉滴注溶栓药方案，改用中等剂量或或大剂量、高浓度较短时间内静脉药物滴入，使
10、溶栓效果明显增加，出血发生率降低。只有很少部分PTE患者接受肺动脉造影，多数患者进行V/Q显像或CTPA检查，避免了溶栓治疗后穿刺部位血肿。对血压正常UCG提示右心室负荷增加的急性PTE 也可溶栓治疗。一般不进行经导管肺动脉局部溶栓治疗。PTE溶栓治疗的适应证大面积PTE伴血流动力学不稳定.血流动力学稳定UCG提示右室功能不全的PTE,多主张溶栓治疗.PTE伴严重呼吸衰竭伴顽固低氧血症可能是溶栓治疗的指证.具体溶栓方法具体溶栓方法溶栓药物及用法溶栓药物及用法UK：4400IU/kg静注静注10min，2200IU/kg/h持续持续 静滴静滴12h；或；或20000IU/kg静滴静滴2h。SK：
11、250000IU，静注，静注30min，100000IU/h持续持续 静滴静滴24h。 SK半年内不宜复用。半年内不宜复用。rtPA：50100mg持续静滴持续静滴2h。溶栓结束后的监测：溶栓结束后的监测：出血，出血，APTT，再通情况，再通情况溶栓治疗有效的主要指标溶栓治疗有效的主要指标症状减轻症状减轻，特别是呼吸困难好转，特别是呼吸困难好转呼吸频率和心率减慢呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽，血压升高，脉压增宽动脉动脉血气分析血气分析，PaOPaO2 2 上升上升超超声声心心动动图图和和/ /或或心心电电图图显显示示右右心心室室扩扩张张的的表表现减轻，肺动脉压下降现减轻，肺动脉压下降V
12、/QV/Q显显像像，CTPACTPA和和下下肢肢深深静静脉脉等等检检查查原原血血栓栓明明显显溶溶解解。为为避避免免再再栓栓塞塞，溶溶栓栓后后应应继继以以序序贯贯抗抗凝治疗。凝治疗。溶栓治疗并发症溶栓治疗并发症平均出血发生率平均出血发生率5-7%5-7%，致死性出血发生，致死性出血发生率为率为1%1%。发热、过敏反应、低血压、恶心、呕吐、发热、过敏反应、低血压、恶心、呕吐、肌痛、肌痛、头痛。过敏反应可见于用头痛。过敏反应可见于用SKSK者。者。特殊情况下的溶栓治疗肺栓塞二次溶栓问题肺栓塞二次溶栓问题首首次次溶溶栓栓后后（通通常常在在第第二二天天）如如原原正正常常肺肺组组织织新新出出现现较较大大面
13、面积积PTEPTE，或或溶溶栓栓效效果果不不满满意意，PTEPTE发发病病时时间间较较短短、无无出出血血并并发发症症时时，可可行行二二次次溶溶栓栓。剂剂量量通通常常小小于于首首次剂量，可与首次同药，但次剂量，可与首次同药，但SKSK例外。例外。 对对发发病病时时间间较较长长的的PTEPTE如如一一次次溶溶栓栓治治疗疗无无效效无无需需进进行行二二次次，否否则则不不仅仅可可加加重重病病情情，还可能引起出血的危险。还可能引起出血的危险。咯血患者的溶栓治疗咯血患者的溶栓治疗多数PTE喀血患者无需溶栓治疗，抗凝即可具备以下条件可考虑溶栓治疗：大面积大面积PTE伴血流动力学改变伴血流动力学改变原有心肺疾病
14、的原有心肺疾病的次大面积次大面积PTE伴右心功能不全者伴右心功能不全者无其他溶栓禁忌症无其他溶栓禁忌症或潜在出血性疾病者或潜在出血性疾病者右心血栓的溶栓治疗右心血栓发生率达溶栓治疗可使病死率由27.1%下降到11.3%多变量分析表明，溶栓疗法优于抗凝疗法心脏停博患者的溶栓治疗在心肺复苏过程中立即静脉注射50mg负荷剂量r-tPA。r-tPA使约81%患者恢复血液循环，病情稳定其他疗法，仅43%的患者有较好效果DVTDVT溶栓治疗溶栓治疗不推荐常规应用静脉溶栓不推荐常规应用静脉溶栓大范围腘静脉或股静脉大范围腘静脉或股静脉DVTDVT溶栓可减少致溶栓可减少致命性命性PTEPTE发生、发生、DVTD
15、VT加重和复发以及加重和复发以及PTSPTS的的发生发生发病天内和非闭合性血栓溶栓效果好发病天内和非闭合性血栓溶栓效果好DVT溶栓治疗周围静脉给药法局部导管直接溶栓法：疗效更好 473例（UK）DVT显效（50%血栓溶解）率占83%，血栓完全溶解者达31%，1年静脉基本通畅者达60%。抗凝治疗抗凝治疗 -VTE的基本治疗的基本治疗 抗凝治疗的意义抗凝治疗的意义降低急性降低急性PTE病死率病死率减少严重出血并发症减少严重出血并发症降低降低PTE复发率复发率医疗费用较低医疗费用较低 临床常用抗凝药临床常用抗凝药普通肝素普通肝素 低分子肝素低分子肝素 华法令华法令新型抗凝药物：新型抗凝药物：fond
16、aparinux ximelagatran dabigatran razaxaban新型抗凝药优点： 作用于凝血系单个酶某个部位，有高度选择性； 非动物源性，无携带病原危险； 可口服或皮下给药，无需检测； 疗效、安全性更优化； 肝素LMWH作用立即1h最大作用2分钟34h半衰期1.5h(1-6h) 8-12hT 1/2 APTT15h鱼精蛋白中和1005060抗凝药物结论：肝素与LMWH相比能很快充分抗凝对心肺功能不好、血流动力学不稳定PE可用肝素肥胖（120kg)和肾功能衰竭PE也建议使用肝素对即将手术或腰穿的PE患者不建议用LMWH抗凝治疗中度或高度临床可能性的可疑PE患者，在影像学检查前
17、即应给予肝素抗凝治疗。普通肝素用于：作为初始负荷剂量 大面积肺栓塞的治疗 需要快速扭转病情时推荐使用LMWH：疗效、安全性等同普通肝素， 使用却更方便VTE明确诊断后，方可开始口服抗凝药使用目标INR应在2.03.0 之间，一旦达到，可停用肝素。 抗凝治疗口服抗凝药物的标准疗程： 对存在暂时危险因素的患者使用46周 特发性PE首次发作使用3个月，其它情况至少6个月 特殊情况下的抗凝治疗肿瘤： 与其它患者比较VTE复发率高3倍，抗凝治疗出血危险性高6倍 抗凝疗程？充分抗凝治疗仍复发的肿瘤患者，可考虑： a.使INR值在3.33.5之间 b.选用长效的LMWH c.放置下腔静脉滤器（疗效尚不确定）
18、 7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic therapy DVT 抗凝治疗 Recommendation:建议DVT患者能耐受的情况下尽早离床活动DVT发作后2年内,建议使用弹力加压袜,踝部压力达到30-40mmHg短暂危险因素首次发生DVT,推荐VKA治疗3个月,优于短期治疗首次发生的特发DVT,推荐VKA治疗至少6个月到12个月7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic therapyRecommendation:建议调整VKA剂量使整个治疗期间INR维持于靶目标2.5接受无期限抗凝
19、治疗患者,应定期评价继续治疗带来的风险/获益PE的其它疗法的其它疗法:肺动脉血栓切除术肺动脉血栓切除术大多数大多数PE患者患者,不推荐使用不推荐使用.适用适用:某些不能耐受溶栓治疗病情严重的患者某些不能耐受溶栓治疗病情严重的患者, 或病或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者介入治疗介入治疗 大多数大多数PE 患者患者,不推荐使用不推荐使用 适用适用:某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者,或病情或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者下腔静脉滤器(IVC)IVC预防PE,现在观
20、点没有早先积极. 随机试验显示； IVC没有降低短期和长期死亡率 PE复发率无降低,DVT更常见 2年时IVC组DVT复发率较高对大多数DVT,不推荐在抗凝基础上常规适用IVC.推荐用于存在抗凝治疗禁忌证或并发症PE患者,以及充分抗凝治疗血栓再发者.如必要可放置临时IVC.DVT-PTE的预防的预防VTE risk factorsAge 40ICUPrior VTEObesityCHFIschemic stroke Chronic lung disease Serious infectionMalignancyRespiratory failureThrombophilaInflammator
21、y bowel diseaseCentral venous catheterVaricose veinsCollagen vascular diseaseRisk factor assessmentRestricted mobility plus 1VTE risk factor? Prophylaxis indicatedExclusion criteriaLMWH QD or LDUH TIDDaily reassessment Risk factors develop?Mechanical measuresExclusion criteriaActive bleedingHypersen
22、sitivity to heparionUncontrolled HTNRenal insufficiencyCoagulopathyHITSpinal tap within 24 hoursRecent intraocular surgeryRecent intracranial surgeryyesnoyesno预防与未预防预防与未预防VTE的结果对比的结果对比 未预防（未预防（%） 预防（预防（%） 危险因素危险因素 近端近端DVT 致死性致死性PE 近端近端DVT 致死性致死性PE 髋置换术髋置换术 20-30 2-4 5 0.1-0.2 膝置换术膝置换术 20-30 2-4 5 0.
23、1-0.2 髋部骨折髋部骨折 25-35 2-4 10 0.2-0.4 大的创伤大的创伤 20 0.5-1.0 10 0.1 腹部或盆腔腹部或盆腔 癌症手术癌症手术 20 0.5-1.0 10 0.1 冠脉搭桥术冠脉搭桥术 5-7 0.5 1 0.1 内科制动病内科制动病 人年龄人年龄40岁岁 5 0.5 1 0.1临床对临床对DVT预防不足预防不足其主要原因其主要原因 DVT发病隐匿，绝大多数病人无特殊发病隐匿，绝大多数病人无特殊临床表现，或有时其症状被手术痛苦所临床表现，或有时其症状被手术痛苦所掩盖，故不被患者和临床医生所注意掩盖，故不被患者和临床医生所注意 许多临床医生过度担心抗凝引起的
24、出许多临床医生过度担心抗凝引起的出血并发症。血并发症。DVT的预防措施的预防措施从干预三大危险因素入手，主要包括：从干预三大危险因素入手，主要包括： 1、一般措施、一般措施 2、机械方法、机械方法 3、药物预防、药物预防一般措施：一般措施：长长时时间间垂垂腿腿静静坐坐如如乘乘长长途途车车、乘乘飞飞机机也也应应经经常常活活动动下下肢肢，或或离离开开坐坐位位走走动动，减减轻下肢血液淤滞，促进回流。轻下肢血液淤滞，促进回流。手手术术尤尤其其肢肢体体手手术术：尽尽量量避避免免损损伤伤静静脉脉内内膜膜；卧卧床床时时应应抬抬高高患患肢肢；术术后后鼓鼓励励病病人人多多做做踝踝关关节节、腓腓肠肠肌肌和和股股四
25、四头头肌肌活活动动或或被被动动运运动动；多多做做深深呼呼吸吸及及咳咳嗽嗽动动作作，尽早下床活动。尽早下床活动。机械方法机械方法医用分级长筒弹力袜医用分级长筒弹力袜(elastic stocking ES)活动活动跖趾关节、跖趾关节、踝关节及刺激腓肠肌踝关节及刺激腓肠肌间歇冲气压缩装置（间歇冲气压缩装置（intermittent pneumatic compression IPC）药物预防药物预防小剂量肝素（小剂量肝素（low dose unfractionated heparin LDUH）调节剂量肝素调节剂量肝素(adjusted-dose heparin ADH）低分子肝素低分子肝素(lo
26、w molecular weight heparins LMWH) 华法令华法令 右旋糖酐右旋糖酐小剂量肝素（小剂量肝素（LDUH）5000IU，q8h或或q12h，手术病人术手术病人术前前2小时开始给药，用至病人能下床活小时开始给药，用至病人能下床活动。动。适用于适用于DVT中危的普通外科病人和内中危的普通外科病人和内科病人，可降低科病人，可降低50%-70%VTE危险，危险，但对但对DVT高危患者如髋部骨折及髋关节高危患者如髋部骨折及髋关节置换术、耻骨上前列腺及膀胱切除术及置换术、耻骨上前列腺及膀胱切除术及严重创伤患者不是非常有效。严重创伤患者不是非常有效。无须实验室监测，廉价安全。无须实
27、验室监测，廉价安全。调节剂量肝素调节剂量肝素(ADH)术术前前2小小时时3500IU皮皮下下注注射射，随随后后剂剂量量根根据据APTT进进行行调调节节，一一般般给给500IU-1000IU，q8h，6小小时时测测APTT，使使APTT在在正正常常范范围围上上限限。对对极极高高危危的的病病人人效效果果好好，而而出出血血危危险险性性不不增加；增加；需要监测，使用不便需要监测，使用不便低分子肝素低分子肝素(LMWH)有更强的抗有更强的抗Xa活性，抗凝效果稍弱但抗血活性，抗凝效果稍弱但抗血栓作用较强栓作用较强半衰期长，生物利用度高，使用方便，深半衰期长，生物利用度高，使用方便，深部皮下注射，无须实验室
28、监测，出血副作部皮下注射，无须实验室监测，出血副作用小用小在普通外科手术及患者群体中的预防效果在普通外科手术及患者群体中的预防效果优于普通肝素，在高危人群中作为预防用优于普通肝素，在高危人群中作为预防用药很有前景，如髋或膝关节置换术、脊髓药很有前景，如髋或膝关节置换术、脊髓损伤、缺血性卒中及多处创伤的患者。损伤、缺血性卒中及多处创伤的患者。推荐预防措施内科病人推荐预防措施内科ICU（包括肿瘤、卧床、心衰、严重肺部疾病）LDUH q12h or q8h,or LMWH ES or SCD(有抗凝禁忌征时)急性心梗LDUH 5000IU q12h or q8h皮下注射，或治疗量肝素皮下给药或静脉注
29、射出血性卒中SCD急性脊髓损伤LMWH；或ES、SCD联合LMWH或LDUH推荐预防措施推荐预防措施外科病人推荐预防措施创伤LMWH，ES，和/或SCD（创伤早期有LDUH使用禁忌征时）神经外科SCD联合或不联合使用ES；术后可使用LDUH或LMWH配合机械预防方法普通外科高危病人（无重大外科手术、年龄60岁或有其它危险因素；大型外科手术，年龄40岁或有其它危险因素）LDUH，LMWH，or SCD;机械预防方法配合使用LDUH或LMWHES or SCD（术后早期抗凝禁忌时）整形外科手术（髋关节置换术，膝关节置换术，髋关节骨折)LMWH 或口服华法令；可考虑合并使用ES 或SCD；不推荐使用LDUH长途旅行血栓栓塞预防飞行时间超过6h,无论有无VTE危险,应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物,避免脱水,并且经常进行腓肠肌伸缩.有VTE危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用LMWH或fondapar inux.不建议应用阿司匹林作为旅行相关VTE的预防.7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic therapy
