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1、急性心肌梗死患者的心律失常与猝死急性心肌梗死患者的心律失常与猝死黄德嘉黄德嘉黄德嘉黄德嘉四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科急性心肌梗死患者猝死的主要原因急性心肌梗死患者猝死的主要原因l l严重心律失常：严重心律失常：严重心律失常：严重心律失常：AVBAVB，VTVT，VFVFl l心脏破裂心脏破裂心脏破裂心脏破裂急性心梗早期（急性心梗早期（48h）的室性心律失常的室性心律失常l l急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以上为猝死。急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以上为猝死。急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以上为猝死。急性冠状动脉综合征死亡病
2、例中，一半以上为猝死。l l80%-90%80%-90%猝死由恶性室性心律失常所致。猝死由恶性室性心律失常所致。猝死由恶性室性心律失常所致。猝死由恶性室性心律失常所致。l l室颤室颤室颤室颤/ /室速最常发生在发病室速最常发生在发病室速最常发生在发病室速最常发生在发病4 4小时之内。小时之内。小时之内。小时之内。l l随病人年龄增加，院内死亡率和猝死率增加。随病人年龄增加，院内死亡率和猝死率增加。随病人年龄增加，院内死亡率和猝死率增加。随病人年龄增加，院内死亡率和猝死率增加。急性心梗早期（急性心梗早期（48h）的的VT/VF：原发和继发原发和继发l l定义：定义：定义：定义： 原发性原发性原发
3、性原发性VT/VFVT/VF：无心衰或心源性休克的临床表现，无心衰或心源性休克的临床表现，无心衰或心源性休克的临床表现，无心衰或心源性休克的临床表现，VT/VFVT/VF为急性电事件为急性电事件为急性电事件为急性电事件 继发性继发性继发性继发性VT/VFVT/VF：为心衰或心源性休克的并发症，预后极差为心衰或心源性休克的并发症，预后极差为心衰或心源性休克的并发症，预后极差为心衰或心源性休克的并发症，预后极差心梗早期原发性心梗早期原发性VT/VF发生率发生率作者作者作者作者观察年限观察年限观察年限观察年限VT/VFVT/VF发生率（发生率（发生率（发生率（%）MadiasMadias1986 -
4、 19891986 - 19898.38.3AndresenAndresen1989 - 19931989 - 19939.09.0BrezinsBrezins1990 - 19941990 - 19943.63.6Ruiz-Ruiz-BailenBailen1995 - 20001995 - 20004.14.1WymanWyman20002000以后以后以后以后2.82.8MABIS（Munich and Berlin Infarction TrialMunich and Berlin Infarction Trial）研究研究l l12651265例例例例AMIAMI（12hs12hs）
5、，），），），4848小时内：小时内：小时内：小时内： 原发性原发性原发性原发性VFVF，114114例（例（例（例（9.0%9.0%） 继发性继发性继发性继发性VFVF，1616例（例（例（例（1.3%1.3%）Andresen et al.1999Andresen et al.1999原发性原发性VF对远期预后有影响吗？对远期预后有影响吗？ GISSIGISSI试验（试验（试验（试验（n=6330n=6330）原发原发原发原发VFVF29329363376337有有有有无无无无 6 6个月死亡率个月死亡率个月死亡率个月死亡率3.7%3.7%NSNS2.7%2.7% 一年死亡率一年死亡率一年
6、死亡率一年死亡率4.1%4.1%NSNS4.2%4.2%在急性心梗早期（在急性心梗早期（48h）l l原发性原发性原发性原发性VFVF发生率近年来明显下降，与积极的早期干预治疗发生率近年来明显下降，与积极的早期干预治疗发生率近年来明显下降，与积极的早期干预治疗发生率近年来明显下降，与积极的早期干预治疗有关：抗血小板、抗凝、溶栓、有关：抗血小板、抗凝、溶栓、有关：抗血小板、抗凝、溶栓、有关：抗血小板、抗凝、溶栓、PCIPCIl l原发性原发性原发性原发性VFVF者住院死亡率增加，但对以后是否发生猝死并无者住院死亡率增加，但对以后是否发生猝死并无者住院死亡率增加，但对以后是否发生猝死并无者住院死亡
7、率增加，但对以后是否发生猝死并无预测价值预测价值预测价值预测价值l l原发性原发性原发性原发性VT/VFVT/VF并不是植入并不是植入并不是植入并不是植入ICDICD的指征的指征的指征的指征急性心肌梗死时急性心肌梗死时严重室性心律失常的治疗严重室性心律失常的治疗心室颤动心室颤动l l非同步电击非同步电击非同步电击非同步电击200200j j，若不成功，再次若不成功，再次若不成功，再次若不成功，再次 200200300300j j，第三次第三次第三次第三次360360j jl l如果仍无效，或为无脉搏的如果仍无效，或为无脉搏的如果仍无效，或为无脉搏的如果仍无效，或为无脉搏的VTVT，可静脉注射胺
8、碘酮可静脉注射胺碘酮可静脉注射胺碘酮可静脉注射胺碘酮-300-300mgmg或或或或5 5mg/kgmg/kg后，再次电击后，再次电击后，再次电击后，再次电击l l维持电解质和酸硷平衡，血钾维持电解质和酸硷平衡，血钾维持电解质和酸硷平衡，血钾维持电解质和酸硷平衡，血钾4 4 mEqmEq/L/L，血镁血镁血镁血镁2.0 2.0 mEqmEq/L/Ll l不推荐预防性使用利多卡因不推荐预防性使用利多卡因不推荐预防性使用利多卡因不推荐预防性使用利多卡因室性心动过速室性心动过速l l持续性（持续性（持续性（持续性（3030S S）的多形性室速处理同室颤，的多形性室速处理同室颤，的多形性室速处理同室颤
9、，的多形性室速处理同室颤，200300200300j j除颤除颤除颤除颤l l持续性单形性室速伴肺水肿，低血压（持续性单形性室速伴肺水肿，低血压（持续性单形性室速伴肺水肿，低血压（持续性单形性室速伴肺水肿，低血压（9090mmHgmmHg）或心绞或心绞或心绞或心绞痛应电复律（痛应电复律（痛应电复律（痛应电复律（100100j j开始）开始）开始）开始）l l持续性单形性室速，血液动力学稳定，不伴肺水肿和低血持续性单形性室速，血液动力学稳定，不伴肺水肿和低血持续性单形性室速，血液动力学稳定，不伴肺水肿和低血持续性单形性室速，血液动力学稳定，不伴肺水肿和低血压，静注胺碘酮压，静注胺碘酮压，静注胺碘
10、酮压，静注胺碘酮150150mgmg（1010分钟），间隔分钟），间隔分钟），间隔分钟），间隔10151015分钟可重复分钟可重复分钟可重复分钟可重复使用，以后使用，以后使用，以后使用，以后0.510.51mg/mg/分静脉滴注。如果药物治疗无效，电分静脉滴注。如果药物治疗无效，电分静脉滴注。如果药物治疗无效，电分静脉滴注。如果药物治疗无效，电复律（复律（复律（复律（5050j j开始）开始）开始）开始）l l在上述治疗基础上，仍反复发作多形性室速，可考虑使用在上述治疗基础上，仍反复发作多形性室速，可考虑使用在上述治疗基础上，仍反复发作多形性室速，可考虑使用在上述治疗基础上，仍反复发作多形性室
11、速，可考虑使用静脉静脉静脉静脉- - 阻滞剂，急诊阻滞剂，急诊阻滞剂，急诊阻滞剂，急诊PCI, IABPPCI, IABPl l如果心率如果心率如果心率如果心率6060次，次，次，次，QTQT延长，应安置临时起搏器延长，应安置临时起搏器延长，应安置临时起搏器延长，应安置临时起搏器l l对室性早搏，二联律或加速性室性自主节律，不使用抗心对室性早搏，二联律或加速性室性自主节律，不使用抗心对室性早搏，二联律或加速性室性自主节律，不使用抗心对室性早搏，二联律或加速性室性自主节律，不使用抗心律失常药律失常药律失常药律失常药IABP和直接和直接PCI在治疗中的重要作用在治疗中的重要作用直接直接PCI与室性
12、与室性心律失常心律失常l lPCIPCI中中中中VT/VFVT/VF发生率为发生率为发生率为发生率为5-13%5-13%，部分为再灌注心律失常，部分为再灌注心律失常，部分为再灌注心律失常，部分为再灌注心律失常. .危危危危险因素：糖尿病、高血压、未使用过险因素：糖尿病、高血压、未使用过险因素：糖尿病、高血压、未使用过险因素：糖尿病、高血压、未使用过- - - -阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂l l发病早期（发病早期（发病早期（发病早期（180180分分分分）梗死相关血管血流为）梗死相关血管血流为）梗死相关血管血流为）梗死相关血管血流为TIMI 0TIMI 0级级级级PCI中发生中发生VF的临床意义的
13、临床意义l l如果无心源性休克，其预后好于发生在院外或入院后发生如果无心源性休克，其预后好于发生在院外或入院后发生如果无心源性休克，其预后好于发生在院外或入院后发生如果无心源性休克，其预后好于发生在院外或入院后发生的的的的VFVF：可能与导管室抢救条件较好有关可能与导管室抢救条件较好有关可能与导管室抢救条件较好有关可能与导管室抢救条件较好有关l lPCIPCI中发生的中发生的中发生的中发生的VFVF不影响不影响不影响不影响PCIPCI的成功率的成功率的成功率的成功率l lPCIPCI中发生的中发生的中发生的中发生的VFVF对住院死亡率和一年存活率无影响对住院死亡率和一年存活率无影响对住院死亡率
14、和一年存活率无影响对住院死亡率和一年存活率无影响减少再灌注心律失常的治疗措施减少再灌注心律失常的治疗措施l l腺苷：减轻再灌注损伤，可终止因细胞内腺苷：减轻再灌注损伤，可终止因细胞内腺苷：减轻再灌注损伤，可终止因细胞内腺苷：减轻再灌注损伤，可终止因细胞内CaCa2+2+负荷过重而负荷过重而负荷过重而负荷过重而导致的室速导致的室速导致的室速导致的室速l l依拉普利依拉普利依拉普利依拉普利l l氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦心肌梗死后心肌梗死后ICD植入的最佳时间植入的最佳时间DINAMIT试验试验（ICD early after MIICD early after MI）入选条件入选条件l l年龄年龄
15、年龄年龄18-4018-40岁岁岁岁l lEFEF0.350.35l心梗后心梗后心梗后心梗后6 - 406 - 40天天天天l lHRVHRV指标阳性指标阳性指标阳性指标阳性DINAMIT试验结果试验结果死因死因死因死因ICDICD组组组组对照组对照组对照组对照组全因全因全因全因6262（7.5%7.5%年）年）年）年）5858（6.9%6.9%年）年）年）年）心律失常心律失常心律失常心律失常1212（1.5%1.5%年）年）年）年）2929（3.5%3.5%年）年）年）年）非心律失常非心律失常非心律失常非心律失常5050（6.0%6.0%年）年）年）年）2929（3.5%3.5%年）年）年）
16、年）MADIT-II 病人（心梗后，病人（心梗后，EF0.3）n=1232过去接受过去接受CABG或或PCIn=951入选距血运重建时间入选距血运重建时间6月月n=130760月月n=41460月月n=407随访随访2年年死亡危险与血运重建的时间关系（危险比）死亡危险与血运重建的时间关系（危险比）6月760月60月P全因死亡11.552.590.01心脏死亡11.953.260.009猝死15.966.780.07非猝死10.661.240.56ICD对总死亡率和心脏性猝死的影响对总死亡率和心脏性猝死的影响总死亡总死亡总死亡总死亡心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死危险比危险比危险比危险比
17、（95%CI95%CI）P P危险比危险比危险比危险比（95%CI95%CI）P PMADIT-IIMADIT-II全组全组全组全组n=1232n=12320.700.70（0.530.920.530.92）0.010.010.370.37（0.230.580.230.58）0.0010.001入选距血运重建时间入选距血运重建时间入选距血运重建时间入选距血运重建时间 6 6月月月月（n=130n=130）1.191.19（0.403.540.403.54）0.760.762.012.01（0.1822.220.1822.22）0.570.576 6月月月月（n=821n=821）0.640.6
18、4（0.450.900.450.90）0.010.010.340.34（0.190.610.190.61）0.0010.001总结总结l l急性心梗早期（急性心梗早期（急性心梗早期（急性心梗早期（4848h h）猝死的发生率较高，原发型猝死的发生率较高，原发型猝死的发生率较高，原发型猝死的发生率较高，原发型VT/VFVT/VF的预后较继发性的预后较继发性的预后较继发性的预后较继发性VT/VFVT/VF预后好。再灌注治疗时代，预后好。再灌注治疗时代，预后好。再灌注治疗时代，预后好。再灌注治疗时代，VT/VFVT/VF减少。减少。减少。减少。l l对早期对早期对早期对早期VT/VFVT/VF的防治
19、主要依赖于药物，电除颤或复律的防治主要依赖于药物，电除颤或复律的防治主要依赖于药物，电除颤或复律的防治主要依赖于药物，电除颤或复律, , PCIPCI、及及及及IABP.IABP.l l作为一级预防早期植入作为一级预防早期植入作为一级预防早期植入作为一级预防早期植入ICDICD（心梗后心梗后心梗后心梗后6-406-40天）对全因死亡率天）对全因死亡率天）对全因死亡率天）对全因死亡率无影响。无影响。无影响。无影响。总结总结l l对对对对EF0.35EF0.35，接受过血运重建治疗的病人，作为心脏性猝死接受过血运重建治疗的病人，作为心脏性猝死接受过血运重建治疗的病人，作为心脏性猝死接受过血运重建治疗的病人，作为心脏性猝死的一级预防，的一级预防，的一级预防，的一级预防，ICDICD植入时间应在心梗后一月或植入时间应在心梗后一月或植入时间应在心梗后一月或植入时间应在心梗后一月或6 6个月后个月后个月后个月后（MADIT IIMADIT II亚组分析）亚组分析）亚组分析）亚组分析）l l对心梗后猝死的二级预防，对心梗后猝死的二级预防，对心梗后猝死的二级预防，对心梗后猝死的二级预防，ICDICD应尽早植入。应尽早植入。应尽早植入。应尽早植入。
