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1、床旁呼吸力学监测及临床应用首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所詹 庆 元呼吸系统的力学特性o动力o阻力o肺充气状态呼吸系统的阻力o粘性阻力(resistive resistance)n气道阻力：人体气道+人工气道Raw8l/(r4)具有流速和容积依赖性单位：cmH2O/L/S呼吸系统的阻力o弹性阻力(elastic resistance)n顺应性（compliance）:单位压力引起的容积变化 CV/P具有容积依赖性单位：ml/cmH2OPV监测气道阻力和肺顺应性的临床意义气道阻力增加o与人工气道有关n管腔狭小，扭曲，痰痂形成o与气道有关n气道痉挛，分泌物增加弹性阻力增加（顺应性降低
2、）o肺水肿，实变，纤维化，肺不张o气胸、胸腔积液o脊柱侧弯或其他胸壁畸形o肥胖、腹胀o动态肺充气呼气末肺充气状态o静息平衡位（resting equilibrium position）n功能残气量（functional residual capacity，FRC）n肺泡压=大气压o肺过度充气：呼气末肺容积（EELV）超过FRCn静态肺过度充气：恒定外力作用，如PEEP（static pulmonary hyperinflation，SPH）o肺泡压=PEEPn动态肺过度充气：呼气不完全（dynamic pulmonary hyperinflation，DPH）o肺泡压=内源性呼气末正压（PEE
3、Pi）呼气末肺容积与压力变化FRCPalv=0PEEPPEEPiVdynVstTotal PEEPPEEPi的影响因素气道阻力增加 呼吸系统弹性下降气道动态塌陷通气量过大呼气时间不足呼气肌的作用PEEPi的临床意义p增加肺损伤的危险性p对循环系统产生不良影响p增加呼吸功,导致呼吸肌疲劳PEEPi的临床意义p增加肺损伤的危险性p对循环系统产生不良影响p增加呼吸功,导致呼吸肌疲劳内源性内源性PEEP=6 cmH2O外源性外源性PEEP=0 cmH2O触发灵敏度触发灵敏度=2 cmH2O肺肺泡泡内内压压力力呼吸系统力学模型ResistanceElastance/Compliance呼吸机工作原理：运
4、动方程（equation of motion）P1= Flow x ResistanceP2=Volume/CompliancePaw= Flow x Resistance +Volume/Compliance+PEEPP3=PEEPPawIPPV基本设置基本设置PIPPplatPIP与Pplat的影响因素VCV通气：通气：Volume和和Flow已知已知PIP= Flow x Resistance +Volume/compliance+PEEP用于克服气道阻力、弹性阻力和PEEPPplat=Volume/Compliance+PEEP用于克服弹性阻力和PEEPPIP- Pplat = Flo
5、w x Resistance用于克服气道阻力关键是测关键是测Pplat 及及PEEPPIPPplatPplat和PEEP的测量o吸气末阻断法（inspiration hold）o呼气末阻断法（expiration hold）PEEPi应用阻断法的注意事项o消除自主呼吸的影响o采用定容控制通气o流速恒定，并固定潮气量o阻断时间足够长o所测值为平均值平台压（Pplat）的影响因素Pplat=Volume/Compliance+PEEPo顺应性oPEEPo潮气量C=50，25PEEP=0，5VT=400，600平台压的临床意义o可代表肺泡压的大小o与肺损伤的关系密切o限制平台压不超过30-35 cm
6、H2O气道峰压（PIP）的影响因素PIP= Flow x Resistance +Volume/compliance+PEEPo顺应性o潮气量oPEEPo气道和气管内导管阻力o吸气流速R=5，20F=50，35F=50，26气道峰压的临床意义o气道峰压是设置压力报警限的根据 n实际气道峰压之上5-10cmH2On以不高于45cmH2O为宜 o气道峰压与气压伤的关系 气道峰压报警如何处理？流速或气道阻力对气道流速或气道阻力对气道峰压产生影响，但对平峰压产生影响，但对平台压无影响台压无影响顺应性的变化对气道峰顺应性的变化对气道峰压和平台压都产生相同压和平台压都产生相同影响影响VT=340，RR=1
7、5，FLOW=30, PEEP=5PIP:37.2cmH2OPplat: 20.0 cmH2OPEEP:10.7cmH2OPplat气道阻力的计算PIP-Pplat = Flow x Resistance R=(PIP-Pplat)/Flow =(37.2-20.0)/0.5 =34.4 cmH2O/L/SPIPPplat顺应性的计算Pplat=Volume/Compliance+PEEPC=VT/(Pplat-PEEP) =340/(20.0-10.7) =36.6 ml/cmH2OPplatPEEP MDI+Spacer雾化吸入万托林 400ug 15min后Ppeak:29.4cmH2O
8、Pplat: 18.0 cmH2OPEEP:8.4cmH2O雾化吸入疗效PIP(cmH2O)Pplat(cmH2O)PEEP(cmH2O)Rrs(cmH2O/L/s)C(ml/cmH2O)0min37.220.010.734.436.615min29.418.08.422.835.4R改善率为改善率为33.7%平均气道压(Pmean)o数个周期中气道压的平均值o与影响PIP的因素及吸气时间长短有关o近似于平均肺泡压o其大小与对心血管系统的影响直接相关胸内压（Ppl）/食道压（Pes）o胸内压与食道压的关系n食道内压能较好地反映胸内压n绝对值有一定的差别n两者的变化幅度和趋势一致o测量方法：食道
9、球囊法关于跨肺压o与肺容积变化直接相关o与肺损伤直接相关特定情况下跨肺压特定情况下跨肺压: :控制通气与自主呼吸控制通气与自主呼吸; ;肥胖肥胖/ /腹内压增高腹内压增高机械通气波形o曲线n流速-时间曲线 F-T curveF-T curven压力-时间曲线 P-T curveP-T curven容量-时间曲线 V-TV-T curvecurveo环n压力-容量环 P-V loopP-V loopn流速-容量环 F-V loopF-V loop呼吸力学曲线（环）推算指标：顺应性、呼吸功气流受限和肺过度充气的判断确定潮气量和最佳PEEP判断触发灵敏度是否合适人机协调的监测气道分泌物过多的判断支扩
10、药物效果的判断呼吸机管道系统密闭性的判断流速-时间曲线吸气流速曲线（1） 吸气流速曲线（2）吸气流速曲线（3）呼气流速曲线（1）呼气流速曲线（2）呼气流速曲线（3）呼气流速曲线（4）压力-时间曲线（1，VCV）压力-时间曲线（2，PCV）压力-时间曲线（3）压力-时间曲线（4）压力-时间曲线（5）压力-时间曲线（6）压力-时间曲线（7）压力-时间曲线（8）压力-时间曲线（9）容积-时间曲线（1）容积-时间曲线（2） 容积-时间曲线（3）呼吸力学曲线分析步骤o确定通气模式n控制模式：VCV，PCVn自主呼吸模式：PSV，CPAP，自主呼吸n皆而有之：SIMVPSVo分别分析自主呼吸和控制通气n每一次通气的流速发生过程n是否协调o分析原因，寻找对策ACMV中的流速不协调原因n固定流速n峰流速不够n潮气量不够对策对策n上调流速上调流速n采用压力限制方式采用压力限制方式n采用采用PCVPCVVAVVAV
