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1、下肢动脉硬化闭塞症主要内容主要内容主要内容主要内容ASO定义定义1ASO临床表现（三个分期）临床表现（三个分期）2“间歇性跛行间歇性跛行”？3间歇性跛行鉴别诊断间歇性跛行鉴别诊断4 下肢动脉硬化性闭塞症，是动脉粥样下肢动脉硬化性闭塞症，是动脉粥样下肢动脉硬化性闭塞症，是动脉粥样下肢动脉硬化性闭塞症，是动脉粥样硬化累及下肢动脉导致动脉狭窄或闭塞硬化累及下肢动脉导致动脉狭窄或闭塞硬化累及下肢动脉导致动脉狭窄或闭塞硬化累及下肢动脉导致动脉狭窄或闭塞而引起肢体缺血症状的慢性疾病，是全而引起肢体缺血症状的慢性疾病，是全而引起肢体缺血症状的慢性疾病，是全而引起肢体缺血症状的慢性疾病，是全身动脉硬化性疾病在
2、下肢的表现，病变身动脉硬化性疾病在下肢的表现，病变身动脉硬化性疾病在下肢的表现，病变身动脉硬化性疾病在下肢的表现，病变特点是以累及大中动脉为主，多见于中特点是以累及大中动脉为主，多见于中特点是以累及大中动脉为主，多见于中特点是以累及大中动脉为主，多见于中老年病人老年病人老年病人老年病人概念概念概念概念家族史家族史糖尿病糖尿病年龄（男性年龄（男性4545岁，女性岁，女性5555岁）岁）吸烟吸烟肥胖肥胖运动少运动少生活不规律生活不规律过度紧张（工作、生活压力大）过度紧张（工作、生活压力大）饮食不健康饮食不健康危险因素危险因素危险因素危险因素动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础
3、的进展性过程具共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死危重的危重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACS, 急性冠脉综合征急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血一过性脑缺血发作发作临床表现临床表现临床表现临床表现1. 主要的临床症状：下肢凉下肢凉，麻木麻木，感觉异感觉异常常，胀痛，肌肉萎缩，间歇性跛行和静息胀痛，肌肉萎缩，间歇性跛行和静息痛痛，肢体缺血性溃疡肢体缺血性溃疡，
4、坏疽坏疽。2. 临床分期: Fontatine分期分期 Rutherford 分期分期 下肢缺血不同分期的临床表现下肢缺血不同分期的临床表现下肢缺血不同分期的临床表现下肢缺血不同分期的临床表现间歇性跛行间歇性跛行直立或行走时直立或行走时,下肢出现逐渐加重下肢出现逐渐加重的的疼痛、麻木、乏力、沉重感疼痛、麻木、乏力、沉重感等不等不同的感觉，同的感觉，以至于以至于不得不改变站立的姿势或停不得不改变站立的姿势或停止行走，而蹲下或以其他某种姿势止行走，而蹲下或以其他某种姿势休息片刻休息片刻，症状可以减轻或消失，症状可以减轻或消失，而再度继续行走或站立，将再次出而再度继续行走或站立，将再次出现上述症状而
5、被迫再次休息现上述症状而被迫再次休息间歇性跛行的分类间歇性跛行的分类神经神经源性间歇性跛行源性间歇性跛行脊髓脊髓源性间歇性跛行源性间歇性跛行血管血管源性间歇性跛行源性间歇性跛行 神经源性间歇性跛行神经源性间歇性跛行因外源性压迫因素导致因外源性压迫因素导致脊神经根或脊神经根或(和和)马尾受到马尾受到病损病损，行走时下肢疼痛麻木，休息后上述症状缓，行走时下肢疼痛麻木，休息后上述症状缓解或消失，可称为解或消失，可称为神经源性间歇性跛行神经源性间歇性跛行(也称作也称作马尾源性间歇性跛行马尾源性间歇性跛行)在间歇性跛行中所占的比例最高多与机械压迫、血液循环障碍、炎性刺激有关多与机械压迫、血液循环障碍、炎
6、性刺激有关 发病机制发病机制 神经源性间歇性跛行神经源性间歇性跛行机械压迫:腰椎管狭窄腰椎管狭窄 神经根或马尾的压迫神经根或马尾的压迫神经传导功能障碍神经传导功能障碍 感觉肌力减弱，腱感觉肌力减弱，腱反射减弱反射减弱特点特点行走或站立时，腰椎需行走或站立时，腰椎需伸直甚至后仰伸直甚至后仰，症状，症状立即发生立即发生坐、卧或下蹲时，腰椎处于坐、卧或下蹲时，腰椎处于屈曲状态屈曲状态，症状，症状缓解或消失缓解或消失 这种症状对姿势的依赖性与椎管容量有关这种症状对姿势的依赖性与椎管容量有关 神经源性间歇性跛行神经源性间歇性跛行体位变化体位变化是造成是造成硬膜囊内、外压力改变硬膜囊内、外压力改变的重要因
7、素。的重要因素。狭窄处狭窄处硬膜囊内、外压力硬膜囊内、外压力间歇性升高间歇性升高 神经根神经根间歇性的压迫间歇性的压迫 神经源性间神经源性间歇性跛行歇性跛行 脊髓源性间歇性跛行脊髓源性间歇性跛行因脊髓因脊髓本身的病变本身的病变或由于脊髓受到或由于脊髓受到外来因外来因素的压迫素的压迫，在步行一定时间或距离后感到，在步行一定时间或距离后感到下肢乏力，发沉、麻木、酸胀及束带感下肢乏力，发沉、麻木、酸胀及束带感加加剧，导致剧，导致不能行走不能行走休息片刻后恢复，称休息片刻后恢复，称为为脊髓源性间歇性肢行脊髓源性间歇性肢行少见少见 发病机制发病机制 脊髓源性间歇性跛行脊髓源性间歇性跛行脊髓内源性病变De
8、jerine 1906年首次报道脊髓源性间歇年首次报道脊髓源性间歇性跛行，病因均为脊髓本身病变，如性跛行，病因均为脊髓本身病变，如脊脊髓血管病变髓血管病变，脊髓动，脊髓动-静脉瘘等静脉瘘等血管畸形血管畸形少见！发病机制发病机制 脊髓源性间歇性跛行脊髓源性间歇性跛行脊髓外源性压迫脊髓外源性压迫压迫从压迫从三个原因三个原因导致对脊髓导致对脊髓血液循环血液循环障碍。障碍。(1)动脉动脉循环血量减少，导致脊髓缺血循环血量减少，导致脊髓缺血(2)静脉循环障碍导致静脉循环障碍导致静脉淤滞或静脉淤血静脉淤滞或静脉淤血(3)上述两种因素上述两种因素共同作用共同作用的结果的结果 血管源性间歇性跛行血管源性间歇性
9、跛行因因下肢中小血管下肢中小血管的病变，导致下肢的病变，导致下肢末梢缺末梢缺血血，当病人行走一定时间或距离后出现下，当病人行走一定时间或距离后出现下肢肢疼痛、麻木疼痛、麻木等，迫使等，迫使停步休息停步休息片刻后疼片刻后疼痛得到痛得到缓解缓解称为称为血管源性间歇性跛行血管源性间歇性跛行周围血管性疾病：早期也以间歇性跛行为主要临周围血管性疾病：早期也以间歇性跛行为主要临床表现床表现血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎动脉硬化性闭塞症动脉硬化性闭塞症雷诺氏病雷诺氏病血栓闭塞性脉管炎简称脉管炎，是血栓闭塞性脉管炎简称脉管炎，是指周围脉管（中、小动脉及静脉）指周围脉管（中、小动脉及静脉）的一种慢性持续性、进
10、行性的血管的一种慢性持续性、进行性的血管炎症病变，导致血栓形成使血管腔炎症病变，导致血栓形成使血管腔闭塞。闭塞。多发于男性青壮年，病变主要累及多发于男性青壮年，病变主要累及四肢远端的中、小动脉，伴行静脉四肢远端的中、小动脉，伴行静脉和浅表静脉也常累及，以下肢为主和浅表静脉也常累及，以下肢为主雷诺综合症是一种遇冷或情绪紧张后，雷诺综合症是一种遇冷或情绪紧张后，以阵发性肢端小动脉强烈收缩引起肢端以阵发性肢端小动脉强烈收缩引起肢端缺血改变为特征的疾病，又称肢端血管缺血改变为特征的疾病，又称肢端血管痉挛症痉挛症发作时，肢端皮肤由苍白变为青紫，而发作时，肢端皮肤由苍白变为青紫，而后转为潮红后转为潮红雷诺
11、病女性患者多见，男女比例为雷诺病女性患者多见，男女比例为1：10，发病年龄多在，发病年龄多在2030岁岁 血管源性间歇性跛行血管源性间歇性跛行 特点：特点： 进行性 缓慢性 病程长 痛苦大 血管源性间歇性跛行血管源性间歇性跛行下肢供血不足下肢供血不足回流障碍回流障碍循环异常循环异常 发病机制发病机制 血管源性间歇性跛行血管源性间歇性跛行缺血、炎症缺血、炎症 细胞坏死细胞坏死 刺激游刺激游离神经末梢离神经末梢 痛觉信号痛觉信号 传入中枢引传入中枢引起疼痛起疼痛组织缺氧组织缺氧 炎性物质与酸性物质炎性物质与酸性物质 炎炎性肿胀性肿胀 局部血液循环障碍局部血液循环障碍 营养障营养障碍碍 细胞变性、坏
12、死细胞变性、坏死 并释放致并释放致痛物质痛物质 炎症炎症缺血缺血恶恶性性循循环环跛行的区跛行的区别 鉴别诊断依据症状及体征依据症状及体征负荷试验负荷试验诊断性治疗诊断性治疗影像学及其它检查影像学及其它检查鉴别诊断鉴别诊断 依据症状及体征依据症状及体征神经源性间歇性跛行神经源性间歇性跛行:放射性神经根性疼痛放射性神经根性疼痛-部位主要有部位主要有腰骶部、腰骶部、臀后部、大腿后外侧、小腿外侧至足背部臀后部、大腿后外侧、小腿外侧至足背部，常以所累及的神经分布区域为主，病人虽常以所累及的神经分布区域为主，病人虽然有然有较明显的间歇性跛行表现较明显的间歇性跛行表现，但往往，但往往骑骑自行车远行时则无明显
13、的困难自行车远行时则无明显的困难，症状可以，症状可以为单侧或双侧，或在不同的时期出现在不为单侧或双侧，或在不同的时期出现在不同的下肢同的下肢鉴别诊断鉴别诊断 依据症状及体征依据症状及体征神经源性间歇性跛行神经源性间歇性跛行:特点:症状重、体征少体格检查体格检查:部分病人相应神经节段分布区域部分病人相应神经节段分布区域的感觉减退，或有膝反射、跟腱反射的减的感觉减退，或有膝反射、跟腱反射的减弱或消失，直腿抬高试验多为阴性，但弱或消失，直腿抬高试验多为阴性，但腰腰部过伸试验阳性部过伸试验阳性是该病的重要体征是该病的重要体征做腰部过伸动作可引起下肢麻痛加重做腰部过伸动作可引起下肢麻痛加重,此此为过伸试
14、验阳性为过伸试验阳性,是诊断椎管狭窄症的重是诊断椎管狭窄症的重要体征要体征鉴别诊断鉴别诊断 依据症状及体征依据症状及体征脊髓源性间歇性跛行脊髓源性间歇性跛行:双下肢无力、双腿发双下肢无力、双腿发紧，抬腿有沉重感等开始，特别是病人紧，抬腿有沉重感等开始，特别是病人上上下楼梯时明显费力下楼梯时明显费力，易跪倒，足尖不能离，易跪倒，足尖不能离地，步态拙笨，并可有胸部束带感，在地，步态拙笨，并可有胸部束带感，在骑骑自行车及行走时常常难以走直线自行车及行走时常常难以走直线。易跌倒，。易跌倒，手部持物易坠落手部持物易坠落四肢肌张力、肌力的异常，四肢肌张力、肌力的异常，锥体束征阳性锥体束征阳性鉴别诊断鉴别诊
15、断 依据症状及体征依据症状及体征血管性间歇性跛行血管性间歇性跛行:常单侧肢体受累，患肢有常单侧肢体受累，患肢有发凉、麻木或足底有发紧发凉、麻木或足底有发紧感感，活动后小腿或足部肌，活动后小腿或足部肌肉发生肉发生胀痛或抽搐胀痛或抽搐。其症。其症状在状在站立休息后即可缓解站立休息后即可缓解，而神经源性间歇性跛行而神经源性间歇性跛行需需要弯腰或下蹲要弯腰或下蹲等动作才能等动作才能缓解缓解鉴别诊断鉴别诊断 依据症状及体征依据症状及体征血管性间歇性跛行血管性间歇性跛行:患肢皮温降低、皮肤粗糙、毛发稀患肢皮温降低、皮肤粗糙、毛发稀疏等疏等营养不良营养不良的表现，足背动脉或的表现，足背动脉或股动脉股动脉搏动
16、减弱搏动减弱或消失或消失注意！注意！老年男性病人老年男性病人，血管源性和神经，血管源性和神经源性间歇性跛行常常源性间歇性跛行常常同时同时存在，存在，可能给诊断和治疗带来困难可能给诊断和治疗带来困难鉴别诊断鉴别诊断 步行负荷试验步行负荷试验方法方法让病人步行一让病人步行一段距离或一定段距离或一定的时间，诱发的时间，诱发出肢体跛行或出肢体跛行或疼痛后疼痛后即刻即刻做做体格检查体格检查鉴别诊断鉴别诊断 步行负荷试验步行负荷试验重点检查：重点检查：锥体束体征锥体束体征相应的相应的神经反射神经反射压迫或病变的神经分压迫或病变的神经分布区域的布区域的感觉感觉改变改变鉴别诊断鉴别诊断 步行负荷试验步行负荷试验神经源性间歇性跛行神经源性间歇性跛行下肢下肢深反射减弱或消失深反射减弱或消失，相应的神经节段分布区，相应的神经节段分布区感觉感觉减退减退脊髓源性间歇性跛行脊髓源性间歇性跛行锥体束征阳性锥体束征阳性、深反射亢进深反射亢进及躯体出现及躯体出现感觉平面感觉平面血管源性间歇性跛行血管源性间歇性跛行下肢及足的下肢及足的疼痛加重疼痛加重，皮温降低皮温降低，但，但无无神经反射改变神经反射改变及感觉平面的出现。及感觉平面的出现。感谢聆听
