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1、救治特大面积黄磷救治特大面积黄磷烧伤伴铜中毒一例烧伤伴铜中毒一例四川攀钢总医院烧伤整形科四川攀钢总医院烧伤整形科四川攀钢总医院烧伤整形科四川攀钢总医院烧伤整形科 主任医师主任医师主任医师主任医师 田晓东田晓东田晓东田晓东 一般情况一般情况u患者男，患者男，37岁，因全身广泛黄磷烧伤岁，因全身广泛黄磷烧伤1小小时余于时余于2011年年10月月05日日23时急诊入院。时急诊入院。u在工作中被喷出的黄磷烧伤全身并引燃在工作中被喷出的黄磷烧伤全身并引燃衣裤，衣裤，u跑离现场后用自来水冲灭火焰并冲洗全跑离现场后用自来水冲灭火焰并冲洗全身约身约10分钟，分钟，u用约用约3%的硫酸铜持续湿敷大部分创面的硫酸
2、铜持续湿敷大部分创面u伤后伤后1小时余到我科就诊。小时余到我科就诊。 入院查体入院查体u体温：体温：35.5C，u脉搏：脉搏：108次次/min，u呼吸：呼吸：32次次/min，u血压：血压：132/99mmHg（1mmHg=0.133kpa）入院查体入院查体u咽部充血水肿咽部充血水肿u四肢凉，足背动脉搏动弱四肢凉，足背动脉搏动弱u创面广泛分布于面颈、躯干、四肢、臀创面广泛分布于面颈、躯干、四肢、臀部等，部分创面呈铜绿色改变部等，部分创面呈铜绿色改变u右侧面颈部，四肢、躯干等创面基底苍右侧面颈部，四肢、躯干等创面基底苍白，弹性差，痛觉消失。白，弹性差，痛觉消失。入院诊断入院诊断u1、全身广泛黄
3、磷烧伤、全身广泛黄磷烧伤 90% （浅（浅2%，深，深6%，82%）u2、低血容量性休克、低血容量性休克u3、轻中度吸入性损伤。、轻中度吸入性损伤。入院后处理入院后处理u双通道静脉补液抗休克双通道静脉补液抗休克u气管切开术气管切开术u先后右上肢、双侧侧胸壁切开减张术先后右上肢、双侧侧胸壁切开减张术u简单清创简单清创u创面制痂创面制痂-5%磺胺嘧啶银混悬液磺胺嘧啶银混悬液u其他一系列辅助治疗措施。其他一系列辅助治疗措施。 u伤后伤后12小时呕吐咖啡色胃内容物小时呕吐咖啡色胃内容物1次，量次，量约约200ml，u给予胃管注入凝血酶给予胃管注入凝血酶500u+生理盐水生理盐水20ml， 1次次/4h
4、，u硫糖铝口服混悬液硫糖铝口服混悬液1g，3次次/d，u凝血酶组与硫糖铝组间隔凝血酶组与硫糖铝组间隔2小时执行，小时执行，u进行止血及保护胃黏膜；进行止血及保护胃黏膜；u改兰索拉唑为奥美拉唑改兰索拉唑为奥美拉唑40mg静脉滴注静脉滴注Q12h。u伤后伤后17小时再次呕吐咖啡色胃内容物小时再次呕吐咖啡色胃内容物1次，次，量约量约200ml，u之后解过黑大便之后解过黑大便1次，次，u未再呕吐，未再呕吐，3天后停凝血酶与硫糖铝。天后停凝血酶与硫糖铝。u伤后伤后第一个第一个24小时共补液小时共补液23150ml，其中：，其中：u晶体晶体8460ml，u胶体胶体5790ml（聚明胶肽（聚明胶肽3000m
5、l、血浆、血浆2590ml、20%白蛋白白蛋白200ml），），u5%碳酸氢钠碳酸氢钠950ml，u尿量尿量2164ml。u伤后伤后第二个第二个24小时共补液小时共补液13580ml，其中：，其中：u晶体晶体5830ml，u胶体胶体4600ml（聚明胶肽（聚明胶肽500ml、血浆、血浆3500ml、20%白蛋白白蛋白200ml、红细胞、红细胞400ml），），u5%碳酸氢钠碳酸氢钠400ml，u尿量尿量2890ml。u休克期第一个休克期第一个24小时心率小时心率100次次/分左右，分左右，未超过未超过120次次/分；分；u第二个第二个24小时心率小时心率120次次/分左右，未超分左右，未超过过
6、140次次/分；分；u心功能状况良好，无补液过量导致心衰、心功能状况良好，无补液过量导致心衰、肺水肿等临床表现肺水肿等临床表现 ；u无肉眼血尿及血红蛋白尿，尿色正常、无肉眼血尿及血红蛋白尿，尿色正常、尿量较多、尿常规监测基本正常尿量较多、尿常规监测基本正常 u伤后第伤后第3天血生化示肝肾功能异常：天血生化示肝肾功能异常：BUN-14.72 mmol/L ， CR-137.60umol/L， TP-26.30g/L， ALB-15.20g/L， TBIL-70.80 umol/L， D-BIL-22.50 umol/L；u血常规：血常规： HGB-46.20 g/L ， RBC-1.511012
7、/L， HCT-14.02%， PLT-25.40109/L， WBC-12.24109/L。u患者出现患者出现皮肤黄染皮肤黄染，u床旁彩超显示床旁彩超显示肝大肝大。 u先后补充诊断：先后补充诊断：u1、磷中毒（首次血磷、磷中毒（首次血磷1.76mmol/L ）；）；u2、溶血性贫血；、溶血性贫血；u3、MODS。u出现溶血性贫血，提示有铜中毒，给予出现溶血性贫血，提示有铜中毒，给予纠正贫血、保护器官功能等治疗。纠正贫血、保护器官功能等治疗。 u输注红细胞输注红细胞纠正贫血纠正贫血；u碳酸氢钠碳酸氢钠碱化尿液碱化尿液护肾护肾；u还原型谷胱甘肽、多烯磷脂胆碱、门冬还原型谷胱甘肽、多烯磷脂胆碱、门
8、冬氨酸鸟氨酸氨酸鸟氨酸保肝保肝；u果糖二磷酸钠果糖二磷酸钠保护心功能保护心功能；u静脉滴注氢化可的松静脉滴注氢化可的松200mg+生理盐水生理盐水100ml，1次次/d等治疗等治疗-主要作用是清除主要作用是清除红细胞溶血后产生的抗体红细胞溶血后产生的抗体（抗体使红细（抗体使红细胞变性、寿命缩短）。胞变性、寿命缩短）。u伤后第伤后第9天氢化可的松改为强的松口服，天氢化可的松改为强的松口服，逐渐减量逐渐减量，伤后，伤后24天天停药停药。u患者伤后第患者伤后第4天出现一过性呼吸困难，咳天出现一过性呼吸困难，咳出的痰中可见气管黏膜样组织，行床旁出的痰中可见气管黏膜样组织，行床旁纤维支气管镜检查见气管隆
9、突处有白色纤维支气管镜检查见气管隆突处有白色斑块样坏死组织，左右支气管、段支气斑块样坏死组织，左右支气管、段支气管均见出血，修正诊断为管均见出血，修正诊断为重度吸入性损重度吸入性损伤伤。u继续给予继续给予雾化液雾化液（生理盐水（生理盐水250ml+庆大庆大霉素霉素8万万U+地塞米松地塞米松10mg+-糜蛋白酶糜蛋白酶8000U+氨溴索氨溴索30mg）u雾化液气管导管内雾化液气管导管内滴入滴入，3-5滴滴/min；u雾化液雾化液雾化雾化吸入；吸入；u加强气道内加强气道内灌洗灌洗等治疗。等治疗。u伤后伤后第第8天天行行“双下肢右上肢切痂生物敷双下肢右上肢切痂生物敷料料A覆盖术覆盖术”，u第第11天
10、天行行“左上肢切痂，四肢自体微粒左上肢切痂，四肢自体微粒皮移植异体皮覆盖术皮移植异体皮覆盖术”，u第第16天天行行“躯干背侧创面削痂生物敷料躯干背侧创面削痂生物敷料A覆盖术覆盖术”，u第第21天天行行“躯干背侧自体刃厚点状皮移躯干背侧自体刃厚点状皮移植异体皮覆盖术植异体皮覆盖术”，u第第34天天行行“躯干前侧创面剥痂自体刃厚躯干前侧创面剥痂自体刃厚点状皮移植生物敷料点状皮移植生物敷料A覆盖术覆盖术”，u多次残余创面植皮治疗，多次残余创面植皮治疗，3个月后全身创个月后全身创面逐渐愈合，随后下翻身床进行功能锻面逐渐愈合，随后下翻身床进行功能锻炼，能够下床行走，四肢各关节功能需炼，能够下床行走，四肢
11、各关节功能需要进一步恢复，肝肾心肺等各重要器官要进一步恢复，肝肾心肺等各重要器官功能正常，治愈出院。功能正常，治愈出院。讨论讨论u磷烧伤是化学及热力的复合烧伤，冲洗创面后磷烧伤是化学及热力的复合烧伤，冲洗创面后可用可用1%2%硫酸铜溶液硫酸铜溶液进一步进一步清洗创面清洗创面，由，由于硫酸铜与磷颗粒起化学反应，生成不能继续于硫酸铜与磷颗粒起化学反应，生成不能继续燃烧的黑色磷化铜，有助于清除磷颗粒；燃烧的黑色磷化铜，有助于清除磷颗粒；u硫酸铜具有一定的硫酸铜具有一定的毒性毒性，治疗大面积磷烧伤用，治疗大面积磷烧伤用量不宜过大（低于量不宜过大（低于10g），否则很难避免），否则很难避免铜中毒铜中毒。
12、u国外学者国外学者Eldad等将黄磷烧伤后使用硫酸铜与不等将黄磷烧伤后使用硫酸铜与不使用进行对比，发现使用硫酸铜组的病死率高使用进行对比，发现使用硫酸铜组的病死率高于不用组。所以目前已很少使用硫酸铜，近年于不用组。所以目前已很少使用硫酸铜，近年来已为来已为硝酸银所取代硝酸银所取代 u动物实验见摄入大量硫酸铜时肝、肾、动物实验见摄入大量硫酸铜时肝、肾、脑铜含量增高，引起脑铜含量增高，引起肝、肾、脑肝、肾、脑的损害，的损害，含量过高还可引起含量过高还可引起蛋白质变性蛋白质变性。肝内存。肝内存储大量铜可引起储大量铜可引起肝坏死肝坏死，突然释放到血，突然释放到血液可引起液可引起溶血性贫血、黄疸溶血性贫
13、血、黄疸等。等。u铜离子对红细胞有多方面的铜离子对红细胞有多方面的氧化作用氧化作用：铜能抑制铜能抑制G6PD、谷胱甘肽还原酶、过、谷胱甘肽还原酶、过氧化氢酶的活性，降低红细胞内还原型氧化氢酶的活性，降低红细胞内还原型谷胱甘肽（谷胱甘肽（GSH）量，）量，铜的这些氧化作铜的这些氧化作用能用能导致红细胞膜损伤、血红蛋白变性导致红细胞膜损伤、血红蛋白变性以及抑制红细胞的代谢，而引起溶血以及抑制红细胞的代谢，而引起溶血。攀枝花市地处攀西大裂谷，有数家攀枝花市地处攀西大裂谷，有数家较大规模的黄磷厂，黄磷烧伤较常较大规模的黄磷厂，黄磷烧伤较常见，而特大面积黄磷深度烧伤相对见，而特大面积黄磷深度烧伤相对少见
14、。本病例入院时查血磷增高，少见。本病例入院时查血磷增高，磷中毒诊断成立磷中毒诊断成立，烧伤后有明确的，烧伤后有明确的用硫酸铜湿敷创面的病史，用硫酸铜湿敷创面的病史，铜经烧铜经烧伤创面吸收引起中毒。伤创面吸收引起中毒。 患者有肝大、黄疸、肝肾功能异常、呕患者有肝大、黄疸、肝肾功能异常、呕血、黑便、溶血性贫血等临床表现，急血、黑便、溶血性贫血等临床表现，急性性酮中毒诊断成立酮中毒诊断成立（医院条件限制未能（医院条件限制未能检验铜），经过采取相关治疗后病情逐检验铜），经过采取相关治疗后病情逐渐平稳，多次手术植皮后创面痊愈。渐平稳，多次手术植皮后创面痊愈。通过本病例的成功救治，主要有以下几点体会：通过
15、本病例的成功救治，主要有以下几点体会：1、严重化学烧伤，休克期补液量应偏大，尿量、严重化学烧伤，休克期补液量应偏大，尿量应偏多，有利于毒素排出，本病例属于超常规补应偏多，有利于毒素排出，本病例属于超常规补液，补液量大但质量有待进一步提高；液，补液量大但质量有待进一步提高；2、休克期度过相对平稳，为后续治疗打好了坚、休克期度过相对平稳，为后续治疗打好了坚实的基础；实的基础；3、铜中毒出现溶血现象时，及时给予氢化可的、铜中毒出现溶血现象时，及时给予氢化可的松、碳酸氢钠、输血等有效治疗松、碳酸氢钠、输血等有效治疗 4、出现、出现MODS后积极采取相应治疗措施，防止后积极采取相应治疗措施，防止了了MO
16、F的发生；的发生；5、患者系青壮年，体质好，头皮完好，保证了、患者系青壮年，体质好，头皮完好，保证了皮源，反复多次利用头皮是创面能够完全封闭的皮源，反复多次利用头皮是创面能够完全封闭的关键；关键；6、对于化学烧伤，急救时笔者认为最好的办法、对于化学烧伤，急救时笔者认为最好的办法是用大量清水冲洗，不主张使用中和剂，否则会是用大量清水冲洗，不主张使用中和剂，否则会适得其反。适得其反。 u7、该患者虽然救治成功，但是切痂时间、该患者虽然救治成功，但是切痂时间较晚，致使磷、铜吸收中毒，导致病情较晚，致使磷、铜吸收中毒，导致病情凶险，如病情允许应尽可能早期切痂清凶险，如病情允许应尽可能早期切痂清除病灶，可有效防治吸收中毒，病情平除病灶，可有效防治吸收中毒，病情平稳再考虑更替植皮，可能对患者更加安稳再考虑更替植皮，可能对患者更加安全。全。
