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1、胡凤慧胡凤慧护理程序护理程序v课堂目标课堂目标正确运用系统评估的基本方法和技巧；正确运用系统评估的基本方法和技巧；根据评估所见区分正常与异常体征；根据评估所见区分正常与异常体征；系统地收集病人的主、客观资料；系统地收集病人的主、客观资料；根据所收集的资料制定护理计划；根据所收集的资料制定护理计划；评估流程v1 1、核对病人（腕带、床头卡）、核对病人（腕带、床头卡）v2 2、自我介绍、自我介绍 v3 3、询问体位是否舒适，是否需要入厕、询问体位是否舒适，是否需要入厕v面容与表情面容与表情是评价个体情绪状态的重要指标；某些是评价个体情绪状态的重要指标；某些疾病可出现一些特征性的面容和表情。疾病可出
2、现一些特征性的面容和表情。1. 1.急性发热面容急性发热面容2. 2.慢性面容慢性面容 3. 3.甲状腺功能亢进面容甲状腺功能亢进面容 4. 4.粘液性水肿面容粘液性水肿面容5. 5.二尖瓣面容二尖瓣面容 6. 6.贫血面容贫血面容7. 7.肝病面容肝病面容 8. 8.肾病面容肾病面容9. 9.病危面容病危面容甲亢面容二尖瓣面容慢性病容贫血面容v体位体位 指患者身体在卧位时所处的状态。指患者身体在卧位时所处的状态。 某些疾病可出现一些特征性体位。某些疾病可出现一些特征性体位。 1. 1.自主体位自主体位 2. 2.被动体位被动体位 3. 3.强迫体位强迫体位皮皮 肤肤1 1、颜色、颜色v异常异
3、常1. 1.苍白苍白 2. 2.发红发红 3. 3.发绀发绀 4. 4. 黄染黄染 5. 5.色素沉着色素沉着 皮皮 肤肤2 2、弹性、弹性检查方法检查方法 异常异常 弹性减弱弹性减弱 见于长期消耗性疾病见于长期消耗性疾病或严重脱水者。或严重脱水者。 3 3、水肿、水肿v异常异常 1. 1. 凹陷性水肿凹陷性水肿 2. 2. 非凹陷性水肿非凹陷性水肿 皮皮 肤肤 水肿程度水肿程度 1. 1.轻度轻度：仅见于眼睑、胫骨前及踝部皮下组织，指压后：仅见于眼睑、胫骨前及踝部皮下组织，指压后轻度凹陷，平复较快。轻度凹陷，平复较快。 2. 2.中度中度：全身组织均可见明显水肿，指压后出现较深凹：全身组织均
4、可见明显水肿，指压后出现较深凹陷，平复缓慢。陷，平复缓慢。 3. 3.重度重度：全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发：全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，可伴有胸、腹腔积液，外阴部亮，甚至有液体渗出，可伴有胸、腹腔积液，外阴部也可有明显水肿。也可有明显水肿。 v4 4、询问夜间睡眠情况，顺势看十指毛、询问夜间睡眠情况，顺势看十指毛细血管充盈细血管充盈v5 5、眼结膜有无充血，巩膜有无黄染、眼结膜有无充血，巩膜有无黄染（双眼往上额看）（双眼往上额看）v瞳孔对光反射情况（双眼看天花板）瞳孔对光反射情况（双眼看天花板）v6 6、触摸有无淋巴结肿大（耳前，下颌、触摸有无淋巴
5、结肿大（耳前，下颌处）处） 顺序顺序耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝。前、颈后、锁骨上窝。浅表淋巴结浅表淋巴结 检查方法检查方法 检查部位充分放松，检查部位充分放松，4 4指并拢紧指并拢紧贴检查部位，由浅入深按一定顺序滑动触贴检查部位，由浅入深按一定顺序滑动触诊。诊。 1. 1. 头面部淋巴结头面部淋巴结 2. 2. 颈部淋巴结颈部淋巴结 3. 3. 锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结 v7 7、口腔黏膜是否完整，有无溃疡（用压、口腔黏膜是否完整，有无溃疡（用压舌板撑开双颊部，使用手电筒查看）舌板撑开双颊部，使用手电筒查看）v8 8、* *如有颈部留置针
6、，注意查看刻度，如有颈部留置针，注意查看刻度，固定和穿刺处有无发红，并询问病人有固定和穿刺处有无发红，并询问病人有否不适。否不适。v9 9、询问有无咳嗽，咳痰，痰的性状，、询问有无咳嗽，咳痰，痰的性状，能否自主咳痰，有无胸闷、气急等。听能否自主咳痰，有无胸闷、气急等。听诊肺部呼吸音，前胸和背部对称听诊六诊肺部呼吸音，前胸和背部对称听诊六个象限。个象限。让患者配合深呼吸让患者配合深呼吸肺部听诊v听诊顺序：听诊顺序：自肺尖部始、前胸、侧胸、背自肺尖部始、前胸、侧胸、背部。部。v前胸：锁骨中线和腋前线；前胸：锁骨中线和腋前线；v侧胸：腋中线、腋后线；侧胸：腋中线、腋后线；v背部：肩胛线。背部：肩胛线
7、。（三）（三）啰啰音音v1 1湿湿啰啰音音v特点：吸气明显、部位恒定、性质不易变。特点：吸气明显、部位恒定、性质不易变。v分类：响亮、非响亮；大、中、小及捻发音。分类：响亮、非响亮；大、中、小及捻发音。v2 2干干啰啰音音v特点：呼气明显、易变。特点：呼气明显、易变。v分类：高调干分类：高调干啰啰音，多发生于较小支气管或细支音，多发生于较小支气管或细支气管。气管。v低调干低调干啰啰音，多发生于气管或主支气管。音，多发生于气管或主支气管。v1010、听诊心率，脉搏，时间均、听诊心率，脉搏，时间均3030秒。秒。如有心律不齐，需听诊如有心律不齐，需听诊1 1分钟。分钟。 心脏听诊顺序心脏听诊顺序（
8、1 1）二尖瓣区）二尖瓣区在心尖部。在心尖部。（2 2）主动脉瓣区）主动脉瓣区在胸骨右在胸骨右2 2肋间，或左肋间，或左3 3、4 4肋间。肋间。（3 3）肺动脉瓣区）肺动脉瓣区在胸骨左在胸骨左2 2肋间。肋间。（4 4）三尖瓣区）三尖瓣区在剑突下端稍偏右处。在剑突下端稍偏右处。腹部分区四区法腹部分区四区法左上腹左上腹左下腹左下腹右上腹右上腹右下腹右下腹二、腹部评估方法二、腹部评估方法 注意点注意点注意点注意点 腹部检查按腹部检查按 顺序进行顺序进行. .视视 听听叩叩触触（一）（一） 腹腹 部部 视视 诊诊2 2、评、评 估估 内内 容容 腹部外形腹部外形 腹部呼吸运动腹部呼吸运动 腹壁静脉
9、腹壁静脉 胃肠型和蠕动波胃肠型和蠕动波 脐部和腹壁皮肤脐部和腹壁皮肤（二）（二） 腹腹 部部 听听 诊诊2 2、评评 估估 内内 容容 肠鸣音肠鸣音 振水音振水音 血管杂音血管杂音1. 肠肠鸣音鸣音（3 3 3 3）正常肠鸣音：）正常肠鸣音：）正常肠鸣音：）正常肠鸣音：45454545次次次次/ / / /分分分分（4 4 4 4）异常肠鸣音及临床意义）异常肠鸣音及临床意义）异常肠鸣音及临床意义）异常肠鸣音及临床意义肠鸣音肠鸣音活跃活跃肠鸣音肠鸣音亢进亢进肠鸣音肠鸣音减弱减弱肠鸣音肠鸣音消失消失（2 2 2 2）听诊部位、方法）听诊部位、方法）听诊部位、方法）听诊部位、方法 评估内容：次数、性
10、质评估内容：次数、性质评估内容：次数、性质评估内容：次数、性质2.振水音振水音（1 1 1 1）概念）概念）概念）概念（2 2 2 2）听诊方法）听诊方法）听诊方法）听诊方法（3 3 3 3）正常现象）正常现象）正常现象）正常现象（4 4 4 4）异常现象）异常现象）异常现象）异常现象及临床意义及临床意义及临床意义及临床意义空腹或餐后空腹或餐后6-8小时小时仍闻及振水音仍闻及振水音( (幽门梗阻、胃扩张幽门梗阻、胃扩张) )点击后播放点击后播放点击后播放点击后播放v方法：方法：1.直接叩诊法直接叩诊法2.间接叩诊法：常用间接叩诊法：常用 叩叩 诊诊间接叩诊法正误图浊音区仰卧位仰卧位侧卧位侧卧位
11、3. 移动性浊音移动性浊音8. 8.腹部触诊法腹部触诊法方法方法（1 1）病人仰卧、头枕高、两下肢屈曲略分开。）病人仰卧、头枕高、两下肢屈曲略分开。（2 2）嘱病人张口作腹式呼吸运动，必要时可以和）嘱病人张口作腹式呼吸运动，必要时可以和病人谈话以分散注意力。病人谈话以分散注意力。顺序顺序 从健康部位从健康部位病变区域，一般从左下病变区域，一般从左下 腹沿逆时针方向将腹部各区依次进行。腹沿逆时针方向将腹部各区依次进行。1. 腹壁紧张度腹壁紧张度 腹壁柔软腹壁柔软腹壁柔软腹壁柔软（2 2）异常）异常腹壁紧张度腹壁紧张度腹壁紧张度腹壁紧张度增加增加增加增加全腹全腹全腹全腹紧张度增加紧张度增加紧张度增
12、加紧张度增加局部腹壁局部腹壁局部腹壁局部腹壁紧张度增加紧张度增加紧张度增加紧张度增加腹壁紧张度腹壁紧张度腹壁紧张度腹壁紧张度减弱减弱减弱减弱（1 1）正常）正常板状腹板状腹板状腹板状腹揉面感揉面感揉面感揉面感腹膜炎症刺激腹膜炎症刺激腹膜炎症刺激腹膜炎症刺激引起腹肌痉挛引起腹肌痉挛引起腹肌痉挛引起腹肌痉挛v1111、腹部情况：（视诊）有无明显膨隆，、腹部情况：（视诊）有无明显膨隆，* *伤伤口敷料和伤口情况。口敷料和伤口情况。v（听诊）四个象限肠鸣音。（听诊）四个象限肠鸣音。可以顺或逆可以顺或逆时针，如未闻及肠鸣音，至少听诊时针，如未闻及肠鸣音，至少听诊3-53-5分钟。分钟。v（触诊）腹肌紧张
13、度，有无明显压痛，反跳（触诊）腹肌紧张度，有无明显压痛，反跳痛痛触诊时让患者曲起双腿，腹肌放松。触诊时让患者曲起双腿，腹肌放松。（同时作好疼痛评分）（同时作好疼痛评分）v 询问患者进食情况和两便情况。询问患者进食情况和两便情况。v1212、* *如有引流管，检查各个引流管是如有引流管，检查各个引流管是否固定、通畅、引流物性状等。否固定、通畅、引流物性状等。v* *如有导尿管，检查导尿管是否固定，如有导尿管，检查导尿管是否固定，尿液情况，触摸膀胱有无明显充盈。尿液情况，触摸膀胱有无明显充盈。v1313、背部及骶尾部皮肤情况。、背部及骶尾部皮肤情况。v1414、检查双下肢有无明显水肿。、检查双下肢有无明显水肿。v1515、检查足背动脉搏动情况。、检查足背动脉搏动情况。v1616、检查四肢肌力。双上肢、检查四肢肌力。双上肢握力；握力；v 双下肢双下肢逐一抬起，离开床单，抵抗逐一抬起，离开床单，抵抗阻力；肌力。阻力；肌力。v1717、检查完毕，整理床单位。、检查完毕，整理床单位。v1818、总结主要存在的问题，让患者进行、总结主要存在的问题，让患者进行补充。补充。v1919、 宣教：药物，活动，饮食，宣教：药物，活动，饮食，* *引流引流管相关知识。管相关知识。v2020、在、在EDAEDA记录相关内容。记录相关内容。 谢谢 谢谢
