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1、主要内容病例介绍概念及发病机制临床表现护理诊断/问题护理措施及依据健康教育病例介绍1.患者，赵金根，男，83岁，因“发热伴胸闷、咳嗽1周余”由门诊拟：“中医：悬饮（饮停胸胁），西医：右侧胸腔积液”于2012.11.29收住入院。2.主诉：咳嗽、胸闷、伴发热1周余。3.体格检查:T：38.8，P：104次/分，R：21次/分，BP：140/70mmHg。神志清，精神可，发育良好，营养中等，步入病房，自主体位，查体合作。胸廓对称无畸形，语颤对称，呼吸活动度对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，右肺呼吸音低，两肺未闻及明显干湿啰音。心尖搏动正常，无震颤，心率104次/分，心律不齐，房颤阵作，心脏各瓣膜听
2、诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛,双下肢无水肿。辅助检查CT诊断诊断报告报告两肺上叶陈旧性结核，右上叶纤维化及局两肺上叶陈旧性结核，右上叶纤维化及局限性肺大泡，右侧胸腔积液。左侧下叶局限性肺大泡，右侧胸腔积液。左侧下叶局限性纤维化及肺气囊。左肺下叶压迫性肺限性纤维化及肺气囊。左肺下叶压迫性肺不张，不排除合并感染。肝内囊肿，钙化不张，不排除合并感染。肝内囊肿，钙化灶。心影饱满。灶。心影饱满。诊断与相关治疗相关治疗：患者已行胸腔闭式引流术，选左肩胛线第八九肋间为穿刺点，穿刺过程顺利，病人无明显不适，胸水标本除送我院送检外，并送胸科医院查干扰素，结核抗体，胸水找胸落细胞等，目前继续抗感
3、染，支持，对症处理。患者,老年男性,以“发热伴胸闷、咳嗽1周余”为其所苦，辨病当属祖国医学“悬饮”范畴。患者年老体虚，肺脾肾虚，气化不利，津液运行不畅，致饮停胸胁。舌淡红，苔薄黄腻，脉小滑。辨证当属中医-悬饮“饮停胸胁”。概念胸膜腔胸膜腔(pleural space)是位于肺和胸壁是位于肺和胸壁之间的潜在腔隙。之间的潜在腔隙。胸液胸液胸膜腔内的少量液体胸膜腔内的少量液体正常：正常：1315ml 润滑作用润滑作用胸膜腔示意图胸膜腔示意图 胸腔积液：胸腔积液： 任何原因使得胸膜腔内液体形成过多任何原因使得胸膜腔内液体形成过多或吸收过少时，均可导致胸液异常积或吸收过少时，均可导致胸液异常积聚，称为胸
4、腔积液。聚，称为胸腔积液。 (pleural effusion 简称胸水简称胸水)。胸水的循环机制正常情况下产生壁层毛细血管的滤过产生壁层毛细血管的滤过排出壁层胸膜淋巴管的重吸收（泵）排出壁层胸膜淋巴管的重吸收（泵）脏层胸膜对胸水循环的作用较脏层胸膜对胸水循环的作用较小小胸腔积液的病因l胸膜毛细血管内静水压增高漏出液l 如充血性心衰，上腔静脉受阻l胸膜毛细血管内胶体渗透压降低漏出液l 如肝硬化低蛋白血症l胸膜通透性增高渗出液l 如胸膜炎症l壁层胸膜淋巴回流障碍渗出液l 如肿瘤引起淋巴管阻塞l胸膜损伤血液、乳糜液、脓液l 如外伤引起血管、食管或胸导管破裂临床表现症状的轻重：取决于积液量和原发疾病
5、 呼吸困难 程度与积液量成正比胸痛 单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射 伴随症状： 发热、干咳结核性胸膜炎 消瘦胸部恶性肿瘤 心功能不全充血性心衰表现 肝区疼痛、发热肝脓肿肝区疼痛、发热肝脓肿体征少量积液 胸膜摩擦音或无明显体征中大量积液 视：患患侧呼吸运动受限，肋间隙饱满触：触：语颤减弱或消失，气管、减弱或消失，气管、纵膈偏向健膈偏向健侧叩：叩：积液区叩液区叩诊为浊音或音或实音音听：听：积液区呼吸音减弱或消失液区呼吸音减弱或消失主要护理问题1、胸痛 与胸腔穿刺术有关2、气体交换功能受损 与炎症使呼吸膜增厚有 关3、体温过高 与肺部炎症有关4、营养失调：低于机体需要量 与胸膜炎、胸 腔积液引起高
6、热、消耗状态有关5、舒适度改变 与胸腔闭式引流术有关。6、 焦虑 与疾病时间长、病情反复有关 胸痛：胸痛： 1、协助病人取患侧卧位协助病人取患侧卧位 2、必要时用宽胶、必要时用宽胶布固定胸壁，以减少胸廓活动幅度减轻疼痛。布固定胸壁，以减少胸廓活动幅度减轻疼痛。改善呼吸功能改善呼吸功能：1、保持室内空气新鲜，温湿度适宜。2保持患者安静，避免剧烈吵闹，以减少氧的消耗。3体位：半卧位，利于呼吸，平卧时垫高肩颈部。经常变换体位以减轻肺瘀血，防止肺不张。4）给氧：根据缺氧程度选择不同的给氧方式。5、饮食：宜给易消化、富有营养的食物；耐心喂食、防止呛咳；少量多餐，避免过饱影响呼吸。6、按医嘱准确使用抗生素
7、，以消除肺部炎症。1).降温：降温： 可采用物理降温或药物降温的方法。物理降温有可采用物理降温或药物降温的方法。物理降温有局部和全身冷疗两种方法。化学降温主要指应用局部和全身冷疗两种方法。化学降温主要指应用退热药，通过体温调节中枢，减少产热，加速散退热药，通过体温调节中枢，减少产热，加速散热，而达到降温的目的。行降温措施热，而达到降温的目的。行降温措施30分钟后应分钟后应测量体温并记录。测量体温并记录。2).休息：休息：休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。高热者绝对卧床休息，低热者酌情减少活动，高热者绝对卧床休息，低热者酌情减少活动，适当休息。同时提
8、供病人合适的环境，如室温适当休息。同时提供病人合适的环境，如室温适宜、适宜、 环境安静、空气流通等。环境安静、空气流通等。发热的护理：发热的护理：1）指导并帮助病人在进餐之前获得休息的机）指导并帮助病人在进餐之前获得休息的机会，以便有充分的精力进餐。会，以便有充分的精力进餐。2）就餐时限制液体的入量，以免胃部过度扩）就餐时限制液体的入量，以免胃部过度扩张；同样在饭前和饭后张；同样在饭前和饭后1小时避免摄取液体。小时避免摄取液体。3）鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制做的）鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制做的食品。食品。4）避免饮咖啡（会降低食欲）和碳酸盐饮料）避免饮咖啡（会降低食欲）和碳酸盐饮料
9、（导致饱胀感）。（导致饱胀感）。5）限制过量活动，活动量以能增加营养物质）限制过量活动，活动量以能增加营养物质的代谢和作用，以增加食欲为宜，建议患者的代谢和作用，以增加食欲为宜，建议患者少食少食 营养失调的护理营养失调的护理:健康教育1）.促使治疗方案的有效执行：促使治疗方案的有效执行：向病人及家属解释本病的特点及目前的病情向病人及家属解释本病的特点及目前的病情2）.休息与活动：休息与活动：指导患者合理安排休息与活动，逐渐增加活指导患者合理安排休息与活动，逐渐增加活动量，避免过度劳累。动量，避免过度劳累。3）.加强营养：加强营养：向病人及家属讲解加强营养为胸腔积液治疗向病人及家属讲解加强营养为
10、胸腔积液治疗的重要组成部分，需合理调配饮食，进高能的重要组成部分，需合理调配饮食，进高能量，高蛋白，富含维生素的食物，增强机体量，高蛋白，富含维生素的食物，增强机体抵抗力。抵抗力。 出院指导1.活动与休息活动与休息1）出院后短时间内注意休息，避免过度劳累，）出院后短时间内注意休息，避免过度劳累，活动量以不感到疲劳为宜，尽量减少出入公共活动量以不感到疲劳为宜，尽量减少出入公共场所的次数，以免因抵抗力低下而诱发感染场所的次数，以免因抵抗力低下而诱发感染2）养成良好的睡眠习惯，睡前进行放松训练，）养成良好的睡眠习惯，睡前进行放松训练，防止睡眠规律紊乱，每日睡眠不少于防止睡眠规律紊乱，每日睡眠不少于8
11、小时小时2.正确用药正确用药1）请严格按医生规定的时间、给药途径、方）请严格按医生规定的时间、给药途径、方法用药，若有特殊注意事项，出院前医师会及法用药，若有特殊注意事项，出院前医师会及时向您交待。时向您交待。2）用药物若有异常反应请及时就诊。）用药物若有异常反应请及时就诊。3.饮食与营养饮食与营养1）养成良好的饮食习惯，定时定量，加强营养的摄）养成良好的饮食习惯，定时定量，加强营养的摄入，忌烟、酒。入，忌烟、酒。2）注意食物中各种营养素的搭配，必要时请咨询营）注意食物中各种营养素的搭配，必要时请咨询营养师或医师。养师或医师。3）进餐时，室内应整洁，空气清新，食具清洁，食）进餐时，室内应整洁，
12、空气清新，食具清洁，食物的调制要注意色、香、味。用餐提倡分餐制。物的调制要注意色、香、味。用餐提倡分餐制。4）保持口腔卫生，饭后要漱口，必要时治疗，口腔）保持口腔卫生，饭后要漱口，必要时治疗，口腔或牙齿疾病。或牙齿疾病。4.自我保健与复查自我保健与复查1）疾病恢复期应学会自我调节，保持心理健康。身）疾病恢复期应学会自我调节，保持心理健康。身体状况允许时，可适当散步或遵医嘱逐步加大活动体状况允许时，可适当散步或遵医嘱逐步加大活动量。量。2）康复出院后，应听从医师的指导，定期复查。若）康复出院后，应听从医师的指导，定期复查。若有不适，应引起重视，及时就诊。有不适，应引起重视，及时就诊。胸腔闭式引流
13、临床改良进展胸腔引流装置胸腔引流装置 引流瓶引流瓶1 玻璃瓶临床工作以往常选用玻璃的广口瓶作为胸腔闭式引流的水封瓶。其存在体积偏大、更换时倾倒引流液及冲洗引流瓶不易操作、患者活动不便、易破损等缺点。胸腔引流装置胸腔引流装置 引流瓶引流瓶2 一次性灭菌塑料胸腔引流瓶目前临床上多使用此类引流瓶。该装置由瓶体（包括积液瓶、水封瓶和调压瓶）、水封管、连接管等组成，积液瓶盛纳引流液， 水封瓶内加入生理盐水使其与胸腔形成密闭空间，水封管上有一个阻流阀；调压瓶用于连接负压吸引器，水封瓶与调压瓶之间一个通气孔相连。此类胸腔引流瓶的优点有：胸腔引流瓶有三个亚腔组成，一个腔液体引流满时，自动流入到与之相通的另一个
14、腔，与单腔水封瓶相比，观察引流液的量和性状都比较方便且准确，但要注意，不要使积液量过满，否则可能出现虹吸反流；而且降低了每日更换瓶内生理盐水时引发感染的几率，节省了住院费用。临床上对于一些咳嗽无力、肺不张的患者进行负压吸引，有利于病情早日恢复。胸腔引流装置胸腔引流装置 引流瓶引流瓶3 盐水瓶用于胸腔闭式引流李凤君1使用外用盐水瓶制作了便携式引流瓶，取得了较好的效果，方法如下：倒出外用无菌盐水剩至约200 mL，贴胶布于液面平齐，止血钳夹闭引流管，将玻璃管放入无菌盐水中深度为23 cm，用胶布将玻璃管固定于瓶口，无菌纱布封于瓶口，用胶布固定，取下血管钳。此引流瓶适用于引流液较少的患者。胸腔引流装
15、置胸腔引流装置 引流管引流管1 橡胶管传统使用直径0.81.0 cm，长约60 cm 的鱼口状橡胶管作为引流管。放置时经肋间切开法的操作比较复杂，时间长，组织损伤大，并发症多。橡胶管引流优点是引流较通畅，但由于切口大，患者疼痛明显，出血较多，术后发生皮下气肿和切口感染的可能性大，恶性胸腔积液患者易发生胸壁种植性转移。胸腔引流装置胸腔引流装置 引流管引流管2 硅胶引流管相对于传统胸腔闭式引流，现有改良的趋向是引流管变细，材质较软，直径为0.60.8 cm，长约60 cm，以减轻胸壁因放置引流管而导致的疼痛。硅胶管与橡胶管相比头端较硬，管壁更软，容易插入，对患者的刺激小；管道透明，方便护理人员观察
16、管内情况。陈灵1总结了66 例使用一次性硅胶导管置入胸膜腔，外接负压引流袋持续引流胸腔积液的经验，表示胸腔内置管闭式引流操作安全，避免多次穿刺，且引流彻底引流管放置位置引流管放置位置一般胸腔排气在锁骨中线第2 肋间置管。陶永忠2将腋下置管用于胸腔排气。此法优点在于与传统的锁骨中线第2 肋间置管比较组织创伤小，除经过皮肤皮下组织外，不必经过胸大肌、胸小肌等肌肉组织，仅通过肋间肌可达胸膜。另外，由于切口瘢痕形成于腋下，较隐蔽，患者心理负担轻，引流效果满意。胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理1 心理护理了解患者的心理状况，向患者讲解有关胸腔闭式引流的知识。应用暗示、诱导等方法做好针对性的心理护理。
17、对焦虑过度的患者给予适当的镇静剂。崔魁丽等3对126 例胸穿患者采用了心理干预，分为对照组56 例和干预组70 例，对干预组患者建立干预措施、认知干预、情绪干预、行为干预，效果评定标准包括恐惧程度评定和疼痛程度评定，结果表示组患者恐惧程度及疼痛程度比较，差异均有统计学意义。所以笔者认为，心理护理能减轻患者的心理负担，可以帮助患者正视自己的疾病，提高对治疗的依从性，并使患者认识到控制情绪的重要性，从而减轻焦虑。胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理2 引流管周围皮肤护理注意观察引流管周围皮肤情况，有无发红、肿胀，以及贴橡胶带的地方有无过敏、破损。加强换药，保持局部干燥、无菌，可涂氧化锌软膏，橡胶印
18、可以用松节油清洁，但李佳等4认为石蜡油与松节油能达到相同的清除橡胶印效果，且石蜡油的清除时间较松节油长， 患者皮肤过敏率较松节油低，皮肤舒适度较松节油高。胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理3 妥善固定导管并保持引流装置无菌妥善固定导管，防止脱落、扭曲、阻塞、受压，保持通畅；防止感染，每天更换引流口敷贴一次，并严格消毒。刘学英5使用缠绕固定法加强固定胸腔引流管，取得满意效果，认为此方法有可靠的防滑脱作用，并能有效减轻患者疼痛。胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理4 保持引流管通畅邢玲莉等6分析了98 例胸腔闭式引流患者导管阻塞的原因，发现导管阻塞的常见原因有：引流管扭曲、受压；引流管被血块阻塞
19、；膈肌上升顶住引流管管口；引流管滑出胸腔；引流装置不密封；负压不足；管道太短等。如为异物堵塞，传统使用上下挤压引流管的方法，若挤压无效可以用生理盐水1020 mL 自引流管注入，冲洗管道，或使用尿激酶溶解血块。赵颖芳等7使用一种新的挤压方法：将引流管距皮肤插管1015 cm 处夹闭，将前方引流管缠绕于手指，管道处于塌瘪状态，引流管管腔内形成负压，松开右手使胸腔积液流入引流袋（瓶），必要时重复操作，可取得良好的效果。近年来，主动挤压引流管的做法受到质疑。Charnock 等8在其系统综述中总结发现，不管是否挤压，引流管都能够保持通畅；而挤压引流管时，管内产生强大的负压，有可能引起胸膜组织损伤，增
20、加患者痛苦。推荐的做法是只在管道出现血块阻塞时才挤压，并且只在阻塞部位局部挤压，以保证产生最小的负压。胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理5 经胸管注入药物治疗护理在胸腔闭式引流的同时，可经引流管向胸膜腔内注药（如顺铂），达到治疗恶性胸腔积液的目的。运用此法，在胸腔积液充分引流后向胸腔内注入化疗药，在最大限度地杀死胸膜上癌细胞的同时控制恶性胸液的产生，使脏、壁两层胸膜产生粘连、闭锁，达到治疗目的。注入药物后嘱患者注意变换体位，使药液均匀分布于整个胸膜腔，以达到良好的治疗效果，并注意患者有无发热、胸痛等症状，做好对症处理。胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理6 胸腔引流液的观察引流术后应密切观察
21、引流物的量、色、性质，引流速度不超过150 mL/h 为宜。魏长春等9认为大量胸液的患者为了减少患者的痛苦，应该减少胸穿次数，缓慢排除胸液，防止胸膜粘连、增厚和慢性脓胸的发生。注意观察水封瓶内液面波动情况，术后早期水柱波动很小或无波动则提示引流管可能阻塞，应及时查找原因。注意观察胸液的性质，如血性、炎性渗出液、脓液、乳糜液及癌性渗液等。如连续3 h，每小时胸液100 mL，提示胸腔内有活动性出血，应及早报告医生，做好输血和剖胸探查准备。胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理7 体位护理引流术后，如果血压平稳，可采用半卧位，床头抬高3045，以利于呼吸及胸腔引流。在维持半卧位的原则下，床头抬高的角
22、度不要求一成不变，可在3045之间不定时变换，以缓解长时间体位固定带来的疲劳。对担心引流管滑脱而怕翻身的患者，应向患者解释引流管的长度足够翻身，鼓励并协助患者更换体位。胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理.8 疼痛护理引流术后患者会有不同程度的疼痛， 影响患者的呼吸，有效咳嗽、排痰。心理干预对患者的疼痛缓解也起到很大的作用，覃鸿雁10对60 例心胸外科的手术患者进行了心理干预的分析，结果表明通过认知干预、行为干预、情绪干预能使患者情绪得到缓解，有利于缓解疼痛或焦虑。音乐疗法也可以产生明显的镇痛作用，郭艳玲11对200 例术后清醒患者进行了相关音乐疗法的干预，采用视觉模拟评分法（VAS）：无痛0
23、 分；可忍受4 分；不能忍受需处理4 分；剧痛难忍10分。观察组110 例，对照组90 例，由培训过的护士采用VAS对两组患者在术后12 h（T1）、24 h（T2）、48 h（T3）进行评估，采用SPSS 11.0 统计分析，结果显示两组VAS 在各时点均低于4 分，观察组在T1、T2、T3时VAS 均低于对照组（P 0.05）。明音乐疗法能有效减轻疼痛。胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理.9 拔管护理置管4872 h，肺功能良好，引流管中无气体排出，引流量在50 mL/24 h 以下，水柱波动小，呼吸音清，X 线拍片检查示肺膨胀良好则可以拔管。粗硅胶管拔管前嘱患者深吸气，然后屏气拔管，立即用油纱布覆盖挤压插管处伤口，并结扎插管处伤口缝线，以防气体进入胸膜腔。细管拔管由于管径细，不需深吸气后拔管，直接拔出，拔管后压迫穿刺点5 min，消毒后贴美敷。拔管后注意观察局部有无渗血渗液，有无胸闷、气促、呼吸困难、皮下气肿等。谢谢谢谢！
