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1、神经病学神经系统解剖十二对脑神经十二对脑神经学习要点学习要点l了解十二对脑神经检查的方法l熟悉十二对脑神经的功能l掌握周围性面瘫和中枢性面瘫的区别；掌握真性球麻痹和假性球麻痹的区别；掌握周围性舌下神经麻痹和中枢性舌下神经麻痹的区别l临床意义脑神经（颅神经）脑神经（颅神经）l1、有十二对l2、两侧对称l3、分为周围段和中枢段l4、短小精悍、令人惊叹脑神经组成脑神经组成 共12对，顺序用罗马字码表示。嗅神经视神经动眼神经滑车神经三叉神经（外）展神经面神经前庭蜗神经舌咽神经迷走神经副神经舌下神经口诀：嗅视动眼，滑叉外展面听舌咽，迷副舌下全脑神经的纤维成分脑神经的纤维成分l感觉神经感觉神经(第第, 对
2、颅神经为特殊感觉神经对颅神经为特殊感觉神经);l运动神经运动神经(第第, 对为纯运动神经对为纯运动神经); l混和神经混和神经(第第、); l第第、对颅神经含有副交感纤维。对颅神经含有副交感纤维。脑神经连脑部位一端脑，二间脑一端脑，二间脑 三腹四背在中脑三腹四背在中脑 五六七八在桥脑五六七八在桥脑 最后四对延髓找最后四对延髓找嗅神经中枢核团位于端脑嗅神经中枢核团位于端脑视神经中枢核团位于间脑视神经中枢核团位于间脑第第、 颅神经核团位于中脑颅神经核团位于中脑;第第、 颅神经核团位于桥脑颅神经核团位于桥脑;第第、 、 颅神经核团位于延髓颅神经核团位于延髓脑神经各核团位置脑神经示意图脑神经示意图脑神
3、经的出入颅部位脑神经的出入颅部位脑神经123部位筛孔视神经孔眶上裂圆孔卵圆孔内内耳耳门门茎茎乳乳孔孔内耳门颈静脉孔舌下神经孔嗅神经嗅神经l鼻粘膜嗅部的嗅细胞其周围突分布于嗅粘膜，中枢突聚集形成20多条嗅丝（即嗅神经）上行穿筛孔入颅前窝，终止于端脑的嗅球，传导嗅觉冲动嗅丝嗅球嗅神经检查嗅神经检查l让患者闭目、压闭一侧鼻孔，让患者闭目、压闭一侧鼻孔，闻不闻不同气味并辨别同气味并辨别. . l禁用刺激性气味，因为它可能刺激禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉鼻孔内三叉N痛觉纤维痛觉纤维 临床意义临床意义l一侧嗅觉丧失，提示同侧嗅球或嗅丝的病变，一侧嗅觉丧失，提示同侧嗅球或嗅丝的病变，多见于外伤、
4、蝶鞍附近的颅内占位性病变等。多见于外伤、蝶鞍附近的颅内占位性病变等。l两侧嗅觉丧失多见于颅底脑膜结核、鼻粘膜病两侧嗅觉丧失多见于颅底脑膜结核、鼻粘膜病变，如感冒、萎缩性鼻炎、变，如感冒、萎缩性鼻炎、外伤，随年龄增加的外伤，随年龄增加的相对丧失以及帕金森病相对丧失以及帕金森病等。等。l嗅幻觉多见于颞叶肿瘤或癫痫的先兆期。嗅幻觉多见于颞叶肿瘤或癫痫的先兆期。l嗅觉过敏见于癔症嗅觉过敏见于癔症视神经视神经视锥视锥,视杆细胞视杆细胞(第一级神经元第一级神经元)视网膜双级细胞视网膜双级细胞(第第二级神经元二级神经元)视网膜的神经节细胞视网膜的神经节细胞 (第三级神经元第三级神经元)视神经视神经视交叉视交
5、叉(鼻侧纤维鼻侧纤维交叉交叉,颞侧颞侧纤维不交纤维不交叉叉)视视束束外侧膝状体外侧膝状体(第四级神经元第四级神经元, 光反射通路的光反射通路的纤维已在此以前纤维已在此以前分出分出,进入顶盖前进入顶盖前区区)内囊内囊(后肢后肢)视放射视放射距状沟距状沟视神经检查视神经检查l视力视力l视野视野l眼底检查眼底检查一、视力一、视力分为远视力和近视力两种，分别用国际远视力表或近视力表远视力：通常采用国际标准视力表，自上而下分为12行，被检者距视力表5m，使1.0这一行与被检眼在同一高度。两眼分别检查，把能分辨的最小视标记录下来。戴眼镜者必须测裸眼视力和矫正视力。近视力：0.1-1.5;视力减退5mm为瞳
6、孔扩大） （2）瞳孔形态）瞳孔形态（对称对称） （3）对光、调节辐辏反射）对光、调节辐辏反射（灵敏、持久收缩）（4）扩瞳：下丘脑交感中枢）扩瞳：下丘脑交感中枢脊髓脊髓C8、T2侧角侧角三叉神经三叉神经眼支眼支瞳孔扩大肌瞳孔扩大肌 （5）缩瞳）缩瞳 ：E-W核核动眼神经动眼神经瞳孔括约肌瞳孔括约肌 瞳孔检查的临床瞳孔检查的临床l(1) 瞳孔散大：瞳孔散大：动眼神经麻痹，阿托品中毒，视神经完全损害，动眼神经麻痹，阿托品中毒，视神经完全损害，暗室里。暗室里。l(2) 瞳孔缩小：瞳孔缩小：有机磷中毒；吗啡、安定中毒；糖尿病；动脉硬有机磷中毒；吗啡、安定中毒；糖尿病；动脉硬化；老年人等；脑桥出血时患者瞳
7、孔呈针尖样大小。化；老年人等；脑桥出血时患者瞳孔呈针尖样大小。l(3)不规则瞳孔：创伤后、中枢梅毒、麻风不规则瞳孔：创伤后、中枢梅毒、麻风调节反射l注视近物时，双眼内直肌收缩，引起注视近物时，双眼内直肌收缩，引起双眼汇聚及瞳孔缩小。会聚不能见于双眼汇聚及瞳孔缩小。会聚不能见于帕金森病和中脑病变；缩瞳反应丧失帕金森病和中脑病变；缩瞳反应丧失见于白喉（睫状神经损伤）或中脑炎见于白喉（睫状神经损伤）或中脑炎症。症。霍纳征（Hornersign）l表现为一侧瞳孔缩小、眼裂变小、眼球内陷，同侧面部无汗。见于颈上交感神经径路损害或脑干网状结构的交感纤维损害。常见原因:中风(注意延髓背外侧综合征）、脱髓鞘疾
8、病；少见原因:外伤或脊髓空洞症。阿罗瞳孔（Argyll-Robertsonpupil）l两侧瞳孔较小、不等大、边缘不整、对光反射消失而调节反射存在。见于神经梅毒，偶见多发性硬化或眼部带状疱疹等。是由于顶盖前区的光反射径路受损所致。阿罗瞳孔阿罗瞳孔（双侧瞳孔不等大）（双侧瞳孔不等大）阿罗瞳孔阿罗瞳孔（对光反射消失）（对光反射消失）调节反射存在（双侧瞳孔缩小）艾迪氏瞳孔（Adiespupils）l常犯一侧，瞳孔散大，常见中年女性，常犯一侧，瞳孔散大，常见中年女性，又称为强直性瞳孔。光反射及调节反又称为强直性瞳孔。光反射及调节反射消失或减弱，腱反射消失或减弱。射消失或减弱，腱反射消失或减弱。三叉神经
9、 为为混合性混合性神经神经 含两种纤维成分含两种纤维成分 一般躯体感觉纤维一般躯体感觉纤维感觉纤维传导头面部一般感觉纤维传导头面部一般感觉纤维传导头面部一般感觉纤维传导头面部一般感觉感觉感觉感觉, ,咀嚼肌本体感觉咀嚼肌本体感觉咀嚼肌本体感觉咀嚼肌本体感觉 分三支布于面部皮肤、分三支布于面部皮肤、眼及眶、口腔、鼻腔、鼻眼及眶、口腔、鼻腔、鼻旁窦的粘膜、牙、脑膜旁窦的粘膜、牙、脑膜特殊内脏运动特殊内脏运动纤维纤维l l随下颌神经走行随下颌神经走行随下颌神经走行随下颌神经走行l分布咀嚼肌分布咀嚼肌眼神经眼神经下颌神经下颌神经上颌神经上颌神经三叉神经 分支分支三叉神经肌支三叉神经肌支三叉神经皮支三叉
10、神经皮支分布区分布区咀嚼肌神经咀嚼肌神经V1V2V3C1-5后支后支颈丛皮支颈丛皮支内脏运动纤维内脏运动纤维内脏运动纤维内脏运动纤维三叉神经检查l l感觉功能感觉功能感觉功能感觉功能（检查三个分支区域的（检查三个分支区域的（检查三个分支区域的（检查三个分支区域的 痛觉、触觉和温度觉痛觉、触觉和温度觉痛觉、触觉和温度觉痛觉、触觉和温度觉 ）l l运动功能运动功能运动功能运动功能（检查颞肌和咀嚼肌力量检查颞肌和咀嚼肌力量 ）n反射 ：n n 角膜反射角膜反射 角膜反射弧：角膜反射弧：角膜反射弧：角膜反射弧： 角膜角膜角膜角膜三叉神经眼支三叉神经眼支三叉神经眼支三叉神经眼支三叉三叉三叉三叉 神经感觉
11、主核神经感觉主核神经感觉主核神经感觉主核两侧面神经核两侧面神经核两侧面神经核两侧面神经核 面神经面神经面神经面神经眼轮匝肌。眼轮匝肌。眼轮匝肌。眼轮匝肌。 下颌反射下颌反射三三 叉叉 神神 经经 损损 伤伤 一侧三叉神经损伤表现 同侧感觉障碍 面部皮肤及口、鼻腔粘膜 感觉丧失、角膜反射消失 同侧运动障碍 咀嚼肌瘫痪和萎缩 张口时下颌偏向患侧 三叉神经痛三叉神经痛临床上常见，能波及三叉神经某一分支或全部分支检查方法检查方法分别压迫分别压迫眶上孔、眶下眶上孔、眶下孔、颏孔孔、颏孔，可诱发患支，可诱发患支分布区的疼痛。分布区的疼痛。l感觉障碍：核性损害感觉障碍呈洋葱皮样分布，并有感觉分离；核感觉障碍
12、：核性损害感觉障碍呈洋葱皮样分布，并有感觉分离；核下性损害感觉障碍呈节段性分布，无感觉分离下性损害感觉障碍呈节段性分布，无感觉分离;l运动障碍：张口下颌偏向患侧运动障碍：张口下颌偏向患侧,咀嚼患侧无力，患侧颞肌和咀嚼萎缩咀嚼患侧无力，患侧颞肌和咀嚼萎缩;l角膜反射：减弱或消失角膜反射：减弱或消失(传入为三叉神经，传出为面神经，中枢在桥传入为三叉神经，传出为面神经，中枢在桥脑脑);三三 叉叉 神神 经经 损损 伤伤核性和核下性三叉神经损害的区别总结总结l1、嗅神经、视神经都是纯感觉神经，动眼、滑车、和外展神经都是运动神经。l2、筛孔、视神经孔、眶上裂（圆孔、卵圆孔）。l3、动眼神经复视、眼睑下垂
13、、瞳孔改变。滑车神经复视，眼球向外下活动不能。外展神经复视，眼球不能向外展。l4、瞳孔的改变。l5、三叉神经核性和核下性损害的鉴别课后问题课后问题l下列眼外肌中哪些是由动眼神经支配的下列眼外肌中哪些是由动眼神经支配的l 内直肌内直肌l 下直肌下直肌l 上直肌上直肌l 下斜肌下斜肌课后问题课后问题lHorner征表现为征表现为l 瞳孔缩小瞳孔缩小l 眼裂狭小，眼球凹陷眼裂狭小，眼球凹陷l 同侧眼结膜充血及面部无汗同侧眼结膜充血及面部无汗l 瞳孔对光反应消失瞳孔对光反应消失谢谢 谢谢 ！ VII、面神经、面神经l性质：混合性性质：混合性l主要是躯体运动纤维，还主要是躯体运动纤维，还有内脏感觉纤维和
14、内脏运有内脏感觉纤维和内脏运动纤维。由茎乳孔出颅，动纤维。由茎乳孔出颅，入腮腺分支后再交织成丛，入腮腺分支后再交织成丛，由丛发出分支呈扇形分布由丛发出分支呈扇形分布于面肌于面肌。在面神经管内的分支：岩大神经，镫骨肌神经，鼓索在颅外的分支：颞支，颧支，颊支，下颌缘支，颈支面神经损伤l主要表现：主要表现：伤侧额纹消失，鼻唇沟变伤侧额纹消失，鼻唇沟变平；口角偏向健侧，不能平；口角偏向健侧，不能鼓腮，说话时，唾液常从鼓腮，说话时，唾液常从口角漏出；口角漏出；l不能闭眼，角膜反射消失；不能闭眼，角膜反射消失；听觉过敏；舌前部味觉丧听觉过敏；舌前部味觉丧失；泌泪障碍，角膜干燥；失；泌泪障碍，角膜干燥；泌涎
15、障碍等。泌涎障碍等。面神经检查内容面神经检查内容( facial nerve )n外观外观 额纹，鼻唇沟，眼裂，口角额纹，鼻唇沟，眼裂，口角n运动运动 作皱额、闭眼、露齿、鼓腮或吹作皱额、闭眼、露齿、鼓腮或吹哨动作哨动作 面瘫面瘫n味觉味觉 舌前舌前23味觉丧失味觉丧失味觉检查味觉检查嘱患者伸舌，检查者以棉签蘸取少量食糖、食盐、醋酸或奎宁溶液，涂于舌前部的一侧，识别后用手指出事先写在纸上的酸、甜、咸、苦四个字之一，其间不能讲话、缩舌、吞咽。每次试过一种溶液需用温水漱口，并分别检查舌的两侧以对照。周围性与中枢性面瘫l中枢性面瘫中枢性面瘫:一侧中央前回下部，皮质脊髓束受损；面部表情肌瘫痪，但皱眉、
16、皱额闭眼动作无障碍。即对侧面下部瘫痪，面部的对侧面下部瘫痪，面部的1/4瘫瘫。l周围性面瘫周围性面瘫：面神经或核以下周围神经受损；同侧面肌瘫，额纹变浅，眼睑闭合无力，鼓腮漏气，不能吹口哨。即同侧面部瘫痪，面部的即同侧面部瘫痪，面部的1/2瘫瘫。周围性与中枢性面瘫的鉴别眼睑眼睑额纹额纹味觉味觉临床表现临床表现周围性周围性闭合不全闭合不全变浅或消失变浅或消失可能出现同侧舌前可能出现同侧舌前2/32/3味觉丧失味觉丧失对侧眼裂以对侧眼裂以下表情肌瘫下表情肌瘫痪痪中枢性中枢性正常正常正常正常正常正常同侧表情肌同侧表情肌瘫痪瘫痪 VIII 、前庭蜗神经（位听神经）、前庭蜗神经（位听神经）l由前庭神经和蜗
17、神经组成。l前庭神经：传导平衡觉冲动，维持机体平衡，调节机体对各种加速度的反应，调节眼球运动l蜗神经：听觉传导前庭蜗神经损伤l蜗神经损伤：出现听觉障碍，耳鸣l前庭神经损伤：眩晕、眼球震颤、平衡功能障碍前庭蜗神经检查前庭蜗神经检查l（1）蜗神经：是传导听觉的神经，损害时可出现耳聋和耳鸣。常用耳语、表声或音叉进行检查，声音由远及近，测量患者单耳（另侧塞住）能够听到声音的距离，再同另一侧耳比较，并和检查者比较。传导性耳聋听力损害主要是低频音的气导，神经性耳聋是高频音的气导和骨导均下降，可通过音叉试验加以鉴别：l林纳试验（Rinnetest，RT）：亦即骨导气导比较试验，将128Hz的震动音叉置于患者
18、一侧耳后乳突上，至患者的骨导不能听到声音后，将音叉置于该侧耳旁，直至患者的气导听不到声音为止；再测另一侧；正常时气导约为骨导的2倍；l神经性耳聋时，气导长于骨导，即Rinne试验阳性；传导性耳聋时，骨导长于气导，即Rinne试验阴性；音叉试验林纳试验（林纳试验（Rinne test，RT）音叉试验音叉试验weber试验（韦伯试验）：即双侧骨导比较试验，将震动的音叉置于患者的颅顶正中，正常时感觉声音位于正中；传导性耳聋时声响偏于病侧，为weber试验阳性；神经性耳聋时声响偏于健侧，即为Weber试验阴性。l（2）前庭神经：其联系广泛，受损时可出现眩晕、呕吐、眼震、平衡障碍等。观察患者有无自发性症
19、状，还可以通过诱发实验观察诱发的眼震的情况以判定前庭功能，常用的诱发实验有：l1、温度刺激（Baranv）试验：用冷水或热水进行外耳道灌注，导致两侧前庭神经核接受冲动的不平衡即产生眼震。测试时患者仰卧，头部抬起30，灌注热水时眼震的快相向同侧，冷水时快相向对侧；正常时眼震持续约1.52秒，前庭受损时该反应减弱或消失；前庭功能试验前庭功能试验前庭功能试验2、转椅试验即加速刺激试验：患者闭目坐在旋转椅上，头部前屈80，向一侧快速旋转后突然停止，然后让患者睁眼注视远处。正常时可见快相与旋转方向相反的眼震，持续约30秒。少于15秒时一般表示有前庭功能障碍。 IX舌咽神经、X迷走神经l由延髓发出，经颈静
20、脉孔出颅，出颅后在颈内动、静脉之间下降，经舌骨舌肌内侧达舌。主要分支：舌支咽支鼓室神经颈动脉窦支舌咽神经损伤l主要表现：l 舌后舌后1/3的粘膜l一般感觉和一般感觉和 味觉味觉消失；l咽反射咽反射消失；l腮腺分泌腮腺分泌障碍障碍。迷走神经l行程最长，分布最广行程最长，分布最广l副交感纤维，分布颈胸腹副交感纤维，分布颈胸腹部脏器，部脏器， 支配平滑肌、心支配平滑肌、心肌肌 、腺体的活动、腺体的活动l一般内脏感觉纤维，分布一般内脏感觉纤维，分布 颈胸腹部脏器颈胸腹部脏器l一般躯体感觉纤维一般躯体感觉纤维 ，分布，分布耳廓、外耳道皮肤耳廓、外耳道皮肤 硬脑膜硬脑膜l特殊内脏运动纤维，支配特殊内脏运动
21、纤维，支配咽喉肌咽喉肌舌咽神经、迷走神经检查舌咽神经、迷走神经检查患者发音时患者发音时 出现鼻音或声音嘶哑出现鼻音或声音嘶哑让患者作吞咽动作让患者作吞咽动作 吞咽困难，饮水返呛吞咽困难，饮水返呛让患者发让患者发“啊啊”音音 观察软颚、观察软颚、悬雍垂活动悬雍垂活动咽反射检测咽反射检测 双侧对比（减弱或消失）双侧对比（减弱或消失）味觉味觉 舌后舌后1/3的味觉的味觉三种球麻痹鉴别三种球麻痹鉴别XI 副神经咽喉肌咽喉肌疑核、副神经核疑核、副神经核延髓根：入迷走神经延髓根：入迷走神经咽喉肌咽喉肌脊髓根：胸锁乳突肌、脊髓根：胸锁乳突肌、斜方肌斜方肌(Accessory nerve)后组神经解剖图后组神
22、经解剖图副神经舌咽神经迷走神经舌下神经副神经检查：l、功能：、功能：支配耸肩和转头动作的斜方肌和胸锁支配耸肩和转头动作的斜方肌和胸锁乳突肌，神经核位于延髓和颈髓上段。乳突肌，神经核位于延髓和颈髓上段。l、检查方法：、检查方法：检查时瞩其转头、耸肩。检查时瞩其转头、耸肩。观察病观察病人的胸锁乳突肌和斜方肌有无萎缩，有无斜颈和人的胸锁乳突肌和斜方肌有无萎缩，有无斜颈和垂肩。然后病人耸肩转头，医师用手对抗其阻力，垂肩。然后病人耸肩转头，医师用手对抗其阻力，借以对比两侧肌力有无减弱、麻痹和是否对称。借以对比两侧肌力有无减弱、麻痹和是否对称。临床意义l一侧副神经或其核受损时，该侧垂肩，耸肩无力，头不能转
23、向对侧或一侧副神经或其核受损时，该侧垂肩，耸肩无力，头不能转向对侧或转头无力。转头无力。l见于副神经损伤和颈椎骨折等。见于副神经损伤和颈椎骨折等。l两侧中枢性同时损伤较少见，一侧中枢性病变不出现症状。两侧中枢性同时损伤较少见，一侧中枢性病变不出现症状。舌下神经舌下神经1、起于延髓的舌下神经核2、经舌下神经管出颅3、于颈内动静脉之间呈弓状向前下至舌骨舌肌浅面，穿颏舌肌入舌舌下神经检查：l1、功能：功能：支配舌肌运动，神经核位于延髓并受对侧大脑皮质运动区支配舌肌运动，神经核位于延髓并受对侧大脑皮质运动区支配。支配。l2、检查方法：、检查方法：让病人伸出舌，观察有无舌偏斜，舌缘两侧厚薄不相让病人伸出
24、舌，观察有无舌偏斜，舌缘两侧厚薄不相等及颤动等，出现以上现象提出示舌下神经核病变，舌向一侧偏斜常等及颤动等，出现以上现象提出示舌下神经核病变，舌向一侧偏斜常见脑血管病变。见脑血管病变。上运动神经元瘫不伴萎缩下运动神经元瘫伴萎缩中枢性与周围性舌下神经受损的鉴别诊断临 床 意 义：l舌下神经核上性病变舌下神经核上性病变:一侧皮质脑干束受损：对侧舌肌瘫痪，伸舌时尖一侧皮质脑干束受损：对侧舌肌瘫痪，伸舌时尖偏向健侧偏向健侧l舌下神经核下性病变舌下神经核下性病变:一侧舌下神经核或舌下神经损伤：同侧舌肌瘫痪、一侧舌下神经核或舌下神经损伤：同侧舌肌瘫痪、舌肌萎缩，伸舌时尖偏向患侧舌肌萎缩，伸舌时尖偏向患侧总
25、结总结l了解十二对脑神经的检查方法了解十二对脑神经的检查方法l熟悉十二对脑神经的功能熟悉十二对脑神经的功能l掌握三叉神经病变所致感觉障碍掌握三叉神经病变所致感觉障碍l掌握周围性和中枢性面瘫的表现掌握周围性和中枢性面瘫的表现l掌握真性球麻痹和假性球麻痹的鉴别要点掌握真性球麻痹和假性球麻痹的鉴别要点l掌握中枢性和周围性舌下神经麻痹的鉴别要点掌握中枢性和周围性舌下神经麻痹的鉴别要点课后问题课后问题l左侧舌下神经周围性瘫痪表现为：左侧舌下神经周围性瘫痪表现为：lA 伸舌偏右，伴右侧舌肌萎缩伸舌偏右，伴右侧舌肌萎缩lB 伸舌偏左，伴左侧舌现萎缩伸舌偏左，伴左侧舌现萎缩lC 伸舌偏左，无舌肌萎缩，有肌纤维震颤伸舌偏左，无舌肌萎缩，有肌纤维震颤lD 伸舌偏右，无舌肌萎缩，有肌纤维震颤伸舌偏右，无舌肌萎缩，有肌纤维震颤lE 伸舌偏左，伴左侧舌感觉减迟伸舌偏左，伴左侧舌感觉减迟
