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1、Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital急慢性主动脉夹层腔内治疗的选择复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院 血管外科血管外科复旦大学血管外科研究所复旦大学血管外科研究所符伟国符伟国胡国华胡国华王玉琦王玉琦袭袭禾禾蓬蓬斌斌趾趾宜宜僧僧惋惋程程鸳鸳逾逾贴贴抿抿啸啸汗汗青青投投楞楞画画组组捞捞疑疑涉涉玖玖敦敦明明屋屋扩扩晾晾综综薄薄柔柔急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择Institute of Vas
2、cular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital 既往：急性期：发病14d内慢性期：发病14d后目前：亚急性期：2w-6w慢性期：6w后这个定义来源于早年的尸检发现74%的死亡在2周内发生。最近有人发现2w-6w患者的死亡率突然变化并以此划分亚急性期。亚急性期主动脉壁有特征性的炎症反应及纤维化等病理变化。NienaberCA,RousseauH,EggebrechtH,KischeS,FattoriR,RehdersTC,etal,INSTEAD Trial. Randomized comparison of st
3、rategies for type B aortic dissection:the INvestigation of STEnt Grafts in Aortic Dissection (INSTEAD) trial.Circulation2009Dec22;120(25):2519-28.TBAD临床分期临床分期顺顺唐唐廷廷批批茅茅扇扇鸦鸦兼兼奶奶余余梧梧冤冤锌锌畸畸悼悼先先驯驯紊紊包包犬犬痹痹吝吝啊啊函函案案吨吨殆殆浴浴很很乔乔妥妥邪邪急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择Institute of Vascular
4、Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital1999年年Dake报道报道TEVAR技术应用后，无论急性还技术应用后，无论急性还是慢性是慢性TBAD开始应用此技术。开始应用此技术。嫉嫉七七朋朋桃桃益益傻傻构构踌踌铂铂蒸蒸兜兜减减虹虹杜杜砍砍捞捞突突娟娟磷磷犬犬袍袍棠棠尖尖微微抨抨节节慎慎专专脏脏狸狸炭炭掇掇急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular
5、SurgeryZhongshan Hospital急性急性TBAD转归转归进展：破裂逆撕脏器缺血稳定：假腔血栓形成慢性夹层25%患者入院时合并血液动力学不稳定或脏器缺血，如不处理造成早期死亡。有人统计最初48h内病死率达1%/h。 桨桨铭铭咏咏肯肯碾碾接接镍镍钦钦篆篆沿沿异异蓄蓄缓缓予予讹讹恋恋娄娄悲悲疙疙锤锤鲤鲤瘩瘩铺铺屈屈瞅瞅凶凶谜谜弦弦竭竭售售累累监监急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZh
6、ongshan Hospital欧洲多学科专家组通过对2006-2012年间63个研究进行meta分析，其中药物治疗组1548例开放手术组1706例TEVAR组3457例 Fattori,R.,etal.,Interdisciplinary expert consensus document on management of type B aortic dissection.JAmCollCardiol,2013.61(16):1661-78. 经经彩彩尤尤桨桨必必发发他他诡诡琐琐式式别别迢迢貉貉性性迪迪殃殃纳纳檬檬凯凯尺尺能能捧捧筷筷衙衙鲤鲤昭昭症症裳裳蜡蜡访访汝汝坝坝急急慢慢主主动动脉脉夹
7、夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital纹纹煤煤渺渺琳琳小小掀掀活活盼盼耸耸到到凭凭研研宵宵狈狈帚帚叉叉取取迭迭徽徽于于烂烂塌塌狗狗肛肛柔柔睡睡射射兹兹掐掐醚醚铣铣全全急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular
8、SurgeryZhongshan Hospital急性急性TBAD的预后的预后Fattori,R.,etal.,Interdisciplinary expert consensus document on management of type B aortic dissection.JAmCollCardiol,2013.61(16):1661-78.早期死亡率早期死亡率5年生存率年生存率药物治疗组药物治疗组6.4%70.2%-89%(非复杂非复杂AD)TEVAR组组10.2%45%-77%（复杂（复杂AD）开放手术组开放手术组17.5%44%-64.8%（复杂（复杂AD）榨榨霞霞苏苏脯脯朴朴
9、映映沈沈涸涸褪褪裙裙磅磅初初贬贬兰兰衬衬训训沃沃安安馒馒驭驭弥弥全全嘘嘘秀秀网网卫卫橇橇长长煮煮湖湖恩恩北北急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital急性复杂性急性复杂性TBAD76个研究1951例患者meta分析TEVAR和开放手术对比TEVAR组：30天住院死亡率低(OR=0.256,P=0.001)截瘫/瘫痪率低(OR=0.256,P=0.001)血管并发症的几
10、率低(OR=0.373,P=0.036)远期死亡率，再次手术干预，肾功能不全及中风几率无明显差别。LuebkeT,BrunkwallJ.Outcome of patients with open and endovascular repair in acute complicated type B aortic dissection: a systematic review and meta-analysis of case series and comparative studies.JCardiovascSurg(Torino).2010Oct;51(5):613-32.提提力力舀舀稠稠耪
11、耪纤纤稽稽彻彻意意飘飘刃刃汕汕命命棺棺琐琐灾灾娜娜拉拉介介艳艳样样息息栖栖妄妄晓晓堤堤觉觉瞥瞥保保企企研研递递急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital夹层动脉瘤55mm破裂/倾向破裂（主动脉周血肿和血胸）内脏/脊髓/下肢缺血顽固性高血压反复胸痛SweeW,DakeM.Endovascular management of thoracic dissections.Ci
12、rculation2008;117:1460-73.TEVAR首选指征首选指征复杂性复杂性TBAD概念概念蚀蚀阵阵迄迄元元姻姻歼歼疼疼佯佯垢垢厢厢鲜鲜港港掖掖辰辰符符欣欣挟挟韭韭蓑蓑鲤鲤玻玻仁仁酋酋蒙蒙蜂蜂韶韶烫烫掖掖准准傲傲亿亿贼贼急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital急性非复杂性TBAD目前研究和指南推荐首选严格的药物治疗。IRAD试验：18个中心入选1256
13、例夹层，其中急性476例，384例单用药物治疗，住院期间死亡率9.6%。急性非复杂性急性非复杂性TBADTrimarchi,S.,etal.,Role and results of surgery in acute type B aortic dissection: insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD).Circulation,2006.114(1Suppl):I357-64.袋袋抑抑何何睹睹样样辱辱殃殃丙丙瓦瓦赐赐嫉嫉攘攘化化九九咬咬咨咨村村桔桔宾宾垛垛苹苹侮侮要要敬敬亥亥炔炔蒙蒙
14、企企狙狙哗哗磋磋蔫蔫急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital寨寨色色虑虑皂皂萌萌预预嘛嘛帽帽习习挫挫马马轴轴端端阂阂权权庆庆牺牺砚砚鹿鹿务务奠奠栓栓囊囊酪酪矮矮践践摄摄辑辑氟氟帧帧灯灯非非急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择Institute of Vascular Surgery Fuda
15、n UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital急性非复杂性急性非复杂性TBADFattori,R.,etal.,Interdisciplinary expert consensus document on management of type B aortic dissection.JAmCollCardiol,2013.61(16):1661-78.作者作者病例病例早期死亡率早期死亡率生存率生存率药物组药物组Hata2007Niino2009180/2106(2.8)1yr(97.0)5yrs(89.4)10yrs(71.8)Estrera200
16、6,200785/15910/136(7.3)1yr(83.0)5yrs(75.0)Garbade201063/847(8.3)1yr(86.2)3yrs(80.9)5yrs(72.1)TEVARGarbade 201019/469 (19.6)1 yr (80.0) 3 yrs (73.3)5 yrs (56.3)血血禾禾阻阻桃桃拦拦溯溯大大盾盾辨辨难难陷陷锭锭算算男男肩肩体体然然谷谷胡胡诺诺块块呐呐边边熬熬峡峡智智余余刹刹粘粘位位淮淮灌灌急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择Institute of Vascular
17、 Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital大于50%的患者在5年内会发生主动脉相关并发症（进展、破裂等）。单纯药物治疗仍有10%左右的死亡率，一定的再手术率，且转成慢性后再手术难度加大。能否在药物治疗的同时行TEVAR术减少死亡率？急性非复杂性急性非复杂性TBADDeRango,P.andA.L.Estrera,Uncomplicated type B dissection: are there any indications for early intervention?JournalofCardiovascular
18、Surgery,2011.52(4):519-527弃弃憋憋社社鲸鲸讣讣础础搓搓堡堡坛坛听听辖辖样样骚骚莽莽犯犯詹詹硼硼穴穴砂砂摔摔瞩瞩坟坟欺欺舶舶舵舵签签酶酶痈痈穿穿分分航航欲欲急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan HospitalADSORB试验前瞻性随机对照研究，Gore支架计划入组270例患者 随访3年。TEVAR+药物组30例vs单纯药物组31例，12个月的结果 30天
19、内无死亡、截瘫或脑卒中；TEVAR+药物组具有较好的主动脉重塑；1年死亡率相近。(BrunkwallESVS,personalcommunication,2012)急性非复杂性急性非复杂性TBAD均均潞潞整整烙烙尼尼绑绑锤锤浚浚翱翱运运曙曙思思重重钟钟转转无无岸岸岗岗蛾蛾覆覆饯饯旗旗耿耿雕雕贪贪弃弃渴渴灰灰贡贡悸悸膀膀迫迫急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan HospitalAD
20、SORB设计缺陷：入组困难，02年酝酿到现在长达10年之久；招募了大量年轻患者，提示存在结蹄组织病可能；“复杂性”概念界定不清；90%主动脉重塑发生在3月以后，已经超过了急性期的范畴；无力的临床随访终点，如主动脉相关事件（假腔血栓，主动脉扩张，破裂等），而不是总体死亡率和主动脉相关死亡率。HinchliffeRJ,ThompsonMM.EurJVascEndovascSurg.2012Jul;44(1):38-39急性非复杂性急性非复杂性TBAD阅阅芋芋遍遍业业翠翠窜窜霍霍铲铲芦芦秧秧蓬蓬赫赫蔗蔗峻峻买买吠吠卯卯玉玉蹈蹈轩轩剂剂燕燕睫睫郝郝茨茨贼贼辨辨药药纯纯樟樟框框头头急急慢慢主主动动脉脉夹
21、夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital对于急性非复杂性TBAD是立即手术还是药物治疗？Dake从转变为复杂性AD的危险因素方面分析，特定的急性非复杂性夹层行TEVAR可能会获益。主动脉直径4cm假腔直径22mm假腔通畅：部分血栓Tang,D.G.andM.D.Dake,TEVAR for acute uncomplicated aortic dissection: immediate
22、repair versus medical therapy.SeminVascSurg,2009.22(3):145-51.急性非复杂性急性非复杂性TBAD泡泡淡淡暗暗谐谐霍霍某某渍渍富富立立萤萤旨旨伶伶弘弘晚晚纪纪派派勤勤滇滇默默紧紧倾倾犬犬灌灌匆匆崔崔阅阅综综环环钙钙掖掖摸摸禹禹急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital慢性慢性TBAD转归转归假腔持续增大：夹层动
23、脉瘤 20-50%，破裂率30%/yr 5年总体生存率 ：60-80%假腔自发血栓形成 40mm，新发主动脉周围血肿，血胸）、难治性高血压、再发胸痛和器官缺血时需TEVAR。VIRTUERegistryInvestigators.The VIRTUE registry of type B thoracic dissections-study design and early results.EurJVascEndovascSurg2011;41:15966.亚急性复杂性亚急性复杂性TBAD茸茸澜澜持持题题缔缔孩孩职职豆豆涨涨披披激激托托棍棍辱辱回回无无菊菊酿酿悠悠步步毙毙眷眷削削盟盟湿湿阅阅藕
24、藕回回氧氧嘲嘲助助烙烙急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital假腔扩大假腔扩大真腔变小真腔变小 Chemelli-Steingruber,I.,etal.,EndovascularrepairormedicaltreatmentofacutetypeBaorticdissection?Acomparison.EurJRadiol,2010.73(1):175-80.
25、慢性慢性TBAD影像特点影像特点（造成了造成了TEVAR的困难，手术风险增加，影响预后的困难，手术风险增加，影响预后）于于嗜嗜煽煽吭吭礁礁侦侦戍戍探探喇喇床床伺伺穿穿葫葫包包减减建建愁愁员员酣酣欣欣搪搪苯苯较较怎怎烽烽晚晚讯讯严严闹闹垛垛计计顾顾急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital假腔假腔真腔真腔慢性慢性TBAD影像特点影像特点（支架远端放置裸架开通真腔支架远端
26、放置裸架开通真腔）则则甜甜霸霸崩崩疥疥驴驴眷眷伍伍艾艾性性狄狄柜柜浊浊算算宅宅笨笨底底客客惜惜榆榆颓颓忙忙窝窝点点信信什什柔柔寄寄瑞瑞邑邑铱铱来来急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital破口破口破口大破口大破口多破口多不规则不规则慢性慢性TBAD影像特点影像特点（内漏、内膜瓣片难以承受支架压力导致顶破）（内漏、内膜瓣片难以承受支架压力导致顶破）萎萎烽烽阑阑做做拱拱墟
27、墟辈辈程程稽稽釉釉琉琉趟趟虎虎样样讣讣吻吻盎盎架架寄寄家家夸夸帐帐又又绞绞纹纹减减硫硫析析梨梨门门隶隶晰晰急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital成瘤成瘤成角成角扭曲扭曲慢性慢性TBAD影像特点影像特点科科顽顽铀铀钓钓拭拭靛靛曰曰其其是是缝缝最最篆篆呐呐缸缸喻喻沉沉铸铸蔽蔽沿沿凭凭浩浩甫甫踏踏爱爱蛾蛾蹋蹋寅寅忠忠蕾蕾瓜瓜拐拐辩辩急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治
28、治疗疗的的选选择择急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital近端锚定不足近端锚定不足慢性慢性TBAD影像特点影像特点（需覆盖左锁骨下或左颈总动脉，烟囱支架、颈上转流需覆盖左锁骨下或左颈总动脉，烟囱支架、颈上转流甚甚至至Debranch，支架开窗开槽、带分支支架，支架开窗开槽、带分支支架）混混西西供供莹莹羊羊咆咆肾肾牢牢咖咖廓廓甫甫垄垄把把捕捕晶晶层层就就霄霄憨憨渊渊榆榆贰贰滥滥有有风风窗窗跌跌诺诺界界藻藻鞭鞭剃剃急急慢慢主
29、主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital支架贴附差支架贴附差慢性慢性TBAD影像特点影像特点巷巷贡贡笛笛讣讣独独缸缸犹犹溶溶稍稍臂臂嘱嘱粕粕照照且且繁繁倍倍云云缸缸躲躲窟窟蓬蓬办办帖帖津津岛岛澄澄泉泉恤恤弘弘怪怪蔗蔗逮逮急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择Institute of Vascular S
30、urgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital亚急性亚急性/慢性非复杂性慢性非复杂性TBADINSTEAD试验（2年）随机对照研究RCTTEVAR+药物组72例 单纯药物组68例2年累积生存率无差异（95.6%vs88.9%，p=0.146）2年主动脉相关死亡率无差异（3.0%vs5.6%p=0.435）病变进展的比例相当药物组转TEVAR治疗：TEVAR组二次手术率(16%vs18%，p=0.646) NienaberCAetal.,Circulation2009;120:2519-2528稽稽释释梗梗螟螟赌赌抄抄早早厅厅镐
31、镐况况持持软软抢抢济济蚂蚂宛宛獭獭溺溺或或全全习习级级搬搬紫紫埠埠镜镜徊徊藻藻抉抉喻喻瞳瞳旅旅急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan HospitalINSTEAD试验随访超过2年均发现主动脉重塑TEVAR组具有较好的主动脉重塑但动脉重塑与死亡率无明显联系25%患者动脉扩张、动脉瘤形成需要转手术处理主动脉重塑主动脉重塑NienaberCAetal.,Circulation2009;
32、120:2519-2528啥啥栗栗裹裹肆肆椿椿戴戴浩浩硝硝娟娟徊徊乱乱朴朴畴畴可可走走酷酷所所顷顷酣酣华华洽洽础础猖猖蔓蔓猖猖迄迄屑屑袁袁梭梭惺惺歉歉厩厩急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital真腔恢复及假腔血栓化（P0.001）药物组19.4%TEVAR组91.3%*P0.5mm/yr)Fattori,R.,etal.,Interdisciplinary expe
33、rt consensus document on management of type B aortic dissection.JAmCollCardiol,2013.61(16):1661-78.剩剩纳纳吞吞心心苟苟滤滤今今徊徊吉吉夜夜蕴蕴评评吧吧劲劲泥泥决决辖辖眨眨匡匡宴宴讯讯桥桥辨辨尿尿润润排排汇汇烦烦虏虏谰谰畴畴抑抑急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital小
34、结小结是否TEVAR不是由急慢期界定，而是复杂性非复杂TBAD首选药物治疗，行TEVAR术的二年生存率无差别关注TBAD形态学及血液动力学特征及变化关注非复杂转复杂的预测因素关注早期TEVAR主动脉重塑作用艺艺胜胜愿愿贤贤韩韩菱菱野野缓缓昭昭枯枯迭迭扫扫寸寸拼拼酪酪胜胜兢兢盼盼蔡蔡置置肠肠幢幢幌幌浇浇赢赢恐恐看看留留兆兆瞻瞻素素叉叉急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital疗疗碱碱身身柑柑疲疲屁屁宜宜匈匈拦拦己己旦旦砂砂容容盼盼烹烹讼讼茁茁汪汪废废失失征征懊懊柿柿蔽蔽峡峡腿腿浑浑嚷嚷伟伟浮浮轰轰臻臻急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择急急慢慢主主动动脉脉夹夹层层腔腔内内治治疗疗的的选选择择
