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1、急性心肌梗死的急诊识别北京大学人民医院余剑波急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）非非ST段抬高的段抬高的ACS（NSTACS）STEACSUANSTEMI心电图坏死标志物STEMI急性心肌梗死分类1型：因斑块破裂、糜烂，或开裂、夹层等原发性冠脉事件引起的缺血所导致的自发性心肌梗死2型：由冠脉痉挛、贫血和低血压所致氧供需不平衡引起的缺血所导致的心肌梗死3型：心脏性猝死伴缺血症状，伴新发ST抬高或LBBB，或血管造影或尸检证实冠状动脉内血栓，死亡之前已获取血样标本4a型：PCI相关的心肌梗死4b型：支架内血栓形成导致的心肌梗死5型：CABG相关的心肌梗死1型和2型急性心肌梗死的诊断标准至少检测
2、到1次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高（和/或下降）超过正常范围上限的第99百分位数，并至少伴有以下1条缺血表现： 心肌缺血症状 心电图新发的缺血表现（新发的ST-T改变或新发LBBB） 心电图出现病理性Q波 影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部是比活动异常心肌梗死后心脏标志物的出现时间曲线PCI相关的心肌梗死（4型）心脏标志物升高要大于正常范围上限的第99百分位数的3倍CABG相关的心肌梗死（5型）心脏标志物的升高要大于正常范围上限的第99百分位数的5倍病例一个具有典型ACS症状的病人到急诊，疼痛持续不缓解完成常规体格检查否认高血压、糖尿病、 心衰或其他病史初始处理鼻导管吸氧 2-
3、4 L/分，维持SaO2 94%2-4L/分吸 氧功效提高心肌氧供提高向心外阻滞氧输送注意！COPD患者吸入高浓度氧可能会一起呼吸抑制完成12导联心电图，尽快交给主管医生止 痛使用硝酸甘油缓解进行性缺血和止痛舌下含化（片剂）外用（贴膜）静脉滴注（针剂）硝酸酯类功效扩张容量血管，减少静脉回流降低心肌氧耗扩张冠状动脉注意低血压（收缩压90mmHg）同时使用万艾可、西力士和艾力达为使用禁忌其他止痛方法吗啡 3 - 5 mg IM / IV / IH止痛的二线药物通常对低血压患者的血压影响不明显尤其适用于疼痛所致的焦虑患者吗啡功效阿片类止痛药抗焦虑扩张容量血管，减少静脉回流注意低血压可能有呼吸抑制阿司
4、匹林非肠溶阿司匹林 300 mg，尽快嚼服阿司匹林过敏患者避免使用12小时之内服用足够剂量的阿司匹林的患者不必服用阿司匹林功效环氧化酶的抑制剂，降低前列腺素的活性减少血小板聚集注意活动性消化性溃疡阿司匹林过敏吗啡（M）氧气（O）硝酸甘油（N）阿司匹林（A）MNOAACS的初始治疗阻滞剂美托洛尔 5 mg IV Q 5min3次使用禁忌：药物过敏急性失代偿性心力衰竭HR 60SBP 90阻滞剂功效减少心肌的工作负荷和氧需控制心率注意急性失代偿性心力衰竭HR 60SBP 90辅助抗凝肝素肝素包括低分子肝素（LMWH）或普通肝素作为溶栓和PCI的辅助治疗预防DVT注意出血肝素诱导的血小板减少辅助抗凝
5、氯比格雷商品名波利维，为血小板聚集的抑制剂，主要治疗ACS负荷量 300 mg，然后 75 mg/d注意副作用与阿司匹林相似，与阿司匹林合用会轻度增加出血风险不宜用于外科手术治疗之前辅助抗凝GPIIb/IIIa抑制剂包括阿昔单抗、替罗非班和埃替非巴肽抑制血小板聚集，对PCI治疗有获益根据体重调整剂量辅助抗凝GPIIb/IIIa抑制剂注意出血 6 W2年内发生脑出血BP200/100mmHg6周内外科手术血小板100,000再灌注治疗溶栓尿激酶、rt-PA和瑞普替酶症状出现在12小时之内，EKG有AMI的表现高龄患者溶栓的风险增加目标：D2N 30 分钟如果在90分钟内能实施PCI，则考虑PCI
6、治疗适应症和禁忌症再灌注治疗PCI与溶栓相比，提高存活率并减少出血的风险适合于某些溶栓禁忌的患者目标：D2B 90分钟有经验的介入团队能更好的改善结局急诊室AMI的治疗目标STEMI：达到快速而又完全梗死血管再灌注，减少MI复发的风险降低晚期并发症的风险（如心衰）Non-STEMI：缓解缺血性疼痛预防缺血复发和MI降低晚期并发症的风险（如心衰）急诊心肌梗死的心电图特点Q波在急诊，典型的病理性Q波对AMI的诊断和早期决策意义有限R波或r波消失可形成QS波Q波的深度与心肌梗死的程度无关左室肥厚、肺气肿、左束支阻滞和B型预激综合征时，在右胸导联可以出现QS波微小q波V1-V3导联出现任何微小q波，应
7、怀疑心肌坏死胸廓畸形有时也可能出现V1、V2出现微小q波V2胚胎r和微小q波8/30/202433q波消失V5和V6导联原有的q波消失，提示室间隔心肌坏死除外预激综合征和LBBBR波变化胚胎型rr波纤细、无宽度常出现V1、V2和/或V3导联对心肌坏死的诊断具有高度特异性5月18日7:56am胚胎r r波很高、但纤细无宽度5月18日8:30am老年男性，有COPD病史，近一周发生胸闷憋气，由外院转入，示V3胚胎r识别心肌梗死V3出现胚胎r8/30/202438R波改变振幅增高V1V3R波振幅的异常升高男性，30岁，有高脂血症史，入院时有典型胸痛发作V1、V2 R波异常变高8/30/202440R
8、波递增不良/逆向递增R波递增不良/逆向递增指正常的R波振幅随胸导联（V1-V4）依次增加的特点消失，包括R波振幅递增不足和即RV2RV1和/或RV3RV2和/或RV4RV3其他可见情况：心室肥厚、束支阻滞、明显正常的个体以及导联位置的误放其他V1导联的r波在短时间内进行性升高R波短时间内进行性降低8/30/202442心肌梗死罪犯血管的判定8/30/202443冠状动脉的解剖“罪犯”血管的判定解剖部位阻塞动脉导联镜像导联前壁LADV2,V3,V4,aVF侧壁LCX,aVL,V5,V6 V1,V2下壁RCA(90%)LCX,aVF不定后壁LCXV8,V9V1,V2右室RCAV1,V4R不定8/3
9、0/202445正常冠脉造影图像病例1：女性，56岁，因“恶心、腹胀伴无尿8小时”入院病例2：张云清，男，75岁，因“胸痛3小时”入院比较8/30/202449下壁心梗：右冠闭塞ST段抬高幅度 ST ST导联和aVL导联ST压低1mm 右冠：远端 or 近端V1导联ST抬高（或V4RST抬高1mm），提示右冠近端闭塞伴右室梗死 V1、V2导联导联ST压低（或V4RST在等电位线），提示右冠远端病变8/30/202451右室梗死常为近端右冠状动脉闭塞最敏感指征： STV4R1mm，T波直立，但大多数在12小时内消失另一指征： STST STV1 930 am发生胸痛，V4R的ST改变在胸痛发作7
10、.5小时后消失下壁梗死8/30/202455下壁梗死：回旋支闭塞回旋支病变： ST段抬高的幅度 ST不大于ST （和aVL）导联的ST段为电位线或抬高STV1,V2和ST，aVF提示左回旋支，亦可能远端右冠状动脉 下壁梗死的延展左室后壁受累：胸前导联ST段压低左室侧壁：、aVL、V5及V6导联 ST段抬高8/30/202458下壁心梗病变血管判定 STST ，aVL ST段右冠状动脉 V1或/和V4R ST段右冠近端闭塞伴右室梗死 ，a VL，V5, V6 ST段，和V1, V2 ,V3 ST段(后壁受累时)左回旋支 是否V1 ST段或/和V4R等电位线右冠远端闭塞 讨论患者，孙民，男性，45
11、岁因突“发性胸痛1.5小时”，于2010.5.24 045分入院既往史：糖尿病史5年，吸烟史查体：BP 78/46 mmHg HR 49 bpm ，未闻及心脏杂音结 果下壁心肌梗死（，aVF）导联ST抬高 导联，I和aVL导联ST段压低，提示右冠受累V1导联ST段抬高，提示病变位于右冠近端侧壁心肌梗死/延展？（V5，V6）V5，V6受累提示前降支病变？术前造影：左冠正常，右冠近端闭塞支架植入后造影：显示巨大右冠讨论冠脉血管变异时，右冠也可累及到侧壁前降支病变的心电图特点8/30/202466前壁心梗1左前降支闭塞：STV1，V2，V3左前降近端支闭塞： STV1，V2，V3STaVLSTaVF
12、（1mm）8/30/202467ST V1，V2，V3 ST aVL ST aVF左前降支近端闭塞STV1，V2，V3STaVLSTaVF左前降支中段闭塞左前降支中段闭塞 STV1，V2，V3，aVF导联无明显ST段的抬高和压低，有III导联或aVL导联ST段的偏移 左前降支中段闭塞刘*女55岁，因“胸骨后剧烈疼痛1hr入院”，既往体健。07.2.2 840左前降支远段闭塞左前降支远段闭塞STV1,V2， V3，有下壁ST分布于左室心尖下部RBBBV1导R波前有Q波左前降支近端（室间隔前部梗塞）8/30/202475左前降支近端闭塞伴室间隔前部梗塞左主干闭塞aVR导联和V1导联ST段抬高、av
13、F导联ST段压低V2左侧的胸前导联压低宋宋XX，女，女，84y，胸闷，胸闷2小时。小时。BP 180/80 mmHg。入院时心电图较该图改。入院时心电图较该图改善，心梗三项均阴性。家属不同意继续复查心电图和心梗三项或善，心梗三项均阴性。家属不同意继续复查心电图和心梗三项或PCI。后自。后自行出院。行出院。2009-2-12 6:04pm 救护车图救护车图左主干（左前降支近段）左主干（左前降支近段）ALBBB和 AMILBBB与AMI两者并存的机会约为8，LBBB可以部分或完全掩盖AMI的心电图表现传导系统对缺血的耐受力强，一些为双重血供，其传导阻滞的发生常为组织水肿压迫所致，具有暂时性和易变的
14、特点LBBB诊断心梗的Sagarbossa原则特征性改变主波向上导联时， ST段抬高的幅度1mmV1、V2或V3导联ST段的压低1mm怀疑诊断QRS波群主波向下导联时，其抬高5mm，中度到高度提示心梗LBBB合并AMI病例分析病例分析李桂芬，女性，55岁，因“反复胸闷、心悸2天”，于2010.4.2由门诊收住院1996-8-7：前降支90%10mm狭窄，置入一枚支架。间断服用倍他乐克、波立维、拜阿司匹林心电图窦性心律，ST-T改变心梗三项均在正常范围入院心电图2010-04-07 冠脉造影：前降支原支架内及支架前后80%狭窄，回旋支中段60%狭窄，右冠中段40%狭窄2010-04-08 前降支
15、置入支架2枚，术后患者诉后背部疼痛，含服硝酸甘油不缓解，需吗啡止痛术后心电图：RBBB2010.4.8 支架置入术后右束支阻滞2010-04-10患者出现后背部疼痛，伴心悸，出汗，TNI 2.74ng/ml心电图2010.4.10 656窦速，二度房室阻滞+右束支阻滞2010.4.10 16:14 左束支阻滞干扰性房室分离2010.4.11 0611窦速，右束支阻滞，左前分支阻滞2010.4.11 10:43 出现黑朦三度房室阻滞造影对比术前术后结结 论论植入的支架影响LAD的间隔支，导致前间隔心肌梗死，致使束支压迫受累置入临时起搏器，两周后拔除，病人恢复窦性心律出院出院时心电图室内传导系统特点传导系统对缺血的耐受力强，且为双重血供，心梗时出现束支阻滞多数并非为束支缺血传导阻滞的发生是因室间隔坏死后组织水肿，束支受压所致常为组织水肿压迫所致具有暂时性和易变的特点讨论：心梗合并右束支阻滞的意义？前壁心梗出现RBBB提示LAD近端闭塞和广泛心肌坏死可能发展为房室阻滞ALL THANKS TO YOU
