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1、第十二章第十二章 呼吸系统呼吸系统疾病疾病第二节第二节 肺炎肺炎（p179） 概述概述（一）肺炎的概念（一）肺炎的概念 1、广义肺炎：指一切肺部炎性疾患。、广义肺炎：指一切肺部炎性疾患。 2、狭义肺炎：指肺、狭义肺炎：指肺急性渗出性急性渗出性炎症。炎症。（二）肺炎的类型（二）肺炎的类型复杂，可按复杂，可按病因病因、 病变部位和范围病变部位和范围及及性质性质分类。分类。细菌性肺炎细菌性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎支原体肺炎n大叶性大叶性肺炎肺炎n小叶性小叶性肺炎肺炎n间质性肺炎间质性肺炎病原体分离病原体分离X-线诊断线诊断肺炎肺炎The lower The lower respirator
2、y respiratory tracttract气管气管主支气管主支气管叶支气管叶支气管段支气管段支气管细支气管细支气管终末、呼吸性终末、呼吸性细支气管细支气管肺泡管、肺泡囊肺泡管、肺泡囊肺泡肺泡大大叶叶小小叶叶一、细菌性肺炎一、细菌性肺炎 （一）大叶性肺炎（一）大叶性肺炎病因：病因：肺炎球菌肺炎球菌范围：范围：肺泡肺泡-大叶大叶病变：病变：纤维素性炎纤维素性炎人群：人群：多见多见于青壮年于青壮年预后：预后：多多良好良好概念：概念：以以肺炎球菌肺炎球菌致致肺泡内弥漫至一大叶肺泡内弥漫至一大叶的的纤维素性炎症纤维素性炎症为主要病变特征。为主要病变特征。1. 1.病因及发病机理病因及发病机理 90
3、%90%由由肺肺炎炎链链球球菌菌（青青霉霉素素等等有有效效）引引起起，在在机机体体抵抵抗抗力力下下降降时时（醉醉酒酒、淋淋雨雨、劳劳累累等等），细菌乘虚而入细菌乘虚而入. . 病病变变起起始始于于肺肺泡泡，迅迅速速波波及及整整个个肺肺大大叶叶，以以肺肺泡泡内内渗渗出出大大量量纤纤维维素素为为特点特点。pneumococcus（1 1） 充血水肿期充血水肿期（第（第1212天）天）Red, edematousRed, edematous2. 2.病变及联系病变及联系肺肿胀，色红肺肿胀，色红.肺泡壁肺泡壁充血，充血，肺泡腔肺泡腔水肿。水肿。临床表现临床表现毒血症表现：毒血症表现：寒战、高热寒战、高
4、热. .呼吸系统：呼吸系统：咳嗽咳痰咳嗽咳痰. .听诊：听诊：湿性罗音。湿性罗音。X X线：线： 病变处片状模糊阴影病变处片状模糊阴影实验室：实验室：白细胞升高，痰中白细胞升高，痰中常常可查见细菌。可查见细菌。（2 2） 红色肝样变期红色肝样变期（第（第3434天）天）Red, edematousRed, edematous2. 2.病变及联系病变及联系肺色红，质实肺色红，质实.肺泡壁肺泡壁充血充血; ;肺泡腔肺泡腔有纤维素渗出有纤维素渗出及及红细胞漏出。红细胞漏出。临床表现临床表现毒血症表现：毒血症表现：寒战、高热寒战、高热. .呼吸系统：呼吸系统：咳咳铁锈色痰铁锈色痰，胸痛、呼吸困难、，胸
5、痛、呼吸困难、紫绀等缺氧症状紫绀等缺氧症状. .叩诊：叩诊：浊音浊音. .X X线：线： 病变处病变处大片致密阴影大片致密阴影. .实验室：实验室：白细胞升高，痰中白细胞升高，痰中可查可查见细菌。见细菌。为什么会有为什么会有铁锈色痰铁锈色痰？肺泡腔内的肺泡腔内的红细胞红细胞被被巨噬细胞吞巨噬细胞吞噬噬，形成，形成含铁血黄素含铁血黄素混入痰中混入痰中. .（3 3）灰色肝样变期）灰色肝样变期（第（第5656天）天）Red, edematousRed, edematous2. 2.病变及联系病变及联系肺色灰白，质实肺色灰白，质实.肺泡壁肺泡壁充血；充血；肺泡腔肺泡腔有大量纤维素渗有大量纤维素渗出及
6、中性粒细胞渗出。出及中性粒细胞渗出。临床表现临床表现呼吸系统：呼吸系统：咳咳粘液脓性粘液脓性痰，胸痛、痰，胸痛、缺氧缺氧症症状状有所减轻有所减轻. .叩诊：叩诊：浊音或实音（浊音或实音（肺泡腔渗出肺泡腔渗出造成）造成）. .X X线：线： 病变处病变处大片致密阴影大片致密阴影. .实验室：实验室：痰中痰中不易查见不易查见见细菌。见细菌。左左肺肺大大叶叶性性肺肺炎炎大叶性大叶性肺炎肺炎灰色灰色肝样变期肝样变期颜色颜色灰白灰白、灰黄，、灰黄，质质实如肝实如肝. .大叶性肺炎灰色肝样变期大叶性肺炎灰色肝样变期渗出成分以渗出成分以大量纤维大量纤维素素及及中性粒细胞中性粒细胞为主为主. .肺泡腔内的纤维
7、素肺泡腔内的纤维素及及中性白细胞中性白细胞纵横交错纵横交错红色丝网状红色丝网状的的纤维素纤维素. .中性粒细胞中性粒细胞消散期2. 2.病变及联系病变及联系（4 4）溶解消散期）溶解消散期（第（第7 7天）天）肺泡腔肺泡腔内大量纤维素内大量纤维素被被溶解，消散；溶解，消散；肺泡壁肺泡壁恢复恢复.正常肺组织正常肺组织临床症状和体征临床症状和体征逐渐减轻、消失。逐渐减轻、消失。X X线：线： 阴影变淡并逐渐恢复正常（阴影变淡并逐渐恢复正常（1-31-3周）周）. .纤维素被溶解纤维素被溶解主要依主要依赖于何种成分？赖于何种成分？有赖于有赖于白细胞白细胞（有赖（有赖于机体于机体免疫的启动免疫的启动）
8、. .3、 肺肉质变肺肉质变 肺脓肿肺脓肿 脓胸脓胸 脓气胸脓气胸 纤维素性胸膜炎纤维素性胸膜炎 败血症、脓毒血症败血症、脓毒血症 感染性休克感染性休克合并症合并症目前目前已不常见已不常见，但在，但在机体抵抗力较差机体抵抗力较差等情况等情况仍会有相应的并发症。仍会有相应的并发症。由于由于中性粒细胞渗出过少中性粒细胞渗出过少，纤维素性渗出物不能完全吸纤维素性渗出物不能完全吸收清除由收清除由肉芽组织机化，肉芽组织机化，x线线可遗留永久性阴影。可遗留永久性阴影。 机机化化性性肺肺炎炎肺肺 肉肉 质质 变变肺肺脓脓肿肿（二）小叶性肺炎（二）小叶性肺炎（支气管肺炎支气管肺炎）病因：病因：混合感染混合感染
9、范围：范围：细支气管细支气管-小叶小叶病变：病变：化脓性炎化脓性炎人群：人群：老、弱、病、小老、弱、病、小预后：预后：可可较多较多较重较重概念：概念：以以细菌混合感染细菌混合感染致致细支气管为中心细支气管为中心的肺小叶的肺小叶的的化脓性炎症化脓性炎症为主要病变特征。为主要病变特征。什么是化脓性炎？什么是化脓性炎？以以中性粒细胞渗出中性粒细胞渗出（吞噬细菌（吞噬细菌变为脓细胞变为脓细胞）为主，伴有不同）为主，伴有不同程度程度坏死坏死的炎症。的炎症。1. 1.病因及发病机理病因及发病机理由由多多种种病病菌菌混混合合感感染染（抗抗生生素素联联用用）引引起起，在在机机体体抵抵抗抗力力下下降降时时（继发
10、于麻麻疹疹、百百日日咳咳、长长期期卧卧床床等等），细细菌菌乘乘虚而入虚而入. . n肺炎球菌肺炎球菌n葡萄球菌葡萄球菌n流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌n大肠杆菌大肠杆菌n绿脓杆菌绿脓杆菌多个散在多个散在灰红灰黄灰红灰黄实变病灶（可融合）实变病灶（可融合），切面隆起，外围充血切面隆起，外围充血水肿水肿. .病灶病灶中央可见细支气中央可见细支气管管。 两两下肺病变较重下肺病变较重。2. 2.病理变化病理变化小叶性小叶性肺肺炎炎镜下镜下 （1 1）细细支支气气管管内内化化脓性炎脓性炎；（2 2）周周围围肺肺组组织织的的渗出性炎；渗出性炎；（3 3）邻邻近近肺肺泡泡的的代代偿性肺气肿。偿性肺气肿。小叶性肺炎
11、2. 2.病理变化病理变化细支气管粘膜细支气管粘膜有有坏死坏死，腔内，腔内有有脓液渗出脓液渗出。周围周围肺泡腔内肺泡腔内也有也有脓液渗出脓液渗出。1. 1.可有可有发热发热等毒血症表现等毒血症表现。2. 2.咳咳嗽嗽、咯咯痰痰支支气气管管炎炎性性渗渗出出物物刺刺激激所所致致（粘液脓痰粘液脓痰）。）。 3. 3.呼呼吸吸困困难难、紫紫绀绀支支气气管管通通气气和和肺肺泡泡换换气气障碍。障碍。4. 4.细湿罗音细湿罗音肺泡内渗出物。肺泡内渗出物。5.X5.X线线散在散在灶状阴影灶状阴影。3. 3.临床病理联系临床病理联系4、并发症、并发症 心衰心衰 呼衰呼衰 败血症败血症 脓毒血症脓毒血症 支气管扩
12、张症支气管扩张症思考：思考：大叶性肺炎大叶性肺炎和和小叶性肺炎小叶性肺炎有何区别有何区别 ？病因：病因：范围：范围：病变：病变：人群：人群：预后：预后：病因：病因：肺炎球菌肺炎球菌范围：范围：肺泡肺泡-大叶大叶病变：病变：纤维素性炎纤维素性炎人群：人群：多见多见于青壮年于青壮年预后：预后：多多良好良好混合感染混合感染细支气管细支气管-小叶小叶化脓性炎化脓性炎老、弱、病、小老、弱、病、小可可较多较多较重较重细菌性肺炎小结细菌性肺炎小结最常见最常见的成人肺炎类型的成人肺炎类型. .根据临床病理改变可分为：根据临床病理改变可分为：大叶性、小大叶性、小叶性叶性等等. .均属均属细菌感染细菌感染引起的引
13、起的渗出性炎渗出性炎. .共同临床表现：共同临床表现：发热、咳嗽、咳痰、胸发热、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、缺氧痛、呼吸困难、缺氧. .临床诊断依据：临床诊断依据：体征体征，X-rayX-ray表现，表现，细细菌分离菌分离鉴定鉴定. .二、病毒性肺炎二、病毒性肺炎 病毒性肺炎病毒性肺炎（一）病原：（一）病原： 流感及副病毒流感及副病毒 合胞病毒合胞病毒 腺病毒腺病毒 麻疹病毒麻疹病毒 巨细胞病毒巨细胞病毒（二）病变特点（二）病变特点 1、病变部位：主要在、病变部位：主要在肺间质肺间质。临床体征与症状不符临床体征与症状不符非典型性肺炎非典型性肺炎.肺间质、肺泡壁充血、肺间质、肺泡壁充血、水肿、淋
14、巴细胞等浸水肿、淋巴细胞等浸润，导致润，导致肺泡壁明显肺泡壁明显增宽增宽，肺泡腔内无或肺泡腔内无或少有炎性渗出少有炎性渗出。如如严重或合并细菌感严重或合并细菌感染染，病变可较复杂严，病变可较复杂严重重.病毒包涵体病毒包涵体具有诊断具有诊断意义。意义。病变特点病变特点肺透明膜肺透明膜如波及肺泡，如波及肺泡，渗出的浆液浓缩渗出的浆液浓缩及及受空气挤压受空气挤压，在在肺泡腔面形成一层红染膜状物肺泡腔面形成一层红染膜状物。透明膜的形成透明膜的形成会会影响到气体影响到气体交换交换。1、主要临床症状：、主要临床症状：无痰无痰 、呛咳、呛咳、 缺缺氧等。氧等。2、预后良好，、预后良好，但坏死严重者可以在但坏
15、死严重者可以在 短时间内发生死亡，治愈者可留短时间内发生死亡，治愈者可留 下瘢痕或合并支扩。下瘢痕或合并支扩。病理临床联系病理临床联系三、支原体肺炎三、支原体肺炎 概念：概念： 是是肺肺炎炎支支原原体体引引起起的的一一种种急急性性肺肺间间质性炎症质性炎症。肺肺炎炎支支原原体体的的生生物物学学行行为为介介于于细细菌菌和和病病毒毒之之间间，正正常常存存在在患患者者的的口口鼻鼻分分泌泌物物中中，通通过过飞飞沫沫传传播播，多多发发生生于青少年，以于青少年，以冬春季冬春季常见。常见。病理变化病理变化 特特点点为为引引起起整整个个呼呼吸吸道道以以及及肺肺组组织织的的非化脓性炎。非化脓性炎。病病变变：肺肺泡
16、泡间间隔隔明明显显增增宽宽，充充血血水水肿肿，大大量量慢慢性性炎炎细细胞胞浸浸润润，肺肺泡泡腔腔可可有有少少量的炎性渗出物量的炎性渗出物. .气气管管、支支气气管管和和周周围围的的肺肺组组织织的的间间质质亦可有充血水肿，慢性炎细胞浸润。亦可有充血水肿，慢性炎细胞浸润。1. 1. 低热、咽痛、乏力头痛等低热、咽痛、乏力头痛等. .2.2.剧烈干咳、气促、胸痛剧烈干咳、气促、胸痛 . .3.X3.X线线：肺肺纹纹理理增增粗粗、网网状状、斑斑片片状状阴影阴影. .预后预后 良好，死亡病例很少良好，死亡病例很少. .临床病理联系临床病理联系肺炎的共同特征肺炎的共同特征 炎性渗出炎性渗出/ /炎性浸润炎
17、性浸润性质、部位性质、部位n病变形式和程度取决于病变形式和程度取决于n确诊依赖于确诊依赖于病原体种类和毒力病原体种类和毒力感染方式和炎症扩散途径感染方式和炎症扩散途径病人的抵抗力病人的抵抗力病原体分离病原体分离+形态学诊断形态学诊断感染感染+ +呼吸呼吸困难困难第五节第五节 常见恶性肿瘤常见恶性肿瘤 二、鼻咽癌二、鼻咽癌鼻咽癌的发病率以鼻咽癌的发病率以中国的南方较高中国的南方较高，如，如广东、广西、湖南等广东、广西、湖南等省，省，特别特别是广东的是广东的中部和西部的肇庆、佛山和广州地区更中部和西部的肇庆、佛山和广州地区更高。高。就全国而言，鼻咽癌的发病率就全国而言，鼻咽癌的发病率由南到北由南到
18、北逐渐降低逐渐降低，如最北方的发病率不高于，如最北方的发病率不高于23/10万。万。流行病学特点流行病学特点概念：概念：原发于鼻咽粘膜上皮组原发于鼻咽粘膜上皮组 织的恶性肿瘤织的恶性肿瘤。（一）病因（一）病因 1. EB病毒病毒 2.化学因素化学因素 3.家族遗传因素家族遗传因素（二）病变（二）病变 结节型结节型 菜花型菜花型 粘膜下型粘膜下型 浸润型浸润型 溃疡型溃疡型 好发部位好发部位 顶壁顶壁侧壁和隐窝侧壁和隐窝前壁前壁（二）病变组织学类型（二）病变组织学类型 1、鳞癌鳞癌 低分化鳞状细胞癌低分化鳞状细胞癌 高分化鳞状细胞癌高分化鳞状细胞癌 2、腺癌、腺癌 高分化癌高分化癌 低分化癌低分
19、化癌 3、泡状核细胞癌泡状核细胞癌 4、未分化癌、未分化癌（三）扩散特点（三）扩散特点1.直接蔓延直接蔓延向上：向上： 颅底、颅内颅底、颅内向外：向外： 中耳中耳向前：向前： 鼻腔、眼眶鼻腔、眼眶向后：向后： 颈脊髓颈脊髓2.转移转移(1)淋巴道转移淋巴道转移 (2)血道转移血道转移颈部淋巴结颈部淋巴结 无痛性肿大无痛性肿大部位特殊，较难发现。部位特殊，较难发现。早期诊断，早期治疗早期诊断，早期治疗极其重要。极其重要。常以常以颈部出现肿块颈部出现肿块为首发症状，伴有为首发症状，伴有涕涕血、耳鸣、鼻塞、头痛血、耳鸣、鼻塞、头痛等要予以重视，等要予以重视，尤其是对于高危地区人群。尤其是对于高危地区
20、人群。对对放疗放疗敏感。敏感。临床病理联系临床病理联系一、肺癌一、肺癌概述：概述：病因：病因： 吸烟吸烟 大气污染大气污染 其他其他.组织发生：组织发生： 支气管粘膜上皮支气管粘膜上皮 支气管腺体支气管腺体 肺泡上皮肺泡上皮病理变化：病理变化：（一）眼观（一）眼观 类型类型 1、中央型、中央型中央型中央型肺肺癌癌中央型中央型肺肺癌癌 2、周围型、周围型 周围型周围型肺肺癌癌 3、弥漫型、弥漫型弥弥漫漫型型肺肺癌癌 4、早期肺癌、早期肺癌 管内型管内型 管壁浸润型管壁浸润型 管壁周围型管壁周围型 5、隐性肺癌、隐性肺癌 原位癌原位癌 无淋巴结转移的早期浸润癌无淋巴结转移的早期浸润癌 临床痰检阳性临床痰检阳性 其他阴性其他阴性（二）组织学类型（二）组织学类型 1、鳞状细胞癌、鳞状细胞癌肺鳞癌肺鳞癌肺鳞癌肺鳞癌有有癌巢癌巢及及角化角化珠珠（与（与分化程分化程度有关度有关）。）。 2、腺癌、腺癌 （1）一般的腺上皮癌）一般的腺上皮癌肺肺腺腺癌癌 小细胞癌小细胞癌 大细胞癌大细胞癌扩散途径：扩散途径：（一）直接蔓延（一）直接蔓延（二）转移（二）转移临床病理联系：临床病理联系：咳嗽咳嗽 血痰血痰 气急气急 胸痛胸痛 肺萎陷肺萎陷 肺气肿肺气肿 瘘瘘 胸腔积液胸腔积液 上腔静脉综合征上腔静脉综合征 Horner综合征综合征 异位内分泌作用及副瘤综合征异位内分泌作用及副瘤综合征.
