《妊娠高血压课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《妊娠高血压课件（35页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 北京安贞医院 高血压科 曾 荣 妊娠高血压的管理 1妊娠高血压 1.概述与发病的高危因素 2.发病机制 3.疾病的分类与诊断 4.妊娠高血压的管理2概述与高危因素 概述 5-10%孕妇 妊娠合并高血压高危因素 1.精神过度紧张/神经系统功能的紊乱 2.寒冷的季节温差变化大 3. 初产妇 4. 孕前患有基础疾病（肾病、糖尿病、抗磷脂综合征等） 5.孕妇的营养欠缺 6.其他因素 子宫张力过高、羊水过多、巨大儿、孕妇的体型矮胖3发病机制1.遗传因素学说 母系遗传2.代谢因素学说 肥胖、 高血糖、胰岛素抵抗3.免疫因素学说 表达水平降低，破坏母胎界面的免疫耐受机制，螺旋动脉重铸失败4.凝血机制异常学
2、说 DIC和血栓几率增高5.血管内皮损伤学说 增加血管的通透性、降低血管舒张因子和抗凝因子6.其他4妊娠高血压中国高血压防治指南妊娠高血压 1.慢性高血压 2.妊娠期高血压 3.先兆子痫8妊娠期高血压-妊娠20周后首次出现的高血压。两次测量收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，且至少相隔4小时。患者尿蛋白阴性，产后12周内恢复正常。子痫前期/子痫-妊娠20周后首次出现高血压和蛋白尿；或无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘-胎儿受到累及等。妊娠期高血压疾病的分类与诊断-妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）9妊
3、娠合并慢性高血压-既往存在高血压或妊娠20周前出现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。慢性高血压并发子痫前期-慢性高血压孕妇，孕20周前无蛋白尿，孕20周后出现蛋白尿；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明显增加；或出现血压进一步升高等上述重度子痫前期的任何一种表现。妊娠期高血压疾病的分类与诊断-妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）10妊高症中国分类： 轻度妊高 中度妊高 重度妊高孕妇妊娠20周后血14090mmhg；血压升高3015mmHg蛋白尿（+/-），浮肿（-） 160110mmHg，24小时蛋白尿
4、达到或者超过5g，有明显浮肿和不同程度临床症状血压14090mmhg，160110mmHg蛋白尿（+），浮肿（+）无自觉症状11妊娠期血压管理子痫前期/子痫的血压管理妊娠前已诊断高妊娠前已诊断高妊娠前已诊断高妊娠前已诊断高血压血压血压血压妊娠早期发现高妊娠早期发现高妊娠早期发现高妊娠早期发现高血压血压血压血压妊娠期高血压的血压管理14妊娠前评估：血压水平、靶器官损害情况、正在应用的降压药物与疗效等妊娠前准备：改善生活方式调整降压药物：建议在拟妊娠前6个月开始改用硝苯地平和（或）拉贝洛尔控制血压经过以上两种药物治疗后血压仍不能降至150/100 mmHg以下、或轻度高血压但伴有蛋白尿者建议暂缓妊
5、娠。慢性高血压拟妊娠的指导建议15美国FDA根据动物实验和临床实践，将孕妇用药的安全(危险)程度分成5类高血压拟妊娠需停用药物？16 妊娠20周后出现高血压： 140/90mmHg 发现血压升高，4小时后至少重复测量1次血压均增高者鉴于妊娠早期适应性血液动力学改变，血压常常较妊娠前有所下降。妊娠期高血压诊断17当血压140/90mmHg即应根据患者具体情况进行非药物干预当收缩压160mmHg和（或）舒张压110mmHg应进行降压治疗对于血压明显升高但无靶器官损害的孕妇，将血压控制在130-155/80-105mmHg为宜；孕妇并发器官功能损伤，应将血压控制在130-139/80-89mmHg为
6、宜降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注妊娠期高血压降压目标及时机18非药物治疗适合于所有妊娠期高血压疾病患者限制体力活动适度限盐体重保持在合理范围治疗原则妊娠期高血压疾病血压管理建议19降压药物的选择静脉用药治疗原则-降压药物的选择 对对对对于孕于孕于孕于孕妇妇妇妇目前目前目前目前没有一个没有一个没有一个没有一个药药药药物是物是物是物是绝对绝对绝对绝对安全的！安全的！安全的！安全的！妊娠期高血压疾病血压管理建议20药物（安全性分级）药物（安全性分级）剂量剂量对孕妇的不良影响对孕妇的不良影响临床研究临床研究甲基多巴500mg/日，日2次
7、外周水肿、焦虑、恶梦、嗜睡、口干、低血压、孕妇肝损害，对胎儿无严重不良影响大型拉贝洛尔200mg-1200mg/日，日2-3次持续的胎儿心动过缓，低血压，新生儿低血糖大型氢氯噻嗪12.5mg-25mg/日胎儿畸形、电解质紊乱、血容量不足大型硝苯地平30mg-120mg/日低血压，抑制分娩（尤其与硫酸镁合用时）小型肼屈嗪50mg-300mg/日 日2-4次低血压、新生儿血小板减少中型ACEI、ARB、 孕妇禁忌羊水过少、宫内生长迟缓、肾衰竭、低体重出生、心血管畸形、多指趾畸形、尿道下裂、自发性流产、胎儿肺发育不全、颅骨面骨发育不全大型中型无有循证医学证据的口服降压药物在孕妇中的使用原则妊娠期高血
8、压疾病血压管理建议21 拟妊娠及妊娠全程禁用RAS阻滞剂ACEIARB肾素抑制剂醛固酮受体拮抗剂妊娠期高血压疾病血压管理建议22妊娠期血压管理子痫前期/子痫的血压管理妊娠期高血压疾病血压管理建议23 子痫前期/子痫的临床特征心肺系统：肺水肿、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、心肌梗死、呼吸心跳骤停，其中肺水肿是子痫前期最常见的并发症。肾脏：尿白细胞、红细胞、细胞管型，蛋白尿严重的患者可见透明管型。肾小球损伤可导致严重非选择性蛋白尿，是子痫前期的重要特征。中枢神经系统：抽搐发作时，常伴头痛、视力模糊、视野盲点、皮质性盲等症状。抽搐常表现为癫痫大发作。肝脏及凝血系统：子痫前期患者凝血系统处于激活状态
9、，轻则仅为轻度血小板减少，重至发生危及生命的HELLP综合征。HELLP是妊娠高血压的严重并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点。妊娠期高血压疾病血压管理建议24以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症。多数发生在产前。典型症状为全身不适，右上腹疼痛，体质量骤增，脉压增大。但少数患者高血压、蛋白尿临床表现不典型。确诊主要依靠实验室检查。HELLP综合征25及时到产科就诊产科医师和心血管医师共同协作控制血压同时采取镇惊止抽、镇静、促胎肺成熟等治疗手段由产科医师依据指南和临床评估后决定是否需要终止妊娠发生子痫前期和子痫先兆妊娠期高血压疾病血压管理建议26静脉用药拉贝洛
10、尔尼莫地平尼卡地平酚妥拉明硝酸甘油硝普纳发生子痫前期和子痫先兆的血压控制妊娠期高血压疾病血压管理建议-ESC、ACOG、中国高血压专委会、妇产科学分会27ESC: 硫酸镁用于惊厥发作和预防，但应注意硫酸镁会导致孕妇低血压和胎儿缺氧。 非用于降压。ACOG：用于子痫前期（推荐适当使用硫酸镁预防子痫发作） 硫酸镁只建议用于重度子痫前期患者。 对于重度子痫前期的孕妇，在胎儿具备生存能力之前不推荐给予预先管理。 重度子痫前期的产妇在分娩前后应及时给予硫酸镁。 产后诊断的子痫前期并伴有神经系统症状或严重高血压，应给予硫酸镁。关于硫酸镁28 中华妇产科分会：硫酸镁：是子痫治疗的一线药物(I-A); 是重度
11、子痫前期预防子痫发作的预防用药(I-A)。 对于非重度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁(I-C)。 用法：控制子痫；预防子痫 注意：血清镁离子有效治疗浓度为1.83.0mmol/L，超过3.5mmol/L 即可出现中毒症状。 关于硫酸镁29甲基多巴甲基多巴（甲多巴）：是妊娠期常用的降压药物，也是唯一一种已经被随访至儿童期，井证明是安全的药物。其作用用机理为兴奋中枢受体，降低未梢血管紧张度，据临床报道，对多数患者有效，对母儿双方副作用较小，对胎儿血流一般不产生影响，长期服用比较安全。中度高血压孕妇应用双氢克尿塞与甲基多巴安全有效，不影响胎儿生长、发育和成熟但也有报道称，可引起胎盘血流量减少，从而引
12、起胎儿震颤和对刺激过敏。另外，甲基多巴可使胎儿脑液中去甲肾上腺激素减少，影响胎儿组织单胺代谢途径，因此近年来也已较少使用。30钙通道阻滞药二氢呲定类如硝苯地平（心痛定）是治疗妊期高血压的较为理想的用药，但也应慎重使用。第二代钙持抗药如尼群地平（硝苯甲乙吡啶）兼有非二氢呲啶类（异定）及二氢类（硝苯地平）的特点，尼莫地平（尼莫同）、尼卡地平（佩尔）等有较强的血管扩张作用，妊娠高血压综合征患者可以使使用。此类药物还有抑制子宮收缩作用，高血压患者伴有子宫收缩时使用较为理想长效钙通道阻滞药氢地平（络活喜），在降压同时还能抑制子宮收缩，适合于妊娠期高血压患者据报，国外妇科医生对妊娠高血压的孕妇都习惯应用钙
13、阻滞药。由于钙通阻滞药能抑子宮平滑肌收缩，影产程，孕妇分晚前禁用31其它：A和受体阻断药：拉贝洛尔硝酸甘油油直接松弛血管平滑肌扩张周围血管，减少外周阻力降低心排血量，減轻心脏负荷使心肌氧耗减少。可联合用药。有人追踪心绞痛的孕妇，舌下含服硝酸甘油对胎儿无不良影响。一些学者对妊娠高血压患者应用硝酸甘油观察其对脐胎盘血管阻力的影响，研究发现静脉滴注硝酸甘油治疗重度妊娠高血压者除能有效地降低患者的血压外，还可明显降低脐胎盘血管阻力，有助于改善胎儿的宫内环境32妊娠期高血压患者需严密监测血压妊娠期高血压如需药物控制血压，优先推荐拉贝洛尔与硝苯地平妊娠期高血压发生子痫前期和子痫时应及时到产科就诊目前没有任何一种降压药物对孕妇是绝对安全的，为妊娠期高血压疾病患者选择药物时应权衡利弊妊娠期高血压疾病血压管理建议33谢谢谢谢！35
