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1、中心静脉置管的中心静脉置管的方法方法选择内径1.2-1.5厘米医用塑料管或硅胶管，以20号(或BD13号)粗针，作静脉穿刺插管，选择好合适的穿刺部位(1、穿刺局部有感染。2、凝血机制障碍)。常用途径有五:o一、经肘部静脉插管法:贵要静脉，正中静脉或头静脉，插管深度。自穿刺口到右侧第二肋间隙胸骨旁。成人长度约40-50厘米。导管进入腋静脉时，若有阻力，可将上臂外展，调整方向，切忌盲目强行用力。o二、经大隐静脉插管法，在腹股沟韧带下方3厘米，股动脉内侧1厘米处，作为穿刺点进入隐静脉后，插入导管，深度为:自穿刺口到剑突上3-4厘米，成人为40-50厘米。若遇阻力，可稍退管，调整方向后，再行插入。o三
2、、经颈外静脉插管法，头低脚高位(身体倾斜20)以吸气时，颈外静脉不完全塌陷为准，用粗针头连接10毫升注射器,进行静脉穿刺，向心方向插入导管至右第二肋胸骨旁，长度12-15厘米。应避免空气进人静脉造成气栓。o四、经颈内静脉穿刺插管法。先找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头与锁骨所构成之三角区，在该区顶部为穿刺点。肥胖者，上述标志可能不清楚，可选距锁骨上缘3厘米与颈正中线旁3厘米的连线交点。即为穿刺点，与冠状面呈30度，并向下向后稍向外进针，指向胸锁乳突肌锁骨头内缘锁骨上缘后方。边进针边回吸，当刺入静脉时，有阻力骤然减少的感觉，并有回血顺利吸出，再进2-3毫米，以保证针尖处于恰当位置。取下注射器，迅速用
3、手指抵住针头，以防止气栓。把选好的硅橡胶导管或塑料管迅速地经穿刺针腔送入颈内静脉直达上腔静脉，导管另一端连接一盛有生理盐水的注射器，一边注射一边插管，对成人插入深度约15厘米。o五、经锁骨下静脉穿刺插管法:病人仰卧，穿刺侧上臂外展80-90度。用10毫升注射器盛生理盐水4-5毫升，连接13-14号粗针头，在锁骨内中1/3交界处下方1厘米处，与胸壁皮肤呈20-30度，针头朝向胸锁关节进针，约进入3厘米，可回抽大量暗红色血液，注入液体局部不肿。取下注射器，用手指堵住针头，插入导管。深度:左侧为12-15厘米，右侧为10厘米。CVP目的目的o了解有效血容量、心功能及周围循环阻力的综合情况。o对不明原
4、因的急性循环衰竭进行鉴别。o对需大量输血、补液时，借以观察血容量的动态变化，循环超负荷的危险。o对重危病人、大手术以及紧急情况下作为大量输血、补液途径。o什么是什么是CVP？为什么要监测？为什么要监测CVPo为什么为什么CVP可以反映容量负荷可以反映容量负荷o影响影响CVP的因素的因素o如何操作如何操作中心静脉压中心静脉压 中心静脉压（中心静脉压（central venous pressurecentral venous pressure，CVPCVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。它受心功能、循环血容量及血胸腔段压力。它受心功能、循环血容量及血
5、管张力的影响。管张力的影响。正常值为正常值为6cmH6cmH2 2O-12cmHO-12cmH2 2O O( 0.5881.18Kpa)( 0.5881.18Kpa)小儿为小儿为3-103-10厘米水柱厘米水柱中心静脉压的组成中心静脉压的组成o右心室充盈压右心室充盈压o静脉内血容量静脉内血容量o静脉收缩压和舒张压静脉收缩压和舒张压o静脉毛细血管压力静脉毛细血管压力中心静脉压的中心静脉压的适应症适应症o急性循环衰竭患者，测定中心静脉压借以鉴别是否血容量不足，或心功能不全。o需要大量补液、输血时，借以监测血容量的动态变化，防止发生循环负荷超重的危险。o拟行大手术的危重患者，借以监测血容量维持在最适
6、当水平，更好耐受手术。o血压正常而伴少尿或无尿时，借以鉴别少尿为肾前性因素(脱水)抑或为肾性因素(肾功能衰竭)测定中心静脉压的目的测定中心静脉压的目的1.临床上常用于监测危重症患者循环血容量与心功能状态的改变。2.适用于辅助判断严重休克的病因，中心静脉压的动态变化可更好的体现补液过程中对液体复苏的反应性，有利于指导休克的治疗。 中心静脉压的大小中心静脉压的大小o取决于心脏射血的能力和静脉回心血量之间的关系若心脏射血能力强，能将回心的血液及时射到动脉内，中心静脉压则低。反之由于心力衰竭等原因造成的射血能力下降则会导致中心静脉压变高。中心静脉压过高中心静脉压过高1.补液量过多或过快补液量过多或过快
7、2.右右心心衰衰竭竭（心心脏脏不不能能及及时时的的将将回回心心的的血血液射到动脉内）液射到动脉内）3.血管收缩血管收缩4.心包填塞心包填塞5.急性或慢性肺动脉高血压急性或慢性肺动脉高血压6.机械通气和高呼气末正压机械通气和高呼气末正压中心静脉压过低中心静脉压过低1.血容量不足：失血，缺水血容量不足：失血，缺水2.血管扩张血管扩张3.血管收缩扩张功能失常：败血症血管收缩扩张功能失常：败血症影响中心静脉压的因素影响中心静脉压的因素o导管末端位置导管末端位置o静脉回心血量静脉回心血量o血管张力血管张力o右心室的顺应性右心室的顺应性o三尖瓣三尖瓣o胸腔（腹腔）的压力胸腔（腹腔）的压力o呼吸机呼吸机o肺
8、循环阻力肺循环阻力oCVP在一定程度上反映测压当时病人的有效血容量、心功能和血管张力等综合因素。因此连续测定CVP的改变，可动态地了解血容量的变化及判断心脏对补液的耐受能力，是调节输液治疗的一个重要参考指标中心静脉压的中心静脉压的临床意义临床意义o低血压，中心静脉压低于0.49kpa(5cm H20)提示有效血容量不足，可快速补液或补血浆，直至中心静脉压升至0.59-1.18kpa(6-12cm H20).o低血压、中心静脉压高于0.98kpa(10cm H20)应考虑有心功能不全的可能。需采用增加心肌收缩力的药物如西地兰或多巴酚丁胺并严格控制入量.o中心静脉压高于1.47-1.96 kpa(
9、15-20 cm H20)提示有明显的心衰，且有发生肺水肿可能，需采用快速利尿剂与洋地黄制剂。o低中心静脉压也可见于败血症、高热所至的血管扩张。必须指出，评价中心静脉压高低的意义，应当从血容量心功能及血管状态三方面考虑。当血容量不足而心功能不全时，中心静脉压可正常。故需结合临床综合判断。CVPCVPBPBP临床意义临床意义处理方法处理方法低低低低血容量不足血容量不足充分补液、血充分补液、血浆浆低低正常正常血容量轻度不足血容量轻度不足适当补液适当补液高高低低心功能不全心功能不全/ /容量相对过多容量相对过多强心，舒张血管强心，舒张血管（多巴酚丁胺）（多巴酚丁胺）严格控制水入量严格控制水入量高高正
10、常正常容量血管收缩，容量血管收缩，PVRPVR高高舒张血管舒张血管正常正常低低COCO低，容量相低，容量相对不足对不足补液实验补液实验值得注意的问题值得注意的问题o中心静脉压存在着个体化差异中心静脉压存在着个体化差异o中心静脉压监测的意义在于补液冲击中心静脉压监测的意义在于补液冲击试验，在于持续的测量对照试验，在于持续的测量对照补液冲击试验补液冲击试验o取等渗盐水取等渗盐水250ml250ml于于5-105-10分钟内分钟内给予静脉注入。给予静脉注入。o若血压升高而中心静脉压不变，若血压升高而中心静脉压不变，或提示血容量不足。或提示血容量不足。o若血压不变而中心静脉压升高若血压不变而中心静脉压
11、升高3-3-5cmH5cmH2 2O O，提示心功能不全。，提示心功能不全。CVP测定的注意事项o如测压过程中发现静脉压突然出现显著波动性升高时，提示导管尖端进入右心室，立即退出一小段后再测，这是由于右心室收缩时压力明显升高所致。o2.测压管0点必须与右心房中部在同一水平，体位变动时应重新调整两者关系。o3.如导管阻塞无血液流出，应用输液瓶中液体冲洗导管或变动其位置;若仍不通畅，则用肝素或枸橼酸钠冲洗。o4、CVP指上腔静脉压、下腔静脉压或右心房压。CVP反映右心房充盈压，可做为估计右心房功能的一个间接指标：CVP过低（5 cmH2O，常表示血容量不足或静脉回流障碍；CVP过高，常提示输液、输血过多，或存在心功能不全CVP16 cmH2O应暂停补液。o5、测压管留置时间，一般不超过5天，时间过长易发生静脉炎或血栓性静脉炎，故留置3天以上时，需用抗凝剂冲洗，以防血栓形成。监测的方法监测的方法 标尺测量法标尺测量法 持续测量法持续测量法持续中心静脉压监测持续中心静脉压监测
