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1、心房颤动的急诊处理心房颤动的急诊处理 房颤的治疗原则房颤的治疗原则n控制心率控制心率n纠正心律紊乱纠正心律紊乱n预防血栓栓塞预防血栓栓塞心率控制与节律控制心率控制与节律控制室率控制或节律控制：临床试验试验试验试验试验例数例数例数例数卒中卒中卒中卒中/ /栓塞栓塞栓塞栓塞死亡死亡死亡死亡室率控制室率控制室率控制室率控制节律控制节律控制节律控制节律控制室率控制室率控制室率控制室率控制节律控制节律控制节律控制节律控制AFFIRMAFFIRM4060406088/202788/202793/203393/2033310/2027310/2027356/2033356/2033RACERACE（2002
2、2002）5225227/2567/25616/26616/26618/25618/25618/26618/266PIAFPIAF（20200202）2522520/1250/1252/1272/1272/1252/1252/1272/127STAFSTAF（2 2002002）2002002/1002/1005/1005/1008/1008/1004/1004/100HOT HOT CAFCAF （2 2004004）2052051/1011/1013/1043/1041/1011/1013/1043/104治疗策略指南建议治疗策略指南建议n n心室率控制基本措施心室率控制基本措施心室率控制
3、基本措施心室率控制基本措施血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主 n n节律控制选择性措施节律控制选择性措施节律控制选择性措施节律控制选择性措施转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤 n n抗栓治疗必要措施抗栓治疗必要措施抗栓治疗必要措施抗栓治疗必要措施对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓对所有合并栓塞危险因素
4、的患者进行抗栓对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓治疗策略指南建议治疗策略指南建议n n心室率控制和节律控制均可作为初始的治疗策略心室率控制和节律控制均可作为初始的治疗策略心室率控制和节律控制均可作为初始的治疗策略心室率控制和节律控制均可作为初始的治疗策略n n根据病程，首先的治疗策略如果无效可以考虑第二种根据病程，首先的治疗策略如果无效可以考虑第二种根据病程，首先的治疗策略如果无效可以考虑第二种根据病程，首先的治疗策略如果无效可以考虑第二种策略策略策略策略n n对于房颤患者整体治疗策略考虑对于房颤患者整体治疗策略考虑对于房颤患者整体治疗策略考虑对于房颤患者整体治疗策略考虑心房颤动类型和持续时
5、间心房颤动类型和持续时间心房颤动类型和持续时间心房颤动类型和持续时间症状严重程度和类型症状严重程度和类型症状严重程度和类型症状严重程度和类型相关的心血管疾病和内科疾病相关的心血管疾病和内科疾病相关的心血管疾病和内科疾病相关的心血管疾病和内科疾病患者年龄患者年龄患者年龄患者年龄短期和长期目标短期和长期目标短期和长期目标短期和长期目标药物治疗和非药物治疗选择药物治疗和非药物治疗选择药物治疗和非药物治疗选择药物治疗和非药物治疗选择患者的选择患者的选择患者的选择患者的选择治疗策略指南建议治疗策略指南建议n n根据临床症状，合并高血压和器质性心脏根据临床症状，合并高血压和器质性心脏病的老年持续性心房颤动
6、首先给予心室率病的老年持续性心房颤动首先给予心室率控制控制n n年轻患者，特别是孤立性阵发房颤患者，年轻患者，特别是孤立性阵发房颤患者，节律控制是较好的初始治疗方案节律控制是较好的初始治疗方案n n选择节律控制时，通常需要既有抗心律失选择节律控制时，通常需要既有抗心律失常作用又有控制心率作用的药物常作用又有控制心率作用的药物心室率控制心室率控制9Fuster V et al. Europace 2006;8:651-745.Van Gelder IC et al. Am Heart J 2006:152;420.What is adequate rate control?ConcernsPro
7、posalProposal1.1.60 80 bpm at rest60 80 bpm at rest2.2.90 to 115 bpm during 90 to 115 bpm during “moderate” exercise“moderate” exercise 110 11090-11590-115 110 110 100 100 110 110 80 80 80120120次次次次/ /分，分，分，分，SBP95mmHgSBP95mmHg患者患者患者患者 排除标准：排除标准：排除标准：排除标准： SBP95mmHgSBP60min60min60min60min，达峰时间，达峰时间，
8、达峰时间，达峰时间6h6h6h6hn n地尔硫卓、维拉帕米起效快，地尔硫卓、维拉帕米起效快，地尔硫卓、维拉帕米起效快，地尔硫卓、维拉帕米起效快，2 2 2 27min7min7min7minn n洋地黄对阵发性房颤心室率控制作用有限，控制运洋地黄对阵发性房颤心室率控制作用有限，控制运洋地黄对阵发性房颤心室率控制作用有限，控制运洋地黄对阵发性房颤心室率控制作用有限，控制运动状态心室率效果不好动状态心室率效果不好动状态心室率效果不好动状态心室率效果不好n n地尔硫卓、维拉帕米控制静息态及运动态心室率均地尔硫卓、维拉帕米控制静息态及运动态心室率均地尔硫卓、维拉帕米控制静息态及运动态心室率均地尔硫卓、
9、维拉帕米控制静息态及运动态心室率均好于地高辛好于地高辛好于地高辛好于地高辛n n洋地黄不作为快速房颤控制室率的一线药物洋地黄不作为快速房颤控制室率的一线药物洋地黄不作为快速房颤控制室率的一线药物洋地黄不作为快速房颤控制室率的一线药物n n洋地黄仅用于心衰或左室功能不全以及那些活动很洋地黄仅用于心衰或左室功能不全以及那些活动很洋地黄仅用于心衰或左室功能不全以及那些活动很洋地黄仅用于心衰或左室功能不全以及那些活动很少、没必要控制活动时心室率的患者少、没必要控制活动时心室率的患者少、没必要控制活动时心室率的患者少、没必要控制活动时心室率的患者胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用控制房颤心室率控制房颤心
10、室率 胺碘酮应用指南胺碘酮应用指南胺碘酮应用指南胺碘酮应用指南20082008n n有心功能降低有心功能降低有心功能降低有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为以作为以作为以作为首选（急性期）首选（急性期）首选（急性期）首选（急性期）（新）（新）（新）（新）n n急性心肌梗死伴房颤急性心肌梗死伴房颤急性心肌梗死伴房颤急性心肌梗死伴房颤 控制室率是基本治疗，静脉应控制室率是基本治疗，静脉应控制室率是基本治疗，静脉应控制室率是基本治疗，静脉应用胺碘酮减慢心率为用胺碘酮减慢心率为用胺碘酮减慢心率
11、为用胺碘酮减慢心率为C C级推荐级推荐级推荐级推荐n n口服胺碘酮不适宜作为一线药物口服胺碘酮不适宜作为一线药物口服胺碘酮不适宜作为一线药物口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室率用于慢性房颤室率用于慢性房颤室率用于慢性房颤室率控制（推荐类别仅为控制（推荐类别仅为控制（推荐类别仅为控制（推荐类别仅为b b）n n在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为IIaIIa类推荐类推荐类推荐类推荐 胺碘酮在房颤中的应用胺碘酮在房颤中的应用控制心室率控制心室率控制心室率控制心
12、室率n n静脉胺碘酮控制室率与地尔硫卓一样有效，静脉胺碘酮控制室率与地尔硫卓一样有效，静脉胺碘酮控制室率与地尔硫卓一样有效，静脉胺碘酮控制室率与地尔硫卓一样有效，但低血压的发生率前者较少但低血压的发生率前者较少但低血压的发生率前者较少但低血压的发生率前者较少n n常用方法：静脉负荷常用方法：静脉负荷常用方法：静脉负荷常用方法：静脉负荷2.5-7mg/kg2.5-7mg/kg，5-30min5-30min 静脉维持静脉维持静脉维持静脉维持500-1500mg/24h500-1500mg/24hn n室率控制通常需要室率控制通常需要室率控制通常需要室率控制通常需要1 1小时左右小时左右小时左右小时
13、左右不同剂量胺碘酮房颤室率控制不同剂量胺碘酮房颤室率控制Tuseth VTuseth V，et al. Amiodarone infusion in the treatment of acuteet al. Amiodarone infusion in the treatment of acuteatrial fibrillation or flutter:high versus low dose treatment.atrial fibrillation or flutter:high versus low dose treatment. Heart 2005;91:964 Heart 20
14、05;91:964 965.35. Lee SH, Chang965.35. Lee SH, Changn n300mg/30min1200mg/24h vs 300mg/30min2400mg/24h n n室率得到控制的时间两组无差别室率得到控制的时间两组无差别n n高剂量组心室率更低高剂量组心室率更低n n高剂量组转复率高于低剂量组高剂量组转复率高于低剂量组不同剂量胺碘酮在房颤中的应用不同剂量胺碘酮在房颤中的应用Tuseth VTuseth V，et al. Amiodarone infusion in the treatment of acuteet al. Amiodarone in
15、fusion in the treatment of acuteatrial fibrillation or flutter:high versus low dose treatment.atrial fibrillation or flutter:high versus low dose treatment. Heart 2005;91:964 Heart 2005;91:964 965.35. Lee SH, Chang965.35. Lee SH, Changn n房颤急性发作期应用高剂量的静脉胺碘酮房颤急性发作期应用高剂量的静脉胺碘酮更有效更有效n n低血压、肝功能损害、窦性心动过缓、
16、房低血压、肝功能损害、窦性心动过缓、房室传导阻滞的风险也是剂量和输注速度依室传导阻滞的风险也是剂量和输注速度依赖性的赖性的n n衡量效益衡量效益/风险比决定用量、用法风险比决定用量、用法心房颤动的转复心房颤动的转复2006年年ACC/AHA/ESC房颤指南房颤指南转复房颤转复房颤n n转复策略转复策略转复策略转复策略可通过药物转复或电转复可通过药物转复或电转复可通过药物转复或电转复可通过药物转复或电转复药物通常先于电转复药物通常先于电转复药物通常先于电转复药物通常先于电转复新药的发展增加了药物转复的普遍性新药的发展增加了药物转复的普遍性新药的发展增加了药物转复的普遍性新药的发展增加了药物转复的
17、普遍性电转复的有效性高于药物转复电转复的有效性高于药物转复电转复的有效性高于药物转复电转复的有效性高于药物转复药物转复房颤药物转复房颤药物药物药物药物给药途径给药途径给药途径给药途径适应症适应症适应症适应症证据水平证据水平证据水平证据水平证实有效的药物证实有效的药物证实有效的药物证实有效的药物 多非利特多非利特多非利特多非利特口服口服口服口服A A 氟卡胺氟卡胺氟卡胺氟卡胺口服口服口服口服A A 依布利特依布利特依布利特依布利特静脉静脉静脉静脉A A 普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮口服、静脉口服、静脉口服、静脉口服、静脉A A 胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮口服、静脉口服、静脉口服、静脉口服、静脉
18、a aA A疗效较差的药物疗效较差的药物疗效较差的药物疗效较差的药物 普鲁卡因胺普鲁卡因胺普鲁卡因胺普鲁卡因胺静脉静脉静脉静脉b bC C 双异丙吡胺双异丙吡胺双异丙吡胺双异丙吡胺静脉静脉静脉静脉b bB B 奎尼丁奎尼丁奎尼丁奎尼丁口服口服口服口服b bB B不应使用的药物不应使用的药物不应使用的药物不应使用的药物 地高辛地高辛地高辛地高辛口服、静脉口服、静脉口服、静脉口服、静脉A A 索他洛尔索他洛尔索他洛尔索他洛尔口服、静脉口服、静脉口服、静脉口服、静脉A A发作发作7天内的房颤药物转复天内的房颤药物转复AHA/ACC/ESC 2006房颤指南房颤指南胺碘酮与胺碘酮与IC类药物转复心房颤
19、动比较类药物转复心房颤动比较胺碘酮与安慰剂和胺碘酮与安慰剂和胺碘酮与安慰剂和胺碘酮与安慰剂和IcIc类药物比较类药物比较类药物比较类药物比较转复房颤转复房颤转复房颤转复房颤MetaMetaMetaMeta分析分析分析分析n n胺碘酮急症转复率在胺碘酮急症转复率在胺碘酮急症转复率在胺碘酮急症转复率在6-8h6-8h及及及及24h24h优于安慰剂优于安慰剂优于安慰剂优于安慰剂n n急性转律，与急性转律，与急性转律，与急性转律，与ICICICIC类药物类药物类药物类药物( ( ( (氟卡尼、普罗帕酮氟卡尼、普罗帕酮氟卡尼、普罗帕酮氟卡尼、普罗帕酮) ) ) )比较：比较：比较：比较：急性转复率相似急
20、性转复率相似急性转复率相似急性转复率相似早期转复率早期转复率早期转复率早期转复率(1h(1h(1h(1h内、内、内、内、 8h8h8h8h内内内内) ) ) )，I I I IC C C C类药物高于胺碘酮类药物高于胺碘酮类药物高于胺碘酮类药物高于胺碘酮24h24h24h24h的转复率胺碘酮与的转复率胺碘酮与的转复率胺碘酮与的转复率胺碘酮与 I I I IC C C C类药物相似，有略优趋势类药物相似，有略优趋势类药物相似，有略优趋势类药物相似，有略优趋势J Am Coll Cardiol 2003:41:255-62J Am Coll Cardiol 2003:41:255-626 6 6
21、6项与安慰剂对照的研究（项与安慰剂对照的研究（项与安慰剂对照的研究（项与安慰剂对照的研究（595595595595例患者）例患者）例患者）例患者） 7 7 7 7项与项与项与项与IcIc对照研究（对照研究（579579例患者）例患者）药物转复房颤药物转复房颤静脉胺碘酮转复房颤的常用剂量：静脉胺碘酮转复房颤的常用剂量：A.A.300mgB.B.600mgC.C.1200mgD.D.1500mg静脉胺碘酮静脉胺碘酮转复心房颤动转复心房颤动 2006200620062006年年年年ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESCACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC房颤指南房颤指南房颤指南房颤指南
22、剂量与方法剂量与方法n n转复房颤转复房颤先给静脉先给静脉5 57mg/kg7mg/kg静注，静注，30-60min30-60min1.2-1.8g/d1.2-1.8g/d- -总负荷量总负荷量10g10g200-400mg/d 200-400mg/d 维持维持 应用静脉胺碘酮转复房颤的研究应用静脉胺碘酮转复房颤的研究Int J Cardiol. 2003 Jun;89(2-3):239-48 应用剂量与疗效：应用剂量与疗效：n n胺碘酮胺碘酮5 mg/kg,1200 mg/24h ,转复率不优于安转复率不优于安慰剂慰剂n n只有较高剂量胺碘酮组只有较高剂量胺碘酮组 (1500 mg/d) 转
23、复率转复率优于安慰剂优于安慰剂n n应用应用125 mg/h ，直至，直至最大剂量最大剂量3000mg/d组组24h转复率最高转复率最高应用静脉胺碘酮转复房颤的研究应用静脉胺碘酮转复房颤的研究Int J Cardiol. 2003 Jun;89(2-3):239-48Int J Cardiol. 2003 Jun;89(2-3):239-48n n大多数转复时间大多数转复时间6-8 hn n成功转复的预测因素为房颤持续时间短、左成功转复的预测因素为房颤持续时间短、左房不大、房不大、大剂量胺碘酮大剂量胺碘酮n n用于转复的剂量一般高于用于室率控制的量用于转复的剂量一般高于用于室率控制的量n n用
24、于房颤治疗时静脉用药时间大多为用于房颤治疗时静脉用药时间大多为24-48h，之后转为口服药物控制，之后转为口服药物控制2005AHA心肺复苏指南关于急性心房颤动的建议n n房颤持续房颤持续房颤持续房颤持续4848小时栓塞事件的危险增加，在节律控制前必须小时栓塞事件的危险增加，在节律控制前必须小时栓塞事件的危险增加，在节律控制前必须小时栓塞事件的危险增加，在节律控制前必须首先抗凝首先抗凝首先抗凝首先抗凝 n n不应试图对这些患者进行电转复或药物转复，除非患者不不应试图对这些患者进行电转复或药物转复，除非患者不不应试图对这些患者进行电转复或药物转复，除非患者不不应试图对这些患者进行电转复或药物转复
25、，除非患者不稳定，或食管超声证实没有血栓稳定，或食管超声证实没有血栓稳定，或食管超声证实没有血栓稳定，或食管超声证实没有血栓 对房颤血栓栓塞的评价和抗凝问题对房颤血栓栓塞的评价和抗凝问题 已经提到急诊处理的日程上已经提到急诊处理的日程上2006年年ACC/AHA/ESC房颤指南房颤指南转复时血栓栓塞的预防转复时血栓栓塞的预防I I类适应症类适应症类适应症类适应症房颤超过房颤超过房颤超过房颤超过4848小时或时间不详，抗凝治疗前小时或时间不详，抗凝治疗前小时或时间不详，抗凝治疗前小时或时间不详，抗凝治疗前3 3后后后后4 4（INR2.0-3.0INR2.0-3.0）房颤超过房颤超过房颤超过房颤
26、超过4848小时但因血流动力学不稳定需要小时但因血流动力学不稳定需要小时但因血流动力学不稳定需要小时但因血流动力学不稳定需要立即转复，同时给予普通肝素（立即转复，同时给予普通肝素（立即转复，同时给予普通肝素（立即转复，同时给予普通肝素（APTT1.5-2APTT1.5-2倍倍倍倍于正常），然后华法林抗凝。低分子量肝素皮于正常），然后华法林抗凝。低分子量肝素皮于正常），然后华法林抗凝。低分子量肝素皮于正常），然后华法林抗凝。低分子量肝素皮下注射的支持资料有限下注射的支持资料有限下注射的支持资料有限下注射的支持资料有限4848小时内血流动力学不稳定，直接电复律，小时内血流动力学不稳定，直接电复律，
27、小时内血流动力学不稳定，直接电复律，小时内血流动力学不稳定，直接电复律，不要因抗凝治疗耽误时间不要因抗凝治疗耽误时间不要因抗凝治疗耽误时间不要因抗凝治疗耽误时间2006年年ACC/AHA/ESC房颤指南房颤指南转复时血栓栓塞的预防转复时血栓栓塞的预防IIaIIa类适应症类适应症类适应症类适应症4848小时以内的房颤应根据有无血栓栓塞的危险小时以内的房颤应根据有无血栓栓塞的危险小时以内的房颤应根据有无血栓栓塞的危险小时以内的房颤应根据有无血栓栓塞的危险因素决定转复前后的抗凝治疗因素决定转复前后的抗凝治疗因素决定转复前后的抗凝治疗因素决定转复前后的抗凝治疗也可采用也可采用也可采用也可采用TEETE
28、E寻找左心房或心耳有无血栓寻找左心房或心耳有无血栓寻找左心房或心耳有无血栓寻找左心房或心耳有无血栓无血栓：肝素抗凝转复，后接华法林无血栓：肝素抗凝转复，后接华法林无血栓：肝素抗凝转复，后接华法林无血栓：肝素抗凝转复，后接华法林4 4周周周周有血栓：华法林抗凝有血栓：华法林抗凝有血栓：华法林抗凝有血栓：华法林抗凝3 3周后转复，后接华法林至周后转复，后接华法林至周后转复，后接华法林至周后转复，后接华法林至少少少少4 4周周周周心房颤动合并血栓栓塞的危险因素n n非瓣膜性非瓣膜性AF患者卒中和体循环栓塞的危患者卒中和体循环栓塞的危险因素险因素 以前有过卒中或短暂性脑缺血以前有过卒中或短暂性脑缺血 高血压、高血压、 左室功能不全或充血性心力衰竭左室功能不全或充血性心力衰竭 高龄高龄(高于高于75岁岁)， 糖尿病和冠状动脉疾病史糖尿病和冠状动脉疾病史 治疗策略n n使用胺碘酮可以降低室率，但也可能转复。使用胺碘酮可以降低室率，但也可能转复。要做转复的准备要做转复的准备n n鉴于胺碘酮可能转复，应该使用普通肝素鉴于胺碘酮可能转复，应该使用普通肝素后接华法林后接华法林n n在急诊情况下行食管超声一般不现实在急诊情况下行食管超声一般不现实获益获益/风险风险 指南指南/实践实践谢谢 谢谢！
