新生儿黄疸病例讨论

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1、新生儿黄疸病例讨论新生儿黄疸病例讨论 首都医科大学附属首都医科大学附属 北京儿童医院内科北京儿童医院内科 吴明昌吴明昌 教授教授 主任医师主任医师例例1 1 早期黄疸早期黄疸 第第1胎足月儿，顺产无窒息，体重胎足月儿，顺产无窒息，体重3200g，生后母乳喂养。第生后母乳喂养。第2d出现黄疸，第出现黄疸，第3d加重，加重，测皮肤胆红素测皮肤胆红素14mg/dl。患儿精神好吸吮。患儿精神好吸吮有力，大便黄，尿不黄。有力，大便黄，尿不黄。查体：除黄疸外无其他阳性体征。查体：除黄疸外无其他阳性体征。 思考：思考：1. 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 2. 需作哪些实验室检查需作哪些实验室检查 3. 怎样

2、治疗怎样治疗 4. 何时转院何时转院皮肤胆红素与血清胆红素皮肤胆红素与血清胆红素n皮肤胆红素：皮肤外测定皮肤胆红素：皮肤外测定n转换为血清胆红素转换为血清胆红素1.1. 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断生理性黄疸生理性黄疸生后生后 2 23 3d d 出现出现 4 45 5d d 达高峰达高峰总胆红素峰值总胆红素峰值 12.9 12.9mg/dl mg/dl (221mol/L) (221mol/L) 7 7 10d 10d 消退消退本例特点：总胆红素本例特点：总胆红素1414mg/dl mg/dl 超过峰值超过峰值排除生理性黄疸的标准排除生理性黄疸的标准 引自引自 Avery GB（ED）: N

3、eonatology, 2nd. 1981, p486，Taeusch HW. Ballard RA. （ED）: Averys Dis of the Newborn 7thed, 1999, p10041.生后生后24h内内出现的黄疸出现的黄疸（肉眼）（肉眼）1d 5 mg/dl 2.总胆总胆每日上升每日上升5mg/dl(85mol/L).2d 10 mg/dl3.峰值峰值:足月儿足月儿12.9 mg/dl(221mol/L). 13 mg/dl 早产儿早产儿15 mg/dl （257mol/L）4.直胆：直胆：1.5 2mg/dl（2634mol/L）5.黄疸持续：足月儿黄疸持续：足月儿

4、1周以上周以上 早产儿早产儿 2周以上周以上标准质疑？标准质疑？ 本例特点：总胆本例特点：总胆14mg/dl 影响生理性黄疸峰值的因素影响生理性黄疸峰值的因素种族：亚洲种族：亚洲 印第安印第安 非洲非洲 墨西哥墨西哥 高加索比欧美高高加索比欧美高 RBC分解分解 血红素血红素 胆绿素胆绿素 胆红素胆红素 CO肺肺, ,Hb 1mol CO=1mol 胆绿素胆绿素 测定测定COHb量可证实胆红素产量增高量可证实胆红素产量增高 美美/港港/日日/以：以：95百分位百分位 17.77 mg/dl 协和协和 876例：平均例：平均 11.93.14 mg/dl （北京北京） 95百分位百分位 17.7

5、 mg/dl 12.9 mg/dl 占占 34.4 地区：高原地区：高原 平原，平原，Hb RBC破坏多破坏多遗传：意大利研究遗传与遗传：意大利研究遗传与RBC膜稳定性有关膜稳定性有关喂养：喂养：12mg/dl：母乳母乳 13 人工人工 4 15mg/dl：母乳母乳 2 人工人工 0.3母乳喂养儿母乳喂养儿 12 mg/dL；12.9mg/dL 1975年、年、1994年年 33 1985年、年、1991年年 5060 母乳喂养性黄疸母乳喂养性黄疸（早发性黄疸）（早发性黄疸） 3 3d d 母乳少母乳少 喂奶少喂奶少 入量少入量少 热卡少热卡少 饥饿饥饿 脱水？血清渗透压正常，脱水？血清渗透压

6、正常，HCT正常，给水总胆增高正常，给水总胆增高 肠肝循环增加肠肝循环增加：入量少，大便排出少，胆红素在入量少，大便排出少，胆红素在 肠道停留时间长，再吸收增加肠道停留时间长，再吸收增加 饥饿饥饿：成人和动物饥饿时也有黄疸，与肝功有关成人和动物饥饿时也有黄疸，与肝功有关 COHb：母乳人工，胆红素产量未增母乳人工，胆红素产量未增 勤喂：勤喂：9次次/d，不喂水和糖水不喂水和糖水，黄疸减轻黄疸减轻 促进肠蠕动和肠道排空，减少肠肝循环再吸收促进肠蠕动和肠道排空，减少肠肝循环再吸收 本例本例？ 2. 2. 需作哪些实验室检查需作哪些实验室检查血常规：血常规： 正常：正常：13d：Hb 184 178

7、 g/L， HCT 0.58 0.56 多血：多血：RBC破坏多，胆红素产量增加破坏多，胆红素产量增加 贫血：贫血： 80120个分子个分子, ,直孔直孔3. IgG的类型的类型 IgG 3、IgG 1( (量少量少) )：浓度低，可与浓度低，可与Fc受体受体结合有强的溶血活性，但量少，直孔或结合有强的溶血活性，但量少，直孔或 w IgG 2 ( (量大量大) ) ：不与不与Fc受体结合不发生溶受体结合不发生溶血，但可致直孔和间孔血，但可致直孔和间孔 IgG 4 ( (量少量少) ) ：不发生溶血不发生溶血辅助诊断辅助诊断：1 1 检测检测COHb（胆红素产量胆红素产量） 溶血病的溶血病的CO

8、Hb增高，与总胆增高成正比增高，与总胆增高成正比 COHb的检测的检测 日龄日龄d 总胆总胆mol/L mg/dL COHb%溶血病溶血病75例例 2.9 1.8 333.8 130.6 19.5 3.7 0.8对照对照 40例例 2.7 2.0 130.6 72.2 7.6 2.4 0.4 P0.001 P3.2 % 异常异常 COHb与总胆增高成正比与总胆增高成正比 高胆高胆 mol/L mg/dL COHb% 24例例 257 15 3.5 0.5 11例例 337 20 3.7 0.5 有核黄疸风险有核黄疸风险 10例例 513 30 5.0 2.0 核黄疸核黄疸7例：例： 5.8 1

9、.7 COHb辅助诊断辅助诊断ABO溶血病溶血病 直孔（）者，直孔（）者，COHb增高，可辅助诊断增高，可辅助诊断 直孔直孔+ 直孔直孔 61例例 10例例黄疸出现时间黄疸出现时间 h 24.610.3 29.6 16.0入院总胆入院总胆mol/L 336.014.4 316.0156.3总胆峰值总胆峰值 353.6158.2 322.5147.7 Hb0.05 (%) 36 20 母免疫抗体母免疫抗体1:64 (%) 44 50 COHb % 3.70.9 3.60.6 王慧欣等：中华围产医学杂志王慧欣等：中华围产医学杂志2004,7:29312RBC表面抗体表面抗体IgG的检测的检测 抗体

10、多少与直孔结果相关抗体多少与直孔结果相关 RBC表面抗体表面抗体IgG检测检测ABO溶血病溶血病50例例 直孔直孔 例例 IgG(%) + 38 12.6 16.8 12 4.54 2.54 对照对照 30 1.59 0.79IgG高限值：高限值： 1.59+20.79=1.59+1.583.17 3.17者：者： 直孔直孔+ 组组 82 % 直孔组直孔组 92 % 王亚娟等，中华围产医学杂志王亚娟等，中华围产医学杂志2004，79(4):223225 本例本例ABO溶血病？溶血病？母子血型不合，母母子血型不合，母O 子子B总胆轻度增高，无贫血，无溶血总胆轻度增高，无贫血，无溶血直孔直孔 W

11、W+ +，间孔间孔母免疫抗体母免疫抗体 1 1：1616ABO溶血病可疑，或为轻症溶血病可疑，或为轻症高胆红素血症（间胆）的诊断步骤高胆红素血症（间胆）的诊断步骤 间胆间胆 增高增高 () Coombs T () 新生儿溶血病新生儿溶血病 Hb ABO Rh 其他血型其他血型 正常正常 高高 网赤网赤 低低 多血症多血症 高高 双胎输血双胎输血 RBC形态形态 正常正常 母胎输血母胎输血特异性特异性 正常正常 内出血内出血 脐带结扎晚脐带结扎晚 球形球形 G6PD 肠肝循环增加肠肝循环增加 SGA 楕圆形楕圆形 PK 排胎便延迟排胎便延迟 大便少大便少 裂红细胞裂红细胞 DIC 肠梗阻肠梗阻

12、固缩固缩 热卡不足热卡不足 脆性脆性 出生窒息出生窒息 ( PK丙酮酸激酶丙酮酸激酶) 感染性黄疸？感染性黄疸？先天感染先天感染：查血查血“ TORCH ”后天感染：有感染病灶后天感染：有感染病灶本例：精神反应良好，无症状，本例：精神反应良好，无症状， 白细胞正常，无感染病灶白细胞正常，无感染病灶 母无感染史母无感染史 可排除感染性黄疸可排除感染性黄疸诊断：生理性？母乳喂养性？诊断：生理性？母乳喂养性？ 3. 3. 怎样治疗怎样治疗光疗效果光疗效果：间歇持续，间歇持续， 4h tid，8h bid，12h qd 1箱多人交替用（光疗灯、毯、室）箱多人交替用（光疗灯、毯、室）每日总胆：下降每日总

13、胆：下降 12 mg/dL （5d疗效好疗效好） 上升上升 3737W W 2500g 2500g ApgarApgar 8 8分分 ORhDORhD（+ +）G6PDG6PD（- -） 结结 果果 经济条件经济条件差差的医院的医院比比 经济条件经济条件好好的医院的医院 高胆的发生率高胆的发生率高高2.52.5倍倍（二）川黄莲、牛黄、茵陈（二）川黄莲、牛黄、茵陈 静脉注射剤静脉注射剤 对胆红素的作用对胆红素的作用 方法：方法：1 1 测定游离胆红素：辣根过氧化物法测定游离胆红素：辣根过氧化物法 2 2 细胞培养：观察胆红素对细胞的影响细胞培养：观察胆红素对细胞的影响 结结 果果1 1 中药使胆

14、红素与蛋白质脱离，游离胆红素增高中药使胆红素与蛋白质脱离，游离胆红素增高2 2 游离胆红素增高时，细胞破坏及死亡增加游离胆红素增高时，细胞破坏及死亡增加3 3 细胞培养中加入微量细菌内毒素和肿瘤坏死因子细胞培养中加入微量细菌内毒素和肿瘤坏死因子 (TNF-)，能增加胆红素对细胞的破坏和死亡能增加胆红素对细胞的破坏和死亡4 4 TNF- 能直接使细胞破坏和死亡能直接使细胞破坏和死亡5 5 游离胆红素和游离胆红素和TNF-对对细胞的破坏直接与其浓度有细胞的破坏直接与其浓度有关关结结 论论1 1 卫生护理差者黄疸重，高胆发病率高卫生护理差者黄疸重，高胆发病率高2 2 每日用酒精消毒脐部，不盖纱布，可每日用酒精消毒脐部，不盖纱布，可 减少细菌的滋生减少细菌的滋生( (虽无炎症，但细菌虽无炎症，但细菌 可产生极微量细菌内毒素和炎性细胞可产生极微量细菌内毒素和炎性细胞 因子，会促进胆红素对细胞的损害因子，会促进胆红素对细胞的损害) )3 3 不用茵陈中药，避免增加游离胆红素不用茵陈中药，避免增加游离胆红素 对细胞的损害对细胞的损害敬请指正敬请指正 谢谢！谢谢！