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1、挤压综合征挤压综合征哈尔滨医科大学附属哈尔滨医科大学附属第一临床医学院第一临床医学院侯占江侯占江Crush Syndrome临床表现临床表现诊诊 断断急救治疗急救治疗概念概念病因病因病理生理病理生理挤压综合征主要内容挤压综合征主要内容挤压伤概挤压伤概 念念挤压伤挤压伤(Crush Injury) 人体任何一个部位受到挤压，使组织结构的连人体任何一个部位受到挤压，使组织结构的连续性受到破坏均为挤压伤，如胸部受到挤压，产续性受到破坏均为挤压伤，如胸部受到挤压，产生肋骨骨折和肺挫伤，在产科，当婴儿出生时头生肋骨骨折和肺挫伤，在产科，当婴儿出生时头颅被产钳夹伤等。颅被产钳夹伤等。 骨筋膜室综合征骨筋膜
2、室综合征(osteofascial compartment syndrome)： 即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因膜室内的肌肉和神经因急性缺血急性缺血急性缺血急性缺血而产生的一系列而产生的一系列早期症状和体征。常见原因为早期症状和体征。常见原因为骨筋膜室内容物体骨筋膜室内容物体骨筋膜室内容物体骨筋膜室内容物体积骤增积骤增积骤增积骤增和和骨筋膜室容积骤减骨筋膜室容积骤减骨筋膜室容积骤减骨筋膜室容积骤减，最常发生于小腿和，最常发生于小腿和前臂。进一步发展可以导致肌肉和神经的坏死前臂。进一步发展可以导致肌肉和神经的坏死, ,发发生生
3、VolkmannVolkmann挛缩挛缩( (Volkmann contractureVolkmann contracture) ) 。骨筋膜室综合征概骨筋膜室综合征概 念念挤压综合征概挤压综合征概 念念挤压综合征挤压综合征(Crush Syndrome) 挤挤压压综综合合症症通通常常系系指指四四肢肢或或躯躯干干肌肌肉肉丰丰富富的的部部位位, ,受受外外部部重重物物、重重力力的的长长时时间间压压榨榨，或或长长期期固固定定体体位位的的自自压压，在在解解除除压压迫迫后后, ,出出现现以以肢肢体体肿肿胀胀、肌肌红红蛋蛋白白尿尿及及高高血血钾钾为为特特点点的的急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭(acute
4、renal failure, ARF)为为主主要要特特征征的的临临临临床床床床征征征征候群候群候群候群。与挤压伤的关系与挤压伤的关系 * 挤挤压压伤伤和和挤挤压压综综合合征征是是一一个个过过程程的的不不同同阶阶段段， 既有内在联系，又有本质的区别。既有内在联系，又有本质的区别。 挤压伤挤压伤 局部损伤，预后较佳；局部损伤，预后较佳； 挤压综合症挤压综合症合并全身症状，死亡率较高。合并全身症状，死亡率较高。 实质上，挤压综合征与筋膜室综合征两者具有相同的病理基础和临床表现。前者系指人体、特别是肌肉丰富的肢体受到长时间的挤压致肌肉缺血坏死，而当解压后出现：肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾功
5、能衰竭等全身表现：而后者系指某些部位，即处于坚韧的骨筋膜室内的肌肉和神经受到挤压，出现因缺血而引起的肢体局部症状和体征，常见部位为小腿和前臂；如未及时减压，亦可发生与前者相同的全身表现，实际上是挤压综合征的一种类型或过程。与骨筋膜室综合症的关系与骨筋膜室综合症的关系挤压综合征病挤压综合征病 因因* 挤挤压压综综合合征征在在非非常常时时期期常常成成批批出出现现，多多见见于于地地震震、战战争争时时的的空空袭袭、房房屋屋倒倒塌塌、大大量量土土石石压压砸砸掩掩埋埋，平平常常时时期期常常散散在在发发生生，多多见见于于矿矿井井、建建筑筑工工程程的的塌塌方方事事故故；车车祸祸；高高位位断断肢肢再再植植后后；
6、一一氧氧化化碳碳中中毒毒或或安安眠眠药药过过量量等等但但在在地地地地震震震震与与空空空空袭袭袭袭后后更更为为多多见见。19411941年年BywaterBywater给给予予描述并命名为描述并命名为Crush SyndromeCrush Syndrome. .交交通通事事故故地地 震震肢体受重压肢体受重压( (主要因素）主要因素）肢体创伤肢体创伤肢体血管损伤后缺血肢体血管损伤后缺血身体自压身体自压医源性损伤医源性损伤挤压综合征病挤压综合征病 因因挤压综合征病挤压综合征病 因因挤压综合症病挤压综合症病 因因挤压综合征病理生理挤压综合征病理生理四四肢肢或或躯躯干干的的肌肌肉肉受受长长时时间间挤挤压
7、压，在在压压迫迫解解除除后后，伤伤肢肢的的动动脉脉主主干干一一般般都都完完好好，被被挤挤压压的的肌肌肉肉依依然然可可以以得得到到血血液液灌灌注注。但但肌肌肉肉的的毛毛细细血血管管及及微微循循环环遭遭到到损损伤伤使使大大量量血血浆浆样样液液体体渗渗到到血血管管外外，甚甚至至有有些些血血管管破破裂裂，血血液液从从血血管管内内流流出出，导导致致肌肌肉肉突突然然肿肿肿肿胀胀胀胀，体体体体积积积积增增增增加加加加，但但肢肢体体的的骨骨骨骨筋筋筋筋膜膜膜膜室室室室容容容容积积积积不不不不变变变变， 骨骨骨骨筋筋筋筋膜膜膜膜室室室室压压压压力力力力急急急急剧剧剧剧上上上上升升升升 “ “骨骨筋筋膜膜室室综综
8、合合征征” ”。如如未能及时对此进行正确处理，则未能及时对此进行正确处理，则骨筋膜室内骨筋膜室内骨筋膜室内骨筋膜室内的的压力继续升高压力继续升高压力继续升高压力继续升高，形成肌肉组织的，形成肌肉组织的 循环障碍循环障碍循环障碍循环障碍 毛细血管压增加毛细血管压增加毛细血管压增加毛细血管压增加 小静脉回流受阻小静脉回流受阻小静脉回流受阻小静脉回流受阻 小动脉灌注压力降低小动脉灌注压力降低小动脉灌注压力降低小动脉灌注压力降低 进一步发展进一步发展 小动脉闭塞小动脉闭塞小动脉闭塞小动脉闭塞 组织液大量渗出组织液大量渗出组织液大量渗出组织液大量渗出 进一步造成进一步造成 骨筋膜室内骨筋膜室内骨筋膜室内
9、骨筋膜室内的的压力更加升高压力更加升高压力更加升高压力更加升高 恶性循环恶性循环。挤压综合征病理生理挤压综合征病理生理进而发生进而发生肌肉缺血坏死肌肉缺血坏死，释放出大量，释放出大量肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白钾离子钾离子钾离子钾离子酸性产物酸性产物酸性产物酸性产物有毒物质有毒物质有毒物质有毒物质 这些物质使这些物质使 血液中的血液中的血液中的血液中的PHPHPHPH降低降低降低降低 尿液发生酸性化尿液发生酸性化尿液发生酸性化尿液发生酸性化使使 肌红蛋白沉淀在肾小管而发生阻塞肌红蛋白沉淀在肾小管而发生阻塞肌红蛋白沉淀在肾小管而发生阻塞肌红蛋白沉淀在肾小管而发生阻塞 易导致易导致 急性肾功能
10、衰竭急性肾功能衰竭。 挤压综合征病理生理挤压综合征病理生理肌肌肉肉坏坏死死后后，对对脑脑脑脑垂垂垂垂体体体体、交交交交感感感感神神神神经经经经的的的的反反反反射射射射 肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺素素素素、乳乳乳乳酸酸酸酸等等等等血血血血管管管管活活活活性性性性物物物物质质质质释释释释放放放放，使使肾肾脏脏微微微微血血血血管管管管产产产产生生生生强强强强烈烈烈烈、持续的反射性痉挛收缩持续的反射性痉挛收缩持续的反射性痉挛收缩持续的反射性痉挛收缩，导致，导致 肾缺血肾缺血 肾间质水肿肾间质水肿肾间质水肿肾间质水肿 肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低 肾小管中毒性阻塞肾小管
11、中毒性阻塞肾小管中毒性阻塞肾小管中毒性阻塞 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭挤压综合征病理生理挤压综合征病理生理另外，挤压伤造成的另外，挤压伤造成的 血浆丢失血浆丢失血浆丢失血浆丢失 血钾增高血钾增高血钾增高血钾增高 代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒 其它因素其它因素其它因素其它因素 导致导致休克发生休克发生休克发生休克发生 也是构成也是构成肾缺血肾缺血 的因素之一。的因素之一。挤压综合征病理生理挤压综合征病理生理总之，肌肉缺血坏死和肾缺血是挤压综合征发生缺一不可的病理过程，只要伤势达到足以使此两个过程达到一定水平上向前发展，最终导致以肌红蛋白尿为特征的肾衰竭。而只有肌肉缺血坏死形
12、成肌红蛋白血症，无肾缺血，肾功能正常尚有能及时排出肌红蛋白，也只能称为“挤压伤”或骨筋膜室综合征。挤压综合征病理生理挤压综合征病理生理挤压综合征临床表现挤压综合征临床表现局部表现局部表现周身反应周身反应骨筋膜室综合征临床表现骨筋膜室综合征临床表现早期表现（切开减压的指征）：早期表现（切开减压的指征）：疼痛（性质：持续性疼痛、进行性加剧）疼痛（性质：持续性疼痛、进行性加剧）被动牵拉痛阳性被动牵拉痛阳性感觉异常感觉异常肢体进行性肿胀，局部皮肤张力显著增加肢体进行性肿胀，局部皮肤张力显著增加肌红蛋白尿肌红蛋白尿肢体远端循环障碍肢体远端循环障碍筋膜室内压筋膜室内压30mmHg或者比舒张压低或者比舒张压
13、低2045mmHg挤压综合症诊挤压综合症诊 断断骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征濒临缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩坏疽骨筋膜室综合征临床表现骨筋膜室综合征临床表现濒临缺血性肌挛缩濒临缺血性肌挛缩 疼痛指或趾呈屈曲状态患肢皮肤略红，温度稍高肢体远端的脉搏正常骨筋膜室综合征临床表现骨筋膜室综合征临床表现缺血性肌挛缩期缺血性肌挛缩期由疼痛转为无痛(Painless)苍白(Pallor)麻痹(Paralysis)无脉(Pulselessness)感觉异常(Paresthesia) 骨筋膜室综合征临床表现骨筋膜室综合征临床表现局部表现局部表现: 主要为创伤后四肢肿胀。主要为创伤后四肢肿胀。一般在外部压力解除后，即
14、出一般在外部压力解除后，即出现受压部位肿胀，并逐渐加重。现受压部位肿胀，并逐渐加重。此外可见高位皮肤有压痕，皮此外可见高位皮肤有压痕，皮肤变硬，张力增强，皮下瘀血，肤变硬，张力增强，皮下瘀血，并可于受压皮肤周围有水泡形并可于受压皮肤周围有水泡形成。成。 挤压综合征临床表现挤压综合征临床表现局部表现局部表现: 有的伤肢外观可无明显改变，甚至还能自如活动，有的伤肢外观可无明显改变，甚至还能自如活动，常被忽视而漏诊，并因未限制活动而使伤情发展。常被忽视而漏诊，并因未限制活动而使伤情发展。因此，在临床检查时，要因此，在临床检查时，要严密观察严密观察伤肢的变化，注伤肢的变化，注意意肿胀情况肿胀情况，皮肤
15、张力大小皮肤张力大小，水泡数目水泡数目；要仔细检；要仔细检查伤肢查伤肢血液循环状态血液循环状态。值得注意的是，如果肢体远。值得注意的是，如果肢体远端脉搏不弱甚至增强，但由于伤肢肿胀造成小血管端脉搏不弱甚至增强，但由于伤肢肿胀造成小血管阻塞，则肌肉组织仍有发生缺血坏死的危险。要注阻塞，则肌肉组织仍有发生缺血坏死的危险。要注意检查意检查肢体的肌肉和神经功能肢体的肌肉和神经功能，以判断骨筋膜室内，以判断骨筋膜室内受累情况。受累情况。挤压综合征临床表现挤压综合征临床表现1休克与血压：休克与血压： 部分患者早期可不出现休克，或休克期部分患者早期可不出现休克，或休克期短暂而未发现。部分患者则因大量血液成短
16、暂而未发现。部分患者则因大量血液成分进入组织间隙，或有开放伤口失血较多，分进入组织间隙，或有开放伤口失血较多，在解除外部压力后数小时内，即出现低血在解除外部压力后数小时内，即出现低血压甚至休克。若随着病情的进展，出现明压甚至休克。若随着病情的进展，出现明显高血压，预示肾脏病变严重。显高血压，预示肾脏病变严重。 周身反应周身反应:挤压综合征临床表现挤压综合征临床表现2 肌红蛋白尿肌红蛋白尿 发现发现肌红蛋白尿是诊断挤压综合征的一个重要依据肌红蛋白尿是诊断挤压综合征的一个重要依据,也是与单纯创伤后也是与单纯创伤后ARF的重要区别点。患者在伤肢解除的重要区别点。患者在伤肢解除压力后压力后24小时内，
17、出现棕红色或褐色尿，或自述小时内，出现棕红色或褐色尿，或自述“血尿血尿”，就应考虑为肌红蛋白尿。有人证实，肌红蛋白在血，就应考虑为肌红蛋白尿。有人证实，肌红蛋白在血中和尿中的浓度于肌体解除压力后中和尿中的浓度于肌体解除压力后3小时达到高峰，持续小时达到高峰，持续12小时小时,其后逐渐下降。经过其后逐渐下降。经过1-2天后，尿色可自行转清，天后，尿色可自行转清，此时尿肌红蛋白试验可呈阴性反应，但应考虑到肌红蛋此时尿肌红蛋白试验可呈阴性反应，但应考虑到肌红蛋白血症，它可因循环因素而呈白血症，它可因循环因素而呈“潮式潮式”现象，也可因肌现象，也可因肌红蛋白阻塞肾小管而在尿中不能检出。红蛋白阻塞肾小管
18、而在尿中不能检出。 挤压综合征临床表现挤压综合征临床表现挤压综合征临床表现挤压综合征临床表现3 尿尿 量量 早早期期尿尿量量明明显显减减少少（每每日日少少于于400ml为为少少尿尿），尿尿比比重重升升高高，尿尿液液呈呈酸酸性性。如如没没有有并并发发高高钾钾血血症症、氮氮质质血血症症或或其其他他严严重重并并发发症症，约约一一周周左左右右进进入入多多尿尿期期，尿尿比比重重下下降降，最最后后固固定定在在1.010左左右右。挤挤压压部部位位发发生生感感染染、坏坏疽疽，或或全全身身感感染染时时，已已进进入入多多尿尿期期的的病病人人可可复复转转到到少少尿尿 期期，或或不不出现多尿期。出现多尿期。挤压综合征
19、临床表现挤压综合征临床表现4 高钾血症及心脏问题：高钾血症及心脏问题： 挤压综合征因有大量挤压综合征因有大量肌肉坏死而血中释出大量的肌肉坏死而血中释出大量的钾，加上肾功能衰竭排钾困难，在少尿期，血钾可钾，加上肾功能衰竭排钾困难，在少尿期，血钾可以每日以每日2mmol/L的速度上升，甚至的速度上升，甚至24小时升到致小时升到致命水平。患者常可因高血钾所致严重心律紊乱和心命水平。患者常可因高血钾所致严重心律紊乱和心肌中毒死亡。高血钾同时伴有高血磷，高血镁及低肌中毒死亡。高血钾同时伴有高血磷，高血镁及低血钙症，可以加重对心肌抑制和毒性作用。因此，血钙症，可以加重对心肌抑制和毒性作用。因此，有时测定血
20、钾浓度并不甚高有时测定血钾浓度并不甚高(5mmol/L)，也会造成，也会造成严重的心脏功能紊乱严重的心脏功能紊乱 。挤压综合征临床表现挤压综合征临床表现5 酸中毒及氮质血症酸中毒及氮质血症 肌肌肉肉缺缺血血坏坏死死以以后后，有有大大量量磷磷酸酸根根，硫硫酸酸根根等等酸酸性性物物质质释释出出，使使体体液液PH降降低低，致致呈呈代代谢谢性性酸酸中中毒毒。严严重重创创伤伤后后组组织织代代谢谢分分解解旺旺盛盛，大大量量中中间间代代谢谢产产物物积积聚聚体体内内，非非蛋蛋白白氮氮、尿尿素素氮氮迅迅速速增增高高，出出现现急急性性肾肾功功能能不不全全。因因此此，临临床床上上可可有有神神志志不不清清，呼呼吸吸深
21、深大大，烦烦躁躁烦烦渴渴，恶恶心心等等酸酸中中毒毒、尿尿毒毒症症的的一一系系列列表表现现，此此时时应应了了解解血血中中二二氧氧化化碳碳结结合合力力，非非蛋蛋白白氮氮与与尿尿素素氮氮的的变变化化情情况况，详详细细记记录录每每日日入入量量和和尿尿量量，经经常常测测尿尿比比重重，若若尿尿比比重重低低于于1.015以下时，是诊断的重要指标。以下时，是诊断的重要指标。挤压综合征临床表现挤压综合征临床表现6 高血磷、低血钙高血磷、低血钙 肾肾功功能能障障碍碍时时磷磷不不能能经经肾肾脏脏排排除除，6080%的的磷磷转转经经肠肠道道排排除除。肠肠道道内内磷磷和和钙钙结结合合成成难难溶溶性性磷磷酸酸钙钙，影影响
22、响钙钙的的吸吸收收，出出现现低低钙钙血血症症。临临床床表表现现为为肌肌肉肉抽抽搐搐。低低钙钙血血症症还还可可加加重重高高血血钾钾对对心心肌肌的的毒性作用。毒性作用。挤压综合征临床表现挤压综合征临床表现7 其它临床检验其它临床检验如测定谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶等肌肉缺血坏死所释出的酶，以了解肌肉坏死程度及其消长规律；检查血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容，以估计失血、血浆成分的丢失，贫血和少尿期尿潴留的程度;测定血小板，出凝血时间，可提示机体凝血、纤溶机制的异常；白细胞计数以提示有无感染存在。再加血气分析、血镁测定等，均有助于进一步的临床研究。挤压综合征临床表现挤压综合征临床表现 级：肌红蛋白尿试
23、验阳性，肌酸磷酸激酶（级：肌红蛋白尿试验阳性，肌酸磷酸激酶（CPK）增高，）增高，而无肾衰等周身反应者。若伤时早期不做筋膜切开减张，而无肾衰等周身反应者。若伤时早期不做筋膜切开减张，则可能发生周身反应。则可能发生周身反应。 级：肌红蛋白试验阳性，级：肌红蛋白试验阳性，CPK明显升高，血肌酐和尿明显升高，血肌酐和尿素氮增高；少尿，有明显血浆渗入组织间，有效血容量丢素氮增高；少尿，有明显血浆渗入组织间，有效血容量丢失，出现低血压者。失，出现低血压者。 级：肌红蛋白尿试验阳性，级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK明显增高，少尿或尿明显增高，少尿或尿闭，休克，代谢性酸中毒以及高血钾者。闭，休克，代谢性酸中毒
24、以及高血钾者。临床分型：临床分型：挤压综合征临床表现挤压综合征临床表现 级到级到级的共同点，即均有肌红蛋白尿，级的共同点，即均有肌红蛋白尿，这对早期发现和诊断挤压综合征十分重要。这对早期发现和诊断挤压综合征十分重要。级级没有肾衰，严格说，不能称为挤压综合征。因此，没有肾衰，严格说，不能称为挤压综合征。因此，有人把有人把级叫做骨筋膜室综合征，并将其挤压综级叫做骨筋膜室综合征，并将其挤压综合征视为一个系列的疾病。合征视为一个系列的疾病。挤压综合征临床表现挤压综合征临床表现临床分型：临床分型：挤压综合征诊挤压综合征诊 断断现场判断现场判断：如在地震、战争以及塌方事故现场，：如在地震、战争以及塌方事故
25、现场，因有大批患者，不允许详细查体的条件下，医疗因有大批患者，不允许详细查体的条件下，医疗救护人员对有肢体受压史的患者，应考虑到有挤救护人员对有肢体受压史的患者，应考虑到有挤压综合征的可能性，对现场不能处理或伤情较重压综合征的可能性，对现场不能处理或伤情较重者，做好标记，转送后方。者，做好标记，转送后方。做好检伤分类做好检伤分类：在中转医疗点，后方医院以及：在中转医疗点，后方医院以及中心医院急诊室，一定要做好检伤分类。对有肢中心医院急诊室，一定要做好检伤分类。对有肢体受压史者，应进行初步检查，可疑患者做出标体受压史者，应进行初步检查，可疑患者做出标记，按重伤患者对待，收住院详细检查。记，按重伤
26、患者对待，收住院详细检查。挤压综合征诊挤压综合征诊 断断详细采集病史详细采集病史：记载致伤原因和方式，肢体受压：记载致伤原因和方式，肢体受压和肿胀时间、伤后有无和肿胀时间、伤后有无“红棕色红棕色”、“深褐色深褐色”或或“茶色茶色”尿的历史，伤后尿量情况，相应的全身症状等。尿的历史，伤后尿量情况，相应的全身症状等。体检和伤肢检查体检和伤肢检查：测定血压、脉搏，对判断有无：测定血压、脉搏，对判断有无失血、体液丢失以及休克至为重要，应对伤肢做好仔失血、体液丢失以及休克至为重要，应对伤肢做好仔细检查。细检查。尿液检查尿液检查：包括常规、比重及尿潜血的检验：包括常规、比重及尿潜血的检验 对肢体受压的患者
27、应注意以下几点：对肢体受压的患者应注意以下几点：挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗（1）在地震或战时出现大批患者的情况下，抢救人员应迅速进入现场，）在地震或战时出现大批患者的情况下，抢救人员应迅速进入现场，抓紧一切时间、积极抢救患者，力争早期解除重物的外部压力，减少本抓紧一切时间、积极抢救患者，力争早期解除重物的外部压力，减少本综合征发生的机会。综合征发生的机会。（2）伤肢应制动：尤其对尚能行动的患者，要说明活动的危险性，尽量）伤肢应制动：尤其对尚能行动的患者，要说明活动的危险性，尽量减少伤肢活动。减少伤肢活动。（3）伤肢应暴露在凉爽的空气中。）伤肢应暴露在凉爽的空气中。（4）伤肢不应抬
28、高，按摩或热敷。伤肢不应抬高，按摩或热敷。（5）如挤压的伤肢有开放伤及活动出血者，应止血，但避免应用）如挤压的伤肢有开放伤及活动出血者，应止血，但避免应用“加压加压绷带绷带”，更不应该用止血带（有大血管断裂时例外）。，更不应该用止血带（有大血管断裂时例外）。 1 现场急救与早期处理现场急救与早期处理：挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗（1）在转动途中或野战医院）在转动途中或野战医院（2）纠正血容量丢失，防止休克）纠正血容量丢失，防止休克（3）伤肢早期切开减张：）伤肢早期切开减张：2 早期预防的几项措施：早期预防的几项措施：挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗伤肢早期切开减张的作用：伤
29、肢早期切开减张的作用：改善肢体循环，减轻肿胀。改善肢体循环，减轻肿胀。防止或减少有害物质吸收入血。防止或减少有害物质吸收入血。解除筋膜腔内神经、肌肉、肌腱、血管压解除筋膜腔内神经、肌肉、肌腱、血管压迫，避免变性坏死，利于后期的功能恢复迫，避免变性坏死，利于后期的功能恢复3 伤肢处理：伤肢处理：（1）存在挤压综合征，由于）存在挤压综合征，由于截肢截肢并不能降低其并不能降低其死亡率和发病率，因而不应做为伤肢早期处理的死亡率和发病率，因而不应做为伤肢早期处理的常规措施。常规措施。（2）早期切开减张术早期切开减张术挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗截肢指征：截肢指征：肢体受严重的长时间的挤压伤后
30、，患肢无血肢体受严重的长时间的挤压伤后，患肢无血运或有严重血运障碍，估计即使能保留肢体也运或有严重血运障碍，估计即使能保留肢体也确无功能者；确无功能者；由于患肢的毒素吸收所致的全身中毒症状，由于患肢的毒素吸收所致的全身中毒症状，经过减张等处置并不能缓解，且有逐渐加重的经过减张等处置并不能缓解，且有逐渐加重的趋势，将截肢作为一个挽救生命的措施；趋势，将截肢作为一个挽救生命的措施；伤肢合并有特异性感染（如气性坏疽）。伤肢合并有特异性感染（如气性坏疽）。挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗早期切开减张术：早期切开减张术：1）适应症适应症：有明确致伤原因、尿
31、潜血或肌红蛋白试验阳性，不：有明确致伤原因、尿潜血或肌红蛋白试验阳性，不论受伤时间长短，不论伤肢远端有无脉搏，凡有论受伤时间长短，不论伤肢远端有无脉搏，凡有1个以上肌肉间个以上肌肉间隔区受累，局部有明显肿胀，张力高或局部有水泡发生，有相隔区受累，局部有明显肿胀，张力高或局部有水泡发生，有相应运动感觉障碍者。应运动感觉障碍者。 2）应当切开每一个受累的骨筋膜室应当切开每一个受累的骨筋膜室，从上到下充分暴露肌肉，从上到下充分暴露肌肉，因此皮肤切口也应与筋膜一致，通常沿肢体纵轴方向切开减压。因此皮肤切口也应与筋膜一致，通常沿肢体纵轴方向切开减压。3）切开后处理切开后处理： 挤压综合征急救与治疗挤压综
32、合征急救与治疗筋膜室切开减压的原则：筋膜室切开减压的原则：症状明显，诊断确立，即应尽早切开。症状明显，诊断确立，即应尽早切开。切口位于肌肉丰富的部位，沿肢体纵轴切开，避切口位于肌肉丰富的部位，沿肢体纵轴切开，避开主要神经血管。开主要神经血管。受累筋膜室都要切开，清除坏死肌肉，充分引流。受累筋膜室都要切开，清除坏死肌肉，充分引流。不暴露肌腱。不暴露肌腱。切口灭菌换药，随时清除坏死组织。切口灭菌换药，随时清除坏死组织。挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗筋膜室早期切开减压的指征：筋膜室早期切开减压的指征：疼痛疼痛被动牵拉痛阳性被动牵拉痛阳性感觉异常感觉异常肢体进行性肿胀，局部皮肤张力显著增加。
33、肢体进行性肿胀，局部皮肤张力显著增加。肌红蛋白尿肌红蛋白尿肢体远端循环障碍肢体远端循环障碍筋膜室内压筋膜室内压30mmHg或者比舒张压低或者比舒张压低2045mmHg挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗小腿筋膜切开术挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗小腿筋膜切开术挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗小腿筋膜切开术挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗前臂筋膜切开术挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗前臂筋膜切开术挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗前臂筋膜切开术挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗4 保护肾脏功能：保护肾脏功能
34、： 肌肉坏死，分解代谢释放的大量细胞内成分和肌肉坏死，分解代谢释放的大量细胞内成分和代谢产物，以及血管活性物质、组织毒素，对代谢产物，以及血管活性物质、组织毒素，对肾脏的损害较为突出。肾脏的损害较为突出。处理原则处理原则a.碱化尿液碱化尿液b.补充血容量补充血容量c.应用利尿剂应用利尿剂d.解除肾血管痉挛解除肾血管痉挛挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗5 急性肾功能衰竭的治疗：急性肾功能衰竭的治疗：（1）水和电解质紊乱的处理：）水和电解质紊乱的处理： 1）水中毒的防治：严重创伤者应有每日称体重、进行中心）水中毒的防治：严重创伤者应有每日称体重、进行中心静脉压监测，对少尿期肾衰患者，应严格
35、限制液体输入量，静脉压监测，对少尿期肾衰患者，应严格限制液体输入量，补液原则应为补液原则应为“量出为入，调整平衡量出为入，调整平衡”每日补水量每日补水量=不显不显性失水量性失水量+可见水量可见水量内生水量。内生水量。 ）高血钾症的防治：）高血钾症的防治：挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗高钾血症治疗措施：高钾血症治疗措施：积积极极处处理理挤挤压压肢肢体体，早早期期切切开开减减压压，防防治治感感染。染。避免含钾饮食和药物的摄入，不能输库存血。避免含钾饮食和药物的摄入，不能输库存血。输入葡萄糖，能量合剂减轻蛋白质分解。输入葡萄糖，能量合剂减轻蛋白质分解。纠正缺氧、酸中毒。纠正缺氧、酸中毒。挤
36、压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗高钾血症的紧急处置：高钾血症的紧急处置：拮抗钾对神经拮抗钾对神经-肌肉细胞动作电位的影响。肌肉细胞动作电位的影响。 静静脉脉注注入入10%葡葡萄萄糖糖酸酸钙钙40100ml，数数分分钟钟即即可可见效，但持续时间较短。见效，但持续时间较短。促使钾离子由细胞外向细胞内转移。促使钾离子由细胞外向细胞内转移。a.按按照照3g葡葡萄萄糖糖与与1个个胰胰岛岛素素的的比比例例静静脉脉点点滴滴。输输入入25%葡葡 萄萄 糖糖 300ml和和 25U胰胰 岛岛 素素 可可 降降 低低 血血 钾钾1mmol/L(1mEq/L)。b.快速滴入碳酸氢钠快速滴入碳酸氢钠4448mm
37、ol，促使钾重新分布。，促使钾重新分布。严重高血钾应采用透析疗法。严重高血钾应采用透析疗法。挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗5 急性肾功能衰竭的治疗：急性肾功能衰竭的治疗：（）酸中毒的处理：二氧化碳结合力大于（）酸中毒的处理：二氧化碳结合力大于17mmol/L(即即38容积容积)时，可不处理。如低于时，可不处理。如低于15mmol/L时，应使用时，应使用碱性药物，常用碳酸氢钠。但大量输入钠离子；有碱性药物，常用碳酸氢钠。但大量输入钠离子；有水、钠过量并引起肺水肿及心衰的可能，同时血液水、钠过量并引起肺水肿及心衰的可能，同时血液pH升高，可使血钙降低引起抽搐，故如酸中毒不十分严重升高，可
38、使血钙降低引起抽搐，故如酸中毒不十分严重时，可不处理。碳酸氢钠用量时，可不处理。碳酸氢钠用量5%溶液溶液5ml/kg，先输液，先输液1/2量，观察量，观察46小时后，根据症状及化验结果，再决小时后，根据症状及化验结果，再决定可否继续使用。定可否继续使用。挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗5 急性肾功能衰竭的治疗：急性肾功能衰竭的治疗：（）低钠血症：低钠血症多为稀释性低钠，（）低钠血症：低钠血症多为稀释性低钠，一般不需特殊处理。高镁血症和低钙血症一般不需特殊处理。高镁血症和低钙血症可对症处理，必要时使用透析治疗。可对症处理，必要时使用透析治疗。挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗5 急
39、性肾功能衰竭的治疗：急性肾功能衰竭的治疗：（）营养和饮食管理：对肾功能衰竭患者，过去往往采取限（）营养和饮食管理：对肾功能衰竭患者，过去往往采取限制蛋白质摄入以减轻氮质血症。但近年来多主张对症状轻制蛋白质摄入以减轻氮质血症。但近年来多主张对症状轻者适当补蛋白质，以减少内源性蛋白分解的增加而产生的者适当补蛋白质，以减少内源性蛋白分解的增加而产生的营养不足，进而对创伤的愈合、免疫功能及体力康复产生营养不足，进而对创伤的愈合、免疫功能及体力康复产生不利影响。一般每日至少补充不利影响。一般每日至少补充20g。全静脉营养的应用提高。全静脉营养的应用提高了急性肾衰竭的疗效。使用的营养液内含人体八种必需氨了
40、急性肾衰竭的疗效。使用的营养液内含人体八种必需氨基酸、葡萄糖、多种维生素等，补称为肾衰注射液。进行基酸、葡萄糖、多种维生素等，补称为肾衰注射液。进行透析治疗时必须补充蛋白质。透析治疗时必须补充蛋白质。挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗5 急性肾功能衰竭的治疗：急性肾功能衰竭的治疗：（）抗生素的使用：在急性肾功能衰竭患者，感（）抗生素的使用：在急性肾功能衰竭患者，感染是致死的主要原因之一。常用的抗生素中，有染是致死的主要原因之一。常用的抗生素中，有些是由肾脏排泄的，也有的对肾脏有毒性。因此，些是由肾脏排泄的，也有的对肾脏有毒性。因此，使用时要选择既有效，对肾脏毒性又小的品种。使用时要选择既
41、有效，对肾脏毒性又小的品种。挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗5 急性肾功能衰竭的治疗：急性肾功能衰竭的治疗：（）肾包膜剥脱术治疗肾功能衰竭，此法早有（）肾包膜剥脱术治疗肾功能衰竭，此法早有报道，国内也有少数临床应用。对此尚待更多报道，国内也有少数临床应用。对此尚待更多的实践与总结。的实践与总结。挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗5 急性肾功能衰竭的治疗：急性肾功能衰竭的治疗：（）透析疗法：（）透析疗法：挤压综合征急性肾功衰竭时，血中尿素氮、挤压综合征急性肾功衰竭时，血中尿素氮、钾的上升速度比一般急性肾功衰竭快，因此，应尽可能早钾的上升速度比一般急性肾功衰竭快，因此，应尽可能早些采
42、用透析疗法，可先用腹膜透析，必要时及时进行血液些采用透析疗法，可先用腹膜透析，必要时及时进行血液透析。目前又提出透析。目前又提出“预防性透析预防性透析”的概念，对创伤后处于的概念，对创伤后处于高分解状态的病人，只要肾功衰竭的诊断成立，尿量短期高分解状态的病人，只要肾功衰竭的诊断成立，尿量短期内又不能迅速增加，无明显禁忌征，即可进行透析。预防内又不能迅速增加，无明显禁忌征，即可进行透析。预防性透析可以降低急性肾衰的死亡率。性透析可以降低急性肾衰的死亡率。挤压综合征急救与治疗挤压综合征急救与治疗挤压综合征预挤压综合征预 后后挤压伤和挤压综合征的预后取决于早期治疗的效挤压伤和挤压综合征的预后取决于早
43、期治疗的效果，早期及时减压，控制感染，创面延期、二期果，早期及时减压，控制感染，创面延期、二期闭合，或者植皮覆盖，可完全恢复肢体功能。闭合，或者植皮覆盖，可完全恢复肢体功能。肢体缺血肢体缺血6h以上，肌肉变性坏死，由纤维组织修以上，肌肉变性坏死，由纤维组织修复，出现挛缩，影响肢体恢复。复，出现挛缩，影响肢体恢复。恢复期应积极进行功能锻炼，辅以理疗、按摩针恢复期应积极进行功能锻炼，辅以理疗、按摩针灸等促进功能恢复。伤后半年至一年功能不能恢灸等促进功能恢复。伤后半年至一年功能不能恢复时，可考虑手术治疗。复时，可考虑手术治疗。挤压综合征预挤压综合征预 后后截截肢肢创创面面愈愈合合56周周后后，可可以
44、以配配装装临临时时义义肢肢，练练习习使使用用，残残端端定定型型后后（一一般般34个个月月），可可以以配配制永久性假肢。制永久性假肢。急急性性肾肾功功衰衰竭竭采采用用透透析析治治疗疗后后，治治疗疗效效果果明明显显改改善善，急急性性肾肾功功衰衰竭竭康康复复期期蛋蛋白白质质的的负负平平衡衡非非常常严严重重，主主要要的的治治疗疗方方针针是是补补充充营营养养，给给予予高高蛋蛋白白、高高糖糖、高高维维生生素素饮饮食食。促促进进各各器器官官功功能能的的恢恢复复。肾功完全恢复常需肾功完全恢复常需1 年以上。年以上。挤压综合征病挤压综合征病 例例 This man suffered a suffered a s
45、evere crush injury of the right side of the body when crushed in a motor vehicle accident. The severe oedema of his right leg can be seen, and this required extennsive fasciotomy of both his thigh and calf. 挤压综合征病挤压综合征病 例例The left leg of a patient who had a severe crush injury. This shows the leg af
46、ter extensive excision of necrotic muscle. 挤压综合征病挤压综合征病 例例挤压综合征复挤压综合征复 习习概念概念病因病因病理生理病理生理临床表现临床表现诊断诊断急救与治疗急救与治疗 什么叫什么叫骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征(osteofascial compartment syndrome)： 即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性膜室内的肌肉和神经因急性缺血缺血缺血缺血而产生的一系列而产生的一系列早期症状和体征。常见原因为骨筋膜室内容物体早期症状和体征。常见原因为骨筋膜室内容物体积骤增
47、和容积骤减，最常发生于小腿和前臂掌侧。积骤增和容积骤减，最常发生于小腿和前臂掌侧。进一步发展可以导致肌肉和神经的坏死进一步发展可以导致肌肉和神经的坏死, ,发生发生VolkmannVolkmann挛缩挛缩( (Volkmann contractureVolkmann contracture) ) 。挤压综合征复挤压综合征复 习习什么是挤压综合征什么是挤压综合征(Crush Syndrome) 挤挤压压综综合合症症通通常常系系指指四四肢肢或或躯躯干干肌肌肉肉丰丰富富的的部部位位, ,受受外外部部重重物物、重重力力的的长长时时间间压压榨榨，或或长长期期固固定定体体位位的的自自压压，在在解解除除压压
48、迫迫后后, ,出出现现以以肢肢肢肢体体体体肿肿肿肿胀胀胀胀、肌肌肌肌红红红红蛋蛋蛋蛋白白白白尿尿尿尿及及高高高高血血血血钾钾钾钾为为为为特特特特点点点点的的的的急急急急性性性性肾肾肾肾功功功功能能能能衰衰衰衰竭竭竭竭(acute (acute renal renal failure, ARF)failure, ARF)为主要特征的为主要特征的临床征候群临床征候群临床征候群临床征候群。挤压综合征复挤压综合征复 习习（1）在地震或战时出现大批患者的情况下，抢救人员应迅速进入现场，）在地震或战时出现大批患者的情况下，抢救人员应迅速进入现场，抓紧一切时间、积极抢救患者，力争早期解除重物的外部压力，减少
49、本抓紧一切时间、积极抢救患者，力争早期解除重物的外部压力，减少本综合征发生的机会。综合征发生的机会。（2）伤肢应制动：尤其对尚能行动的患者，要说明活动的危险性，尽量）伤肢应制动：尤其对尚能行动的患者，要说明活动的危险性，尽量减少伤肢活动。减少伤肢活动。（3）伤肢应暴露在凉爽的空气中）伤肢应暴露在凉爽的空气中（4）伤肢不应抬高，按摩或热敷。）伤肢不应抬高，按摩或热敷。（5）如挤压的伤肢有开放伤及活动出血者，应止血，但避免应用）如挤压的伤肢有开放伤及活动出血者，应止血，但避免应用“加压加压绷带绷带”，更不应该用止血带（有大血管断裂时例外）。，更不应该用止血带（有大血管断裂时例外）。 现场急救与早期
50、处理现场急救与早期处理：挤压综合征复挤压综合征复 习习伤肢早期切开减张的作用：伤肢早期切开减张的作用：改善肢体循环，减轻肿胀。改善肢体循环，减轻肿胀。防止或减少有害物质吸收入血。防止或减少有害物质吸收入血。解除筋膜室内神经、肌肉、肌腱、血管压解除筋膜室内神经、肌肉、肌腱、血管压迫，避免变性坏死，利于后期的功能恢复迫，避免变性坏死，利于后期的功能恢复挤压综合征复挤压综合征复 习习筋膜室切开减压的原则：筋膜室切开减压的原则：症状明显，诊断确立，即应尽早切开。症状明显，诊断确立，即应尽早切开。切口位于肌肉丰富的部位，沿肢体纵轴切开，避切口位于肌肉丰富的部位，沿肢体纵轴切开，避开主要神经血管。开主要神
51、经血管。受累筋膜室都要切开，清除坏死肌肉，充分引流。受累筋膜室都要切开，清除坏死肌肉，充分引流。不暴露肌腱。不暴露肌腱。切口灭菌换药，随时清除坏死组织。切口灭菌换药，随时清除坏死组织。挤压综合征复挤压综合征复 习习筋膜室早期切开减压的指征：筋膜室早期切开减压的指征：疼痛疼痛被动牵拉痛阳性被动牵拉痛阳性感觉异常感觉异常肢体进行性肿胀，局部皮肤张力显著增加。肢体进行性肿胀，局部皮肤张力显著增加。肌红蛋白尿肌红蛋白尿肢体远端循环障碍肢体远端循环障碍筋膜室内压筋膜室内压30mmHg或者比舒张压低或者比舒张压低2045mmHg挤压综合征复挤压综合征复 习习截肢指征：截肢指征：肢体受严重的长时间的挤压伤后
52、，患肢无血肢体受严重的长时间的挤压伤后，患肢无血运或有严重血运障碍，估计即使能保留肢体也运或有严重血运障碍，估计即使能保留肢体也确无功能者；确无功能者；由于患肢的毒素吸收所致的全身中毒症状，由于患肢的毒素吸收所致的全身中毒症状，经过减张等处置并不能缓解，且有逐渐加重的经过减张等处置并不能缓解，且有逐渐加重的趋势，将截肢作为一个挽救生命的措施；趋势，将截肢作为一个挽救生命的措施；伤肢合并有特异性感染（如气性坏疽）。伤肢合并有特异性感染（如气性坏疽）。挤压综合征复挤压综合征复 习习高钾血症的紧急处置：高钾血症的紧急处置：拮抗钾对神经拮抗钾对神经-肌肉细胞动作电位的影响。肌肉细胞动作电位的影响。静静
53、脉脉注注入入10%葡葡萄萄糖糖酸酸钙钙40100ml，数数分分钟钟即即可可见见效，但持续时间较短。效，但持续时间较短。促使钾离子由细胞外向细胞内转移。促使钾离子由细胞外向细胞内转移。a.按按照照3g葡葡萄萄糖糖与与1个个胰胰岛岛素素的的比比例例静静脉脉点点滴滴。输输入入25%葡葡 萄萄 糖糖 300ml和和 25U胰胰 岛岛 素素 可可 降降 低低 血血 钾钾1mmol/L(1mEq/L)。b.快速滴入碳酸氢钠快速滴入碳酸氢钠4448mmol，促使钾重新分布。，促使钾重新分布。严重高血钾应采用透析疗法。严重高血钾应采用透析疗法。挤压综合征复挤压综合征复 习习 男性，38岁。因右臀部跌伤肿痛1月
54、余入院。伤后有臀局部疼痛，第二天照常上班，1周后有臀部疼痛加重，肿胀，单位给予松节油外用和肌注抗生素。两周后，上述症状仍加重并伴有高热。曾行右臀部两次切开引流，发现坏死肌肉组织。入院检查：慢性病容、消瘦、体温369，右臀部有两条弧形切口，分别为8cm和12cm其内可见熟肉样肌组织，恶臭、无脓液。伤后50天，将坏死的臀大、中、小肌全部切除。病理检查肌组织呈变性坏死和急慢性炎症反应。术后输液，用碱性药物、抗生素静滴。术后第2天病人觉心悸、呼吸困难、尿少、检查肺部充满湿罗音，血气分析中度低氧血症。给输氧西地兰、利尿剂应用无效。术后第4天上述症状加重，继而呼吸心跳停止抢救无效死亡。 男性，28岁。因一
55、氧化碳中毒，左侧卧位，蜷曲卧地，呈昏迷状态，大小便失禁，送来我院急诊。经吸氧及输液治疗，3小时后患者苏醒，并排少量酱油色尿，主诉左肩背臀部及下肢明显肿胀感、感觉麻木，不能活动。体检发现左腰背及臀部及左下肢明显肿胀，腰背及大腿外侧有瘀血，坐骨结节处有皮擦伤左足稍青紫、温度低于健侧、足背及胫骨动脉搏动消失、左下肢感觉减退而小腿中上l3以下感觉消失、整个下肢除能轻微屈髋外、膝、踝关节及足部关节不能主动活动。化验尿呈酱油色，潜血试验(+)，尿蛋白(+)，尿肌红蛋白定性(+)(盐析法)，血清钾68mm01儿，血清钠127mmol/L，血清钙4mmol/L。二氧化碳结合力45体积。尿素氮34m%、血清谷草
56、转氨酶(GOT)500单位、肌酸磷酸激酶(cpk)349单位(正常值为130单位)。诊为挤压综合征转入创伤骨科病房。 入院处理，限止钾入量，输入碱性液体，高张糖加胰岛素液(10葡萄糖液500mL50葡萄糖液100ml，胰岛素25单位)，入院后2天内，分别给利尿合剂及大剂量速尿400mg各1次，患者尿量增加，达1800m1，尿液转为淡黄色，血钾降至55mmol/Lcpk(349u)及G0T(450u)仍处高水平。肢体肿胀加重，张力极高、感觉运动无明显恢复、急诊行筋膜切开减张、作臀部、大腿内外侧及小腿后侧切口，切开深筋膜，受压肌肉膨出，肌间隙水肿，浅层肌肉颜色正常，夹持能收缩，创口用油纱覆盖包扎，术后用长腿石膏托固定。1周后血钾降至正常水平(454mmol/L)cpk(158单位)恢复正常，尿素氮12mg，尿常规正常，肌红蛋白定性测验阴性，尿比重1020，肢体肿胀消退，感觉运动恢复正常，两周后行植皮术创口I期愈合后出院，本例随访5年，检查肾功能及肢体功能均正常。电电 话：话：13704807703电子邮箱：电子邮箱：
