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1、抗菌药物临床应用监测网抗菌药物临床应用监测网之用药合理性评价之用药合理性评价江苏省人民医院江苏省人民医院药学部药学部瞿天莉瞿天莉2015年6月合理用药评价的主要内容合理用药评价的主要内容基于两个两个方面：适应症有无指征应用抗菌药物药物应用药物品种选择是否正确给药方案是否正确合理单次剂量、每日给药次数、溶媒、用药途径、疗程、更换药物、联合用药手术患者：术前、术中、术后“抗菌药物合理使用抗菌药物合理使用”的评价依据的评价依据抗菌药物临床应用指导原则-2004.10卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（38号文）-2009.03抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则第一部分抗
2、菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗治疗性应用的基本原则抗菌药物预防预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用管理第三部分各类抗菌药物简介第四部分各类主要感染性疾病的经验性抗菌治疗原则卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知有关问题的通知(38(38号文号文) )以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理严格控制喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物管理制度加强临床微生物检验与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制适应症适应症- -治疗用药指征治疗用药指征
3、治疗用药有指征：诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物诊断依据：患者的症状、体征实验室检查结果（血、尿常规等）影像学检查由真菌、结核和非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。治疗用药无指征：缺乏细菌感染证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物非细菌感染的炎症性病变非细菌感染的炎症性病变举例举例（抗生素帮不上忙的一些抗生素帮不上忙的一些“炎症炎症”病变病变）肝炎、心肌炎、流行性腮腺炎、流行性乙型脑炎、脊髓灰质炎（小儿麻痹）、前庭神经（元）炎（流行性眩晕）：病毒感染类风湿性关节炎：自体免疫性疾病过敏性鼻炎：过敏性疾病浅
4、表性、萎缩性等（无幽门螺杆菌感染）胃炎：多种原因腱鞘炎：多种原因造成组织的肥大和增生，累积迁延而成的慢性损伤（类似疾病：滑膜炎、肱骨外上髁炎、肩周炎等）适应症适应症- -预防用药指征预防用药指征非手术患者非手术患者抗菌药物的预防性应用（原则）（原则）用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值
5、较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。适应症适应症- -预防用药指征预防用药指征以下情况原则上不应预防使用不应预防使用抗菌药物：*普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；*昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；*留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。*冠心病、糖尿病、癌症非放化疗期、非开放皮肤软组织损伤、穿刺等有创检查（骨穿、造影等）、非细菌感染的炎症性病变（寄生虫病、红斑狼疮、慢性胃炎等以及其它与免疫有关的病变或非特异性炎性病变）适应症适应症- -预防用药指征预防用药指征手术患者手术患者(围手术期)抗
6、菌药物的预防性应用（原则）（原则）主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别、手术部位细菌污染机会和程度、手术持续时间、手术创伤程度和后果严重程度等等，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。切口类型切口类型标准描述标准描述预防用药指征预防用药指征类清洁手术l手术未进入炎症区l未进入呼吸、消化及泌尿生殖道l闭合性创伤手术符合上述条件者一般不使用抗菌药物，除非有以下指征一般不使用抗菌药物，除非有以下指征一般不使用抗菌药物，除非有以下指征一般不使用抗菌药物，除非有以
7、下指征l使用人工材料或人工装置的手术l手术时间长、创伤大、污染机会增加l手术涉及重要脏器，一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、眼球、门脉高压症手术）l病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄等）类清洁/污染手术l l手手术术进进入入呼吸、消化或泌泌尿尿生生殖殖道道但但无无明明显显污污染染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术需要预防性使用抗菌药物需要预防性使用抗菌药物需要预防性使用抗菌药物需要预防性使用抗菌药物切口类型切口类型标准描述标准描述预防用药指征预防用药指征类污染手术l新鲜开放性创伤手术l手术进入急性炎症但未化脓区域l胃肠道内容有明显溢出污染l术中无菌
8、技术有明显缺陷(如开胸心脏按压）需要预防性使用抗菌药物需要预防性使用抗菌药物需要预防性使用抗菌药物需要预防性使用抗菌药物类污秽/感染手术l已失活组织的陈旧创伤手术l已有临床感染或脏器穿孔的手术属于治疗性用药属于治疗性用药属于治疗性用药属于治疗性用药严格控制清洁手术围术期抗菌药物使用：预防用药比例：不超过30%预防用药时间：控制在术前术前0.5-2h(剖宫产手术除外)预防用药疗程：不超过24h严格控制用药指征：明确了不使用抗菌药物的手术2012年抗菌药物整治方案规定年抗菌药物整治方案规定原则上原则上不宜使用抗菌药物的清洁手术：不宜使用抗菌药物的清洁手术：1、腹股沟疝修补术（包括补片修补术）2、甲
9、状腺手术3、乳腺疾病手术4、颈动脉内膜剥脱术5、颅骨肿物切除手术6、关节镜检查手术7、经血管途径介入诊断手术8、白内障手术严格控制清洁手术的预防用药 选择哪种抗菌药物？选择哪种抗菌药物？选择哪种抗菌药物？选择哪种抗菌药物？ 感染部位的常见病原学-流行病学资料、 选择能够覆盖病原体的抗感染药物（抗菌谱） 耐药性组织穿透性组织穿透性组织穿透性组织穿透性安全性经济性（费用）特殊人群药物应用药物应用- -药品的选择药品的选择药物应用药物应用- -药品的选择药品的选择感染部位的常见病原学感染部位的常见病原学急性细菌性咽炎及扁桃体炎急性细菌性咽炎及扁桃体炎-溶血性链球菌感染支气管扩张合并感染支气管扩张合并
10、感染-最常见病原菌为铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌，其次为肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌等尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）-病原菌80%以上为大肠埃希菌，也可为肠球菌属、变形杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌等细菌性脑膜炎及脑脓肿细菌性脑膜炎及脑脓肿-不同年龄段和诱发因素的细菌性脑膜炎患者的病原菌不同腹腔感染腹腔感染-通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染适应症适应症- -药品的选择药品的选择未获知病原菌药敏结果前未获知病原菌药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、先前抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并
11、结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗先给予抗菌药物经验治疗获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。前列腺：氟喹酮类、大环内酯类、四环素类、SMZ/TMP在前列腺液组织中可达有效浓度血脑屏障：多数抗菌药物脑脊液浓度很低脂溶性较高、非极性、蛋白结合率低者易通过血脑屏障炎症时血脑屏障通透性可增加骨组织：氟喹诺酮类、磷霉素类、林可霉素/克林霉素、利奈唑胺、替考拉宁等少数药物可在骨组织中达到有效浓度体内特殊生理屏障体内特殊生理屏障胎盘屏障：几乎所有抗菌药物都能穿透胎盘屏障进入胚胎循环在妊娠期应避免使
12、用对胎儿发育有影响的抗菌药物 氯霉素、氨基糖苷类、四环素类、磺胺类、氟喹诺酮类、利福平、利巴韦林脑脊液浓度及主要的药理特点药物药物脑脊液脑脊液/ /血液浓度血液浓度（）（）脑脊液浓度达到脑脊液浓度达到治疗作用治疗作用蛋白结合率蛋白结合率(%)(%)头孢吡肟头孢吡肟10102020头孢噻肟头孢噻肟101030-5130-51头孢他啶头孢他啶20-4020-401010头孢曲松头孢曲松8-168-1685-9585-95亚胺培南亚胺培南8.58.5( (可能抽搐）可能抽搐）15-2515-25美洛培南美洛培南21212 2万古霉素万古霉素7-147-1410-55MIC0TMICConcentra
13、tionTime (hours)MIC（ （hours） ）048121620242832（ （g/mL） ）4000.1100256.250.39MICSerum Concentration1.56内酰胺类内酰胺类3g q24h及及1g q8h给药后药时曲线给药后药时曲线1g,q8h3g,q24h时间依赖性杀菌模式抗菌药物给药方案优化时间依赖性杀菌模式抗菌药物给药方案优化相同相同剂量下，增加给药次数，延长静脉滴注时间剂量下，增加给药次数，延长静脉滴注时间药物应用药物应用- -溶剂溶剂按药物特性选择按药物特性选择NS、GS、GNS等等药物应用药物应用- -给药途径给药途径参照说明书参照说明书（
14、病情缓急、用药目的、药物性质等）轻症感染者：口服给药重症感染者、全身感染者：静脉给药，好转后可改口服局部用药应尽量避免（容易产生过敏、耐药等问题）全身感染仅限于少数情况可局部使用，如CNS鞘内注射；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入某些皮肤表层及口腔、阴道粘膜表面感染可局部或外用眼科感染可局部使用药物应用药物应用- -给药途径给药途径手术预防用抗菌药物多采用静脉途径一般静脉滴注速度应在30分钟左右（某些药物如万古霉素需1小时以上）局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防疗效，不予提倡局部用抗生素应注意不良反应药物应用药物应用- -用药疗程用药疗程抗菌药物的治疗用药疗程治疗用药疗程因感染不同而异。一般抗感染药
15、物宜用至体温正常、症状消退后7296小时；严重感染如败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、骨髓炎、伤寒等需较长疗程（参考各种疾病治疗指南）注意一些疾病的预防用药时间预防用药时间不宜过长（流脑流行期、风湿热等的预防）药物应用药物应用- -用药疗程用药疗程手术预防用药手术预防用药短程使用，一般单次即可手术短程预防用药的优点减少药物不良反应细菌不易产生耐药菌株不易引起菌群失调减轻病人负担有效利用资源减少浪费减轻医护工作量药物应用药物应用- -更换药品更换药品更换药品应根据临床症状、实验室检查结果有无好转或恶化频繁变换药品不能充分发挥药效，反而可能延长治疗时间，使细菌产生耐药性，增加合并症，错失治疗良
16、机，延长病程药物应用药物应用- -联合用药联合用药抗菌药物联合用药指征（指导原则）：病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染单一抗菌药物不能控制的需氧及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染单一抗菌药物不能有效控制的败血症、感染性心内膜炎等重症感染需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核、深部真菌病药物应用药物应用- -联合用药联合用药联合用药的药物选择；宜选有协同和相加作用药物如-内酰胺类与氨基糖苷类联合注意联合用药时应将毒性大的药物减小剂量通常采用2种药物联合，3种及3种以上联合仅用于结核等个别情况药物应用药物应用- -围手术期预防围手术期预防使用使用- -
17、术前术前应在手术开始前0.52小时内给药，以保证在发生污染前（切口暴露时），血清和组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度细菌进（侵)入时就有足够的药物浓度杀灭它，不给细菌定植的机会过早给药（在切皮前2hr给药）属无的放矢，过晚给药（手术开始后或术后给药）属无的放矢应在手术室给药而不是在病房给药类切口手术开始前0.52h内应用药一次药物应用药物应用- -围手术期预防使用围手术期预防使用- -术前术前一般眼科手术术前一天使用抗菌药物滴眼剂剖宫产应夹住脐带后给药或在手术开始前0.52小时内给药结肠直肠手术术前可用抗菌药物准备肠道（需用者）：术前一天分次口服肠道抗菌药物（如新霉素、红霉素
18、），共用34次即可，不宜连用3天或3天以上药物应用药物应用- -围手术期预防使用围手术期预防使用- -术中术中要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度抗菌药物的有效覆盖浓度应包括整个手术过程和手术结束后4小时术中追加：若手术超过3小时或失血超过1500ml，常用的-内酰胺类抗生素半衰期短，多为12小时，应再给第2个剂量（术中追加）。使用半衰期长的药物（如头孢曲松）则无需补充给药（术中无需追加）药物应用药物应用- -围手术期预防使用围手术期预防使用- -术后术后抗菌药物应短程使用，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。择期手术术前用药一次，
19、术后一般无需继续使用抗菌药物，或视情况术后再使用12次，不超过24小时。术后连续用药数次或数天甚至直到拆线无必要，并不能提高预防效果。术后持续预防用药直至拔除引流管的方法，未被证实有益，因此是不合理的器官移植术后用药可适当延长感染手术术后应继续以治疗为目的使用抗生素，故不作为预防用药评价合理用药评价的主要内容合理用药评价的主要内容基于两个两个方面：适应症有无指征应用抗菌药物药物应用药物品种选择是否正确给药方案是否正确合理单次剂量、每日给药次数、溶媒、用药途径、疗程、更换药物、联合用药手术患者：术前、术中、术后合理用药评价中的一些问题合理用药评价中的一些问题基本概念混乱不清；对有无用药指征（适应
20、症）的判断有误对有无用药指征（适应症）的判断有误感染：指有无被细菌感染的病变感染诊断：指因细菌感染而引发疾病的名称，如破伤风、感染性心内膜炎、细菌性肺炎、疖、泌尿系炎症、骨髓炎（癌、过敏反应、感冒、红斑狼疮等由病毒或其他原因引起的疾病，不是细菌感染诊断）治疗用药：是指为了治疗细菌感染而使用抗菌药物（感染已发生）预防用药：是指为了防止细菌感染发生而使用抗菌药物（感染未发生）合理用药评价合理用药评价中的一些问题中的一些问题评价标准偏离原则或“规定”，而以本单位或本地区的习惯为准治疗与预防用药方案以医师习惯为准，评价较为宽泛，不符合原则规定药物选择评价向医生的用药习惯倾斜、迁就护士工作习惯安排用法用
21、量不按说明书指导使用药物特征了解不足、掌握不牢，违背药物的PK/PD原则药师未严格按照“处方管理办法”审方合理用药评价中的一些问题合理用药评价中的一些问题围手术期预防用药时机理解有误围手术期预防用药时机理解有误如：手术10:00开始，12:00结束术前用药9:00开始，选切皮前0.52h内（术前用药合理）术前用药9:45开始，在切皮前不足0.5h内用药，选切皮前2h，甚至提前几天用药，选术前用药2h（术前用药不合理）合理用药评价中的一些问题合理用药评价中的一些问题术中追加与未追加用药术中追加与未追加用药是针对术前所用抗菌药物的半衰期及手术持续时间长短，看是否需要在手术进行中再次使用1次或2次，
22、甚至3次药物术前未用药，在手术开始后第一次用药仍属于术前首次用药不合理，而非术中追加用药如：一例腹腔镜下阑尾切除术手术时间：2011.12.1418：4019：00头孢硫咪2.0+NS100mlbid静滴12.1418:55（手术开始后首次用药）12.1916:00选术前未用药手术开始后用药（对）；选术中追加（错），应选术中未追加（对）合理用药评价中的一些问题合理用药评价中的一些问题术后停药时间术后停药时间将手术结束时间及术后停药时间进行对比，确定术后用药时间长短，按照短程预防用药原则评价其合理性无菌切口：手术时间短（3小时内）的术前一次即可；术后仍需用药者，不应超过24小时沾染切口：术后预防
23、用药不应超过2448小时感染切口：术后按治疗用药原则评价病历病历讨论讨论女65岁尿路感染（糖尿病、高血压2级极高危型）住院时间：6月2日入院，T36.5（用药期间T均正常）；WBC4.38109/L、尿路感染症状尿路感染症状，6月10日出院。用药情况：6月3日12:206月9日10:00头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦9.0+盐水盐水100mlqd静滴静滴环丙沙星注射液环丙沙星注射液0.2qd静滴静滴评价评价患者老年，因治疗尿路感染住院。住院期间生命体征平稳，经治疗尿路感染得到改善，6天后治愈出院。合理：合理：有细菌感染诊断治疗治疗适应症；溶媒正确；途径；疗程不合理：不合理：药物选择超出规定、起
24、点高；单剂量大；每日用药次数不正确；联合用药无指征更换药品未发生不评价病历病历讨论讨论患者男42岁，住院时间：8.199.9诊断：急性胰腺炎（重症）急性胰腺炎（重症）、胆石症、高血压3级、胸腔积液、心包积液；CT：急性坏死性胰腺炎(中上腹绞痛伴腹水体征）8.21T：38.6WBC16.59109/LN96%ALT30Cr898.31T：36.8WBC7.31109/LN63.6%ALT28Cr84各种临床症状明显改善病历病历讨论讨论用药情况：（治疗治疗）头孢吡肟头孢吡肟2.0+盐水盐水250mlbid静滴静滴8.1919:309.89:00依替米星依替米星0.3+糖盐糖盐250mlqd静滴静滴
25、8.1919:309.89:00甲硝唑甲硝唑0.5qd静滴静滴8.1919:308.2310:50评价评价患者中年，因治疗重度急性胰腺炎住院。入院初期感染症状与体征明显，经21天治疗治疗后感染得到控制各种临床症状与体征改善，好转出院合理：合理：有适应症；用量；途径；疗程不合理：不合理：药物选择不符合规定（依替米星依替米星-血胰屏障）；溶媒量大；联合用药多品种、无协同（依替米星依替米星）疗程是否过长？重症、坏死性，用药时间要长，T、WBC正常3天以上可停药，3天内勤查CT、细菌等指标，视病情资料恢复抗菌药物治疗）病历病历讨论讨论女41岁右乳腺局部结节性增生（手感如黄豆性大小）（右乳腺局部切除术）
26、手术时间：手术时间：2008年年3月月5日日16:0016:45用药情况：（预防1种5天）头孢吡肟头孢吡肟3.0+盐水盐水500mlqd静滴3月5日10:303月10日8:00评价评价患者乳腺类手术，属无菌切口，面积不大（局部次全切术），手术时间不长不合理：不合理：无预防指征其它不合理：其它不合理：药物选择超出规定、起点高；剂量大；每日用药次数不正确；溶媒量大；术前用药时间过长；术后用药时间长）若为乳腺癌全切术可选一代头孢术前一次，术后可不用或用药12次（24hr内停药）病历病历讨论讨论男67岁作颞脑出血住院时间2011.6.26.126.2T37.7；6.3T37.7WBC15.41N90.
27、1%手术时间：手术时间：6.212:3518:00（）（左侧颞叶脑血肿清除+左侧脑室外引流术）术后总体恢复较好用药情况：（预防3种7天）头孢尼西注射液头孢尼西注射液1.0st静滴静滴6.212:1312:40头孢西丁头孢西丁4.0+盐水盐水250mlbid静滴静滴6.219:006.816:00氨曲南氨曲南2.0+盐水盐水250mlbid静滴静滴6.219:006.816:00评价评价：合理：合理：类手术涉及重要器官，有预防用药指征；每日用药次数；途径不合理：不合理：药物选择不符合规定、超抗菌谱；单剂量大；溶媒量大；联合用药无指征、无协同（拮抗）；手术前后无需更换药物；术前用药0.5h；手术时
28、间超过3小时，术中未追加；术后用药时间长病历病历讨论讨论男58岁因右声带结节性高分化鳞状上皮癌于2011.5.166.14入院5.25、27、29日查体温、血象均正常；术后恢复较好手术时间：手术时间：2011.5.269:3512：55（右颈淋巴结清扫+右部分喉切除+喉形成术）用药情况（预防3种19天）美洛西林美洛西林6.0+NS250mlbid静滴静滴5.2613:406.1314:05头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦8.0+GS250mlbid静滴静滴5.2615:206.1315:55甲硝唑注射液甲硝唑注射液1.0（200ml）st术中局部冲洗创面术中局部冲洗创面评价评价合理：合理：类切口
29、有预防用药指征；每日用药次数；不合理：不合理：药物选择不符合规定；单剂量大；溶媒量大；途径不当（甲硝唑冲洗创面）；联合用药无指征、无协同、增加毒性、多品种；术前未用药;手术超过3h术中未追加；病历病历讨论讨论女30岁妊娠39周羊膜早破即刻剖宫产术手术时间：手术时间：2010.12.49:1010:02用药情况：（预防3种4天）克林霉素克林霉素0.15+盐水盐水20ml静推静推12.48:30头孢呋辛头孢呋辛2.0+NS250mlbid静滴静滴12.412:0012.710:50甲硝唑甲硝唑0.5+NS250mlbid静滴静滴12.412:0012.710:50评价评价剖宫产术，有手术预防用药指征，属有适应症用药合理：合理：类切口有指征；术前0.52h内用药、术中无须追加不合理：不合理：药物选择不符合规定、无指征；单剂量小；每日用药次数；溶媒量大；途径不当（克林霉素不可静推）；联合用药无指征；手术前后无须更换药物；术后用药时间长
