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1、急性心力衰竭综合征的新认识北京协和医学院北京协和医学院 中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 杨进刚杨进刚为什么叫综合征?n n心力衰竭（心力衰竭（HFHF）的诊断主要靠症状（喘憋和乏力）的诊断主要靠症状（喘憋和乏力）和体征（水肿和啰音），不等同于心肌病或和体征（水肿和啰音），不等同于心肌病或LVLV功功能不全能不全n n不能根据诊断试验进行诊断，需要仔细询问病史，不能根据诊断试验进行诊断，需要仔细询问病史，认真体格检查认真体格检查n nHFHF是一种症状性疾病是一种症状性疾病n nAHFSAHFS是指出现是指出现HFHF的症状或体征较快，需要住院治的症状或体征较快，
2、需要住院治疗或至急诊科就诊的临床综合征疗或至急诊科就诊的临床综合征JACC online Mar 26, 2009; J. Am. Coll. Cardiol.AMI和AHFS有相似性(Gheorghiade M, et al. Circulation 2005;112:3958-68)(Gheorghiade M, et al. Circulation 2005;112:3958-68)AMIAMIAMIAMIAHFSAHFSAHFSAHFS发病率发病率发病率发病率1 1 1 1百万百万百万百万/ / / /年年年年1 1 1 1百万百万百万百万/ / / /年年年年死亡率死亡率死亡率死亡率
3、住院住院住院住院3 3 3 3 4%4%4%4%3 3 3 3 4%4%4%4% 60 60 60 60 90909090天天天天2%2%2%2%10%10%10%10%干预目标干预目标干预目标干预目标明确明确明确明确不清楚不清楚不清楚不清楚临床获益临床获益临床获益临床获益获益获益获益获益获益小获益小获益小获益小/ / / /甚至有害甚至有害甚至有害甚至有害建议级别建议级别建议级别建议级别A A A A级证据多级证据多级证据多级证据多无证据无证据无证据无证据AHFS的流行病学n n过去过去1010年，美国因年，美国因AHFSAHFS至急诊科就诊的患者为至急诊科就诊的患者为1 1千万，每年增加近
4、千万，每年增加近2 2万人万人n n诊治诊治AHFSAHFS的费用巨大的费用巨大uu美国美国HFHF花费花费280280亿亿uu60%60%为住院花费，约为住院花费，约150150亿亿 n n欧美近期注册研究为了解欧美近期注册研究为了解AHFSAHFS提供一些新的数据提供一些新的数据n n但其他地区尚无资料但其他地区尚无资料J Am Coll Cardiol 2009;53:55773n n临床特点n n影响预后的因素uu血钠uu尿素氮uu肌钙蛋白uu血压n n分类及管理AHFS患者的病情严重n n 住院死亡住院死亡: 3%: 3%n n 30 30天死亡天死亡: 7.9%: 7.9%n n
5、一年死亡一年死亡: 30%: 30%n n 五年死亡五年死亡: : 60%60%Baker, DW et al. Am Heart J 2003; 146(2): 258-64Baker, DW et al. Am Heart J 2003; 146(2): 258-64Ho KK, et al. Circulation 1993; 88(1): 107-15Ho KK, et al. Circulation 1993; 88(1): 107-15JongJong P, et al. Arch P, et al. Arch IntInt Med 2002; 162(15) 1689-94 Me
6、d 2002; 162(15) 1689-94NarangNarang R ,et al. R ,et al. EurEur Heart J 1996; 17(9) 1390-1403 Heart J 1996; 17(9) 1390-1403AHFSAHFS第一次住院的死亡风险第一次住院的死亡风险n n临床特点n n影响预后的因素uu血钠uu尿素氮uu肌钙蛋白uu血压n n分类及管理n n临床特点n n影响预后的因素uu血钠uu尿素氮uu肌钙蛋白uu血压n n分类及管理心肾综合征I I 型：型：急性心肾综合征急性心肾综合征 IIII 型：型：慢性心肾综合征慢性心肾综合征 IIIIII型：型：
7、急性肾心综合征急性肾心综合征 IVIV 型：型：慢性肾心综合征慢性肾心综合征 V V 型：继发型：继发心肾综合征心肾综合征 (de Silva, R. et al. Eur Heart J 2006 27:569-581)(de Silva, R. et al. Eur Heart J 2006 27:569-581)BaselineRenalDysfunctionandWorseningRenalFunction(WRF)areAdditiveinPredictingMortalityinHFPatientssCreatinine 1.2 1.2-2.0 2.0 1.2 1.2-2.0 2.
8、0WRF (0.3mg/dL)nononoyesyesyesAnd a fall in sCr of 0.3 mg/dL was associated with improved mortalityPredictors of WRF were thiazidediuretics, increased BUN, and vascular disease 1 2 2 3 n n临床特点n n影响预后的因素uu血钠uu尿素氮uu肌钙蛋白uu血压n n分类及管理心肌细胞损伤促进心功能下降uu在没有缺血证据的在没有缺血证据的HFHF患者中，肌钙蛋白与患者中，肌钙蛋白与HFHF进进展相关展相关uu在心功能
9、失代偿的过程中，肌钙蛋白有预测预在心功能失代偿的过程中，肌钙蛋白有预测预后的价值后的价值uu在在AHFSAHFS发作时，心肌细胞进一步损伤发作时，心肌细胞进一步损伤uu在血流动力学改善之后，肌钙蛋白水平下降在血流动力学改善之后，肌钙蛋白水平下降AHFSAHFS缺血缺血机械牵拉、神经激素激活、机械牵拉、神经激素激活、炎症、氧化应激炎症、氧化应激细胞损伤细胞损伤坏死坏死/ /凋亡凋亡心力衰竭加心力衰竭加速速Am J Cardiol 2005Natural History of Chronic and Acute Heart FailureInitialphaseInitialphaseLastye
10、arLastyearNormalheartNormalheartChronicheartfailureChronicheartfailure5millionintheUS5millionintheUS10millioninEurope10millioninEuropeDeathDeathInitialInitialmyocardialmyocardialinjuryinjuryFirstAHFSepisode:FirstAHFSepisode:PulmonaryedemaPulmonaryedemaERadmissionERadmissionLaterAHFSepisodes:LaterAHF
11、Sepisodes:RescuetherapyRescuetherapyICUadmissionICUadmissionWhatiffluidoverloadWhatiffluidoverloadcausesprogressiveHF?causesprogressiveHF?Gheorghiade M. Am J Gheorghiade M. Am J CardiolCardiol. 2005;96(suppl 6A):1-4G. 2005;96(suppl 6A):1-4G.HeartViabilityHeartViabilityn n临床特点n n影响预后的因素uu血钠uu尿素氮uu肌钙蛋
12、白uu血压n n分类及管理正常血压与低血压高血压高血压 （血管衰竭）（血管衰竭）低血压低血压 （心脏衰竭）（心脏衰竭）症状症状迅速出现迅速出现逐渐发生逐渐发生体液体液重新分布重新分布潴留潴留肺淤血肺淤血+ +PCWPPCWP迅速升高迅速升高缓慢升高缓慢升高体重增加（水肿）体重增加（水肿）+ +LVEFLVEF可能正常可能正常降低降低Am J Cardiol, 2005,19 Supple:26-31 治疗分组预后因素 SBPSBP血压越高，预后越好血压越高，预后越好CHDCHD出院后病死率是心肌病患者的出院后病死率是心肌病患者的2 2倍倍应用米力农后死亡率应用米力农后死亡率 增加增加1 1倍倍
13、TNT/TNITNT/TNI3070%3070%的的 AHFSAHFS患者的患者的TNT/TNITNT/TNI升高升高TNTN高的患者出院后死亡率升高高的患者出院后死亡率升高2 2倍，再住院率升高倍，再住院率升高3 3倍倍BUNBUNBUNBUN和和BUN/BUN/肌酐比值比单纯的肌酐意义大肌酐比值比单纯的肌酐意义大 BUNBUN预测出院后死亡的价值高预测出院后死亡的价值高低钠血症低钠血症25%25%的的AHFSAHFS患者有低钠血症患者有低钠血症低钠血症患者住院和出院后死亡率升高低钠血症患者住院和出院后死亡率升高2-32-3倍倍BNP/NT-BNP/NT-proBNPproBNP与左室充盈压
14、弱相关，可预测再住院和死亡风险与左室充盈压弱相关，可预测再住院和死亡风险其他其他LVEFLVEF、贫血、糖尿病、新发生的持续性室速、未应用拮、贫血、糖尿病、新发生的持续性室速、未应用拮抗神经激素药物、心室收缩不同步、功能状态抗神经激素药物、心室收缩不同步、功能状态J Am Coll Cardiol 2009;53:55773n n临床特点n n影响预后的因素uu血钠uu尿素氮uu肌钙蛋白uu血压n n分类及管理NoNoYesYesNoNoWarm and DryWarm and DryCI:CI:NlNlPCWP:PCWP:NlNlWarm and WetWarm and WetCI:CI:N
15、lNlPCWP:HighPCWP:HighYesYesCold and DryCold and DryCI:LowCI:LowPCWP:PCWP:NlNlCold and WetCold and WetCI:LowCI:LowPCWP:HighPCWP:HighCongestionHypoperfusionDiureticsVasodilatorsFluidsInotropesInotropesVasodilators+/-DiureticsDiureticsVasodilatorsInotropesConceptual Model For ADHFAdapted from Stevenson
16、, LW. Eur J Heart Failure 1999; 1: 251-257 2 2.5AHFS:表现与特征 （1）描述描述症状和体征症状和体征特征特征1. SBP1. SBP升高升高（ 160mmHg160mmHg）一般突然发生一般突然发生肺淤血较重肺淤血较重EFEF正常者多正常者多2. SBP2. SBP正常正常（90-16090-160）症状形成时间症状形成时间缓慢（数天或缓慢（数天或数周）数周）水肿明显水肿明显尽管心室内压升高，但肺尽管心室内压升高，但肺淤血不明显，原因是左房淤血不明显，原因是左房压升高，肺内血管床有适压升高，肺内血管床有适应性改变应性改变3. SBP3. SB
17、P降低降低 (90 (90 mm Hg)mm Hg)有组织低灌注有组织低灌注表现，心输出表现，心输出量下降量下降严重或终末期严重或终末期HFHFAHFS的治疗 （1）描述描述目标目标手段手段1. SBP1. SBP升高升高（ 150mmHg150mmHg）血压和容量管理血压和容量管理扩血管药物扩血管药物襻利尿剂襻利尿剂2. SBP2. SBP正常正常（90-15090-150）容量管理容量管理襻利尿剂襻利尿剂 扩血管药物扩血管药物3. SBP3. SBP降低降低 (90 (90 mm Hg)mm Hg)增加心输出量增加心输出量有扩血管作用的正性肌有扩血管作用的正性肌力药（米力农）、洋地力药（米
18、力农）、洋地黄、血管活性药物、器黄、血管活性药物、器械（械（IABPIABP）AHFS的临床表现 （2）描述描述症状和体征症状和体征特征特征4. 4. 心源性心源性休克休克突然发生突然发生多见于多见于AMIAMI或重症心肌炎或重症心肌炎5A. 5A. 肺水肿肺水肿迅速或逐渐发生迅速或逐渐发生临床：喘憋、心动过速、低临床：喘憋、心动过速、低氧血症、可能需要呼吸机；氧血症、可能需要呼吸机；80%80%的患者胸片可将肺水肿表的患者胸片可将肺水肿表现现5B. 5B. 反复发反复发作的肺水作的肺水肿肿（“Flash” “Flash” pulmonary pulmonary edemaedema）突然发生
19、突然发生由严重的高血压促发，症状由严重的高血压促发，症状严重，死亡率高。扩血管药严重，死亡率高。扩血管药物和利尿剂效果好，血压恢物和利尿剂效果好，血压恢复正常后，复正常后，2424小时内症状完小时内症状完全消失。全消失。AHFS的治疗 （2）描述描述目标目标手段手段4. 4. 心源性心源性休克休克增强泵功能增强泵功能正性肌力药、洋地黄、血管活性正性肌力药、洋地黄、血管活性药物、器械或手术药物、器械或手术肺水肿肺水肿血压和容量管血压和容量管理理利尿剂、扩血管药物、吗啡、有利尿剂、扩血管药物、吗啡、有创或无创通气创或无创通气伴伴ACSACS的的AHFSAHFS血管成形血管成形缓解缺血缓解缺血再灌注
20、、阿司匹林、再灌注、阿司匹林、PCIPCIAHFS的临床表现 （3）描述描述症状和体征症状和体征特征特征6. 6. 孤立性右心衰孤立性右心衰 迅速或逐渐发生迅速或逐渐发生不清楚不清楚 ( (如右室梗塞如右室梗塞) ) 7. ACS7. ACS迅速或逐渐发生迅速或逐渐发生在缺血纠正后症状和在缺血纠正后症状和体征缓解体征缓解8. 8. 心脏手术后心脏手术后HF HF 迅速或逐渐发生迅速或逐渐发生心脏手术后心脏手术后小结n n由于多种疾病都可以表现为AHFS，分类和治疗困难n n大部分AHFS患者在院内症状可以缓解，但远期预后不佳n n目前发现了一些新的干预靶点，为进一步研究创造了条件Before I came here I was confused about this subject. Having listened to your lecture I am still confused. But on a higher level.-Enrico Fermi谢谢！
